DIsIc0 PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO
I N G E N I E R I A
s.A.
PTF- .
FPS-013-01 v5s Número del Permiso de Trabajo
• Diligencie en letra legible y con lapicero todos los espacios sin excepción. Nombre / cargo / cédula / firma
• No se admiten tachones ni enmendaduras Solicitante:
• Es solamente válido en la fecha y horas que en él se registren, así como Aprobador local: Nombre / cargo / cédula / firma
para la actividad, el lugar, el equipo y el personal registrado.
A INFORMACIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
Fecha de elaboración DD MM AAAA Fecha de inicio DD MM AAAA Fecha de terminación DD MM AAAA
Empresa ejecutora: Sede o proyecto: Tipo de trabajo:
Red o equipo a intervenir: No. de personas ejecutoras:
Día de la Hora Hora Lugar, área o dirección Descripción de la actividad Altura
semana Fecha inicio fin aprox. (m)
Entidad de apoyo en caso de emergencia: Teléfono Nombre o entidad Teléfono Nombre o entidad
B DOCUMENTOS VINCULADOS
ATS Planos MSDS Procedimiento Otro:
Permisos de Trabajo Complementarios: ALTURAS AISLAMIENTO CONFINADO EXCAVACIONES
C MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
Aplica Cumple Aplica Cumple
Trabajadores afiliados al sistema de seguridad social SI SI NO Plan de emergencias planificado y divulgado SI SI NO
Trabajadores con inducción y capacitación requerida SI SI NO Manejo adecuado de residuos, vertimientos y emisiones. SI NO SI NO
ATS y Permisos revisados, aprobados y divulgados SI SI NO Procedimiento de comunicaciones definido y divulgado SI SI NO
El procedimiento de trabajo incluye orden y aseo SI SI NO Instalaciones, máquinas y herramientas inspeccionadas SI NO SI NO
CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS
Aplica dd/mm/aaaa
Área de trabajo acordonada, aislada y señalizada Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Aislamiento de energías peligrosas: Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Líneas energizadas en el lugar identificadas e inspeccionadas Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Líneas eléctricas en el lugar con identificación, señalización y aterrizadas Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Lugar de trabajo ventilado acorde con especificaciones Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Se verificaron las condiciones seguras de la atmósfera Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Prevención frente a Interferencias con otros trabajos Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Instala las barreras necesarias para el control de riesgos Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Respeta la distancia de seguridad frente a redes eléctricas energizadas Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Los trabajadores en condiciones anímicas, mentales y físicas aptas. Si SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
VERIFICACIÓN DE ATMÓSFERA SEGURA: Ventilación y oxígeno suficiente, SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ausencia de sustancias o gases peligrosos en el ambiente (explosivas, CO, otros).
Nombre del trabajador responsable de la verificación
Firma del trabajador
D EMISIÓN Y CIERRE
Como ejecutante: he verificado con el aprobador local (o su delegado) la aplicación de todos Aplica: Si No Responsable del lugar o instalación:
los controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y los comunicaré al grupo de Confirmo tener conocimiento de la actividad a que se realizará y
trabajo, he verificado el buen estado de las herramientas y equipos. de las medidas de prevención y control de riesgos:
Como aprobador local: Autorizo la ejecución del trabajo con la aplicación de todos los
controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo. El permiso se suspenderá Nombre y cargo:
cuando se evidencie el incumplimiento del control del riesgo de este trabajo. Firma y cc:
Validez EMISIÓN FINALIZACIÓN DIARIA
Fecha Desde- Hasta
dd/mm/aa (hora-hora) Aprobador local (Nombre y firma) Solicitante (Nombre y firma) Aprobador local Solicitante ¿Cumple?
Aspectos
a cumplir
Personal Ejecutante (declara conocer, entender y aplicar este permiso de trabajo y su ATS) El trabajo se ha terminado
CIERRE
Cargo Cédula Nombres y Apellidos Firma El lugar queda limpio y ordenado
Se realizaron y aceptaron las pruebas
Máquinas y herramientas entregadas
Protecciones y conexiones restituidas
Permiso de Trabajo CERRADO SI NO
Permiso de Trabajo SUSPENDIDO SI NO
Observaciones:
Avance del %. Fecha:
Solicitante: Nombre y cargo
Aprobador local: Nombre y cargo
Observaciones:
