14.ª Ed.

Manual
CTO
de Medicina y Cirugía
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición Índice · AL

Índice
01. Alergia a alimentos.............................................................................. 1 04. Anafilaxia........................................................................................................ 15
1.1. Alergias alimentarias mediadas por IgE............................................ 2
1.2. Alergias alimentarias no mediadas por IgE..................................... 4
05. Mastocitosis............................................................................................... 17
5.1. Síndromes de activación mastocitaria clonal............................ 18
02. Alergia a medicamentos.............................................................. 5 5.2. Síndromes de activación mastocitaria no clonal..................... 18
2.1. Clasificación de las reacciones adversas a fármacos............. 6
2.2. Clínica......................................................................................................................... 6
2.3. Tratamiento............................................................................................................. 7 06. Inmunoterapia específica........................................................ 19
2.4. Reacciones cutáneas graves inducidas por fármacos........... 8 6.1. Inmunoterapia específica con aeroalérgenos .......................... 20
2.5. Alergia a fármacos específicos................................................................ 9 6.2. Inmunoterapia con alimentos o desensibilización................. 21
6.3. Inmunoterapia con veneno de himenópteros........................... 21

03. Angioedema............................................................................................... 12
3.1. Angioedema hereditario............................................................................ 13 Bibliografía.................................................................................................................... 22
3.2. Angioedema adquirido................................................................................ 14

IV
 01 Alergia
a alimentos

Tema importante dentro de las alergias. Se debe tener claro qué familias de alérgenos están implicadas en
cada paciente para poder estratificar el riesgo (Tabla 1.1). Cualquier alimento puede producir síntomas muy
diferentes en distintos pacientes dependiendo del perfil de sensibilización.

◗ MIR 21-22, 39 ◗ MIR 18-19, 176-PD

€ La gravedad de las reacciones alérgicas varía dependiendo de € En la alergia a alimentos animales son factores de mal pronóstico
los alérgenos implicados. Las reacciones más graves en la alergia el estar altamente sensibilizado a la caseína en la leche y al ovo-
a alimentos vegetales las producen las proteínas de almacena- mucoide en el caso del huevo.
miento, junto con las oleosinas y las proteínas de transferencia
de lípidos (LTP). Las proteínas de defensa del grupo 10 (PR-10) y
las profilinas no suelen producir clínica sistémica.

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Es fundamental conocer qué familias de alérgenos están implicadas en la Las propiedades de los alérgenos influyen en el tipo y vía de sensibilización
alergia a alimentos y sus síntomas (Tabla 1.1). y en la clínica que presentan los pacientes alérgicos.

Urticaria/ angioedema Los alérgenos alimentarios se dividen en:

Rinoconjuntivitis/asma bronquial • Tipo 1 o completos: proteínas alimentarias estables a la digestión que
Síndrome de alergia oral SAO
IGE MEDIADAS producen una sensibilización primaria a través del sistema gastrointes-
Anafilaxia
tinal, aunque pueden sensibilizar también de forma cutánea.
Anafilaxia mediada por ejercicio y alimentos
Síntomas gastrointestinales inmediatos La presentación clínica más frecuente en este tipo de alergia es el sín-
drome de alergia a la LTP.
Dermatitis atópica • Tipo 2 o incompletos: proteínas lábiles que producen una sensibiliza-
IGE PARCIALMENTE
Trastornos eosinofílicos gastrointestinales
MEDIADAS/CELULAR ción secundaria vía respiratoria, por reactividad cruzada como conse-
Esofagitis y gastritis eosinofílicas
cuencia de una sensibilización genuina con alérgenos contenidos en el
Enterocolitis producidas por proteínas: FPIES polen.
NO IGE MEDIADAS/
Enteropatía alérgica El cuadro clínico más frecuente por este tipo de alergia es el síndrome
MECANISMO CELULAR
Proctocolitis alérgica polen-frutas.
Tabla 1.1. Clasificación de las reacciones adversas a los alimentos.
Los cofactores son circunstancias acompañantes que sumados a la expo-
sición alergénica aumentan el riesgo de que ocurra una reacción alérgica
1.1. Alergias alimentarias o aumentan su gravedad (ejercicio, alcohol, toma de antiinflamatorios no

mediadas por IgE esteroideos, factores hormonales, infecciones, estrés, cansancio, asma
bronquial mal controlado, etc.), al incrementar la biodisponibilidad del ali-
mento y disminuir el umbral de activación de mastocitos y basófilos.
La prevalencia de la alergia a alimentos mediada por IgE es del 1-10% de la
población general, y es más frecuente en niños que en adultos. Esto conlleva que pueden disminuir el umbral de tolerancia de los alimen-
tos, o bien inducir reacciones en pacientes que toleran el alimento sin la
La primera línea de diagnóstico en la alergia a los alimentos es la historia implicación de los cofactores.
clínica adecuada y la demostración de anticuerpos de inmunoglobulinas E
(IgE) frente a los alimentos implicados, mediante prueba cutánea o deter-
minación de IgE específica. ■ Alergia a alimentos vegetales
Las técnicas de diagnóstico fundamentadas en la identificación de los alér- Los alérgenos alimentarios vegetales se clasifican en familias de proteínas
genos moleculares de los alimentos o diagnóstico por componentes, bien según su estructura y función biológica (Tabla 1.2):
sea de forma individual (ImmunoCAP Allergen Components) o múltiple (pla- • Proteínas estructurales, catalíticas o reguladoras: pertenecen a
taformas microarrays ImmunoCAP ISAC), han permitido la identificación de esta familia las profilinas (proteínas termolábiles con alto grado de
fenotipos clínicos en cuanto a la gravedad de la respuesta clínica y la detec- reactividad cruzada entre sí, responsable de reactividad cruzada
ción de las moléculas alergénicas responsables de la reactividad cruzada entre alimentos vegetales, que inducen habitualmente síntomas
entre los alimentos. leves, fundamentalmente SAO); y las oleosinas (proteínas resisten-
tes a la digestión y termorresistentes, que suelen inducir síntomas
La reactividad cruzada consiste en el reconocimiento de distintos antíge- graves).
nos por un mismo anticuerpo IgE. • Proteínas de reserva: prolaminas (albúminas 2S y prolaminas) y cupi-
nas (globulinas 7S o vicilinas y globulinas 11S o leguminas).
Esta puede ocurrir entre alérgenos de familias relacionadas filogenética- Están presentes en frutos secos, legumbres y semillas.
mente (diferentes familias de pólenes, ácaros etc.) o bien entre especies Son resistentes al calor y a la proteólisis e inducen clínica sistémica
taxonómicamente lejanas por reconocimiento de proteínas altamente grave.
conservadas con similar función (por ejemplo, tropomiosinas de ácaros y • Proteínas de defensa (PR):
gambas). - LTP (PR-14): proteínas muy estables, resistentes al calor, pH ácido
y proteolisis. Responsable de reactividad cruzada entre alimentos
Las manifestaciones clínicas se pueden presentar como síntomas cutáneos vegetales –típico de frutas rosáceas, fundamentalmente melocotón.
(fundamentalmente urticaria o angioedema), síndrome de alergia oral o Inducen síntomas desde leves a graves.
SAO (prurito orofaríngeo inmediato a la ingestión de un alimento), síntomas - Homólogos de Bet v1 (PR-10): responsables de la reactividad cru-
digestivos (náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, etc.), respiratorios zada entre alimentos vegetales. Suele producir clínica leve.
(rinitis, broncoespasmo, etc.) o anafilaxia. - Quitinasas (PR-3): responsables del síndrome látex-frutas (reactivi-
dad cruzada de látex con frutas como plátano, castaña, aguacate,
El Gold standard del diagnóstico de la alergia a alimentos es la provocación kiwi o frutas tropicales).
oral. - Taumatinas (PR-5): producen reactividad cruzada entre frutas.

El tratamiento de la alergia, para la mayoría de los alimentos, es la evitación En España, los alimentos vegetales más implicados son las frutas y los fru-
y llevar medicación de rescate, incluida adrenalina. tos secos, tanto en niños como en adultos.

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PANALÉRGENOS REACTIVIDAD CRUZADA

Reactividad entre alérgenos ambientales y alergia a alimentos

Profilinas Entre alimentos vegetales

Ejemplos: Phl p 12 (gramíneas), Pru p 4 (melocotón), Mal d 4 (manzana), Ara h 5 (cacahuete)

LTP Entre alimentos vegetales

Ejemplos: Pru p 3 (melocotón), Tri a 14 (trigo)

PR-10 ( homólogas del Bet v 1) Entre alimentos vegetales. Responsables entre otros del síndrome abedul-alimentos vegetales
(fundamentalmente familia Rosaceae y Apiaceae) o del síndrome apio-artemisa-especias
Ejemplos: Bet v 1 (abedul) , Pru p 1 (melocotón), Mal d 1 (manzana), Ara h 8 (cacahuete)

Tropomiosinas Entre ácaros, mariscos, cucaracha y Anisakis

Ejemplos: Der p 10 (ácaros), Pen a 1 (gamba)

Albúminas séricas Entre carnes, leches animales, plumas o epitelios (síndrome ave-huevo, gato-cerdo,…)
Ejemplos: Fel d 2, Can f 3, Equ c 3, Bos d 6, Gal d 5

Reactividad entre alérgenos animales y vegetales

Tropomiosinas Entre mariscos (crustáceos, moluscos, cefalópodos), cucaracha y Anisakis

Seroalbúminas de mamíferos Entre diferentes carnes

Alfa-gal Entre carnes rojas

Parvalbúminas Entre diferentes especies de pescado, carne de rana y carne de aves

Quitinasas (proteínas de defensa PR-3) Síndrome látex-frutas (plátano, castaña, aguacate, kiwi, frutas tropicales)

Taumatinas (proteínas de defensa PR-5) Entre frutas

CCD (determinantes de carbohidratos de reactividad cruzada) Entre determinantes de carbohidratados

Albúminas 2S Proteínas de reserva presentes en frutos secos, legumbres, semillas

Cupinas (globulinas 7S o vicilinas y globulinas 11S o leguminas) Proteínas de almacenamiento presentes en frutos secos, legumbres, semillas

Tabla 1.2. Panalérgenos más importantes en alergia a alimentos.

cies distintas. Las parvalbúminas pueden también justificar reacciones

■ Alergia a alimentos animales específicas de especie, fundamentalmente descritas en salmónidos, al
presentar estos pescados un patrón de reconocimiento de epítopos espe-
El huevo y la leche son los principales alimentos responsables de la alergia cíficos de especie en algunos pacientes. Dentro de las reacciones tóxicas
alimentaria en la infancia. Ambas suelen evolucionar a la curación. por pescado es característica la escombroidosis, producida por la libera-
• Huevo: el ovomucoide es el alérgeno dominante en la clara de huevo ción de histamina por pescado en mal estado, fundamentalmente con la
y su estabilidad y resistencia frente al calor y la hidrólisis hace que los familia de los escómbridos (atún o bonito). En las reacciones inducidas
pacientes con niveles elevados asocien mayor persistencia de alergia, por ingesta de pescado se debe descartar también que hayan sido produ-
con presencia de reacciones tanto al huevo cocido como crudo y con cidas por el parásito del pescado Anisakis simplex, nemátodo que puede
mayor gravedad de las mismas. La determinación de IgE específica para producir sintomatología por la propia infección por parásito o por indu-
clara de huevo se recomienda para el diagnóstico inicial de alergia a cir reacciones alérgicas mediadas por IgE. La congelación del pescado a
huevo ya que contiene los dos alérgenos mayores ovomucoide y ovoal- temperatura ≤ a -20 ºC durante varios días es el método más efectivo de
búmina. prevención, al inactivar tanto la larva como el gusano adulto.
• Leche: las sustancias proteicas de la leche se clasifican en caseína • Marisco: el alérgeno principal es la tropomiosina, que es una proteína
(80% en la leche de vaca), y las proteínas del suero (20% en la leche de termoestable altamente conservada filogenéticamente w MIR 21-22, 39.
vaca), fundamentalmente beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbúmina. Las Tiene una alta homología entre los crustáceos, moluscos y cefalópodos,
proteínas presentes en el lactosuero son menos resistentes al calor y lo que explica la reactividad cruzada entre ellos, así como con los ácaros
digestión que las caseínas. La caseína es la proteína que mejor dife- del polvo, la cucaracha y Anisakis.
rencia entre pacientes con alergia a la leche transitoria o persistente. • Carnes: la alergia alimentaria a carne es excepcional. En nuestro medio
La sensibilización a los epítopos de caseína as1-caseína, as2-caseína y la carne más frecuentemente implicada en las reacciones alérgicas es
dos epítopos de k-caseína se asocian con alergia persistente a leche de la de ternera. Uno de los alérgenos más importantes en las carnes son
vaca. La primera opción de tratamiento es con fórmulas extensamente las albúminas séricas, presentes también en carnes de animales, leche,
hidrolizadas de caseína y/o seroproteínas. El lactante puede continuar huevos, epitelios de animales y en plumas de aves.
con lactancia materna, sin ser necesario por parte de la madre dieta de Otro alérgeno importante en el desarrollo de alergia a carne, sobre todo
evitación de leche y derivados w MIR 18-19, 176-PD. de reacciones sistémicas tardías en pacientes adultos, es la galacto-
• Pescado: el pescado puede producir reacciones adversas alérgicas y sa-alfa-1,3-galactosa (a-gal), que sensibiliza a los pacientes a través
no alérgicas, causadas por mecanismos tóxicos. Dentro de la alergia a de la picadura de garrapatas. Esta picadura produciría una reacción al
pescado, los alérgenos mayoritarios son las parvalbúminas, que son unas entrar en contacto con otros alérgenos que comparten este determi-
proteínas termoestables reconocidas por más del 95% de los pacientes nante antigénico, como son la carne de mamíferos, el anticuerpo mono-
alérgicos a pescado, con un alto grado de reactividad cruzada entre espe- clonal cetuximab y algunas gelatinas.

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En la Tabla 1.2 se pueden ver los panalérgenos (proteínas alergénicas con huevo. En torno al 60% de los casos se presentan en niños con lactan-
una misma función biológica que están presentes en multitud de seres bio- cia materna, estando la retirada del alimento de la dieta de la madre
lógicos) más importantes en la reactividad cruzada de los alimentos. durante la lactancia indicada en estos casos, a diferencia del resto de
alergias alimentarias.
• Enterocolitis alérgica por proteínas (FPIES por sus siglas en inglés):
las causas más frecuentes son la soja, cereales y pescados. El único test
diagnóstico útil para FPIES, más allá del valor de la historia clínica, es la
● Las reacciones más severas las producen en la alergia a alimen-
prueba de provocación al alimento. Los cuadros de FPIES en niños se
tos vegetales las proteínas de almacenamiento, junto con las oleosi-
resuelven con el tiempo en la mayoría de los casos. Los criterios diagnós-
nas y LTP. Las PR-10 y las profilinas suelen producir SAO.
Sindrome de alergia oral ticos de esta entidad se muestran en la Tabla 1.3.
● En alergia a alimentos animales son factores de mal pronóstico El incremento de TNF-alfa y el interferón-gamma junto con la disminu-
el presentar niveles elevados de IgE específica para caseína en la ción del receptor TGF-beta-1 producen un aumento de la permeabili-
leche y para ovomucoide en el huevo. dad intestinal, malabsorción y alteración en la motilidad. La IL-10 podría
tener un papel en la adquisición de inmunotolerancia. En caso de vómi-
tos repetitivos el tratamiento recomendado es el ondansetron i.v. o
sublingual (0,2 mg/kg, máx. 8 mg). En la FPIES aguda suele evidenciarse
1.2. Alergias alimentarias elevación de neutrófilos, por lo que el aumento del número absoluto

no mediadas por IgE de neutrófilos de al menos 1.500 neutrófilos sobre el recuento basal es
un criterio de alta sospecha de este cuadro. La FPIES crónica aparece
fundamentalmente en lactantes menores de 4 meses alimentados con
En este tipo de alergia, el periodo de latencia desde la ingesta del alimento fórmula adaptada de proteínas de leche de vaca o de soja, produciendo
hasta la aparición de los síntomas es mayor que en la alergia mediada por vómitos intermitentes, diarrea acuosa y fallo de medro. Los síntomas no
IgE. La mayor parte se presentan en los primeros años de vida, coincidiendo tienen una clara relación causal con el alimento.
con la introducción del alimento en la dieta y suelen tener un curso benigno. • Síndrome de Heiner: hemorragia alveolar difusa inducida por proteínas
de leche de vaca. Es una enfermedad poco frecuente.
En este apartado se incluyen:
• Enteropatía por proteínas: diarrea crónica, vómitos, dolor abdominal,
edema, signos de malnutrición, retraso ganancia ponderoestatural. El
diagnóstico diferencial se hará con intolerancia a la lactosa, enfermedad
● En las alergias alimentarias no mediadas por IgE la latencia es
celiaca, giardiasis y enteropatía de otro origen.
mayor que en las IgE mediadas (habitualmente más de 2 horas tras
• Proctocolitis alérgica: aparece generalmente en la 2-8 semanas de
la ingesta de alimentos.
vida. Cursa con rectorragia o hematoquecia en neonato sano. Evolu-
ciona a la tolerancia. Las causas más frecuentes son la leche, soja y

CRITERIO MAYOR CRITERIOS MENORES

Un segundo (o más) episodios de vómitos repetitivos tras la ingesta del alimento sospechado

Episodio de vómitos repetitivos tras la ingesta de un alimento diferente

Letargia extrema en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Palidez marcada en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Vómito(s) 1-4 horas tras la ingesta del alimento sospechado,
en ausencia de síntomas cutáneos o respiratorios propios Diarrea en las 24 horas siguientes (generalmente 5-10 horas) tras la ingesta del alimento
de una reacción alérgica mediada por IgE
Hipotensión

Hipotermia

Necesidad de asistencia a Urgencias en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Necesidad de fluidoterapia intravenosa en cualquiera de las reacciones sospechadas como FPIES

Tabla 1.3. Criterios diagnósticos de FPIES aguda (debe cumplirse el criterio mayor y al menos 2 criterios menores).

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 02 Alergia
a medicamentos

TEMA + importante de todos! El más preguntado

Es el tema que más se suele preguntar dentro de la alergología. Fundamentalmente hay que tener claras
las características de las reacciones graves por fármacos, en concreto el síndrome de DRESS, el de Stevens-
Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.

◗ MIR 19-20, 6-DM; MIR 19-20, 49-DM ◗ MIR 16-17, 67-DM

€ Las penicilinas tienen poca reactividad cruzada con las cefalos- € Ante un paciente con reacción ampollosa y afectación muco-
porinas. sa, con signo de Nikolsky positivo, sospechar síndrome de Ste-
vens-Johnson (SSJ).
€ Los pacientes con intolerancia cruzada a los AINE no toleran AINE
convencionales, pero suelen tolerar inhibidores de la COX-2. € Para las alergias IgE mediadas el tratamiento de desensibilización
es una alternativa cuando no existe otra opción terapéutica para
€ Ante un paciente con exantema cutáneo, fiebre, eosinofilia y
el paciente.
afectación hepática sospechar síndrome de DRESS.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Alergia a medicamentos · AL

Se define como reacción alérgica a fármacos a las reacciones adversas a • No inmediatas o retardadas: aparecen al menos una hora después
fármacos producidas por principios activos y excipientes que se presentan de la toma del fármaco. Se incluyen aquí las reacciones tipo II, III y IV de
clínicamente con signos y síntomas que difieren de los efectos farmacoló- Gell y Coombs.
gicos del fármaco. Un 10-15% de las reacciones adversas son a fármacos.
Factores de riesgo para las tipo II y III son las dosis altas y tratamientos
Los fármacos más frecuentemente implicados son los AINE y betalactámicos. prolongados, y para la tipo IV, la vía tópica cutánea.

2.1. Clasificación de las reacciones 2.2. Clínica

adversas a fármacos
■ Manifestaciones cutáneas
En la (Figura 2.1) se clasifican las reacciones adversas a medicamentos
(RAM) y en la (Figura 2.2) se clasifican las RAM según su latencia. En este La piel es el órgano afectado con mayor frecuencia en las reacciones por
sentido, las reacciones alérgicas por fármacos se clasifican en: fármacos. Las erupciones exantemáticas o exantemas maculopapulares
• Inmediatas: aparecen en menos de una hora tras la toma del fármaco. Se son las más frecuentes, seguidas por la urticaria, el angioedema y la der-
incluyen las reacciones tipo I de Gell y Coombs o mediadas por IgE y las matitis de contacto alérgica. Son menos frecuentes el exantema fijo medi-
reacciones Th2 (mediadas por IL-4, IL5, IL10 e IL13). Las manifestaciones camentoso, la eritrodermia, reacciones de fotosensibilidad o el eritema
más características som la urticaria, el angioedema y la anafilaxia. multiforme.
Los factores de riesgo son la administración de dosis bajas y repetidas
del fármaco, interrumpidas e intermitentes y la administración por vía El exantema fijo medicamentoso es una toxicodermia con afectación
parenteral. cutáneo-mucosa de base inmunológica.

Reacciones adversas a fármacos

Tipo A
Comunes y previsibles Tipo B
en individuos normales Reacciones por hipersensibilidad
a fármacos
- Reacciones tóxicas - Impredecibles en individuos
- Efectos secundarios y colaterales susceptibles
- Interacciones medicamentosas

Inmunológicas o alérgicas: No inmunológicas

- Reacciones inesperadas, específicas del (no alérgicas)
fármaco inductor
- Requieren exposición previa
- Síntomas remiten al suspender el fármaco
- Síntomas reproducibles con su reintroducción.
Puede existir reactividad cruzada con fármacos
químicamente similares

Figura 2.1. Clasificación de las reacciones adversas a fármacos.

Clasificación RAM

Inmediatas No inmediatas - Tardías

Mediadas por IgE. Tipo I

Urticaria / AE/ anafilaxia Tipo II Tipo III Tipo IV
TH2 (IL 4, 5,10, 13)

AE: angioedema
IV a IV b IV c IV d
LTH1 CD4 + y macrófagos LTH2 CD4 + IL4, 5, 13 LT CD8 + apoptosis LT CD4 + CD8 + N,
activados Exantema máculo Fas, perforina, granzima B IL8 , GM-CSF
DAC papular NET/SSJ PEAG

Figura 2.2. Clasificación RAM según latencia.

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Se manifiesta por lesiones eritematosas, inflamatorias, muchas veces

ampollosas que suelen dejar pigmentación residual y cuya característica ■ Manifestaciones respiratorias
fundamental es la reproducción en la misma localización cada vez que se
recibe el medicamento. La más frecuente es la aparición de broncoespasmo. Puede aparecer tam-
bién enfermedad intersticial pulmonar inducida por fármacos, infiltrados
El eritema multiforme es un cuadro cutáneo leve y autolimitado carac- pulmonares eosinofílicos, neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar o
terizado por la aparición brusca de lesiones cutáneas atípicas de variadas edema pulmonar.
morfologías (maculares, papulosas, edematosas, vesiculosas) y las típicas
lesiones cutáneas en diana, que son pequeñas pápulas centrales eritema-
tosas que pueden hacerse vesiculosas, con un anillo intermedio edema-
toso y un anillo exterior eritematoso, simétricas, localizadas en el dorso de ■ Manifestaciones renales
manos y pies, y en la superficie extensora de las extremidades.
La afectación renal organoespecífica inducida por un mecanismo inmuno-
Su etiología es casi siempre infecciosa, fundamentalmente por contami- lógico de hipersensibilidad a fármacos es la nefritis intersticial aguda.
nación por el virus del herpes simple. La localización palmoplantar es fre-
cuente y en el tronco es rara, respetando la cara y cuero cabelludo. Son
mínimamente dolorosas o pruriginosas.
■ Manifestaciones cardiológicas
Las lesiones en diana son patognomónicas, pero no siempre están presen-
tes. La afectación de las mucosas, si está presente, es mínima, limitándose El síndrome de Kounis cursa con una coincidencia en el tiempo de un
casi siempre a la cavidad oral. La erupción desaparece en 2-4 semanas, sin evento coronario agudo, caracterizado por la presencia de isquemia mio-
atrofia ni descamación, dejando cierta hiperpigmentación postinflamatoria cárdica y una reacción anafiláctica.
residual.

Es una entidad separada del Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica

tóxica, consideradas dos entidades diferentes y clínicamente distinguibles ■ Manifestaciones neurológicas
w MIR 16-17, 67-DM.
Son poco frecuentes.

■ Manifestaciones hematológicas
La manifestación hematológica más frecuente es la eosinofilia, que puede ■ Manifestaciones clínicas menos
aparecer con o sin otras manifestaciones de hipersensibilidad.
frecuentes
Otras manifestaciones menos frecuentes son:
• Trombocitopenia: características de los tratamientos con quinina. La Fiebre de origen medicamentoso, enfermedad del suero, vasculitis por
trombocitopenia inmune inducida por heparina ocurre en el 2-5% de hipersensibilidad o lupus eritematoso sistémico (LES) inducido por fárma-
los pacientes tratados y puede cursar con trombosis venosa o arte- cos (en individuos sin historia previa de enfermedad reumatológica que
rial en un subgrupo de pacientes que puede producir manifestaciones reciben tratamiento con un fármaco de forma crónica) o neumonitis por
tromboembólicas a nivel cutáneo distal, renal, cerebral o pulmonar, e hipersensibilidad a fármacos (característico de amiodarona, sales de oro o
incluso puede provocar un desenlace fatal si no existe un reconoci- quimioterápicos).
miento precoz.
Estos pacientes desarrollan anticuerpos específicos para el complejo
heparina/factor 4 plaquetario (FP4). 2.3. Tratamiento
• Neutropenia: la neutropenia y la agranulocitosis pueden ser dosis
dependientes y predecibles, como tras la administración de los citostáti- El tratamiento de la alergia a medicamentos se basa en tres pilares:
cos, pero también pueden ser idiosincráticas, por un mecanismo inmune • Selección de fármacos alternativos sin reactividad cruzada.
inducido por un fármaco, como en el caso del metamizol. • Administración de premedicación para evitar o disminuir una posible
• Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos: tradicionalmente, reacción.
desarrolla una tras la exposición a un fármaco sensibilizante durante al • Desensibilización: procedimiento que altera la respuesta inmune de
menos una semana o, intermitentemente, durante un período más pro- un paciente alérgico a un medicamento, produciendo una tolerancia
longado de tiempo. temporal que permite que el enfermo pueda recibir de forma segura el
fármaco al que es alérgico.
Consiste en la administración del fármaco en dosis progresivamente
■ Manifestaciones hepáticas crecientes, empezando con dosis mínimas del mismo, hasta alcanzar la
dosis terapéutica en un período de tiempo corto.
El daño hepatocelular es la forma más común de daño hepático producido Contraindicado en reacciones cutáneas graves tipo IV y en reacciones
por fármacos. tipo II y III.

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PRESENTE AUSENTE

2.4. Reacciones cutáneas graves Fiebre > 38,5 °C 0 -1

inducidas por fármacos Adenopatías (> 1 cm) 1 0

Eosinofilia ≥ 700 o ≥ 10% / ≥ 1,500 o ≥ 20% (leucopenia) 1o2 0

Linfocitos atípicos 1 0

■ Síndrome de hipersensibilidad
Rash ≥ 50% superficie corporal 1 0

Rash sugerente (≥ 2 de edema facial, púrpura 1 0

o síndrome de DRESS o descamación)

Biopsia de piel sugerente diagnóstico alternativo -1 0

Compromiso de órganos internos: 1o2 0

El síndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symp- un órgano/ 2 o más
toms) supone una reacción de hipersensibilidad producida por un fármaco Duración de la enfermedad > 15 días 0 -1
con potencial riesgo vital.
Estudio de causa alternativa: (≥ 3 realizados 1 0
y negativos).
Es más frecuente en adultos sin predilección por sexo. Mortalidad: 2-10%, Hemocultivos, ANA, serología virus hepatitis,
micoplasma, clamidia
relacionada fundamentalmente por la afectación hepática y la renal.
Puntuación total: < 2 excluye, 2-3 posible, 4-5 probable, ≥ 6 definitivo.

Se produce una reacción de hipersensibilidad tipo IV frente a un fármaco, Tabla 2.1. Escala de valoración diagnóstica de RegiSCAR del DRESS
inducido por fármacos.
con gran producción de IL4, IL5 e IL13. Las células efectoras son los eosi-
nófilos y linfocitos.
■ Síndrome de Stevens-Johnson
La reactivación del virus del herpes VHH-6 junto con la hipersensibilidad
y necrólisis epidérmica tóxica
al fármaco es específico del DRESS y cursan con enfermedad más grave y
peor pronóstico.
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET)
Para el diagnóstico son útiles el test de trasformación linfocítica (TTL) y las son reacciones mucocutáneas agudas, graves y episódicas, que difieren en
pruebas epicutáneas. Para identificar el fármaco responsable es útil utili- la extensión de la afectación corporal (< 10%: SSJ, 10-30%: SSJ-NET super-
zar la escala de valoración diagnóstica propuesta por RegiSCAR (Registro puesto, > 30% NET). Tienen una expansión rápidamente progresiva.
Euro­peo de Reacciones Cutáneas Graves a Medicamentos), en la que una
pun­tuación total > 2 excluye el diagnóstico y una puntuación ≤ 6 indica un Es poco frecuente y afecta más a mujeres. Asocia un 20% de mortalidad,
diagnóstico definitivo (Tabla 2.1). fundamentalmente por afectación renal. En el 75% de los casos es secun-
dario a fármacos, aunque también puede ser inducido por procesos infec-
Aparece con una latencia de 2-6 semanas tras la toma del fármaco, lo que ciosos.
dificulta el diagnóstico.
La afectación cutánea (40-90%) característica consiste en lesiones maculares
La afectación cutánea es característica, con aparición de un exantema irregulares con ampollas que se hacen flácidas, con signo de Nikolsky posi-
morbiliforme o máculas eritematosas parcheadas levemente prurigino- tivo, junto a la afectación de mucosas (fundamentalmente oral) y afectación
sas, asociando edema periorbitario en el 50% de los casos. La afectación multisistémica, asociándose a fiebre y conjuntivitis. Si la afectación es muy
de mucosas es leve y solo afecta al 50% de los pacientes. Asocia adeno- extensa puede asociar pérdida de fluidos o sobreinfección bacteriana.
patías en un 30-60% de los casos. La fiebre aparece en más del 90% de
los casos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las pruebas in vivo e in vitro
tienen baja sensibilidad y especificidad.
La eosinofilia es característica, hasta en el 50-90% de los casos. La afec-
tación hepática es frecuente (60-80%), con hepatoesplenomegalia y daño El tratamiento consiste en retirar el fármaco responsable y tratar en uni-
colestásico (más frecuente) o hepatocelular. Existe afectación renal en el dades de grandes quemados. El empleo de corticoides es controvertido,
10-30%, pulmonar en el 5-25%, siendo las afectaciones gastrointestinal, aunque sí existe consenso en utilizarlos en las primeras 72 horas si la afec-
muscular y miocárdica poco frecuentes. tación es del < 25% de la superficie corporal para intentar prevenir una
mayor extensión de afectación. El uso de gammaglobulina humana es tam-
Es característico el DRESS inducido por anticonvulsivantes aromáticos bién controvertido w MIR 19-20, 6-DM; MIR 19-20, 49-DM.
(fenitoína, fenobarbital y carbamazepina fundamentalmente), que afecta
a 1-5/10.000 pacientes expuestos. Susceptibilidad genética (HLA-A*31:01-
DRESS por carbamazepina). Más frecuente en población negra.
● SSJ y NET difieren en la extensión de la afectación corporal. Son
El tratamiento consiste en la identificación y rápida supresión del fár- características clínicas frecuentes en el síndrome de DRESS la afec-
maco responsable. En pacientes sin afectación orgánica grave, el trata- tación cutánea, fiebre, adenopatías, alteraciones hematológicas
miento de elección es sintomático con corticoides tópicos o sistémicos (fundamentalmente eosinofilia) y la afectación multiorgánica (fun-
y en pacientes con afectación orgánica grave, corticoides sistémicos a damentalmente hepática).
dosis de 0,5-2 mg/kg/día.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Alergia a medicamentos · AL

■ Pustulosis exantemática aguda Todos se caracterizan por tener un anillo común de 4 carbonos (anillo beta-

generalizada lactámico). Además, cada grupo tiene otro anillo con 1-2 cadenas laterales
(penicilinas: anillo tiazolidínico, cefalosporinas: anillo dihidrotiazina, carbape-
némicos: anillo de 5 carbonos y monobactámicos: solo anillo betalactámico).
Enfermedad rara con baja mortalidad (< 5%), causada en más del 90% por
fármacos (aminopenicilinas, macrólidos, sulfamidas, hidroxicloroquina), Las reacciones por amoxicilina son las más frecuentes, seguidas de las pro-
aunque también puede aparecer tras procesos infecciosos. ducidas por cefalosporinas.

La clínica aparece tras un período de latencia corto, con rápida aparición El diagnóstico de la alergia a betalactámicos se basa en la anamnesis, la
de un eritema con múltiples pústulas pequeñas, estériles y no foliculares, realización de pruebas cutáneas (Prick e intradermorreacción y pruebas
con picor, quemazón y dolor. La afectación de mucosas es rara, así como la epicutáneas), el estudio in vitro mediante la determinación de IgE especí-
afectación grave multiorgánica. fica y las pruebas de provocación, que se consideran el Gold standard para
el diagnóstico.
Suele asociar fiebre > 38 ºC, adenopatías y alteraciones analíticas (leucoci-
tosis con neutrofilia con eosinofilia leve) La sensibilidad de las pruebas cutáneas es baja (70% para penicilina y
30-70% para las cefalosporinas dependiendo de la serie). La especificidad
La anatomía patológica es típica: pústulas espongiformes subcorneales y/o de las pruebas cutáneas es alta (98-99%). La determinación de IgE especí-
intraepidérmicas con edema de la dermis papilar con infiltrado de dermis fica es menos sensible < 40%, con una especificidad del 90-100%. A mayor
perivascular con neutrófilos y pocos eosinófilos. intervalo de tiempo entre la reacción inicial y el estudio, disminuye la sen-
sibilidad de las pruebas cutáneas y de la determinación de IgE específica.
Para el diagnóstico son rentables las pruebas cutáneas en prick e intrader-
morreacción, las pruebas epicutáneas y el estudio in vitro con TTL. La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es del 10%, siendo del
1% entre penicilinas-carbapenemes. Habitualmente los pacientes alérgicos a
El tratamiento sintomático y la rápida identificación y retirada del agente penicilinas toleran el aztreonam (tiene igual cadena lateral que la ceftazidima).
causal son fundamentales.

■ Alergia a antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)
2.5. Alergia a fármacos
específicos Las reacciones de hipersensibilidad a los AINE se clasifican en 2:
• Reacciones de hipersensibilidad no mediadas inmunológicamente
(reactividad múltiple o intolerancia cruzada): el paciente reacciona a dos
■ Alergia a antibióticos o más AINE de estructura química diferente. Patogénesis por alteración

betalactámicos en el metabolismo del ácido araquidónico debido a la inhibición de la

ciclooxigenasa 1(COX-1, constitutiva) (Figura 2.3).
El tratamiento consistiría en evitar los AINE tradicionales y comprobar
La familia de los betalactámicos se clasifica en clases mayores (penicilinas la tolerancia a los AINE alternativos, como son los inhibidores COX-2
y cefalosporinas) y clases menores (monobactámicos, carbapenémicos y (inducible) selectivos: COXIB, parciales: meloxicam, nimesulida o débiles:
clavámicos), dependiendo de la estructura química. paracetamol (Tabla 2.2).

Fosfolípidos PLA2 Ácido araquidónico

Inhibido por AINE COX1 5-LO

COX2 FLAP

PGG2 Ácidos
hidroxiperoxieicosatetranoicos

PGH2 LTA4

PGE2 PGF PGI PGD2 TX LTA4 LTC4

sintetasa sintetasa sintetasa sintetasa sintetasa hidrolasa sintetasa

PGE2 PGFα PGI PGD2 TXA2 LTB4 LTC4 LTD4 LTE4

Figura 2.3. Mecanismo acción AINE.

COX: ciclooxigensasa; 5LO: 5 lipooxigenasa; FLAP: proteína activadora de lipooxigenasa; PG: prostaglandina; LT: leucotrieno.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Alergia a medicamentos · AL

AE:angioedema
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CAPACIDAD
DE INHIBICIÓN DE LA CICLOXIGENASA - Urticaria/AE inducido por los AINE: cuadro clínico más frecuente.
Aspirina Consiste en la aparición, entre 15 minutos y 6 horas de la toma de
Piroxicam AINE, de urticaria/angioedema en pacientes que no presentan una
Diclofenaco urticaria como enfermedad de base.
Indometacina
Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2 • Reacciones de hipersensibilidad a AINE mediada inmunológica-
Tolmetin
Ketorolaco mente (reacciones selectivas): el paciente reacciona a un único AINE o
Naproxeno grupo de AINE tolerando el resto:
Ibuprofeno
- Anafilaxia o urticaria/angioedema por un AINE: presente en el
Paracetamol
Inhibidores débiles de la COX-1 y COX-2 30% de las reacciones con los AINE.
Salsato
Se trata de reacciones inmediatas con un AINE o grupo de AINE
Inhibidores de la COX-2 parcialmente Meloxicam
selectivos (inhiben la COX-1 dependiente relacionados estructuralmente en ausencia de patología crónica
de dosis) de base. La clínica característica es la aparición, con una latencia
Celecoxib menor de 1 hora tras la toma, de urticaria, angioedema o anafilaxia.
Etoricoxib
Inhibidores selectivos de la COX-2 Aparece en pacientes con antecedente de exposición previa al fár-
Valdecoxib
Parecoxib maco.
Mecanismo mediado por IgE, por lo que las pruebas cutáneas son
Tabla 2.2. Clasificación de los AINE.
útiles en estos pacientes. Selectividad de la reacción a los AINE con
Las reacciones de hipersensibilidad no mediadas inmunológicamente estructura química similar (Figura 2.4).
constan de 3 entidades: - Reacciones tardías inducidas por un AINE: esta categoría se
- Enfermedad respiratoria exacerbada por los AINE (EREA): enfer- caracteriza por estar mediada por linfocitos T (tipo IV) y comprende
medad respiratoria de base grave (asma y/o rinosinusitis con/sin poli- un amplio grupo de entidades clínicas, que incluyen manifestaciones
posis nasosinusal). Es excepcional en la infancia. organoespecíficas y sistémicas.
La clínica característica es la aparición, a los 30 minutos-4 horas de Si el órgano afectado es la piel, se incluye el exantema fijo medi-
la toma de congestión nasal e hidrorrea junto con broncoespasmo. camentoso, eritema multiforme, eritema nodoso, erupción exan-
Puede asociar eritema conjuntival y síntomas cutáneos. temática o maculopapular, dermatitis de contacto o la dermatitis
- Enfermedad cutánea exacerbada por los AINE: clínica típica: apa- fotoalérgica.
rición, entre los 15 minutos-24 horas de la toma de AINE de habones Si la afectación es renal puede cursar con nefritis intersticial aguda,
y/o angioedema en pacientes con urticaria crónica de base. Presente como meningitis aséptica si existe afectación del sistema nervioso
en el 30% de los pacientes con urticaria crónica, donde los AINE des- central (SNC), neumonitis intersticial si la afectación es pulmonar,
encadenan una exacerbación de su patología de base. Puede no ser puede aparecer daño cuando existe afectación hepática o discra-
persistente. sias sanguíneas como las citopenias cuando aparece alteración

Historia clínica de hipersensibilidad a AINE

Reacción no sugestiva Reacción sugestiva

Provocación con el fármaco implicado Reacción con 1 AINE Reacción con > 1 AINE

Intolerancia a AINE
Negativo Positivo

Dar alternativas
NO ALERGIA POC AAS

Negativo Positivo

Alergia selectiva Intolerancia a AINE

Evitar grupo AINE implicado Dar alternativas

Figura 2.4. Manejo terapéutico de las reacciones inmediatas por AINE.

AAS: ácido acetilsalicílico. POC: provocación oral controlada.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Alergia a medicamentos · AL

sanguínea. La afectación sistémica incluye la vasculitis sistémica y El empleo de premedicación está indicado en reacciones no alérgicas con
las reacciones cutáneas graves como el SSJ, NET, DRESS o pustulosis el fin de reducir la incidencia y la gravedad de las reacciones en pacientes
exantemática aguda generalizada. con riesgo.
Los síntomas tienen un período de latencia de más de 24 horas
y, habitualmente, aparecen varios días o semanas después de la
administración del AINE, al que el paciente ha estado previamente ■ Quimioterápicos
expuesto.
Las reacciones por platinos suelen aparecer tras varios ciclos de admi-
nistración, mientras que la de los taxanos suelen aparecer con la
primera o segunda infusión. En los pacientes con reacciones de hiper-
sensibilidad a quimioterápicos no se debería readministrar el fármaco, si
● Los AINE pueden producir reacciones selectivas o reacciones de
no es mediante una pauta de desensibilización, ya que es muy probable
intolerancia cruzada (implicación de AINE de diferentes familias far-
macológicas). que el paciente presente una reacción que podría ser incluso más grave
que la inicial.

La aparición de dolor lumbar o torácico en pacientes en tratamiento con

■ Alergia a quinolonas taxanos pueden ser preludio de reacciones más graves.

Son la tercera causa de reacciones alérgicas tras AINE y betalactámicos.

Producen además reacciones fotoalérgicas. La reactividad cruzada entre ■ Agentes biológicos
ellas es alta, aunque el levofloxacino es el que induce menor reactividad
cruzada. La provocación es el Gold standard para confirmar o excluir el Las reacciones de hipersensibilidad pueden aparecer con la primera
diagnóstico. administración (cetuximab, trastuzumab) o tras varios ciclos, dando
lugar a cualquiera de las manifestaciones producidas por fármacos. Al
igual que para los quimioterápicos, el tratamiento de elección es la des-
■ Medios de contraste radiológicos ensibilización.

Se presentan menos reacciones con los no iónicos y de baja osmolari-

dad. Las pruebas cutáneas son poco sensibles. Existe reactividad cruzada ■ Heparinas de bajo peso
entre los diversos contrastes (fundamentalmente entre iodixanol con
iohexol), sin existir con los medios de contraste paramagnéticos (gado- Fundamentalmente producen reacciones locales. Una alternativa terapéu-
linio y derivados). tica segura suele ser el fondaparinux.

11
 03 Angioedema

Es otro tema preguntado dentro de la alergología. Hay que conocer que, dentro de los angioedemas no
mediados por histamina, el inducido por los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
cursa con episodios de angioedema de predominio en región facial, sobre todo en territorio bucal.

◗ MIR 20-21, 38-IG

€ El diagnóstico de cribado para el angioedema hereditario por € El angioedema adquirido por deficiencia de C1-INH se asocia con
déficit de C1 inhibidor es la determinación de C4 baja. enfermedades linfoproliferativas de la estirpe celular B.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Angioedema · AL

El angioedema se presenta frecuentemente asociado a urticaria (angioe- - En el gen F12, que codifica al FXII de la coagulación (AEH-FXII).
dema histaminérgico). Sin embargo, el angioedema mediado por bradicinina - En el gen PLG, que codifica el plasminógeno (AEH-PLG).
cursa con angioedema sin urticaria, y puede ser hereditario o adquirido. - En el gen ANGPT1, que codifica la angiopoyetina 1 (AEH-ANGPT1).
- En el gen KNG1, que codifica el cininógeno de alto y bajo peso molecular.
El angioedema mediado por bradicinina, a diferencia del histaminérgico, - En el gen que codifica la mioferlina (AEH-MYOF).
no mejora con el tratamiento convencional (antihistamínicos, corticoides,
adrenalina, etc.). El AEH desconocido (AEH-D) es aquel AEH-nC1-INH en el que no se ha
detectado ninguna mutación.

3.1. Angioedema hereditario El AEH por déficit de C1-INH clínicamente es muy heterogéneo, desde
casos asintomáticos hasta potencialmente fatales. El inicio de la clínica
El angioedema hereditario (AEH) es una enfermedad genética, autosómica suele ser en la primera y segunda década de la vida con un claro empeo-
dominante, que se caracteriza por episodios recurrentes de edema loca- ramiento en la pubertad. La duración de los episodios de edema cutáneo
lizado en el tejido subcutáneo y/o submucoso, secundaria a la activación es de 2 a 5 días, pudiendo ser muy incapacitante.
incontrolada del sistema de contacto, siendo la bradicinina el principal
mediador. El angioedema se puede localizar en extremidades, cara, genita- La afectación del tracto digestivo puede simular un abdomen agudo. El
les, vía respiratoria superior y/o tracto gastrointestinal. La fisiopatología del edema laríngeo es la manifestación más grave y aparece en el 50% de
AEH se muestra en la Figura 3.1. los pacientes en alguna ocasión, se puede presentar espontáneamente
o estar desencadenado por procedimientos diagnósticos o terapéuticos
Se clasifican en dos grupos según exista o no déficit del inhibidor de la que supongan un traumatismo de la vía respiratoria superior (manipula-
fracción C1 del complemento (C1-INH): ciones odontológicas, intubación, endoscopia).
• AEH por déficit del C1-INH (AEH-C1-INH), enfermedad monogénica,
que se debe a mutaciones en el gen que codifica el C1-INH (SERPING1 En los casos no diagnosticados el edema de la vía aérea superior puede
o C1NH). causar la muerte por asfixia o provocar un daño cerebral irreversible. Los
• AEH con C1-INH normal (AEH-nC1-INH), del que se han descrito distin- ataques son generalmente combinados y migratorios, siendo los más fre-
tas mutaciones genéticas: cuentes los de afectación periférica y abdominales.

Complemento Coagulación Activación por contacto

C1INH

C1q F XII
C1r C1r
HMWK
C1s C1s Plasmina HMWK
F XI C1INH
C1INH Precalicreína

Activación
F XIIa

C1INH
C1q
C1r C1r HMWK HMWK
Plasminógeno
C1s C1s C4 F XI
Calicreína
C2
Ensamblaje de la
convertasa de C3
C1INH C1INH
alfa2-macroglobulina

C1q C1INH Plasmina

C1r C1r
HMWK
C1s C1s C4b BK proteolisado
Fibrina
FB
C2a Calicreína
Plasmina
C1INH

C3b C3 Productos de
degradación HN
Plasmina de fibrina B2R
CO
C5b C5 β γ
Gαq/11

Figura 3.1. Fisiopatología AEH. El C1 inhibidor es una glicoproteína que inhibe varias proteasas del sistema del complemento, del sistema calicreína-
quinina, del sistema de la coagulación y del sistema fibrinolítico (plasminógeno). La ausencia de inhibición de la calicreína plasmática produce la activación
del sistema calicreína-quinina, con la generación de BK.
BK: bradicina; HMWK: cininógeno de alto peso molecular. FB: factor B de la vía alterna del complemento. B2R: receptor B2 de cinina.

13
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Angioedema · AL

El diagnóstico se confirma con la demostración en el laboratorio del déficit

de actividad de C1-INH que debe ser < 50%, y que puede ser originada por 3.2. Angioedema adquirido
déficit cuantitativo o por déficit cualitativo del C1-INH.

El despistaje se realiza mediante la determinación de C4 baja. Ante la sos- ■ Angioedema adquirido

pecha de un AEA-C1-INH se debe solicitar C1q, que suele ser normal en la
por deficiencia de C1-INH
forma hereditaria y bajo en la adquirida, ya que el aumento de consumo de
C1-INH lleva a una disminución de C1q.
Se caracteriza por bajas concentraciones y/o función del C1-INH y ausencia
En caso de que el estudio de complemento sea normal y haya una sospe- de evidencia de herencia.
cha clínica alta, debería repetirse durante un ataque agudo de AE, ya que
excepcionalmente los valores pueden ser normales intercrisis. Se asocia, principalmente, con enfermedades linfoproliferativas de la
estirpe celular B y, ocasionalmente, con enfermedades autoinmunitarias,
El tratamiento se aborda desde tres perspectivas: neoplásicas o infecciosas.
• Tratamiento agudo de los episodios de angioedema: se utilizan con-
centrados plasmáticos del inhibidor de la C1 esterasa humana (Berinert®
y Cinryze® ) y un antagonista de receptor B2 de la bradicinina (acetato de ■ Angioedema adquirido
Icatibant).
por la toma de inhibidores del enzima
El uso de plasma fresco congelado (tratado con disolventes-detergen-
tes) está en desuso. convertidor de angiotensina (IECA)
• Prevención a largo plazo: los concentrados de C1-INH derivados del
plasma son comúnmente utilizados para la profilaxis a largo plazo. Los La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), enzima
andrógenos atenuados, como danazol, aumentan los niveles endóge- implicada en la degradación e inactivación de la bradicinina, puede provo-
nos de C1-INH mediante un mecanismo actualmente desconocido. El car elevación de los niveles de esta en el plasma y, por lo tanto, aumento
ácido tranexámico (Amchafibrin®) es un fármaco antifibrinolítico que del riesgo de episodios de angioedema.
también está indicado en la profilaxis a largo plazo del AEH.
El lanadelumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano (inmu- Los episodios de angioedema aparecen predominantemente en región
noglobulina G/cadena ligera k de larga duración) desarrollado para el facial, sobre todo en territorio bucal (labios, lengua), así como en cara ante-
tratamiento del AEH, que produce una inhibición sostenida de la activi- rior cervical y vía aérea superior, de forma errática e independientemente
dad proteolítica de la calicreína plasmática sobre el cininógeno de alto del tiempo que lleven los pacientes tomando IECA w MIR 20-21, 38-IG.
peso molecular previniendo la liberación de la bradiquinina y actuando
específicamente sobre el mecanismo responsable de los ataques de
AEH. ■ Angioedema adquirido idiopático
• Prevención a corto plazo: la prevención de ataques en situacio-
nes especiales como en el caso de intervenciones quirúrgicas y/o El angioedema adquirido idiopático tiene doble tipología:
procedi­mientos diagnósticos o terapéuticos, se puede realizar con • Angioedema idiopático histaminérgico: responde a tratamientos
concentra­dos plasmáticos del inhibidor de la C1 esterasa humana (de convencionales con antihistamínicos o corticoides.
elección), andrógenos atenuados, antifibrinolíticos o plasma fresco • Angioedema idiopático no histaminérgico: este tipo de angioedema
congelado. identifica a los pacientes con ataques recurrentes de angioedema, sin
historia familiar, sin déficit de C1-INH y sin tratamiento con IECA, en el
En el AEH sin deficiencia de C1-INH (AEH-nC1-INH) el diagnóstico es que se han excluido todas las causas de angioedema histaminérgico y
complejo por la variabilidad en la presentación clínica y la ausencia de alte- que además no mejora con el tratamiento convencional (antihistamíni-
raciones analíticas. cos, corticoides, adrenalina, etc.).
En este tipo de angioedema se puede incluir el mediado por células mastoci-
Para confirmar este tipo de angioedema es necesario un estudio genético. tarias, que responde a omalizumab e inmunosupresores (ciclosporina, etc.).

14
 04 Anafilaxia

Tema de trascendencia baja. Hay que tener bien claro el tratamiento de elección que es la adrenalina
intramuscular.

◗ MIR 21-22, 38

€ El tratamiento de elección en la anafilaxia es la adrenalina i.m.

No existe ninguna contraindicación absoluta para su uso.

15
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 04. Anafilaxia · AL

La anafilaxia se define como una reacción alérgica sistémica aguda y Para el diagnóstico in vitro la prueba más útil para el diagnóstico de ana-
potencialmente mortal producida por diferentes mecanismos o des- filaxia es la determinación de triptasa basal, que se encuentra elevada
encadenantes, que cursa con diversas presentaciones clínicas y grave- por encima de 11,4 ng/mL. Se considera que una elevación de al menos
dad. Cuando existe afectación cardiovascular con hipotensión se habla dos veces el valor basal es indicativo de anafilaxia, incluso sin superar
de choque (shock) anafiláctico (Figura 4.1). este valor.
En niños, la causa más frecuente de anafilaxia son los alimentos (66%), Existe una entidad de reciente conocimiento llamada alfa-triptasemia
mientras que en adultos son los fármacos (30-62%), fundamentalmente hereditaria, que cursa con niveles elevados de triptasa sérica al tener
los antibióticos betalactámicos, seguidos por los AINE. los pacientes, por susceptibilidad genética autosómica dominante, un
Se trata de una enfermedad con afectación multisistémica que cursa número mayor de copias de los alelos que codifican el gen de la triptasa.
con gran variedad de síntomas y signos. La afectación cutánea es la El tratamiento de elección de la anafilaxia es la administración precoz
más frecuente (80% de los pacientes), consiste en aparición de prurito, de adrenalina intramuscular. No existe ninguna contraindicación abso-
urticaria y/o angioedema, y aparecen por efecto directo de la histamina luta para el uso de esta. La vía intravenosa solo debe utilizarse en ausen-
de los mastocitos cutáneos. cia de respuesta de la vía intramuscular y siempre con monitorización
Más del 30% de pacientes con anafilaxia idiopática pueden tener de cardiaca. El tratamiento con antihistamínico y corticoides solo son úti-
base una enfermedad mastocitaria clonal. les para controlar efectos coadyuvantes de la anafilaxia (urticaria, etc.).
La anafilaxia bifásica aparece hasta en un 20% de las anafilaxias Los pacientes en tratamiento concomitante con betabloqueantes pue-
y cursa con la reaparición del cuadro horas después de su resolu- den tener una respuesta parcial o ser resistentes al tratamiento con
ción. Puede aparecer hasta 8 horas después con una sintomatología adrenalina, por lo que hay que valorar la administración de glucagón
variable. w MIR 21-22, 38.

Inmunológico IgE mediado Inmunológico no IgE No inmunológico

Mecanismo
Alimentos Complemento Ejercicio
Fármacos Coagulación Frío
Himenópteros Autoinmune Opiáceos

Células efectoras: mastocitos y basófilos

Histamina Triptasa Carboxipeptidasa A Quimasa PAF PG LT Mediadores

Cutáneo Respiratorio Digestivo Cardiovascular SNC

Picor Rinitis Dolor abdominal Hipotensión Cefálea
Síntomas

Eritema Disnea Náuseas Mareo Letargia

Habones Sibilancias Vómitos
Angioderma Diarrea

Figura 4.1. Mecanismos, mediadores y síntomas de la anafilaxia.

LT: leucotrienos; PAF: factor activador de plaquetas; PG: prostaglandinas.

16
 05 Mastocitosis

En la mastocitosis, hay que centrarse en los criterios diagnósticos mayores y menores.

◗ MIR 20-21, 39

€ El criterio mayor para el diagnóstico de mastocitosis es la demos- € Es característico de los síndromes de activación mastocitaria clo-
tración por inmunohistoquímica en la biopsia de médula ósea de nal en el momento agudo de la reacción, la aparición de clínica
agregados de > 15 mastocitos. cardiovascular sin afectación cutánea en varones.

17
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Mastocitosis · AL

Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se carac- KIT (o mastocitos CD25 positivos) sin otros criterios que permitan llegar
terizan por la presencia de mastocitos anormales (clonales) en diversos al diagnóstico de certeza de mastocitosis sistémica indolente sin lesión
órganos o tejidos como la piel, la médula ósea, el tubo digestivo y el hueso, cutánea.
entre otros.
Estos pacientes necesitan ser tratados de forma inmediata y, en muchos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) diferencia actualmente las mas- casos, de forma ininterrumpida con tratamiento antimediador (antihis-
tocitosis en: tamínicos y/o cromoglicato), para controlar los síntomas secundarios a la
• Cutáneas: con signo de Darier positivo. liberación de mediadores del mastocito y sus complicaciones.
- Maculo-papular (la más frecuente).
- Cutánea difusa. El cromoglicato de sodio es un estabilizante del mastocito capaz de inhibir
- Mastocitoma solitario. la activación y degranulación del mastocito. La dosis recomendada es de
• Sistémicas: 600-800 mg/día en adultos.
- Mastocitosis sistémica indolente (con o sin lesión cutánea): la más
frecuente. La Red Española de Mastocitosis (REMA), ha propuesto una escala de sín-
- Mastocitosis sistémica agresiva. tomas para el diagnóstico de los síndromes de activación mastocitaria clo-
- Smoldering o quiescente. nal basados en el sexo, síntomas y signos durante los episodios agudos y
- Mastocitosis sistémica asociada a otra hemopatía clonal. el valor de la triptasa sérica basal (Tabla 5.2). Una puntua ción REMA ≥ 2
- Leucemia de mastocitos. predice con una sensibilidad y especificidad elevadas la probabilidad de
• Sarcoma de mastocitos. que el paciente presente un síndrome de activación mastocitaria clonal.

Además, existen dos nuevas variantes provisionales: la mastocitosis sistémica VARIABLES VALOR
quiescente o smouldering 2 y la mastocitosis sistémica bien diferenciada.
Hombre +1
El carácter clonal de la enfermedad está determinado por la existencia de Género
Mujer -1
mutaciones activantes del receptor c-kit en > 90% de los pacientes adultos
y en un porcentaje significativo de niños. Estas mutaciones (típicamente la Ausencia de prurito, urticaria +1
D816V) condicionan un estado de activación del receptor que determina la y angioedema
proliferación incontrolada de mastocitos y su acumulación en los tejidos, Síntomas cutáneos
Urticaria, prurito y/o angioedema -2
así como su alteración funcional.

Presíncope y/o síncope +3

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son variadas y se produ-
cen como consecuencia de la liberación de sustancias producidas por < 15 ng/mL -1
los mastocitos (picor, flushing facial, dolor abdominal, diarrea, anafilaxia, Triptasa basal
osteoporosis) y/o de la infiltración tisular por los mismos (citopenias, orga- > 25 ng/mL +2

nomegalias, malabsorción, osteólisis). Tabla 5.2. Score para detección de síndrome de activación mastocitaria
clonal propuesta por la REMA.
El diagnóstico de mastocitosis se basa en 5 criterios (un criterio mayor y 4
criterios menores) (Tabla 5.1) w MIR 20-21, 39.
5.2. Síndromes de activación
CRITERIO MAYOR CRITERIOS MENORES
mastocitaria no clonal
Expresión aberrante de CD25 y/o CD 22
en mastocitos de MO
Demostración Los pacientes con síndromes de activación mastocitaria que no cumplen
Presencia de >25 % de mastocitos
por inmunohistoquímica
morfológicamente anormales en MO criterios de mastocitosis o de síndromes de activación mastocitaria clonal
en la biopsia de MO
de agregados de >15 Demostración de mutaciones en el codón 816 son considerados como síndromes de activación mastocitaria no clonales.
mastocitos de c-kit O CD 117 Son pacientes con un mecanismo fisiopatológico de activación mastoci-
Niveles de triptasa sérica >20 ng/mL. taria diferente a las enfermedades clonales.
Tabla 5.1. Diagnóstico de mastocitosis establecido si se cumple
el criterio mayor y al menos un criterio menor, o bien, al menos tres Las manifestaciones clínicas habituales afectan al tracto gastrointestinal y
criterios menores en ausencia del criterio mayor. a la piel, y se han descrito con mayor frecuencia en mujeres. Responden
también a tratamiento antimediador.

5.1. Síndromes de activación En las mastocitosis y en los síndromes de activación mastocitaria, además

mastocitaria clonal de los tratamientos antimediadores, se deben realizar tratamientos espe-

cíficos para aumentar el remodelado óseo en aquellos pacientes con pér-
dida de masa ósea secundaria a la mastocitosis y agentes citorreductores
Se trata de pacientes con síntomas y signos compatibles con síndromes de como la hidroxiurea, 2CdA y el interferón (IFN) alfa en casos con elevada
activación mastocitaria que presentan mastocitos con mutación del gen carga mastocitaria o factores de mal pronóstico.

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 06 Inmunoterapia
específica

En este tema hay que conocer que existen diferentes tipos de inmunoterapias específicas, dependiendo del
órgano diana. La inmunoterapia con aeroalérgenos es eficaz frente a alergia respiratoria, fundamentalmente
asma bronquial, siempre que el paciente esté sensibilizado. La inmunoterapia es un tratamiento altamente
eficaz para pacientes con alergia a alimentos (fundamentalmente cacahuete, leche y huevo) y a himenópteros
(véspidos y abeja).

◗ MIR 22-23, 39 ◗ MIR 21-22, 40

€ La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el € Según la guía Gema 5.0, la inmunoterapia por vía subcutánea con
curso normal de la enfermedad en la patología alérgica (rinocon- extractos alergénicos está indicada como tratamiento del asma
juntivitis, asma, alergia a alimentos y alergia a himenópteros). alérgica bien controlada en escalones terapéuticos 2 a 4.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Inmunoterapia especifica · AL

En general, los pólenes de los árboles son los predominantes durante el

6.1. Inmunoterapia específica invierno y principios de la primavera. Los pólenes de las gramíneas y el olivo

con aeroalérgenos predominan durante la primavera. Y los de las malezas prevalecen durante
el verano y el otoño.

La inmunoterapia específica con alérgenos (ITA), busca conseguir la tole- La presencia de IgE específica frente a los grupos 1 y 5 de gramíneas y el
rancia inmune a los alérgenos clínicamente relevantes. Los alérgenos 1 de olivo, plátano de sombra y cupresáceas, al no expresarse estos como
se administran aumentando la dosis gradualmente, modificándose así la alérgenos en otras plantas, se ha utilizado como marcador de sensibiliza-
respuesta biológica con disminución de los síntomas, mejorando la calidad ción original frente a pólenes, y predicen una buena respuesta a la inmuno-
de vida e induciendo la tolerancia a largo plazo, incluso tras finalizar el tra- terapia con pólenes w MIR 21-22, 40.
tamiento.

La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el curso nor- ■ Alérgenos de ácaros

mal de la enfermedad en la patología alérgica.
El polvo de casa es la principal fuente de alérgenos en el interior de las
Según la guía Gema 5.0, la inmunoterapia por vía subcutánea con extrac- viviendas.
tos alergénicos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien contro
lada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos Los factores ambientales más importantes que influyen en la presencia de
2 a 4), siempre que se haya demostrado una sensibilización mediada por ácaros son la temperatura y la humedad relativa.
IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante y que
se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados y que se evite el Se han descrito más de 40.000 especies de ácaros, aunque los que tienen
uso de mezclas complejas. interés por su papel en la patología alérgica pertenecen al género Dermato-
phagoides. Los alérgenos de los grupos 1 y 2 de este género representan a
No obstante, muchos pacientes con asma leve intermitente (escalón 1) los alérgenos clínicamente más importantes, permitiendo el diagnóstico de
padecen de forma concomitante rinitis alérgica moderada o grave, que jus- más del 95% de los pacientes con alergia a los ácaros.
tificaría la prescripción de inmunoterapia.

Según la guía Gina 2021, la inmunoterapia sublingual estaría indicada ■ Alérgenos de hongos
en los escalones 2 y 3 en pacientes adultos con rinitis, alérgicos a ácaros,
siempre que tengan un FEV1 > 70%. Los hongos pueden ser causantes de patología alérgica respiratoria en per-
sonas sensibles, tanto de vías respiratorias superiores como inferiores.
Los principales mecanismos de acción de la ITA son: Los principales géneros de hongos alergénicos son Alternaria, Aspergillus,
• Producir una reducción en los niveles de IL-4, IL-13, IL-5 e IL-9 tanto Cladosporium y Penicillium, siendo la Alternaria el más importante en el
periféricos como en los órganos de choque. área mediterránea, y sobre todo en niños.
• Inducción de un aumento de IFN-gamma, típicamente relacionado con
la presencia de células Th1. La mayoría de los pacientes alérgicos a estos hongos presentan síntomas
• Aparición de IL-10 y/o TGF-beta (citosinas con acción inhibitoria pro- de modo perenne, aunque suelen exacerbarse desde finales de la prima-
ducidas por células Treg). A su vez, las células T reguladoras (Treg) actúan vera hasta el otoño, coincidiendo con las concentraciones de esporas fún-
directamente sobre las células Th2 suprimiendo sus respuestas alérge- gicas ambientales más elevadas.
no-específicas. Por su parte, la IL-10 favorece el cambio de clase de las
inmunoglobulinas hacia IgG4, y TGF-b hacia IgA. Tanto la IgG4 como la El alérgeno principal de la Alternaria es Alt a1, reconocida por el 80-90% de
IgA aumentan tras la ITA. los alérgicos.

La mayoría de los extractos alergénicos usados en ITA contienen alérgenos

mayores estandarizados, con cantidad variable de alérgenos menores. De ■ Alérgenos de epitelios
manera que un paciente sensibilizado a un componente no mayoritario, felino
podría no ser susceptible para recibir inmunoterapia. El alérgeno principal del gato es el Fel d1, que está presente hasta en el
80% de los individuos sensibilizados a los gatos. Se produce principalmente
Las vías actuales en uso son la subcutánea y sublingual (en gotas o com- en la saliva del gato, pero también en las glándulas sebáceas dérmicas y, en
primidos). Se recomienda una duración del tratamiento de 3 a 5 años para menor cantidad, en las glándulas lacrimales.
conseguir una mayor efectividad y un efecto mantenido. Una selección ade-
cuada del paciente y la composición de la vacuna va a influir directamente Los alérgenos de los perros se encuentran en la caspa, la orina y el suero.
en la eficacia y en la seguridad del tratamiento. El alérgeno mayoritario es el Can f1, lipocalina que se encuentra en más del
50% de los pacientes alérgicos a perros.
canino

■ Alérgenos de pólenes El Can f5 es un alérgeno mayoritario en la orina del perro, identificado como
una calicreína prostática. Los pacientes sensibles a este alérgeno toleran
Los pólenes alergénicos varían según la vegetación y el clima. perras hembras o perros castrados.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Inmunoterapia especifica · AL

• Reacciones sistémicas: son reacciones inmediatas, mediadas por IgE,

6.2. Inmunoterapia con alimentos con afectación de uno o más sistemas (cutáneo, gastrointestinal, respi-

o desensibilización ratorio o cardiovascular). Prevalencia del 0,4-0,8% en niños y del 0,8-4%

en adultos, aumentando hasta el 30% entre apicultores y 54% en masto-
citosis sistémica indolente.
Para la mayoría de los alimentos el tratamiento eficaz es evitar el alimento Los niños con reacción cutánea generalizada tienen menor riesgo de
en sí y llevar medicación de rescate, en caso de una posible reacción por sufrir una reacción sistémica en una próxima picadura, por lo que no esta-
ingesta accidental del alimento al que el paciente es alérgico. ría indicada la inmunoterapia. Por el contrario, tanto los adultos como los
niños que han sufrido reacciones sistémicas presentan un riesgo de un
Estas dietas son difíciles de realizar con muchos alimentos, ya que generan 60-40%, respectivamente, de sufrir una nueva reacción sistémica.
ansiedad y tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacien-
tes y de sus familias. Por esto, para pacientes con alergia alimentaria per- Se pueden clasificar habitualmente en cuatro categorías según su gravedad
sistente, con alergia a alimentos muy ubicuos (como son el cacahuete, el (Tabla 6.1):
huevo o la leche), se realizan tratamientos activos como la inmunoterapia
con alimentos. GRADO I Cuadro cutáneo: urticaria, prurito, megaloeritema (MEG), ansiedad
Angioedema o cualquiera de las anteriores más clínica digestiva:
GRADO II
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal
Este tratamiento consiste en la inducción de la tolerancia mediante la
Clínica respiratoria, o cualquiera de las anteriores más dos
modulación del sistema inmune, al poner en contacto al paciente con dosis
GRADO III de las siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad,
crecientes del alimento inductor de la alergia, comenzando desde dosis confusión, sensación de muerte inminente
muy bajas que se incrementan progresivamente hasta alcanzar una ración Cualquiera de las anteriores + cuadro cardiovascular: hipotensión,
GRADO IV
normal, que se consume posteriormente a diario de forma mantenida. pérdida de conocimiento, incontinencia de esfínteres, cianosis

Tabla 6.1. Clasificaciones sistémicas según Müller.

La vía oral es la más utilizada hoy en día. Los objetivos primarios de este
tratamiento son conseguir una mejoría en los umbrales de tolerancia de Los alérgenos mayores de Apis mellifera son la fosfolipasa A2 (Api m1) y la
los pacientes, y la reducción de los síntomas y del riesgo de anafilaxia tras hialuronidasa (Api m2), la sensibilización a melitina (Api m4) es un biomar-
la ingesta del alimento, consiguiéndose la tolerancia mientras se toma el cador de mala tolerancia a la inmunoterapia. Los alérgenos mayoritarios de
alimento. Además, en un porcentaje de pacientes (en torno a un 30-50%) se los véspidos son fosfolipasas (Pol d1 y Ves v1) y los antígenos 5 (Pol d 5 y
consigue la curación definitiva del paciente al tolerarlo tras la suspensión Ves v5).
de su toma regular.
La inmunoterapia con himenópteros es el único tratamiento capaz de
modificar el curso de la enfermedad. Los pacientes con reacciones locales
6.3. Inmunoterapia con veneno extensas no son subsidiarios de la misma, aunque puede plantearse en

de himenópteros pacientes con alta morbilidad y/o baja calidad de vida, con alta exposición
a himenópteros.

Los himenópteros responsables de la inmensa mayoría de picaduras son la Para que la inmunoterapia sea eficaz, es necesario llegar a una dosis de
abeja (Apis mellifera), los Polistes (avispas papeleras), fundamentalmente mantenimiento de 100 μg del veneno. Con estas dosis se llega a una efica-
el Polistes dominula, y las Vespulae (principalmente Vespula spp). La Vespa cia del 98% para véspidos, y del 75-85% para abeja. En algunos pacientes,
velutina, especie importada accidentalmente de Asia, está cobrando impor- como en apicultores, es necesario llegar a dosis de 200 μg para obtener
tancia en los últimos años w MIR 22-23, 39. mayor protección frente a nuevas picaduras.

El 10% de la población sufre una reacción adversa tras la picadura de hime- La duración del tratamiento recomendada es de 5 años completos, aunque
nópteros (avispa o abeja), aunque solo una pequeña parte experimenta un en pacientes con mastocitosis se puede considerar el tratamiento continuo.
cuadro generalizado grave que pueda poner en peligro su vida.

Las reacciones alérgicas por picaduras se clasifican en:

• Reacciones locales extensas: mayores de 10 cm de diámetro. Alcanzan
● La inmunoterapia es el único tratamiento capaz de modificar el
su máxima intensidad entre las 24 y 48 horas, y abarcan con frecuencia
curso normal de la enfermedad en la patología alérgica (rinoconjun-
dos articulaciones contiguas. Prevalencia entre 5-26% (en función del
tivitis, asma, alergia a alimentos y alergia a himenópteros).
hábitat urbano o rural). Suelen repetir la misma clínica en caso de nue-
vas picaduras. El 5-15% puede evolucionar a reacción sistémica.

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