DESGLOSES DIGESTIVO V2

Temas 13, 14 y 15

Mayor de 50 años y alteraciones en el ritmo intestinal hay que pensar en neoplasia o cáncer.
 Con la imagen endoscópica no vale, hay que hacer BIOPSIA
que no nos pone que se hace en la opción 1.

CASO CLÍNICO DIGESTIVO

- Mujer de 64 años
- No RAMC
- HTA en tratamiento con enalapril
- DM en tratamiento con metformina y medidas
dietéticas
- FA anticoagulada con acenocumarol
- Poliartrosis en tratamiento con naproxeno

Acude a urgencias por melenas de 3 días de evolución

Exploración física

- Palidez de piel y mucosas, algo sudorosa

- TA 60/36 (hipotensa), FC 110 lpm
- Exploración neurológica normal
- AC: Arrítmica. Ruidos cardiacos normales
- AP: Crepitantes de despegamiento en ambas bases
- Abdomen blando y depresible, no doloroso con RHA +
- Pulsos pedios débiles
- Analítica
o Hb 9 g/dl, VCM 92 fl.
o Leucocitos 11.500/mm3, neutrófilos 74%. • Plaquetas 205.000/mm3.
o INR 2.5.
o Glucosa 180 mg/dl.
o Urea 82 mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl.
o GOT 20 U/L, GPT 22 U/L, GGT 12 U/L.
o FA 52 mg/dl, Bilirrubina 0,8 mg/dl (directa 0,2
o Amilasa 66 U/L
o PCR 1,2 mg/l.
- RX tórax y abdomen normales.

PREGUNTA 1: Con la información proporcionada, señale cual sería su actitud a continuación:

1. Transfundir 2 concentrados de hematíes

2. Canalizar 2 vías periféricas de 16 G y administrar cristaloides
3. Canalizar 2 vías periféricas de 16 G y administrar coloides
4. Realizar gastroscopia urgente

RC: 2
Siempre que está inestable hay que estabilizar al paciente. Los coloides hay que evitarlos cuando el paciente está
inestable porque pueden alterar la hemostasia de los pacientes. No hay que transfundir porque la Hb > 7. Se
trasfunde cuando Hb<7. Si el paciente no está estable no se puede realizar una gastroscopia en el momento.

Con las medidas adoptadas, el paciente recupera TA a 95/75 mmHg y FC 100 lpm. Se administra vitamina K
intravenosa. Durante su estancia en urgencias se objetiva nuevo episodio de melena.

PREGUNTA 2: ¿Cuál sería el siguiente paso que realizaría?

1. Aumentar el ritmo de administración de líquidos hasta llegar a cifras tensionales mínimas de 120/90 mmHg.
2. Realizar una gastroscopia urgente
3. Laparotomía exploradora urgente
4. Factor VII recombinante para revertir precozmente el efecto del acenocumarol dada la gravedad.

RC: 2

La paciente ya se encuentra estable, no hay que subirle demasiado la TA porque en este caso el remedio puede ser
peor que el problema porque en vez de hacer que esté estable podemos hacer que empeore la hemorragia. En este
caso la paciente está estable; por lo que, se podrá realizar la gastroscopia urgente. No hay que elevar la presión
sistólica por encima de 90-100. NO hay que adminsitrar el factor VII recombinante para revertir el efecto del
acenocumarol porque tiene un precio muy alto y además efecto protrombótico.

Se realiza la endoscopia oral y se ve la siguiente imagen:

PREGUNTA 3: Según la imagen que se observa, ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1. Hemorragia por varices esofágicas

2. Úlcera duodenal Forrest IIa
3. Úlcera duodenal Forrest IIb
4. Úlcera duodenal Forrest IIc

RC: 4

Vemos una úlcera con fondo de fibrina en la que se ven puntitos que son puntos de
hematina que corresponden a un Forrest IIc.

PREGUNTA 4: Por tanto, con ese diagnóstico, cuál sería la actitud más adecuada a tomar a continuación:

1. Esclerosis con adrenalina 1/10 000 y colocación de hemoclip

2. Fulguración con argón y colocación de hemoclip
3. Ligadura endoscópica con bandas
4. No precisa tratamiento endoscópico

RC: 4

A partir de las úlceras Forrest IIC no necesitan tratamiento endoscópico (no necesitan tratamiento ni el Forrest IIc ni
el III). En este caso el tratamiento sería sólo médico.

PREGUNTA 5: Tras acabar la endoscopia, la paciente permanece estable. El test de ureasa obtenido por biopsia antral
fue positivo. En relación con la úlcera que presenta señale cuál sería el esquema de tratamiento más adecuado:

1. Tratamiento con IBPs y repetir la endoscopia para toma de biopsias de los bordes de la úlcera
2. Tratamiento con IBPs y repetir la endoscopia a los 3 meses para comprobar cicatrización
3. Tratamiento con IBPs y erradicación de [Link]
4. Tratamiento con IBPs sin erradicación, ya que tomaba AINEs.

RC: 3
La úlcera duodenal no hay que revisarla posteriormente

PREGUNTA 6: En base a la respuesta anterior. ¿Cuál sería la pauta erradicadora más adecuada?

1- Omeprazol, claritromicina, amoxicilina y metronidazol 7 días

2- Omeprazol, claritromicina, amoxicilina y metronidazol 14 días
3- Ranitidina, claritromicina, amoxicilina y metronidazol 10 días
4- Omeprazol, rifabutina y amoxicilina 10 días

RC: 2

PREGUNTA 7:

Tras el tratamiento, la paciente queda asintomática. A los 3 meses, se confirma la erradicación con Ags fecales de
[Link]. Tiene miedo a volver a tomar AINEs. Reinició el acenocumarol sin nuevos problemas. Puesto que tiene
dolores poliarticulares frecuentes, le pregunta que puede hacer para no volver a tener úlcera. ¿Cuál sería la
recomendación más apropiada?

1. Cada vez que tomen un AINE debe ser obligatoriamente un inhibidor de Cox 2
2. No precisa ninguna medida adicional ya que la erradicación fue electiva
3. Puede tomarlo con tranquilidad ya que no cumplía criterios para realizar gastroprotección
4. Debe asociar siempre un IBP al AINE que tome

RC: 4

No tiene por qué darle un inhibidor de la cox 2, porque es cardiópata y entonces podría empeorar. Es decir, los
inhibidores de la COX 2 lo que hacen es gastroprotección, pero empeoramiento cardiovascular.

TEMA 16
Engrosamiento mural y estenosis se da con mayor frecuencia en  Enfermedad de Chron

Los pseudopólipos se ven en la Colitis ulcerosa

CUIDADO con las anastomosis porque suele dar deshiscencia

INFLIXIMAB aumenta el riesgo de melanoma

Temas 6,7, 8 y 9
❌ Opción 1: Repetir la pauta inicial durante 14 días
 No recomendable: si ya fracasó con 7 días y la causa probable es resistencia a claritromicina, alargarla no
soluciona el problema.
 Aunque el tratamiento estándar hoy día es de 14 días, repetir exactamente la misma pauta con
claritromicina no es eficaz tras un fracaso.
❌ Opción 2: Cambiar amoxicilina por tetraciclina
 Esto no tiene evidencia como triple terapia eficaz.
 Tetraciclina se usa en pautas cuádruples con bismuto, no en triples.
❌ Opción 3: Cambiar claritromicina por metronidazol
 Tampoco se recomienda como rescate porque puede haber resistencias cruzadas.
 No mejora la eficacia sin añadir bismuto.
❌ Opción 4: Hacer cultivo y antibiograma
 Es correcto desde el punto de vista teórico, pero no es lo más práctico ni lo más probable que se haga
como siguiente paso directo.
 Se reserva para múltiples fracasos.
✅ Opción 5: Omeprazol + amoxicilina + levofloxacino durante 10 días
 Es una pauta válida y efectiva de rescate. Aunque idealmente se prefiere 10-14 días, 10 días es una
duración aceptada y eficaz, especialmente en preguntas tipo MIR donde se busca la mejor opción entre las
dadas.
 Tiene una buena tasa de erradicación tras el fracaso con claritromicina.
Ulcera duodenal confirmación de erradicación mediante test de ureasa

Úlcera gástrica confirmación mediante endoscopia

la infección por H. pylori, no es causa de enfermedad por reflujo ni de disfagia,

Temas 1, 2, 3, 4 y 5

A12 cm de la arcada dentaria se considera que la neoplasia es de esófago cervical y por tanto el tratamiento no incluye la cirugía
sino que es quimio - radioterapia con intención radical

LA causa más común de un neumotórax traumático es la fractura costal

Tema 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35

Hepatocitos em vidrio esmerilado  VHB