FORMATO A
Solicitud - Declaración Jurada AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
N° DE EXPEDIENTE:
FECHA: a) FUNCIONAMIENTO DE:
) TRASLADO DE:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE: BOTICA FARMACIA
2. NOMBRE COMERCIAL: FARMACARE
(Según RUC)
3. RAZON SOCIAL:
FARMACARE S.A
4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:
10425921326
5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:
LOS OLIVOS LIMA
7. CALLE: (Av, Jr, Carr)
AV. UNIVERSITARIA
7a URB./AA.HH:
URB. NARANJAL
7b. NÚMERO 7c. INTERIOR 7d. MANZANA 7e. LOTE
A 14
8. DOMICILIO FISCAL AV. UNIVERSITARIA URBANIZACION NARANJAL MZ A LT 14
9. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES 08:00 AM 5:00 PM VIERNES 08:00 AM 5:00 PM
MARTES 08:00 AM 5:00 PM SÁBADO 08:00 AM 5:00 PM
MIERCOLES 08:00 AM 5:00 PM DOMINGO 08.00 AM 5:00 PM
JUEVES 08:00 AM 5:00 PM
10. CORREO ELECTRONICO DEL EEF 11. TELEFONO
[email protected] 999136522
12. ACTIVIDADES
12.1 DISPENSACION Y EXPENDIO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOS Y PRODUCTOS
SI SANITARIOS NO
12.1.1 ELABORACIÓN DE PREPARADOS FARMACÉUTICOS
12.2 ESPECIALIZADA EN:
12.2.1 LA DISPENSACION Y EXPENDIO DE ALGUN TIPO DE PRODUCTO O DISPOSITIVO SEGÚN CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA
DESCRIBIR EL PRODUCTO O DISPOSITIVO: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..
12.2.2 ELABORACIÓN PREPARADOS FARMAÉUTICOS SI NO
FORMULAS MAGISTRALES OFICINALES
13. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN
EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS?
SI NO
14. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMENTARIOS: SI NO
ESPECIFICAR:
15. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO
ESTUPEFACIENTE
NO
16. COMERCIALIZARÁ PRODUCTOS CONTROLADOS NO SUJETO A PRESENTACIÓN DE BALANCE: SI PSICOTROPICO LISTA IVB
NO
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
17. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS: SALINAS GUIZADO NOMBRES:
NOMBRES
DEYSSI
95536889219.
18.
[email protected] 19 CORREO
TELEFONO
ELECTRONICO
TELEFONO
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INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº 014-2011 “El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo…” “Solo debe existir un Director Técnico
por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12° del presente Reglamento”; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico
Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes que permanecerán en el establecimiento farmacéutico durante el horario de atención al público. Asimismo, deberá indicar si
en el establecimiento farmacéutico manejaran Drogas.
20. DIRECTOR TECNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.
APELLIDOS: NOMBRES:
RETUERTO TOLENTINO LUIS EDUARDO
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
56324 [email protected] 73033604 964125333
21. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
08:00 AM 5:00 PM 08:00 AM 5:00 PM
MARTES SÁBADO 5:00 PM
08:00 AM 5:00 PM 08:00 AM
MIERCOLES DOMINGO
08:00 AM 5:00 PM 08:00 AM 5:00 PM
JUEVES 5:00 PM
08:00 AM
22. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
QUISPE MAMANI CALOS MANUEL
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
56318 [email protected] 73341224 922122324
23. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
08:00 AM 11 :00 AM 08:00 AM 11 :00 AM
MARTES SÁBADO
08:00 AM 11 :00 AM 08:00 AM 11 :00 AM
MIERCOLES DOMINGO
08:00 AM 11 :00 AM 11 :00 AM
08:00 AM
JUEVES
08:00 AM 11 :00 AM
24. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
57133 [email protected]
APELLIDOS:
NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: CARRANZA DE LA CRUZ
email DNI JOSE TF:
25. HORARIO DE LABOR 79245678 988199233
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
11 :00 AM 2:00 PM 11 :00 AM 2:00 PM
MARTES 11 :00 AM 2:00 PM SÁBADO 11 :00 AM 2:00 PM
MIERCOLES 11 :00 AM 2:00 PM DOMINGO
11 :00 AM 2:00 PM
JUEVES 11 :00 AM 2:00 PM
26. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
APELLIDOS: NOMBRES:
RAMIREZ LOPEZ JONATHAN
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
56341 [email protected] 74450670 964136578
27. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES VIERNES
2:00 PM 5:00 PM 2:00 PM 5:00 PM
MARTES SÁBADO
2:00 PM 5:00 PM 2:00 PM 5:00 PM
MIERCOLES DOMINGO
2:00 PM 5:00 PM 2:00 PM 5:00 PM
JUEVES
2:00 PM 5:00 PM
28. DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO):
UBICACIÓN ANTERIOR:
DISTRITO:
PROVINCIA:
29. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS
AV. UNIVERSITARIA URB. NARANJAL MZ A LT 14
DISTRITO: TELEFONO:
LOS OLIVOS 999136522
email
[email protected] 30. N° DE CONSTANCIA DE PAGO 31. DÍA DE PAGO
POR PLANILLA DIA 15 DE CADA MES
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Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevarán a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y el manual de Buenas Prácticas de Oficin
Farmacéutica, aprobado por Resolución Ministerial Nº 554-2022-MINSA en concordancia con lo establecido en el Decreto Supremo N° 014-2011- SA. El establecimiento entrará en funcionamiento sólo cuando cuente con l
Autorización Sanitaria establecido en el Artículo 21 de la Ley N° 29459.
32. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 188 DEL TUPA/MINSA)
Para funcionamiento y traslado
Oficinas Farmacéuticas (Farmacia o Botica)
1 Solicitud de autorización con carácter de Declaración Jurada, según formato.
2 Croquis de distribución interna del establecimiento, indicando los metrajes de cada área, en formato A-3
3 Si la farmacia y botica va a realizar preparados farmacéuticos, debe presentar croquis de distribución interna del área de preparados, en formato A-3.
FARMACIA FARMACARE
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV
INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD
DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal
Sello y firma del Q.F.
Asistente Sello
del
Estab
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Sello y firma del Q.F.
Asistente
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firm
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Q.F.
Asi
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te
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA DIRECCIÓN
DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS..
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