GS-2022-006166-DEUIL

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

POLICÍA NACIONAL
DEPARTAMENTO DE POLICIA HUILA
GRUPO TALENTO HUMANO DEUIL

SUBCO-GUTAH - 3.1

Palermo, 26 de enero de 2022

Doctor
JEFE CONSULTORIOS MEDICOS POLICIA NACIONAL
Nivel País

Asunto: Solicitud exámenes médicos PT Alvarado Ramirez

En cumplimiento a los artículos 4 numeral 10° del Decreto 1796 de 2000, me permito presentar ante
esa unidad al señor Patrullero Alvarado Ramírez William Alexander, Identificado con cédula de
ciudadanía Nº 1080291313 de Palermo – Huila con el fin de que se le practiquen los exámenes
médicos por retiro.

De igual forma se le da a conocer al señor funcionario retirado, los requisitos para inicio de estudio por
la novedad de retiro, los cuales se relacionan a continuación:

• Fotocopia de la Resolución de retiro

• Fotocopia de la notificación de retiro
• Fotocopia de la cedula de ciudadanía
• Pliego de antecedentes y ficha médico odontológica original totalmente diligenciados.
• Historia clínica que se desee hacer valer como prueba de patologías adquiridas en el servicio
activo y no calificadas por Junta y/o Tribunal médico laboral
• Formato de solicitud de inicio de estudio.

Termino para la entrega de esta documentación

A partir de la notificación del retiro el paciente tiene sesenta (60) días para entregar esta
documentación al Grupo Médico Laboral con respecto a su lugar de residencia.

De acuerdo con lo establecido en el Decreto Ley 1796 de 2000 “ARTICULO 8. EXÁMENES PARA
RETIRO. El examen para retiro tiene carácter definitivo para todos los efectos legales; por tanto, debe
practicarse dentro de los dos (2) meses siguientes al acto administrativo que produce la novedad,
siendo de carácter obligatorio en todos los casos. Cuando sin causa justificada el retirado no se
presentare dentro de tal término, dicho examen se practicará en los Establecimientos de Sanidad
Militar o de Policía por cuenta del interesado.

Los exámenes médico-laborales y tratamientos que se deriven del examen de capacidad psicofísica
para retiro, así como la correspondiente Junta Médico-Laboral Militar o de Policía, deben observar
completa continuidad desde su comienzo hasta su terminación.”

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Atentamente,

Firma:
@PkiFirma

Anexo: no
@PkiFirma

.
KM 2 LOTE G-12 PARQUE INDUSTRIAL PALERMO
Teléfono: 3203034421
[email protected]
www.policia.gov.co

INFORMACIÓN PÚBLICA

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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA: 19-08-2014
PLIEGO DE ANTECEDENTES
VERSION: 1 POLICIA NACIONAL

(Debe llenarse según Decreto 1796 del 2000 Artículo 4º Exámenes de Capacidad Psicofísica)
Léase la nota final del reverso antes de diligenciar FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO

1- Apellidos y Nombres 2- Grado 3- Cédula o T. I.

4- Dirección y teléfono de residencia habitual 5- Motivo del Examen 6- Fecha del Exámen

7- Sexo 8- Raza 9- Nombre de los Padres y residencia habitual 10-Lugar de Nacimiento

11-Fecha de Nacimiento 13-Unidad o repartición donde se hace el exámen 12-Total años de servicio
Día Mes Año Militar Civil

14-Cargo a que aspira 15-Como juzga el examinado su salud?

HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA EDAD EN QUE MURIO HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO PARENTESCO
Padre Tuberculosis
Madre Sífilis
Esposa Diabetes
Hermanos Cáncer
Enfermedades del Riñón
Enfermedades del Corazón
Enfermedades del Estómago
Hijos Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales (locos)

HISTORIA MEDICO PERSONAL

HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO
Difteria (Fiebre y Diarrea) SI NO Perturbaciones de la nariz SI NO Cojeras SI NO
Asma SI NO Resfriados frecuentes SI NO Mareos de carro, tren, avión, mar SI NO
Tos ferina SI NO Ictericia (Coloración amarilla) SI NO Pérdida de la memoria SI NO
Perturbaciones del oído SI NO Cáncer SI NO Toma alcohol. Cuanto? : SI NO
Perturbaciones de las vías digestivas SI NO Sangre en la orina SI NO Es tartamudo SI NO
Coto SI NO Deformidad huesos, articulaciones u otros SI NO Ha sido sonámbulo SI NO
Cólicos SI NO Epilepsia o ataques SI NO MUJERES SI NO
Apendicitis SI NO Depresión o angustia SI NO Edad de la menarquía (primera menstruación) SI NO
Hemorroides o enfermedad del recto SI NO Enuresis (orina) nocturna SI NO Tratamiento por desorden propio del sexo SI NO
Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas SI NO Usa aparatos para oír SI NO Ha estado embarazada SI NO
Enfermedades venéreas SI NO Ha intentado suicidio SI NO Tiene menstruaciones dolorosas SI NO
Parálisis SI NO Tuberculosis SI NO Ciclo actual (Cada cuantos días)
Frecuente sueño intranquilo SI NO Palpitaciones SI NO Ha tenido flujos vaginales SI NO
Es adicto a narcóticos (estupefacientes) SI NO Perturbaciones de la vista SI NO Menstruaciones irregulares SI NO
Usa aparato ortopédico SI NO Perturbaciones de la garganta SI NO Fecha última menstruación
Sangrado excesivo dental. o por heridas SI NO Bronquitis crónica SI NO
Erisipela (Infección de la piel) SI NO Tumores SI NO Normal
Dolor o inflamación articular SI NO Fractura SI NO Menstruación
Pérdida de conocimiento SI NO Forunculosis (Nacidos) SI NO Excesiva
Que empleo ha tenido en los 3 últimos años? En cual permaneció mas tiempo, meses? Cuál es su oficio actual Es Ud. Derecho

Es Ud. Zurdo
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CODIGO: 2ML-FR-0003
REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1
FICHA MEDICO - ODONTOLÓGICA POLICIA NACIONAL

CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000) MARQUE CON UNA (X) EN EL NUMERO CORRESPONDIENTE
Selección alumnos 3. Ingreso personal no 5. Incorporación 7. Ascenso personal Definición de la situación médico-
9. Comisión al exterior 11. Licenciamiento 13.
1. uniformado uniformado laboral
Aptitud sicofísica 10. Retiro 12. Reintegro 14. Orden de autoridad médico-laboral
2. Escalafonamiento 4. Reclutamiento 6. Comprobación 8. especial

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

FECHA EN QUE SE REALIZA EL

EXAMEN dd / mm / aa
C.C C.E T.I NUIP DE

No. GRADO,CARGO O CURSO A QUE ASPIRA TIEMPO DE SERVICIO DESDE ESCUELA

EDAD SEXO ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO NATURAL DE

UNIDAD DONDE SE REALIZA EXAMEN GRADO O CARGO ACTUAL

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO FAMILIAR CERCANO

DIRECCION RESIDENCIA TELEFONO RESIDENCIA CELULAR

/ /

DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE. ANOTE (NE) SI NO SE EVALUO.

EXAMEN SOMATICO ESTADO GENERAL

PIEL Y FANERAS TENSION ARTERIAL PERMETRO TORACICO

ESTATURA CAPACIDAD
PESO Kgs. FC x min. FR x min.
Cms, VITAL
INS. ESP.
MAXIMA MINIMA

ASPECTO GENERAL

CABEZA, CARA,CUELLO, CUERO CABELLUDO

ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO PARES CRANEALES

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES

ABDOMINALES

APARATO CIRCULATORIO Y PULSO CREMASTERIANOS

ROTULIANOS
AQUILEOS
REFLEJOS

CLONUS SI NO CUAL

LUZ ACOM. ANISO. DISOCORIA

CORAZON Y GRANDES VASOS

D
PUPILAS

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

NOMBRE DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA / SELLO (Con nombre y RM)

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REALIZAR JUNTA MEDICO LABORAL
CODIGO: 2ML-FR-0004
HISTORIA CLINICA
FECHA: 19-08-2014
INICIO DE ESTUDIO MEDICO LABORAL
VERSION: 1 POLICIA NACIONAL

CIUDAD Y FECHA DEL EXAMEN _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. IDENTIFICACIÓN No. _____________________________________________________________ GRADO __________________________________ EDAD: ____________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CAUSAL DE CONVOCATORIA: INGRESO ______ ASCENSO _____ COMISION EXT_______ INFORMATIVO _____________________/ ___________________ / ____________________ /____________________

RETIRO__________________ INVALIDEZ __________________ OTROS (CUAL)____________________________________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN ___________________________________________________________________ TELEFONOS ________________________________________________ HC: SI _________ NO __________

2. ANTECEDENTES LABORALES: UNIDAD QUE PERTENECE _____________________________________________________________________________________________________________________

FECHA DE INGRESO _______________________________________________________________________ FECHA DE EGRESO _______________________________________________________________

JUNTA MEDICO LABORAL (NUMERO, FECHA Y LUGAR)___________________________________________________________________________________________________________________________

TRIBUNAL MEDICO (NUMERO, FECHA Y LUGAR) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

RESOLUCION DE RETIRO ( NUMERO Y FECHA)________________________________________DECRETO DE RETIRO ( NUMERO Y FECHA)____________________________________________________

INFORMATIVO (NUMEROS, FECHA, UNIDAD)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

TRAUMATICOS: (01) ACCIDENTES: SI ___________ NO ____________ (02) DE TRABAJO: SI _____________ NO _____________ (03) SECUELAS: SI ______________ NO __________________________________________

GINECOOBSTETRICOS: GESTACION: G _____ P _____ C _____ A _____ E _____ V _____ M _____ HIJOS VIVOS ___________________ F.U.M. ___________________________________________________

PLANIFICACIÓN: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HÁBITOS: CIGARRILLO __________________________________ LICOR ____________________________________ OTROS ________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO ACTUAL: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL:
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REALIZAR JUNTA MEDICO LABORAL
CODIGO: 2ML-FR-0004
FECHA: 19-08-2014 HISTORIA CLINICA
VERSION: 1 INICIO DE ESTUDIO MEDICO LABORAL POLICIA NACIONAL

EXAMEN FISICO:

SV: FC: __________________________________TA: _____________________________ FR: _______________________________ PESO:_______________________ TALLA: ___________________________________

PIEL:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CABEZA: OJOS: AV: OD: ____________________________ OI: __________________________ OTROS: ___________________________________________________________________________________________________________________

BOCA: ___________________________________________ NARIZ: _____________________________________________ OTOSCOPIA _____________________________________________________________________________________

OI: ________________________________________ OIDOS: AA: OD: ____________________________________________ OTROS __________________________________________________________________________________________

CUELLO: ______________________________________________________________________ TORAX: PULMONAR:___________________________________________________________________________________

CORAZÓN:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ABDOMEN:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GENITALES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EXTREMIDADES SUPERIORES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INFERIORES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COLUMNA VERTEBRAL: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SISTEMA NERVIOSO: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO ACTUAL: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCEPTOS PARA SOLICITAR: 1. _____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________

6.______________________________________________________ 7. _______________________________________________________ 8.____________________________________________________________________

NOTA.: BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO, QUE LO REFERIDO EN LA INFORMACIÓN ANTERIOR, ES VERDADERA HASTA DONDE ALCANZAN MIS CONOCIMIENTOS, Y
AUTORIZO A LOS SEÑORES MÉDICOS, PARA SUMINISTRAR UNA COMPLETA TRANSCRIPCIÓN DE MI HISTORIA CLINICA, PARA INFORMACIÓN DEL ESTADO CON RELACIÓN AL EXAMEN
QUE SE ME REALIZA.

FECHA: FECHA: FECHA:

_______________________________________ _______________________________________
DR (A) USUARIO / FUNCIONARIO
Firma y Sello
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CODIGO: 2ML-FR-0003 REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1 FICHA MEDICO - ODONTOLÓGICA POLICIA NACIONAL

EXAMENES ESPECIALES
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES DEL EXAMINADO
dd / mm / aa Primer Apellido / Segundo Apellido / Primer Nombre / Segundo Nombre

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Reportar los valores que se deriven de la valoración de agudeza visual según la tabla de SNELL
VIAS FONDO DE
AG. VISUAL PTERIGIO AG. AUDITIVA CON. AUD. EXT. TIMPANO
LACRIMALES OJO

SC:
D
D

OIDOS
CC:
OJOS

SC: I

I
CC:
AMIGDALAS FARINGE LARINGE

GARGANTA
TABIQUE CORNETES MUCOSAS
NARIZ

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

FRONTALES MAXILARES
PARANASALES
SENOS

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA SELLO (con nombre y Registro)

EXÀMEN ODONTOLÓGICO
PROTESIS PARCIAL
ORTODONCIA PROTESIS PARCIAL FIJA PROTESIS TOTAL
REMOVIBLE
4 3 2 1 1 2 3 4 SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR
5 5 INFERIOR INFERIOR INFERIOR INFERIOR
6 6
DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES
7 7 I
D Z
E IV III II I I II III IV Q
V V
R 8 8 U
E I
C H H E
H e e R
O d c b a a b c d D NOMBRES Y APELLIDOS DEL ODONTOLOGO (Que examina),
G G O

F F
E E
D C B A A B C D

ROJO: O CORONA VERDE: RESINA AZUL: AMALGAMA

X RESTO R. NEGRO: CARIES
FIRMA SELLO (con nombre y Registro)
INCLUIDO SELLANTE CEMENTO

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA ( Uso exclusivo de la Autoridad Médico Laboral )

CONCEPTO: APTO NO APTO APLAZADO

OBSERVACIONES:

FIRMA / SELLO (con Nombre y RM)

GMV
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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA
CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA: 19-08-2014
PLIEGO DE ANTECEDENTES
VERSION:1 POLICIA NACIONAL

SEÑALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente)

Ha estado incapacitado para desempeñar algún

SI NO
trabajo?

Es sensible a productos químicos, polvo, luz del

SI NO
sol, etc. (alergias)?

Tiene dificultades para ejecutar algunos

SI NO
movimientos?

Tiene dificultad para adquirir cierta postura? SI NO

Ha sido rechazado de algún empleo por causa de

SI NO
su salud?

Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la

SI NO
herida ?

Se le ha negado algún seguro de vida? SI NO

Se le ha practicado o le han aconsejado que se

SI NO
practique alguna operación. Cual ?

Ha estado interno por su voluntad o por orden de

un hospital de enfermedades mentales ? (En caso
afirmativo especificar cuando, donde, por que, SI NO
nombre del médico y señas completas de los
hospitales)

Ha tenido otra enfermedad distinta a las anotadas

SI NO
? (En caso afirmativo dar detalles)

Se ha tratado Usted mismo por enfermedades

benignas como resfriados ? Que otra enfermedad SI NO
?

Ha sido rechazado por el servicio militar por

SI NO
causas médicas, mentales u otras ? Dar detalles.

Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente

SI NO
por inhabilidad ? Dar detalles.

Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico

Laboral de Revisión Militar y de Policía o
Informes Administrativos pendientes por resolver
? ( Especificar el numero, fecha y como fue declarado SI NO
por la Junta Medico Laboral y/o Tribunal Medico
Laboral de Revisión Militar y de Policía (Apto, No Apto
y Reubicación), Informe Administrativo número y
fecha ).

OBSERVACIONES

Bajo la gravedad de Juramento declaro, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los señores médicos, clínicas y hospitales mencionados, para suministrar una
completa transcripción de mi historia clínica, para información del Estado con relación al cargo que aspiro.

Fecha y Lugar (del examen)

Firma del Examinado

Documento de Identificación: CC TI CE

Nombre del Examinado (Letra Imprenta) Lugar de Expedición: