ANEXO I
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de: Chiclayo
HABILITACIÓN URBANA - FUHU Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda
1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
HABILITACIÓN URBANA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:
Con Planeamiento Integral X INDEPENDIZACIÓN O PARCELACION DE TERRENOS RÚSTICOS (*)
REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO
MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE Sin Obras Con Obras
HABILITACION URBANA
REVALIDACIÓN DE LICENCIA (**)
OTROS:
(*) En caso se solicite la independización y la habilitación urbana en forma conjunta, deberá marcarse ambos trámites.
(**) Llenar SOLO ITEM 3, ITEM 4, ITEM 6 .
1.2 TIPO DE HABILITACIÓN URBANA: (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)
POR ETAPAS: SI X NO Nº de Etapas: 2 Etapa:
X USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL
TIPO CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL
X CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional
X Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea (***)
Con venta de viviendas edificadas (***) USOS ESPECIALES
Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS
DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACION
OTROS:
(***) La Habilitación Urbana se aprobará simultámeamente al anteproyecto de edificación, correspondiendo gestionar la licencia de edificación respectiva.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Marcar sólo para trámites de Habilitación Urbana)
A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE X C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
POR PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES X F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO
B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA
E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / HABILITACIÓN URBANA
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2. REQUISITOS
2. 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
(Para Habilitaciones Urbanas y demas procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, ademas, para Regularizacion de Habilitaciones Urbanas ejecutadas,
Independizacion de terrenos rusticos y Subdivision de lote urbano consignar informacion especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)
X Documento que acredite derecho a habilitar y de ser el caso a X Estudio de Mecánica de Suelos con fines de pavimentacion.
edificar.
X Certificado de Zonificación y Vías (1) X Estudio de Impacto Vial (2)(3)
X Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( ) Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Energía Eléctrica ( ) profesionales
X Plano de Ubicación y Localización del Terreno con Informe Técnico favorable de Revisores Urbanos
coordenadas UTM (3)
X Plano Perimétrico y Topográfico (3) Planeamiento Integral (4)
X Plano de Trazado y Lotización (3) Plano de las redes primarias y locales
X Plano de Ornamentación de Parques (3) Plano de usos de la totalidad de la parcela
X Memoria Descriptiva (3) Plano de la propuesta de integracion a la trama urbana
Certificación Ambiental Otros
Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos
1 Para regularización de habilitación urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada.
2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentacion tecnica con sello CONFORME.
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica .
Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.
2.2 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI NO
3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).
Ugaz Ventura Dariany
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Condominio los parques Chiclayo
Chiclayo
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N°
Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
3.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B).
INMBOLIARIO NORTH HOUSE S.A 20607524841
Razón Social o Denominación N° RUC
Domicilio
Pj. Río Chancay Nro. 135 Chiclayo
Departamento Distrito
Federico Villarreal _ _
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
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3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X
Sernaque Guerrero Joel Anderson
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Lambayeque Chiclayo Chiclayo
Departamento Provincia Distrito
La Primavera A 15
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Nº Int.
4. TERRENO: (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)
4.1 UBICACIÓN:
Lambayeque Chiclayo Pimentel
Departamento Provincia Distrito
Terreno de propiedad privada
Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)
4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos decimales)
88238.15 . 8.8 .
Área Total (m²) Área Total (Ha.)
5. PROYECTO:
5.1. PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador de obra)
Joel Anderson Sernaque Guerrero
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos
Ugaz Ventura Dariany
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos
Keryx Cabanillas Huancas
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos
Hector Romero Vasquez
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° de planos
5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS : 23 N° DE LOTES: 411
ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)
ÁREA BRUTA DEL TERRENO 88238.15 100
ÁREA ÚTIL DE LOTES 51547.41 58
ÁREA DE VÍAS 16125.58 18
ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA 7460.65 8
ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN 1700.85 2
ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES 2700.35 3
ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES 5235.26 6
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*) 3875.56 5
OTROS
(*) De ser el caso.
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5.3. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA 07 MES 05 AÑO 24
a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas
para los fines previstos en el Plano de Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir
en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario.
Firma del administrado
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Municipalidad de: Expediente Nº :
Chiclayo Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA N°
Ugaz Ventura Dariany
X
ADMINISTRADO: Propietario: SI
NO
DENOMINACIÓN : Nuevo Horizonte
PLANO(S) APROBADO(S):
Plano de Ubicación ,Plano perimétrico ,Plano Topográfico ,Plano de Ornamentación de parques ,Plano
de parques ,Pano de Vías.
UBICACIÓN DEL PREDIO:
Lambayeque Chiclayo Pimentel
Departamento Provincia Distrito
Fundo / Otros Parcela Sub Lote
CUADRO DE ÁREAS:
Área Porcentaje
ÁREA BRUTA DE TERRENO 88238.15
, m² 100 %
ÁREA ÚTIL DE LOTES 51547
, .41 m² 58 %
ÁREA DE VÍAS 16125.58
, m² 18 %
ÁREA DE APORTES DE RECREACIÓN PÚBLICA 7460.65
, m² 8 %
ÁREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN 1700.85
, m² 2 %
ÁREA DE APORTES PARA OTROS FINES 2700.35
, m² 3 %
AREA DE APORTES PARA PARQUES ZONALES 5235.26
, m² 6 %
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO 3875.56
, m² 5 %
OTROS , m² %
Nº TOTAL DE LOTES: : 411 N° TOTAL DE MANZANAS : 23
OBSERVACIONES:
En caso de redención de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelación ante la Entidad Receptora a la Recepcion de obra.
1.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar Anexo H
2.- La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad podra disponer
de la adopcion de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del Articulo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones
Urbanas y de Edificaciones.
3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
4.- Vencido el plazo de vigencia de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.
07/05/2024
Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA
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DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X
Sernaque Guerrero Joel Anderson
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Lambayeque Chiclayo Chiclayo
Departamento Provincia Distrito
La Primavera
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.
Fecha: 21/07/2024
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
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DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA X
Sernaque Guerrero Joel Anderson 79626293
Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Domicilio
Lambayeque Chiclayo Chiclayo
Departamento Provincia Distrito
La Primavera
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.
Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica
Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrónica
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.
Fecha: 07/05/2024
FIRMA DEL ADMINISTRADO
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DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:
Lambayeque Chiclayo Pimentel
Departamento Provincia Distrito
Terreno de propiedad privada
Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTOS
Dariany Ugaz Ventura
Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma
Condominio Los Parques Chiclayo
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
[email protected]
Correo Electrónico Notificar por correo electronico X
Joel Anderson Sernaque Guerrero
Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma
La Primavera Chiclayo
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
[email protected]
Correo Electrónico Notificar por correo electronico X
INGENIEROS
Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
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DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS
Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va a ejecutar la Habilitación Urbana y/o
Independización, no existen feudatarios que se opongan al proyecto ni deudas con el
Estado referentes a la propiedad ubicada en:
Lambayeque Chiclayo Pimentel
Departamento Provincia Distrito
Terreno de Propiedad Privada
Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en la presente son verdaderos
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad, para lo cual firmo el
presente documento.
Fecha: 07/05/2024
FIRMA DEL PROPIETARIO
Sernaque Guerrero Joel Anderson
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
