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FORMATO DE INTERCONSULTA

Nombre del Paciente: ____________________________ Edad: ________Sexo: ________

Fecha de Nacimiento: ____/____/_____ Expediente: _______ Cama: ____ Servicio: __________

I. Solicitud. (Aparatado deberá llenarse por médico solicitante o médico


interno.

Médico solicitante: _______________________________Servicio solicitante:___________


Firma:_____________

Servicio y/o consultante Requerido: ___________________________________________

Motivo de la Interconsulta: __________________________________________________________

II. Nota inicial de interconsulta (apartado deberá ser llenado por el


consultante requerido)

Resumen de lo realizado durante la visita:

Signos vitales: TA:_____ FC:____ FR:____ SatO2: ____ Temp:_____ Fecha: ___/___/___
Motivo de la atención: Hora: ___:___
Resumen del interrogatorio:

Exploración Física:

Auxiliares diagnósticos:

Análisis:

Diagnóstico:
Plan:

Pronóstico:

Nombre, cédula y firma del Médico consultante: _________________________________

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