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Creación de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis y

sus complicaciones.
AUTOR: Karen Woo, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Ellen Dillavou, MD, Jeffrey S Berns, MD
EDITOR ADJUNTO: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: diciembre de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 26 de agosto de 2022.

INTRODUCCIÓN

Hay dos tipos de acceso vascular permanente disponibles para hemodiálisis: la fístula
arteriovenosa (AV) y el injerto AV. De estos, se prefiere una fístula AV para el acceso vascular
de hemodiálisis a largo plazo siempre que sea consistente con el plan de vida de la
enfermedad renal terminal (ESKD) del paciente y los objetivos generales de atención y las
circunstancias del paciente sean favorables para su creación. Generalmente se prefiere una
fístula AV madura y utilizable a un injerto AV para el acceso incidente de hemodiálisis AV
debido a menos eventos de acceso vascular a largo plazo (p. ej., trombosis, pérdida de
permeabilidad primaria, intervenciones) asociados con el uso de fístula AV sin asistencia [ 1 ].
La creación de una fístula AV requiere una anatomía arterial y venosa adecuada para
respaldar su creación y un intervalo de tiempo suficiente para permitir que la fístula AV
madure antes de su uso. Lamentablemente, el fracaso de la maduración sigue siendo un
problema que destaca la importancia de la evaluación preoperatoria [ 2 ]. (Ver "Factores de
riesgo de falla de la fístula arteriovenosa de hemodiálisis" y "Falla primaria de la fístula
arteriovenosa de hemodiálisis" .)

Aquí se revisa la creación de fístulas AV nativas para hemodiálisis y sus complicaciones. Se

presenta por separado una descripción general de los diferentes tipos de acceso a
hemodiálisis crónica. (Ver "Abordaje del paciente adulto que necesita acceso vascular para
hemodiálisis crónica" .)

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CARACTERÍSTICAS GENERALES

Beneficios y características : las fístulas arteriovenosas (AV) generalmente se prefieren a

los injertos AV. Sin embargo, se debe resistir la tentación de crear una fístula AV para
satisfacer la iniciativa de la fístula primero en pacientes con vasos inadecuados. Los intentos
demasiado agresivos de aumentar la prevalencia de la fístula AV en pacientes con una
anatomía subóptima conducen a tasas de maduración reducidas y una mayor duración del
uso del catéter de diálisis [ 3 ].

Los beneficios de las fístulas AV sobre otras formas de acceso crónico se analizan en detalle
en otra parte. (Ver "Abordaje del paciente adulto que necesita acceso vascular para
hemodiálisis crónica" .)

Todos los tipos de fístulas AV poseen características similares. Estos incluyen los siguientes
(consulte 'Tipos por ubicación anatómica' a continuación):

● Hay un aumento en el flujo sanguíneo arterial y venoso con el tiempo, lo que tiene el
potencial de causar sobrecarga cardíaca (insuficiencia cardíaca de alto gasto) en
pacientes susceptibles. (Ver "Evaluación y manejo de la insuficiencia cardíaca causada
por acceso arteriovenoso para hemodiálisis" .)

El diámetro y el flujo dentro de la arteria asociada aumentan con un aumento inicial

abrupto en el momento de la creación de la fístula y un aumento gradual continuo a
partir de entonces [ 4, 5 ]. Este aumento del flujo puede verse comprometido por vasos
calcificados.

El aumento del flujo también puede provocar isquemia de la extremidad distal. El robo
es más probable en pacientes sometidos a fístulas AV de base braquial en comparación
con fístulas de arteria radial [ 6, 7 ]. (Consulte 'Isquemia y otros problemas sistémicos' a
continuación).

● La fístula AV aumenta de diámetro con el tiempo, lo que puede causar problemas

estéticos por parte del paciente. La fístula también puede sufrir una degeneración
aneurismática con el tiempo. (Ver 'Aneurisma/pseudoaneurisma/megafístula' a
continuación).

Requisitos para el uso de la fístula AV : el objetivo es crear una estructura vascular

accesible con suficiente flujo sanguíneo que pueda canularse repetidamente para permitir
una diálisis adecuada. Deben estar presentes varias características para que una fístula AV
sea utilizable. Estos incluyen lo siguiente:

● La fístula AV debe ser accesible con el paciente en una posición cómoda sentada.

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● En el antebrazo, la fístula AV debe estar en la superficie palmar.

● En la parte superior del brazo, la fístula AV debe estar en la superficie anterior o lateral.
● La fístula AV debe poder canularse de forma segura y repetida.
● La fístula AV debe estar a entre 5 y 6 mm de la superficie de la piel.
● Es necesario disponer de un segmento relativamente recto de 8 a 10 cm de longitud
para la canulación.
● El flujo sanguíneo debe ser adecuado para soportar la prescripción de diálisis,
generalmente al menos 500 a 700 cc/min [ 8 ].

EVALUACIÓN Y PLANIFICACIÓN

Una evaluación adecuada del paciente en prediálisis con enfermedad renal crónica mejora la
oportunidad de colocar una fístula arteriovenosa (AV) funcional. Se debe obtener un historial
médico detallado para evaluar los factores de riesgo. (Ver "Factores de riesgo de insuficiencia
de la fístula arteriovenosa en hemodiálisis" .)

Evaluación física : el examen físico a menudo puede identificar la anatomía adecuada para
la creación de una fístula AV, pero la ecografía dúplex generalmente se usa para evaluar la
anatomía arterial y venosa en lugar de depender únicamente del examen físico [ 9 ].
Combinado con el juicio clínico y los hallazgos del examen físico, este es el medio óptimo
para la planificación del acceso. La evaluación del paciente y el mapeo vascular antes de la
colocación del acceso AV para hemodiálisis se analizan en detalle por separado. El diámetro
de la vena (medido mediante ultrasonido) de al menos 2,5 mm bajo un torniquete en una
habitación cálida generalmente se considera el diámetro mínimo para crear de manera
confiable una fístula [ 10 ]. Esta cuestión se analiza con más detalle en otra parte. (Ver
"Evaluación del paciente antes de la colocación del acceso arteriovenoso para hemodiálisis" .)

Al planificar la creación de una fístula AV, se debe dirigir la atención primero al brazo no
dominante. Mientras el paciente está en diálisis, tener la mano dominante libre le permite
realizar las actividades deseadas con mayor facilidad. Sin embargo, si el brazo no dominante
no es adecuado para la creación de una fístula AV, se debe evaluar el brazo dominante. En la
mayoría de los pacientes, sólo después de determinar que las condiciones no son adecuadas
para una fístula AV se debe considerar un injerto AV.

Momento de la creación de una fístula AV : es importante darse cuenta de que se

necesita tiempo para llegar a una fístula AV exitosa. Hay una serie de eventos que deben
tener lugar, incluida la derivación a cirugía, la evaluación quirúrgica, un posible examen
médico para garantizar un proceso quirúrgico seguro, la programación de la cirugía, un
período de maduración y la posibilidad de que se necesite un procedimiento de rescate para
lograr la usabilidad. , al que podrá seguir otro período de espera antes de que finalmente se
declare apto para su uso. Cada uno de estos eventos lleva tiempo. Esta secuencia se ha
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denominado "obstáculos de fístula". Durante esta secuencia, el paciente cae en una de dos
categorías: (1) continuar la diálisis con un catéter, o (2) el riesgo de tener que iniciar la diálisis
con un catéter. Ambos son indeseables.

El tiempo mínimo para la maduración de la fístula AV es de un mes [ 11 ], pero se

recomienda un tiempo de espera de 6 a 12 meses, ya que puede ser necesaria una
intervención para facilitar la maduración de las fístulas AV, particularmente para pacientes
con vasos pequeños por debajo de los umbrales aceptados para la creación del acceso. [ 12 ].
(Consulte "Evaluación temprana de la fístula arteriovenosa de hemodiálisis recientemente
creada" y "Descripción general del mantenimiento de la fístula arteriovenosa de hemodiálisis
y la prevención de la trombosis", sección sobre "Inspección antes de la canulación inicial" .)

En un estudio, las fístulas AV creadas al menos cuatro meses antes de comenzar la

hemodiálisis se asociaron con un menor riesgo de sepsis y mortalidad [ 13 ]. Gran parte del
beneficio se explicó por evitar los catéteres venosos centrales.

● Según un informe [ 14 ], en una cohorte de 78 pacientes que comenzaron la diálisis con

un catéter tunelizado, se observó que la probabilidad de utilizar un acceso permanente
era del 53 por ciento a los seis meses y sólo del 80 por ciento al año. En los pacientes
con catéter y acceso inmaduro, el 50 por ciento utilizaba su acceso permanente a los
tres meses y el 80 por ciento a los seis meses. De los pacientes que usaban un catéter
con una cirugía de acceso pendiente, al 45 por ciento se le realizó la cirugía de acceso
dentro de los tres meses y sólo al 70 por ciento a los seis meses.

● Está bien documentado que los pacientes que consultan a un nefrólogo antes de
necesitar diálisis tienen más posibilidades de comenzar la diálisis con una fístula AV
como acceso permanente [ 15,16 ]. Sin embargo, incluso cuando los pacientes son
remitidos a un nefrólogo antes de que lo necesiten, con frecuencia sufren un retraso en
la colocación de un acceso AV permanente y requieren diálisis con catéter.

● Se demostró que los pacientes remitidos dentro del mes anterior a iniciar la terapia de
hemodiálisis utilizaron un catéter de diálisis durante una mediana de 202 días [ 17 ].
Para los pacientes remitidos entre uno y cuatro meses antes, fue de 64 días; dentro de
4 a 12 meses, el tiempo fue de 67 días; y con derivaciones mayores de 12 meses antes
de iniciar la terapia de hemodiálisis, el uso del catéter todavía fue por una mediana de
19 días.

● En un estudio de 157 pacientes que iniciaban terapia de diálisis, el 73,2 por ciento
recibió atención previa a la diálisis por parte de un nefrólogo [ 18 ]. De ellos, sólo el 46,5
por ciento se sometió a una cirugía de acceso vascular prediálisis y sólo el 35 por ciento
inició su primera sesión de diálisis con un acceso permanente.

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La planificación del acceso es una cuestión compleja con una serie de problemas que deben
abordarse [ 19 ]. Está muy claro que existe la necesidad de un algoritmo mejorado que
relacione la disminución de la función renal y el momento de la derivación para la colocación
del acceso. La creación de la fístula AV antes de que sea necesaria para la diálisis permite
que se produzca una maduración adecuada antes de su uso y puede evitar la necesidad de
un catéter de diálisis. Sin embargo, la creación de una fístula muy temprana no está exenta
de complicaciones, y un porcentaje significativo de pacientes que se someten a un acceso
preventivo no requieren diálisis [ 20 - 22 ]. El paciente debe ser enviado al cirujano antes del
momento previsto para la necesidad de acceso, generalmente cuando la tasa de filtración
glomerular estimada (eGFR) es de 5 a 15, lo que pretende equilibrar el tiempo necesario para
madurar una fístula y la posibilidad de mal funcionamiento de la fístula. antes de cualquier
uso.

Se ha demostrado que la creación de una fístula al menos cuatro meses antes de comenzar
la hemodiálisis crónica se asocia con el menor riesgo de sepsis y muerte por el uso de
catéteres de hemodiálisis. En este estudio retrospectivo [ 13 ]:

● Las fístulas AV o los injertos AV creados al menos cuatro meses antes de iniciar la
hemodiálisis se definieron como creaciones tempranas (n = 1240).

● Los accesos creados entre cuatro meses y un mes antes de iniciar la hemodiálisis se
definieron como creaciones Just Prior (n = 997).

● Los accesos creados dentro del mes posterior al inicio de la diálisis o después se
definieron como creaciones tardías (n = 3687).

● El uso de catéter de hemodiálisis se definió como la inserción, extracción o

manipulación de un catéter antes de que ocurriera la sepsis.

El ochenta por ciento de los accesos fueron fístulas AV. La creación temprana del acceso se
asoció con un menor riesgo de sepsis en comparación con la creación tardía del acceso, y el
uso del catéter aumentó el riesgo de sepsis en 1,41. La creación de acceso temprano
también se asoció con una menor mortalidad. El uso de catéter y la sepsis aumentaron de
forma independiente la mortalidad.

Abordaje quirúrgico abierto versus percutáneo : la creación quirúrgica de una fístula AV

es la técnica estándar y es el foco de la discusión a continuación.

Sin embargo, la evolución de las terapias ha permitido la creación de conexiones

arteriovenosas mediante técnicas endovasculares [ 6, 23 - 27 ]. Con este enfoque, se utilizan
catéteres especialmente diseñados para unir las paredes de los vasos antecubitales para
crear la fístula. Hay dos tecnologías aprobadas para su uso en los Estados Unidos
disponibles para la creación percutánea (pAVF); estas técnicas apenas están comenzando a

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utilizarse a mayor escala. Si bien las tasas iniciales de éxito clínico en los ensayos
fundamentales han sido altas, se necesitan estudios con más pacientes, un seguimiento más
prolongado y comparaciones controladas con la creación de accesos quirúrgicos. Se están
investigando activamente variables para la evaluación y planificación del acceso, así como el
seguimiento, mantenimiento y cuidado de las fístulas AV percutáneas. (Ver "Fístula
arteriovenosa para hemodiálisis percutánea" .)

Tipos por ubicación anatómica : el tipo de fístula AV debe denominarse según la arteria y
vena específicas involucradas [ 28 ]. La anatomía venosa de la extremidad superior se ilustra
en las figuras ( figura 1A-B ).

Aunque se pueden crear una variedad de tipos anatómicos diferentes de fístula AV, la
mayoría de las fístulas AV se clasifican dentro de estos tipos básicos:

● Radial-cefálica, que es la arteria radial y la vena cefálica en la muñeca.

● Basílica del antebrazo, que es la arteria radial o cubital y la vena basílica en la muñeca.
● Braquial-cefálica, que es la arteria braquial y la vena cefálica en el antebrazo proximal.
● Braquial-basílica, que es la arteria braquial y la vena basílica en la parte superior del
brazo.
● Extremidad inferior, que es la arteria femoral superficial y la vena safena o
femoral/poplítea en el muslo.

La fístula AV radial-cefálica tiene un flujo sanguíneo menor que las fístulas AV más
proximales. Su uso como primer acceso preserva los vasos más proximales del brazo para
intentos de acceso posteriores. Generalmente es un medio cómodo de diálisis, requiere una
superficialización menos frecuente y puede dilatar las venas más proximales para facilitar la
creación de fístulas en el futuro.

La fístula AV basílica del antebrazo se puede crear utilizando la arteria radial o la arteria
cubital como flujo de entrada [ 29 ]. Es posible que sea necesario movilizar y transponer el
segmento distal de la vena basílica para anastomosarlo a la arteria radial o cubital. Las tasas
de permeabilidad primaria y secundaria al año para la fístula AV basílica del antebrazo son
aproximadamente del 50 y el 70 por ciento, respectivamente [ 29 - 32 ]. Se informa que las
tasas de maduración son tan bajas como el 60 por ciento [ 29 ]. Sin embargo, las tasas de
complicaciones de isquemia e infección de la mano relacionadas con el acceso vascular son
muy bajas.

La fístula braquiocefálica se crea anastomosando la vena cefálica de la parte superior del

brazo con la arteria braquial en la fosa antecubital o justo por encima del codo. Debido a la
ubicación lateral y relativamente superficial de la vena cefálica, la fístula braquiocefálica es
fácil de canular. También proporciona una gran longitud de vena recta desde la cual
seleccionar los sitios de canulación. En pacientes con obesidad o aquellos en quienes la vena

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cefálica está a más de 5 a 6 mm de la piel, la fístula braquio-cefálica puede requerir

superficialización para permitir su canulación. Este acceso más proximal tiene el potencial de
generar un mayor flujo sanguíneo que la fístula radial-cefálica y también tiene una mayor
incidencia de síndrome de robo vascular.

La fístula braquial-basílica (transposición de la vena basílica) requiere una operación más

extensa para su creación. La vena basílica se encuentra en la superficie interna del antebrazo
en el surco bicipital mediano. Continúa proximalmente hasta el tercio medio del surco, punto
en el que perfora la fascia braquial para discurrir en un plano más profundo. Por tanto, la
vena debe elevarse y transponerse para que sea utilizable como acceso de hemodiálisis. La
vena basílica se diseca para liberarla de su lecho ligando y dividiendo todos sus afluentes
hasta el punto donde se une a la vena braquial para formar la vena axilar en la parte
superior del brazo. Luego, la vena basílica se transpone a una ubicación más superficial para
moverla desde su posición medial a una ubicación más lateral que sea accesible para la
diálisis. La fístula braquialbasílica se puede crear como un procedimiento de una etapa o en
dos etapas. En el procedimiento de una sola etapa, la anastomosis braquial-basílica y la
superficialización de la vena basílica se realizan en la misma operación. En el procedimiento
de dos etapas, en la primera operación se crea la anastomosis braquial-basílica y se deja
madurar la fístula durante cuatro a seis semanas. Luego se realiza una segunda operación
para superficializar la fístula braquialbasílica. En la literatura, no parece haber diferencias en
las tasas de maduración y permeabilidad entre el enfoque de una y dos etapas. Sin embargo,
hay algunos indicios de que el enfoque en dos etapas tiene más éxito en pacientes con venas
basílicas más pequeñas [ 33 - 35 ]. La fístula AV braquialbasílica se asocia con mayor
morbilidad relacionada con su creación. Sin embargo, debido a que la vena basílica está
situada más profundamente y, por lo tanto, es menos accesible para la punción venosa en
circunstancias normales, tiende a estar mejor conservada y menos afectada por los cambios
posflebíticos en comparación con la vena cefálica.

La vena basílica es más corta que la vena cefálica, especialmente si su confluencia con la
vena braquial es baja en la parte superior del brazo. En estas circunstancias, la vena braquial
también puede movilizarse y transponerse. Las longitudes de canulación más cortas son
comunes en los brazos obesos, por lo que se debe tener cuidado de movilizar un trozo de
vena más largo (en el antebrazo) o de resecar la grasa y el músculo de la parte superior del
brazo para asegurar una longitud adecuada del segmento de canulación.

El síndrome de robo tiende a ser más común en las fístulas basadas en la arteria braquial [
36 ]. Esto puede estar relacionado en parte con el mayor tamaño de las venas o porque la
arteria braquial en la fosa antecubital es el único suministro para la mano, mientras que la
arteria cubital está intacta con un acceso basado en la arteria radial [ 37 ]. Además, el acceso
a la vena basílica tiende a usarse principalmente en pacientes que han tenido múltiples
procedimientos de acceso fallidos anteriormente. Estos pacientes, como grupo, tienden a

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tener una mayor incidencia de enfermedad arterial arteriosclerótica, lo que los hace más
susceptibles al robo. (Consulte 'Isquemia y otros problemas sistémicos' a continuación e
"Isquemia distal inducida por acceso a hemodiálisis" .)

Es imperativo detectar EAP significativa al evaluar a un paciente para un acceso vascular en

las extremidades inferiores. La colocación de un acceso vascular en el muslo en pacientes
con PAD significativa puede provocar robo isquémico, lo que lleva a isquemia, gangrena y
amputación que amenazan la extremidad. Los pacientes con EAP grave no deben someterse
a un acceso vascular en el muslo sin revascularización concomitante. Se puede construir una
fístula AV en el muslo utilizando la vena femoral y poplítea transpuesta. La vena
femoral/poplítea se moviliza desde la articulación de la rodilla hasta la confluencia de las
venas femoral profunda y femoral. Luego se transpone a través de un túnel superficial, se
estrecha y se anastomosa a la arteria femoral superficial, justo proximal al hiato del aductor.
La disminución gradual de la vena reduce el riesgo de robo isquémico. La fístula AV de
transposición de la vena femoral es una operación técnicamente exigente que implica una
disección compleja de la vena femoral, por lo que suele reservarse para pacientes de buen
riesgo [ 38 - 41 ]. La fístula AV de muslo realizada utilizando la vena safena requiere menos
exigencia técnica; sin embargo, los resultados no son satisfactorios debido a la falta de
dilatación de la vena safena mayor con el tiempo [ 42 ]. Para abordar este problema, algunos
han propuesto la construcción de un injerto de vena safena mayor en semipanel, que
aumenta efectivamente el diámetro [ 43 ].

PROCEDIMIENTO

Las fístulas arteriovenosas (AV) generalmente se pueden crear rápidamente con una
morbilidad mínima para el paciente.

Anestesia : las opciones de anestesia en el momento de la creación de la fístula AV incluyen

anestesia general, anestesia regional o anestesia local. En esta población es deseable evitar
la anestesia general y, en la mayoría de las circunstancias, la creación de una fístula AV se
puede lograr utilizando anestesia regional o local con o sin sedación intravenosa. Según los
resultados de un ensayo, sugerimos el bloqueo del plexo braquial en lugar de la anestesia
local sola para la creación de fístulas AV. La anestesia regional provoca dilatación arterial y
venosa y mejora la permeabilidad de la fístula [ 44-46 ]. Sin embargo, es necesario sopesar
las posibles mejoras en la permeabilidad de la fístula frente a los riesgos asociados con el
bloqueo del plexo braquial, que pueden reducirse mediante guía ecográfica. (Consulte
"Bloqueos nerviosos de las extremidades superiores: técnicas", sección sobre "Bloqueos del
plexo braquial" .)

Existe cierta evidencia de que los bloqueos del plexo braquial pueden ser beneficiosos al
provocar un bloqueo simpático regional, que produce vasodilatación arterial y venosa [ 47-49
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]. La venodilatación causada por el bloqueo regional parece mejorar la creación y el uso

exitoso de las fístulas AV [ 45,49 ]. Sin embargo, se desconoce si las tasas de permeabilidad
primaria asistida o secundaria ( figura 2 y tabla 1 ) difieren.

● En un ensayo aleatorizado de bloqueo del plexo braquial infraclavicular versus

anestesia de infiltración local, los pacientes del grupo de bloqueo tuvieron tasas
significativamente más altas de flujo sanguíneo de la fístula AV ocho semanas después
de la operación en comparación con los pacientes del grupo de anestesia local [ 50 ].
Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de fracaso temprano entre los dos
grupos, lo que puede deberse al pequeño tamaño de la muestra de 30 pacientes en
cada grupo.

● Un ensayo más amplio asignó al azar a 126 adultos que recibían principalmente fístulas
radiocefálicas o braquiocefálicas a anestesia local (L-bupivacaína al 0,5% y lidocaína al
1% inyectada por vía subcutánea) o anestesia de bloqueo del plexo braquial (L-
bupivacaína al 0,5% y lidocaína al 1,5% con epinefrina ) [ 45 ] . Para todo el grupo, la
permeabilidad primaria a los tres meses fue significativamente mayor en el grupo de
bloqueo del plexo braquial en comparación con la anestesia local (53 de 63 pacientes
[84 por ciento] versus 39 de 63 [62 por ciento]; odds ratio [OR] 3,3, 95 % IC 1,4-7,6). No
se informaron las tasas de permeabilidad primaria asistida ni de permeabilidad
secundaria, pero la permeabilidad inicial se ha correlacionado con mejores resultados.
En este estudio no se produjeron complicaciones relacionadas con el bloqueo del plexo
braquial.

● Un metanálisis que incluyó seis ensayos aleatorios y un estudio observacional informó

que la permeabilidad primaria de la fístula AV aumentó con la anestesia regional en
comparación con la anestesia local (riesgo relativo [RR] 1,22; IC del 95%: 1,08, 1,37) [46 ]
.

Profilaxis antimicrobiana : la profilaxis antibiótica está indicada en el momento de la

creación o revisión quirúrgica de un acceso AV para hemodiálisis ( tabla 2 y tabla 3 ); La
administración de antibióticos con el uso rutinario del acceso durante la hemodiálisis no ha
tenido éxito en prevenir la infección de la fístula y puede ser peligrosa. El uso de mupirocina
nasal para erradicar la portación nasal de Staphylococcus aureus puede reducir la incidencia
de bacteriemia por S. aureus en pacientes en hemodiálisis. Sin embargo, este enfoque se
complica por el desarrollo de resistencia a la mupirocina con el uso crónico [ 51 ]. Por lo
tanto, es mejor reservar la mupirocina nasal para pacientes con infecciones repetidas y
portadores nasales de S. aureus y en el contexto de infecciones epidémicas en la unidad de
diálisis.

Creación de fístulas : aunque hay fístulas AV que se crean con mayor frecuencia, se puede
crear una fístula en cualquier lugar donde se encuentre una vena de diámetro suficiente o se
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puede mover a una posición cercana y anastomosar a una arteria de tamaño adecuado. La
anastomosis de cualquier fístula generalmente se crea utilizando una sutura monofilamento
de 7-0 a 5-0 de forma continua. Cuanto más pequeños sean los vasos, más fina será la
elección de la sutura.

Los tipos de fístulas se clasifican en transposición venosa directa simple o translocación

venosa según cómo se crean. Cada uno se analiza con más detalle a continuación.

Fístula directa simple : una fístula directa simple es una fístula sencilla de crear ya que la
vena y la arteria se utilizan en sus posiciones normales. El extremo distal de la vena se
disecciona y se sutura a una arteria adyacente. Ejemplos son:

● Arteria radial a vena cefálica (muñeca)

● Arteria radial a vena basílica (el antebrazo, en algunos casos, generalmente requiere
transposición)
● Arteria radial a vena antecubital mediana (antebrazo)
● Arteria radial-antebraquial mediana (antebrazo)
● Arteria braquial a vena cefálica (parte superior del brazo)
● Arteria femoral a vena safena (extremidad inferior)
● Arteria femoral a vena femoral (extremidad inferior)

Una de las causas más comunes de insuficiencia de la fístula AV radiocefálica primaria es una
estenosis yuxtaanastomótica que se produce cuando la vena cefálica gira hacia la arteria
radial. Se debe prestar especial atención a esta zona para minimizar las angulaciones
agudas. Una técnica para abordar esto es la técnica de superposición en línea recta (pSLOT),
que disminuye la incidencia de falla primaria debido a estenosis yuxtaanastomótica [ 52 ].
Con la técnica pSLOT, la cara posterior (parte inferior) de la vena cefálica se anastomosa a la
cara anterior de la arteria radial de lado a lado. Se tiene cuidado de disecar la vena de salida
más profundamente en el tejido subcutáneo para garantizar que la vena tenga una
trayectoria más recta sin un giro brusco. Una opción alternativa es la técnica de desviación y
reimplantación de la arteria radial (RADAR), cuyo objetivo es minimizar la manipulación de la
vena y reducir el riesgo de estenosis yuxtaanastomótica en el segmento oscilante. En RADAR,
la arteria radial se liga en la muñeca [ 53 ]. El extremo distal de la arteria, proximal a la
ligadura, se gira hacia la vena cefálica. Luego se crea una anastomosis desde el final de la
arteria hasta el lado de la vena.

Las fístulas AV braquiocefálicas generalmente se realizan a través de una incisión transversal

en la fosa antecubital, evitando el pliegue antecubital mismo [ 54 ]. El uso de una
arteriotomía de 6 a 7 mm en la arteria braquial y el uso liberal de una placa de pie venosa se
han asociado con una mayor permeabilidad funcional primaria a los 12 meses [ 55 ]. Se crea
una plataforma para los pies cortando la vena cefálica cerca de un punto de ramificación (
figura 3 ). La rama venosa también se corta a 2 o 3 mm de la vena cefálica. El puente entre
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la vena cefálica y la rama se divide, creando una plataforma para los pies, que luego se
utiliza para crear la anastomosis de extremo a lado. Al igual que la fístula radiocefálica, el
área yuxtaanastomótica corre riesgo de estenosis si hay un giro brusco en la vena [ 56 ]. Se
debe tener cuidado de realizar una disección extendida en esta área para asegurar una
posición recta de la vena cefálica.

Fístula de transposición venosa : con una fístula de transposición venosa, la vena se

mueve o se transpone a una posición que sea más adecuada para la construcción o
canulación de una fístula. Aunque el extremo aguas abajo o proximal de la vena se deja
intacto, los afluentes de la porción distal se dividen y ligan para permitir que la vena se
mueva a una posición que facilite la canulación cuando la fístula se use para hemodiálisis.
Esto requiere la creación de un túnel o bolsillo que sirva como lecho para la vena
posicionada. En ocasiones, esto se realiza en una operación de dos etapas. Ejemplos son:

● Transposición radial-cefálica (muñeca, pacientes con obesidad)

● Transposición radial-basílica (antebrazo, en la mayoría de los pacientes)
● Transposición braquial-basílica (parte superior del brazo)
● Transposición braquiobraquial
● Transposición braquiocefálica (brazo, pacientes con obesidad)
● Transposición femoro-safena (muslo, pacientes con obesidad)
● Arteria femoral a vena femoral (muslo)

Fístula de translocación venosa : con una fístula de translocación venosa, se extrae una
vena de su ubicación anatómica normal a otra ubicación y, por lo tanto, requiere la creación
de una anastomosis venovenosa y una anastomosis venoarterial. La construcción de una
fístula de translocación venosa es similar a la colocación de un injerto AV. La única diferencia
es que se utiliza la vena del paciente en lugar de material protésico. De manera similar, el
procedimiento requiere la creación de un túnel subcutáneo para colocar la vena en su nueva
ubicación.

Las venas más comunes que se translocan incluyen la vena safena mayor y la vena femoral [
57-59 ]. La vena safena mayor generalmente se puede extraer fácilmente; sin embargo,
debido a la magnitud de la operación y a las complicaciones potencialmente graves
asociadas con la extracción de la vena femoral, rara vez se utiliza para crear una fístula AV.

HACER UN SEGUIMIENTO

Después de su creación, la fístula AV recién creada debe ser examinada por el cirujano que
creó el acceso dentro de dos semanas para evaluar las complicaciones quirúrgicas [ 1 ].

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Una vez que se crea una fístula, debe desarrollarse hasta el punto que sea utilizable. Esto
significa principalmente que la fístula arteriovenosa (AV) debe proporcionar un flujo
sanguíneo adecuado para soportar la prescripción de hemodiálisis y debe soportar
canulaciones repetidas. Se deben realizar de manera electiva procedimientos de imagen
tempranos y secundarios para rescatar fístulas AV con falla primaria que no logran madurar
adecuadamente. (Ver "Evaluación temprana de la fístula arteriovenosa de hemodiálisis
recién creada" .)

Las medidas para prevenir el fracaso de las fístulas arteriovenosas (AV) de hemodiálisis se
analizan en otra parte. (Consulte "Descripción general del mantenimiento de la fístula
arteriovenosa de hemodiálisis y la prevención de la trombosis" y "Monitoreo y vigilancia
clínica de la fístula arteriovenosa de hemodiálisis madura" .)

COMPLICACIONES DE LA COLOCACIÓN DE LA FÍSTULA AV

Problemas locales

Sangrado : las complicaciones hemorrágicas con la creación de una fístula arteriovenosa

(AV) son poco comunes. Los pacientes dependientes de hemodiálisis pueden presentar algo
de supuración generalizada durante la operación debido a la disfunción plaquetaria, que
puede tratarse con la administración de desmopresina . El sangrado quirúrgico debe tratarse
con reparación con sutura. Otras hemorragias menores se pueden tratar con agentes
hemostáticos como productos de celulosa o trombina. (Consulte "Descripción general de
agentes hemostáticos tópicos y adhesivos tisulares" y "Selladores de fibrina" .)

Hipertensión venosa : la hinchazón de las extremidades se debe más comúnmente a la

estenosis de la vena central, pero también puede deberse a una insuficiencia valvular
venosa, que resulta en una elevación crónica de la presión venosa en la extremidad. La
hipertensión venosa resultante puede provocar decoloración de la piel, disfunción del acceso
y, potencialmente, cambios isquémicos de la piel. Aunque la hinchazón de leve a moderada
de las extremidades es común inicialmente después de la cirugía de acceso, generalmente
desaparece. (Ver "Obstrucción de la vena central asociada con el acceso para hemodiálisis de
las extremidades superiores" .)

Antes de la creación de una fístula AV, se puede realizar una venografía en pacientes en los
que se sospecha que tienen estenosis venosa central, como lo demuestra la dilatación de las
venas de la pared torácica. Los antecedentes de uso crónico de catéter tunelizado ipsilateral,
colocación previa de puertos, colocación de marcapasos o desfibrilador, o antecedentes de
trasplante de corazón deben indicar la obtención de imágenes preoperatorias. (Ver
"Evaluación del paciente antes de la colocación del acceso arteriovenoso para hemodiálisis" .)

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Aneurisma/pseudoaneurisma/megafístula : los aneurismas/pseudoaneurismas del

acceso AV para hemodiálisis corren el riesgo de sufrir complicaciones, como rotura,
infección, sangrado, erosión de la piel suprayacente y dificultad con la canulación.

Los verdaderos aneurismas son regiones focales anormalmente dilatadas (>1,5 veces el
diámetro normal) de un vaso sanguíneo que contienen todas las capas de la pared del vaso.
La etiología de los aneurismas verdaderos en las fístulas AV no está clara. Las etiologías
propuestas incluyen aumento de la presión venosa debido a estenosis venosa central,
punciones repetidas en el mismo sitio e inmunosupresión [ 60,61 ].

Un pseudoaneurisma representa una rotura focal de la pared del vaso con una acumulación
de sangre fuera de la pared del vaso que está contenida por tejido fibroso. Los
pseudoaneurismas suelen ser el resultado de canulación repetida en la misma zona del
acceso [ 62,63 ]. Se debe evitar la canulación a través de un pseudoaneurisma. Los
pseudoaneurismas se pueden prevenir rotando los lugares de inserción de las agujas. (Ver
"Descripción general del mantenimiento de la fístula arteriovenosa en hemodiálisis y la
prevención de la trombosis" .)

Los aneurismas/pseudoaneurismas corren el riesgo de sufrir complicaciones, como rotura,

infección y erosión de la piel suprayacente. Los cambios que requieren una evaluación
urgente para prevenir la ruptura incluyen la presencia de una escara que no cicatriza,
sangrado espontáneo en los sitios de acceso y rápida expansión del tamaño del aneurisma [
64,65 ]. Las pautas de la Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal
(KDOQI) de 2019 y las pautas de hemodiálisis de la Sociedad Canadiense de Nefrología de
2006 sugieren que las fístulas AV deben revisarse cuando se desarrolla un aneurisma si [ 1,66
]:

● La piel que recubre la fístula está comprometida.

● Existe riesgo de rotura de la fístula.
● Available puncture sites are limited

Infection — The vascular access is the source of the majority of bacteremia in hemodialysis
patients. S. aureus and, less commonly, Staphylococcus epidermidis are the predominant
pathogens [67-71]. Bacteremia frequently occurs during cannulation without actual AV
access infection. The incidence of infection associated with AV fistulas is low. In a meta-
analysis that included 76 studies with an outcome of infection, the rate of AV fistula site
infection over the study period was 3.7 percent, with a rate per 100 access days of 2.0
percent [72].

Risk factors for AV fistula infection include pseudoaneurysms, hematomas, severe pruritus
and scratching over needle sites, the use of hemodialysis fistulas as a route of access for

[Link] ARTERIOVE… 13/36

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injection drug abuse, creation of buttonhole versus traditional "rope and ladder"
cannulation, and manipulation of the access during secondary surgical procedures [73,74].

Infection occurring in AV fistulas can usually be treated with intravenous antibiotics and, if
necessary, surgical drainage. Since AV fistulas are rarely the primary source of the infection
in the absence of a collection of pus, bacteremia is assumed to be a consequence of
endocarditis. Thus, the 2019 Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI) guidelines
recommend six weeks of antibiotic therapy for access-mediated bacteremia in a patient with
an AV fistula [1]. With septic emboli, surgical excision of the fistula should be performed.

Neuropathy — Median nerve dysfunction in long-term dialysis patients is most often due
to local amyloid deposition, leading to carpal tunnel syndrome. (See "Dialysis-related
amyloidosis".)

The vascular access also may contribute to this neuropathy in some cases via compression of
the median nerve (due to the extravasation of blood or fluid) or via ischemic injury from a
vascular steal effect (ischemic monomelic neuropathy) [75-78].

Primary failure and failure of mature AV fistula — AV fistula dysfunction and failure
related to failure to mature and stenotic vascular lesions are the most common
complications of AV fistulas. These issues are discussed elsewhere. (See "Primary failure of
the hemodialysis arteriovenous fistula" and "Failure of the mature hemodialysis
arteriovenous fistula".)

Ischemia and other systemic problems

Dialysis access steal syndrome and ischemic monomelic neuropathy — Ischemic

complications of hemodialysis AV access occur for a variety of reasons that almost always
include decreased blood flow to the distal extremity resulting from increased blood flow
through the AV access. Dialysis access steal syndrome (DASS) presents with typical clinical
features of upper extremity ischemia (hand pain, coolness, diminished sensory/motor
function) and can occur in high- or low-volume-flow AV accesses. Ischemic monomelic
neuropathy (IMN) is a very rare variant of DASS that presents with severe hand pain related
to predominantly nerve ischemia. Differentiating IMN from DASS is important to implement
appropriate treatment. We agree with guidelines that recommend immediate AV access
closure when IMN is diagnosed [1]. Treatment options for DASS include AV access ligation for
severe ischemia, banding procedures to reduce flow in the high-flow AV access, and
procedures to improve distal blood flow in the low- or normal-flow AV access
( algorithm 1). (See "Hemodialysis access-induced distal ischemia".)

Coronary steal — Symptomatic steal from an internal mammary artery coronary artery
bypass from an ipsilateral upper extremity dialysis fistula has been reported to cause
myocardial ischemia [79,80]. When planning vascular access placement in a patient with an
[Link] ARTERIOVE… 14/36
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internal mammary bypass, it is best to use the upper extremity contralateral to the internal
mammary graft [80-82]. Likewise, when contemplating use of the left internal mammary for
coronary bypass in a dialysis patient with a left upper-extremity shunt, it may be useful to
angiographically document the absence of reversal of flow in the internal mammary artery
during diastole before using that artery as a coronary bypass [83].

Heart failure — Vascular access-related cardiac decompensation is a rare complication,

even in patients with underlying cardiac dysfunction. Patients with an AV fistula do not have
higher rates of heart failure than patients using AV grafts or indwelling catheters for dialysis
but may have worsening of preexisting left ventricular hypertrophy after creation of the
fistula. These issues are discussed separately. (See "Evaluation and management of heart
failure caused by hemodialysis arteriovenous access".)

Pulmonary hypertension — Pulmonary disease is an important comorbidity in those with

chronic kidney disease (CKD) and is associated with an increased risk of cardiovascular
events and overall mortality. A high incidence of pulmonary hypertension (PH) occurs in
patients with CKD, but the highest level occurs in the dialysis patient, particularly those
dialyzing with an arteriovenous access. (See "Pulmonary hypertension in patients with end-
stage kidney disease".)

OTHER COMPLICATIONS

● Other swelling – Swelling of the shoulder, chest wall, or breast can occur, more typically
in those with central vein stenosis/thrombosis, but it can also occur in the absence of
occlusion [84]. It is important to differentiate late development of unilateral breast
swelling related to hemodialysis arteriovenous (AV) access from other potential
etiologies (eg, inflammatory breast cancer, nephrogenic systemic fibrosis).

● Malignancy – Rarely, malignancy (eg, angiosarcoma, others) has been reported at the
site of hemodialysis AV access [85-88]. Angiosarcoma appears to be most commonly
seen in post-transplant patients (86 percent in one review [85]) who may or may not be
immunosuppressed at the time of the diagnosis. It has been reported at sites of both
functioning and nonfunctioning hemodialysis AV access. Symptoms include
development of pain alone or pain associated with a mass/swelling that may have
overlying ulceration/bleeding [85].

SOCIETY GUIDELINE LINKS

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions
around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Dialysis" and "Society

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guideline links: Hemodialysis vascular access" and "Society guideline links: Acute extremity
ischemia".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● All arteriovenous (AV) fistulas possess similar characteristics. These generally include an
increase in size and blood flow with time and lower rates of venous stenosis and
infection compared with AV grafts. To be usable, several characteristics must be present
for an AV fistula. These include adequate blood flow, reliable repeated cannulation,
accessibility in a sitting position, and adequate maturation. (See 'Requirements for AV
fistula use' above.)

● An adequate evaluation of the predialysis patient with chronic kidney disease enhances
the opportunity to provide a functioning AV fistula. This includes a history, physical
examination, ultrasound vein mapping, and arterial and venous evaluation. (See
'Physical evaluation' above and "Patient evaluation prior to placement of hemodialysis
arteriovenous access".)

● Las fístulas AV generalmente se pueden crear rápidamente con una morbilidad mínima
para el paciente. Según cómo se crean, las fístulas AV se pueden clasificar en tres
categorías diferentes: fístulas directas simples, fístulas de transposición venosa y
fístulas de translocación venosa. Las fístulas AV deben denominarse utilizando
denominaciones anatómicas que incluyan en su descripción la arteria donante y el flujo
de salida, como radial-cefálica, que es la arteria radial y la vena cefálica; braquial-
cefálica, que es la arteria braquial y la vena cefálica; y braquial-basílica, que es la arteria
braquial y la vena basílica. (Consulte 'Tipos por ubicación anatómica' más arriba).

● Dentro de las posibles fístulas AV, generalmente iniciamos distalmente en la

extremidad, creando inicialmente una fístula radial-cefálica, siempre que sea
anatómicamente factible. Si no es posible una fístula radial-cefálica, nos movemos más
proximalmente para crear una fístula braquio-cefálica. Si no es posible una fístula
radial-cefálica o braquio-cefálica, creamos una fístula braquio-basílica en lugar de otro
tipo de fístula AV. (Consulte 'Tipos por ubicación anatómica' más arriba).

● La anestesia regional durante la creación de fístulas AV para hemodiálisis provoca

dilatación arterial y venosa y puede mejorar la permeabilidad temprana de la fístula.
Estas mejoras en la permeabilidad de la fístula y la disminución del riesgo en
comparación con la anestesia general generalmente superan los bajos riesgos
asociados con el bloqueo del plexo braquial, especialmente cuando se realiza bajo guía
ecográfica. (Consulte 'Anestesia' más arriba y "Bloqueos nerviosos de las extremidades
superiores: técnicas", sección sobre 'Bloqueos del plexo braquial' ).

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RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate agradece a Gerald A Beathard, MD, PhD, quien contribuyó
a una versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 1917 Versión 40.0

[Link] ARTERIOVE… 23/36

28/1/24, 15:17 A hoy

GRÁFICOS

Vista anterior venas superficiales de la extremidad superior.

La vena cefálica se origina en la cara radial de la muñeca y atraviesa el borde radial del antebrazo.
Recibe afluentes tanto de la superficie ventral como dorsal. En la fosa antecubital, proporciona un
afluente a la vena cubital mediana. En la parte superior del brazo, viaja a través del surco entre los
músculos pectoral mayor y deltoides. Perfora la fascia coracoclavicular y, cruzando la arteria axilar,
termina en la vena axilar justo debajo de la clavícula. En ocasiones se comunica con la vena
yugular externa mediante una rama que asciende por delante de la clavícula.
La vena basílica se origina en la cara cubital de la muñeca y atraviesa el lado cubital del antebrazo
hasta la fosa antecubital, donde se une a la vena cubital mediana. Asciende en el surco entre el
bíceps braquial y el pronador redondo, cruza la arteria braquial en el codo y continúa en dirección
cefálica a lo largo del borde medial del bíceps braquial. Perfora la fascia profunda de la parte
superior del brazo y se une a la vena braquial.

Gráfico 55596 Versión 8.0

[Link] ARTERIOVE… 24/36

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Venas profundas de la extremidad superior.

Las venas profundas de la extremidad superior incluyen el par de venas cubital, radial e interósea en
el antebrazo; venas braquiales pareadas de la parte superior del brazo; y vena axilar. La vena axilar se
origina en el borde inferior del músculo redondo mayor en continuidad con las venas braquiales. Las
venas basílica y cefálica, que son venas superficiales, contribuyen a la vena axilar, aunque se
producen muchas variaciones anatómicas. Después de pasar el margen exterior de la primera costilla,
la vena axilar continúa como vena subclavia.

Gráfico 61941 Versión 5.0

[Link] ARTERIOVE… 25/36

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Puntos de tiempo de permeabilidad del acceso a hemodiálisis

El panel superior describe las definiciones de permeabilidad después de la colocación del acceso
primario, mientras que el panel inferior hace lo mismo después de una intervención.

Reproducido con autorización de: Shenoy S, Allon M, Beathard G, et al. Criterios de valoración de ensayos clínicos para el
acceso vascular para hemodiálisis: antecedentes, fundamentos y definiciones. Clin J Am Soc Nephrol 2018. Copyright © 2018
Sociedad Estadounidense de Nefrología.

Gráfico 115040 Versión 2.0

[Link] ARTERIOVE… 26/36

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Definiciones de permeabilidad después de la intervención de acceso a

hemodiálisis

Acceder a la permeabilidad primaria

Intervalo de tiempo desde la creación del acceso de diálisis AV hasta el primero de uno de los siguientes
eventos: trombosis del acceso; cualquier intervención diseñada para facilitar, mantener o restablecer la
permeabilidad; el acceso alcanza un evento de censura como se especifica a priori en el protocolo del estudio;
o fin del estudio.

Acceso a la permeabilidad primaria asistida

Intervalo de tiempo desde la creación del acceso de diálisis AV hasta el primero de uno de los
siguientes eventos: trombosis del acceso, el acceso alcanza un evento de censura según se especifica a priori
en el protocolo del estudio, o fin del estudio. Este período incluye todas las intervenciones intermedias
(quirúrgicas o endovasculares) diseñadas para mantener la funcionalidad del acceso vascular de diálisis
mientras no se pierda la permeabilidad.

Acceder a la permeabilidad acumulada*

Intervalo de tiempo desde la creación del acceso de diálisis AV hasta el abandono del acceso, el
acceso alcanza un evento de censura como se especifica a priori en el protocolo del estudio, o el fina
del estudio, incluidas las manipulaciones intermedias (intervenciones quirúrgicas o endovasculares)
diseñadas para mantener la funcionalidad del acceso.
¶
Postintervención permeabilidad primaria

El intervalo de tiempo desde el índice IDBD hasta el primero de uno de los siguientes eventos: trombosis
del acceso; cualquier intervención diseñada para facilitar, mantener o restablecer la permeabilidad; el acceso
alcanza un evento de censura como se especifica a priori en el protocolo del estudio; o fin del estudio.
¶
Postintervención permeabilidad primaria asistida

El intervalo de tiempo desde la intervención índice IDBD hasta el primero de uno de los siguientes eventos:
trombosis del acceso, una intervención quirúrgica que excluye la lesión tratada del circuito de acceso a diálisis,
o el paciente llega a un evento censurado como se define a priori en el estudio. protocolo. Este período incluye
todas las intervenciones intermedias (quirúrgicas o endovasculares) diseñadas para mantener la funcionalidad
del acceso vascular de diálisis.
¶
Postintervención permeabilidad acumulada*

El intervalo de tiempo desde la intervención IDBD índice hasta que se abandona el acceso, incluidas las
manipulaciones intermedias (intervenciones quirúrgicas o endovasculares) diseñadas para mantener la
funcionalidad de un acceso patentado, en que el paciente llega a un evento de censura como se define a priori
en el protocolo del estudio, o fin del estudio.

AV: arteriovenosa; IDBD: intervención, fármaco, biológico, dispositivo.

* El término permeabilidad secundaria también se ha utilizado en este contexto; sin embargo, este
término ha sido mal utilizado en la literatura, lo que lo convierte en un término confuso que
preferimos no utilizar.

[Link] ARTERIOVE… 27/36

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¶ Intervención: Cualquier manipulación quirúrgica o endovascular del acceso para mantener o

restablecer su funcionalidad.

Adaptado con permiso de: Shenoy S, Allon M, Beathard G, et al. Criterios de valoración de ensayos clínicos para el acceso
vascular para hemodiálisis: antecedentes, fundamentos y definiciones. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:490. Copyright © 2018
Sociedad Estadounidense de Nefrología.

Gráfico 70111 Versión 3.0

[Link] ARTERIOVE… 28/36

28/1/24, 15:17 A hoy

Profilaxis antimicrobiana para cirugía vascular en adultos.

Intervalo de
Naturaleza de Patógenos Antimicrobianos Dosis habitual
redosificación
la operación comunes recomendados para adultos* ¶

Cirugía arterial Staphylococcus Cefazolina <120 kg: 2 g IV 4 horas

que involucra una aureus , S.
≥120 kg: 3 g IV
prótesis, la aorta epidermidis ,
O vancomicina Δ
bacilos 15 mg/kg IV N/A
abdominal o una
gramnegativos (máx. 2 g)
incisión en la
ingle. entéricos O clindamicina 900 mg 6 horas
intravenosos

Amputación de S. aureus , S. Cefazolina <120 kg: 2 g IV 4 horas

extremidades epidermidis ,
≥120 kg: 3 g IV
inferiores por bacilos
O vancomicina Δ
15 mg/kg IV N/A
isquemia. gramnegativos
(máx. 2 g)
entéricos,
clostridios O clindamicina 900 mg 6 horas
intravenosos

IV: intravenoso.

* Los antimicrobianos profilácticos parenterales se pueden administrar en una única dosis

intravenosa iniciada dentro de los 60 minutos anteriores al procedimiento. Si se utiliza vancomicina, la
infusión debe iniciarse entre 60 y 120 minutos antes de la incisión inicial para tener niveles tisulares
adecuados en el momento de la incisión y minimizar la posibilidad de una reacción a la infusión cerca
del momento de la inducción de la anestesia.

¶ Para procedimientos prolongados (>3 horas) o aquellos con pérdida importante de sangre, o en
pacientes con quemaduras extensas, se deben administrar dosis intraoperatorias adicionales a
intervalos de una a dos veces la vida media del fármaco durante la duración del procedimiento en
pacientes con función renal normal.

Δ El uso de vancomicina es apropiado en hospitales en los que S. aureus resistente a meticilina (MRSA)
y S. epidermidis son una causa frecuente de infección postoperatoria de heridas, en pacientes
previamente colonizados con S. aureus resistente a meticilina o para aquellos que son alérgicos. a
penicilinas o cefalosporinas. La administración intravenosa rápida puede causar hipotensión, lo que
podría ser especialmente peligroso durante la inducción de la anestesia. Incluso cuando el fármaco se
administra durante 60 minutos, puede producirse hipotensión; Puede ser útil el tratamiento con
difenhidramina y una mayor desaceleración de la velocidad de infusión. Para procedimientos en los
que los bacilos gramnegativos entéricos son patógenos comunes, muchos expertos agregarían otro
fármaco como un aminoglucósido (como gentamicina 5 mg/kg IV), aztreonam (2 g) o una
fluoroquinolona (como ciprofloxacina 400 mg IV). o levofloxacina 500 mg IV).

Adaptado de:
1. Profilaxis antimicrobiana para cirugía. Med Lett Drogas Ther 2016; 58:63.

[Link] ARTERIOVE… 29/36

28/1/24, 15:17 A hoy
2. Bratzler DW, et al. Guías clínicas para la profilaxis antimicrobiana en cirugía. Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.

Gráfico 87206 Versión 11.0

[Link] ARTERIOVE… 30/36

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Profilaxis antimicrobiana para procedimientos percutáneos en adultos.

Se
Organismos Antibiótico Opciones de
recomienda
Procedimiento potenciales de primera antibióticos Co
profilaxis
encontrados elección comunes
de rutina

Angiografía, Staphylococcus No Ninguno Cefazolina (2 g IV si Cla

angioplastia, aureus , S. <120 kg, 3 g IV si ≥120 del
trombólisis, epidermidis kg IV) (si hay infección pro
colocación de del stent de alto lim
dispositivo de riesgo). Si es alérgico a
cierre arterial, la penicilina, puede
colocación de usar vancomicina (15
stent mg/kg IV; máximo 2 g)
o clindamicina (900 mg
IV).

Colocación de S. aureus , S. Sí Cefazolina (2 Si es alérgico a la Cla

endoinjerto epidermidis g IV si <120 penicilina, puede usar del
kg, 3 g IV si vancomicina o pro
≥120 kg IV) clindamicina. lim

Tratamiento de la S. aureus , S. No Ninguno Ninguno Cla

insuficiencia epidermidis del
venosa superficial pro
lim

Colocación del S. aureus , S. No Ninguno Ninguno Cla

filtro IVC epidermidis del
pro
lim

Acceso venoso S. aureus , S. Sin consenso Ninguno Cefazolina (2 g IV si Cla

central tunelizado epidermidis <120 kg, 3 g IV si ≥120 del
kg IV) (p. ej., pacientes pro
inmunocomprometidos lim
antes de la no
quimioterapia; sin
antecedentes de
infección del catéter).
Si es alérgico a la
penicilina, puede usar
vancomicina (15 mg/kg
IV; máximo 2 g) o

[Link] ARTERIOVE… 31/36

28/1/24, 15:17 A hoy

clindamicina (900 mg
IV).

IV: intravenoso; VCI: vena cava inferior.

Reproducido de: Venkatesan AM, Kundu S, Sacks D, et al. Guía práctica para la profilaxis antibiótica en adultos durante
procedimientos de radiología vascular e intervencionista. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:1611. Tabla utilizada con el permiso de
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 63103 Versión 9.0

[Link] ARTERIOVE… 32/36

28/1/24, 15:17 A hoy

Anatomía de la vena antecubital.

Esta imagen muestra la anatomía vascular de la fosa antecubital y describe la relación entre los
sistemas venosos superficial y profundo. La vena perforante es un componente clave y está presente
y pasa lateral a la arteria radial proximal en más del 85% de los casos.

Referencias:

1. Miembro superior. En: Atlas de anatomía de Grant, 13.ª ed., Agur AMR, Dalley AF (Eds), Lippincott Williams & Wilkins,
Filadelfia 2013.
2. Atlas de anatomía, Netter FH (Ed), Novartis Medical Education, Cumbre 1989.

Gráfico 126101 Versión 1.0

[Link] ARTERIOVE… 33/36

28/1/24, 15:17 A hoy

Diagnóstico y tratamiento de la isquemia distal inducida por acceso a

hemodiálisis

[Link] ARTERIOVE… 34/36

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AV: arteriovenosa; DASS: síndrome de robo relacionado con el acceso a diálisis; PPG:
fotopletismografía; NMI: neuropatía monomélica isquémica; DRAL: ligadura de la arteria radial distal;
DRIL: ligadura del intervalo de revascularización distal; PAI: proximalización del flujo de entrada; RUDI:
revisión mediante flujo distal.

* Los síntomas pueden desarrollarse inmediatamente después de la creación de un acceso AV para

hemodiálisis o a medida que madura una fístula AV. Los primeros síntomas son preocupantes para la
IMN.

¶ La ecografía dúplex evalúa el flujo y la permeabilidad de las arterias braquial, radial y cubital e
identifica la ubicación y la gravedad de la estenosis. También se pueden realizar ecografía dúplex y
PPG durante la compresión del flujo de salida del acceso para confirmar DASS antes o durante los
procedimientos utilizados para tratar DASS.

Δ Clasificar y tratar DASS según el algoritmo para detectar hallazgos consistentes con DASS.

◊ Los pacientes en diálisis son monitoreados en cada sesión. En raras ocasiones, un paciente puede
progresar rápidamente a la enfermedad en estadio IVb.

§ Consulte el tema de UpToDate en DASS para analizar los beneficios y riesgos de los procedimientos
de reducción del flujo y revascularización.

Gráfico 122924 Versión 2.0

[Link] ARTERIOVE… 35/36

28/1/24, 15:17 A hoy

[Link] ARTERIOVE… 36/36