Aspectos importantes
1. Escribir correctamente para que la otra
persona entienda.
2. Hay que asumir el rol de un estudiante
de medicina (Yo no se nada, soy
estudiante de medicina y estoy
aprendiendo). Es importante la La práctica de la medicina oficial o científica inició con hipocrates en la isla de Cos, donde desarrolló su práctica médica, enseñó
presentación personal, cumplimiento con a sus discípulos y escribió tratados sobre diversas enfermedades y tratamientos.
el horario, empatía, delicadeza, etc.
ademas de tener los conceptos claros.
3. La historia clínica es un reporte
importante para evitar demandas, por
eso hay que completarlas, ser lo más
detallado posible y escribirlas para que
otras personas la entiendan.
“Hacer lo qué haces sabiendo porque lo haces”
• Más del 90% de los
diagnósticos se hace
con interrogatorio
• Cada signo o síntoma tiene por lo menos mínimo 10 preguntas:
- Que? - Cuando? - Porque? - Con que mejora?
- Como? - Donde? - A que hora? - Con que empeora?
- Que ha tomado para tratar eso? - Le ha dado antes?
- Ha alguien de la familia le a dado? - Consume medicamentos naturales? (Su consumo pueden generar daño)
*Para el nivel actual (5to semestre) se requiere por lo menos saber cual
es el órgano y sistema afectado* Se busca que el estudiante aprenda a:
-Escribir correctamente una historia clínica.
-Jerarquizar la información dada
-Realizar una historia clínica
-Formular un diagnóstico general
Abducción, deducción e inducción son aspectos importante a tener en cuenta, pues
se busca llegar a una hipótesis acertada mediante el estudio de elementos
(deducción), ademas busca descartar de manera precisa los elementos que no se
relacionan con la hipótesis (abducción) para así en las rotaciones poder llegar a un
consenso de cual es el sistema afectado.
Asimetría, edema, congestión, inflamación,
evidencia del dolor, …
Para que historia clínica quede completa se
deben realizar por lo menos 10 preguntas
por cada signo o síntoma que se observe.
Al hablar con el paciente
además de mencionarle el
procedimiento medico que se
va a realizar, también se deben
dar instrucciones para poder realizar el proceso.
El resultado es lograr llegar a un diagnóstico, primero se identifican según los
Identificar signos y síntomas principales del paciente.
elementos los presuntivos, luego se evalúan y se buscan razones para dar
un diagnostico de trabajo, para el cual se realiza el tratamiento y si se mejora el paciente, finalmente ese es el diagnóstico
definitivo.
Condiciones de una historia clínica
La historia clínica en físico se deben
guardar por 20 años a no ser que se
pase a formato electrónico.
La anamnesis es un interrogatorio que
tiene un orden:
1. Identificación
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Revisión por sistemas
5. Antecedentes personales
6. Antecedentes familiares
7. Antecedentes ocupacionales
8. Historia personal y social
Bebedor y fumador, que producto
9. Examen físico
y cada cuanto
•• palpación (de últimas en la revisión del
abdomen)
•• es importante saber donde esta el hígado
Es una palabra o frase que exprese
de la manera más completa posible
la razón por la cual el paciente fue a
consultar
1. 1. Motivo de consulta: “” si son palabras del paciente y sin comillas si son palabras propias.
No se aceptan diagnósticos como motivo de consulta, y la “remisión” no es tampoco motivo de consulta (me accidente, me
remitieron”
El motivo de consulta es el núcleo esencial de la historia clínica y se amplia en la enfermedad actual
2.Enfermedad actual: Se debe mencionar todo lo que el medico sepa.
3. Revisión por sistemas: Se le pregunta al paciente, si este tiene una queja particular que no tenga relación con e motivo de
consulta y enfermedad actual se deja en la revision por sistemas, ademas se debe indagar y sirve para hacer un re
interrogatorio para ampliar la información en la enfermedad actual.
Que, como, donde, cuando, …
Son quejas y molestias que acompañan a la enfermedad actual o al motivo de consulta, si se relacionan se debe completar la
información en la enfermedad actual
Se debe dejar constancia de lo que se preguntó
Antecedente personal: son todas las quejas que el paciente tenga pero ya se hizo revisar.
Primero inspección general y luego examen neurologico
•• examen neurologico
4. Antecedentes personales: quirúrgicos, obstetricos, de enfermedad, …(si tiene alergia hay que preguntar “que le da” para
saber como reacciona), inmunológicos
5.Historia personal y social: es la descripción habitual de un sujeto, ademas de las adicciones y mas.
Lugar, fecha y hora del momento en que se recibió al paciente mas que todo importante en enfermedades
agudas, además de los nombres y apellidos
1. Nombre completo
2. Documento de identidad
1.1. Estado civil
2. 2. Oficio (aclarar cual es su función) y
3. 3. Profesión
1.4. Tipo de sangre y grupo sanguíneo
1.5. Dirección de residencia (que es diferente a la procedencia)
2. 6. practicas religiosas
1.7. información de la EPS
2. 8. Lugar del que fue remitido
3. 9. Fuente de la historia: paciente o algún familiar y confiabilidad (no en porcentaje, es escribir si
o no)
4. 10. Escolaridad
5. 11. Edad
