Formato Único de Bienestar (FUB) Programa de desarrollo social Apoyo al Desempleo para el Bienestar 2025

Fecha de solicitud 1|5 0|8 2|0|2|5

día mes año

INSTRUCCIONES: El presente formato debe ser requisitado con letra de molde legible preferente con tinta azul, en caso de ser llenado a mano.
Los datos serán protegidos conforme a lo establecido en la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios y demás normatividad aplicable. La información vertida en este formato es de carácter obligatoria
para examinar su solicitud y bajo protesta de decir verdad.

1. DATOS GENERALES DE LA PERSONA SOLICITANTE

JANET LORENZO
1.1 Nombre(s) 1.2 Apellido paterno

VAZQUEZ L|O|V|J|9|6|0|2|0|2|M|M|C|R|Z|N|0|1
1.3 Apellido materno 1.4 CURP

1.5 Fecha de 0|2 0|2 1|9|9|6 ESTADO DE MEXICO 1.7 Género masculino femenino no binario
nacimiento
Día Mes Año 1.6 Entidad de nacimiento

SOLTERO (A) 29 años 5|6|3|3|1|3|3|3|8|4 5|6|3|0|6|6|1|9|6|5

1.8 Estado civil 1.9 Edad 1.10 Teléfono fijo (10 dígitos) 1.11 Teléfono celular (10 dígitos)

lovj960202mm@[Link] 1.13 Tipo de identificación Credencial para Pasaporte Cartilla militar Cartilla de identidad Constancia
1.12 Correo electrónico votar postal domiciliaria

1.14 Red social

Facebook WhatsApp Linkedin Instagram google yahoo Otro

1.15 Número de identificación 2196098347599 ROXANA LORENZO VAZQUEZ

1.16 Nombre de un familiar o conocido (Referencia personal)

1.17 Teléfono celular del familiar o conocido 7|1|2|1|3|2|2|8|2|6

2. DOMICILIO

IGNACIO ZARAGOZA 1 ------------------ *En caso de tener domicilio conocido dibujar croquis.
2.1 Calle 2.2 Núm. exterior 2.3 Núm. interior

MANZANA IGNACIO
2.4 Entre la calle 2.5 Y la calle

50740 IXTLAHUACA LONAS RICARDO

2.6 Código Postal 2.7 Colonia 2.8 Otra Referencia

SAN PEDRO IXTLAHUACA ESTADO DE MEXICO

2.9 Localidad 2.10 Municipio 2.11 Entidad federativa

3. ESCOLARIDAD

3.1 Grado máximo de estudios NINGUNO PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO TÉCNICO/COMERCIAL SUPERIOR POSGRADO

NORMAL COSTURERO(A) EN CONFECCIÓN DE ROPA EN TALLERES O FÁBRICAS TRABAJO EN EQUIPO

3.2 Profesión 3.3 Oficio 3.4 Habilidad laboral

3.5 ¿Habla algún idioma Si No 3.6 ¿Qué nivel 25% 50% Más del
¿Cuál?
extranjero? tiene del idioma
extranjero? 75%
 4. DATOS LABORALES

4.1 Actualmente trabaja SI NO 4.2 Su anterior empleo era FORMAL INFORMAL

4.3 ¿En qué trabajaba? EMPLEADO OBRERO COMERCIANTE OTRO ---------------

Cuál

4.4 ¿Qué tiempo tiene que perdió el empleo? MENOS DE 18 MESES MÁS DE 18 MESES

CORTURA FRANCISCOS COSTURA ANDY 5656408102

4.5 Nombre de la empresa o persona física para quien laboró en su último empleo 4.6 Giro de la empresa 4.7 Número telefónico

MANZANA 1 Kilómetro 5 01/01/2020 01/01/2024 $ 4,600

4.8 Dirección completa de la empresa 4.9 Fecha de ingreso 4.10 Fecha de salida 4.11 Último salario mensual percibido

4.12 Motivo de la pérdida del empleo CIERRE DE LA EMPRESA Y/O NEGOCIO 4.13 ¿Está interesado en buscar SI NO
opciones de empleo mediante la
bolsa de empleo?

5. DATOS SOCIOECONÓMICOS

5.1 ¿Tiene dependientes económicos? SI NO 5.2 Los dependientes Hijos(as) Padres Cónyuge Otro
económicos ¿Son?

5.3 ¿A cuánto ascienden los gastos del mes $500.00 a $4,000.00 5.4 ¿Actualmente es SI NO ¿Cuál?
en el hogar? derechohabiente de algún
instituto de seguridad
social?

5.5 ¿Percibe algún ingreso Si No $ 5.6 ¿La casa que habita es? Propia Rentada
económico por concepto de
jubilación, pensión o programa ¿Cuál?
social?

5.7 ¿La vivienda cuenta con los siguientes servicios? 5.8 ¿Ha tenido dificultad para cubrir sus Si No
necesidades alimentarias básicas?
1. Luz Si No
2. Agua Si No
3. Drenaje Si No
4. Gas Si No

6. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN

6.1 ¿Actualmente se encuentra en alguna de las siguientes circunstancias?

6.1.1 ¿Padece alguna enfermedad crónico degenerativa? SI NO ¿Cúal? -------------

6.1.2 ¿Padece una discapacidad permanente, o cuida a alguna SI NO Esfecifique qué tipo de -------------
persona con discapacidad? discapacidad

6.1.3 ¿Ha sido víctima u ofendida(o) de un delito? SI NO ¿Cuál? -------------

6.1.4 ¿Es persona repatriada? SI NO

6.1.5 ¿Es persona cuidadora de hijas(os) menores de edad, de SI NO

padres con alguna condición especial?

6.1.6 (Evaluador) Una vez analizada la información proporcionada SI NO

por la persona solicitante se determina que se encuentra en
condición de pobreza multidimensional.

Por este medio, yo JANET LORENZO VAZQUEZ, solicito mi registro al programa de desarrollo social Apoyo al Desempleo para el Bienestar, con la finalidad de ser beneficiario(a) y atender mis necesidades básicas con el apoyo monetario recibido; manifiesto que toda la
información aquí contenida es verídica, fehaciente y apegada a la realidad, asimismo, consiento que se integre el expediente que me identifique como beneficiario(a) y verifique la acreditación de los requisitos que se establecen en la convocatoria. BAJO PROTESTA DE
DECIR VERDADmanifiesto que la información proporcionada es VERÍDICA. Autorizo que el personal de la Dirección General de Empleo y Productividad como instancia ejecutora responsable de operar el programa pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y
en caso de encontrarse falsedad en los mismos, podrá ser motivo de que el apoyo monetario se cancele aun cuando ya se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al programa y me COMPROMETO a
cumplir las responsabilidades que se deriven de la asignación del apoyo. sus datos personales en posesión de los sujetos obligados correspondientes. AUTORIZACIÓN DE USO DE MIS DATOS PERSONALES Los datos personales recabados serán protegidos,
incorporados y tratados en la base de datos de este programa de desarrollo social, información Sí o No podrá trasmitirse con fundamento en los artículos 1, 2, 18 ,19 y 97 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de
México y Municipios; 2 fracción II, 21, 22, 23 y 24 fracción XIV de la Ley de Transparencia y Acceso a la información Pública del Estado de México y Municipios; con las finalidades señaladas en los citados artículos y previa justificación de la misma, además de otras
trasmisiones previstas en esta Ley. El interesado(a) podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales en posesión de los sujetos obligados correspondientes. Por lo que usted podrá consultar el aviso de privacidad en
la página web oficial de la Secretaría del Trabajo del Estado de México ([Link]/aviso_privacidad).

ESTE PROGRAMA ES PÚBLICO, AJENO A CUALQUIER PARTIDO POLÍTICO. QUEDA PROHIBIDO SU USO PARA FINES DISTINTOS AL DESARROLLO SOCIAL. QUIEN HAGA USO INDEBIDO DE LOS RECURSOS DE ESTE PROGRAMA DEBERÁ SER
DENUNCIADO Y SANCIONADO ANTE LAS AUTORIDADES CONFORME A LO QUE DISPONE LA LEY EN LA MATERIA. .

Solicitante Por la instancia ejecutora

JANET LORENZO VAZQUEZ

Nombre y Firma Nombre y Firma