PERFIL INTEGRAL DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

REPRESENTANTE Y/O APODERADO LEGAL

(PIC-R)
Completar solamente cuando el Representante legal y/o apoderado no es firmante
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INFORMACION DEL CLIENTE REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
I. Datos personales del representante y/o apoderado

1. Primer nombre: 2. Segundo nombre: _____________________________________________

3. Primer apellido: _________________________________ 4. Segundo apellido: _____________________________________________
5. Nombre con que es conocido social y públicamente: ___________________________________________________________________
6. Estado civil:________________ 7. Sexo: M F 8. No. de dependientes: ________ 9. Fecha de nacimiento: _____/____/_____
10. País de nacimiento: ____________________ 11. País de nacionalidad: ______________12. 2da. Nacionalidad:__________________
13. País de residencia: _______________________ 14. Dirección del domicilio:______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
15. Departamento: 16. Municipio.:____________________ 17. Teléfono domicilio: ________________ 18.Código Área: (_____)
[Link]: _________________ 20.Código Área: (_____) 21. Correo electrónico: ______________________________ 22. Menor de
16 años: Si No 23. Fecha nacimiento del menor_____/____/_____ 24. Incapacidad física Si No 25. Usted o algún familiar o
asociado desempeña o desempeñó un cargo público en Nicaragua o en el extranjero? Si No. En caso de ser positivo, indicar: 26.
Nombre del PEP: _________________________________________27. Cargo: _____________________________________
28. País donde ejerce o ejerció: ___________________29. Periodo (año inicio/año fin): ___________/___________30. Si es familiar
indicar parentesco: ____________________31. Si es Asociado y estrecho colaborador Indicar la relación: __________________
32. Persona Notoriamente Publica (PNP) Si No 33. En caso de ser positivo, indicar porque:_______________________________
II. Medios de identificación
1. Tipo 2. Fecha y país de emisión 3. Número 4. No. de registro 5. Fecha de vencimiento

_______________ ________________________ _________________ ___________________ ________________________

_______________ ________________________ _________________ ___________________ _______________________

III. Documentos que acreditan la representación del cliente

1. Tipo 2. Emitido por 3. Fecha de emisión 4. País de emisión 5. Fecha de vencimiento

_________________ ________________________ _________________ _________________ ____________________

III. Datos de la actividad económica o empleo

1. Categoría:  Empleado  Negocio propio  Estudiante  Ama de casa  Jubilado
 Otro especifique: _____________________________________________________________________________________________
2. Ocupación: ___________________________ 3. Profesión u oficio: _____________________________ [Link]üedad: _____________
5. Nombre del centro de trabajo: __________________________________________________________________________________
6. Dirección del centro de trabajo: __________________________________________________________________________________
7. No. de teléfono del centro de trabajo: ________________________ 8. No. de fax del centro de trabajo: __________________________
9. Dirección electrónica del centro de trabajo: __________________________________________________________________________
10. Sitio WEB del centro de trabajo: ______________________________ 11. Apartado postal del centro de trabajo: _________________
12. Cobertura (en caso de ser negocio propio): Zona internacional  Zona regional C. A. Zona nacional Zona local
13. Descripción de la actividad económica del centro de trabajo: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
14. Ingreso mensual equivalente a: Dólares (US$) _______________________ Córdobas (C$) _____________________________
IV. Información sobre Referencias
Datos del referente (1)
1. Nombre completo: _______________________________________________________________________ 2. Dirección del domicilio:
______________________________________________________________________________________________________________
3. No de teléfono del domicilio: _____________________________ 4. No de celular: __________________________________________
5. Nombre del centro de trabajo: ____________________________ 6. No de teléfono del centro de trabajo: ________________________

Datos del referente (2)

1. Nombre completo: _______________________________________________________________________ 2. Dirección del domicilio:
______________________________________________________________________________________________________________
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REPRESENTANTE Y/O APODERADO LEGAL
(PIC-R)
Completar solamente cuando el Representante legal y/o apoderado no es firmante
_______________________________________________________________________________________________________________

3. No de teléfono del domicilio: _____________________________ 4. No de celular: __________________________________________

5. Nombre del centro de trabajo: ____________________________ 6. No de teléfono del centro de trabajo: ________________________

V. Lugar y Fecha de llenado del presente Perfil: _______________________________________________________

Autorizo a Banco LAFISE BANCENTRO Sociedad Anónima (Banco LAFISE) para verificar, por cualquier medio legal, toda la información
que he proveído para efectos de las relaciones o cuentas que sustentan este Perfil: Si No
Autorizo al Banco LAFISE BANCENTRO Sociedad Anónima (Banco LAFISE) a compartir toda la información registrada en este Perfil con
otras entidades del Grupo Financiero LAFISE (Local y Regional): Si No

Firma del Cliente

PARA USO DEL BANCO

Nombre completo del titular de la cuenta:_______ ____________________________________________________________________

Fecha inicio de la relación: _______/________/___________ Sucursal: __________________________________________________

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REPRESENTANTE Y/O APODERADO LEGAL
(PIC-R)
Completar solamente cuando el Representante legal y/o apoderado no es firmante
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Número único del cliente: _________________________ Tipo de operación: Depósito a la Vista Depósito de Ahorro

Depósito a Plazo Préstamos Línea de Crédito Tarjeta de Crédito Operaciones de Confianza

Otros (especifique): ________________________________________________________________________________________

CRC: 3 2 1

Verificación de las Referencias

Datos del referente (1)

1. Tipo y No. de identificación: ________________________________________ 2. Tiempo de conocer al referido: _________________
3. Nombre del verificador: _________________________________________ 4. Fecha y hora de verificación: _______________________
5. Resumen de la verificación: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 13: Firma del verificador ________________________
Datos del referente (2)
1. Tipo y No. de identificación: ________________________________________ 2. Tiempo de conocer al referido: _________________
3. Nombre del verificador: _________________________________________ 4. Fecha y hora de verificación: _______________________
5. Resumen de la verificación: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 13: Firma del verificador ________________________

Información acerca de las cuentas (Debe de llenarse para cada una de las cuentas que posee el cliente)
Cuenta Nº: _________________ Fecha de apertura ____/_____/______ Estado: Activa Inactiva Dormant cerrada

Nº de firmantes de la cuenta: __________

Oficial de Servicios Bancarios/Ejecutivo de Crédito que completó el PIC

Funcionario Autorizado: Autoriza para establecer relaciones y/o actualizar información del PIC: Si  No, Razón __________

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Funcionario Autorizado

Histórico de actualizaciones: (Cada actualización debe indicar su fecha, ser firmado por las personas relacionadas en el punto anterior
que intervengan, conservando copia en el expediente físico del cliente).

1. Fecha de Actualización: _______/_______/__________ 2. No. de actualización: __________ 3. Campos Actualizados:

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