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Condiciones Específicas
Cobertura Adicional de Reintegro de Gastos Médicos

• Cláusula 1 – Riesgo Cubierto

Estas Condiciones Específicas no rigen si no figura su inclusión en las Condiciones Particulares y en el

respectivo Certificado Individual.

El asegurador se compromete al reembolso de todos los gastos médicos incurridos, motivados por un evento
accidental – de acuerdo con la descripción prevista en la cláusula 3 de las Condiciones Generales -, sujeto a
las limitaciones indicadas en la presente cobertura adicional y en las Condiciones Particulares y siempre que
las consecuencias del mismo se manifiesten a más tardar dentro de un año a contar de la fecha del mismo, a
aquella persona que acredite fehacientemente haber efectuado los gastos.

En caso de poseer Obra Social o Medicina Prepaga esta cobertura operará por encima de los beneficios que
estas otorgan y hasta los límites de la cobertura contratada en el presente seguro

El Asegurador no tomará a su cargo los gastos por viajes, estadías para tratamientos termales o
convalecencias ni por el suministro de lentes, aparatos ortopédicos y prótesis dentales.

Esta cobertura quedará automáticamente restablecida para nuevos siniestros, obligándose el Asegurado al
pago de la prima sobre el monto que se restablece calculada a prorrata desde la fecha del siniestro que
originó la reducción de la suma asegurada.

Por tratarse de un seguro de daños, si se asegura el mismo interés y el mismo riesgo con más de un
Asegurador, el Asegurado notificará sin dilación a cada uno de ellos los demás contratos celebrados, con
indicación del Asegurador y de la suma asegurada, bajo pena de caducidad. Con esta salvedad, en caso de
siniestro el Asegurador contribuirá proporcionalmente al monto de su contrato, hasta la concurrencia de la
indemnización debida.

El Asegurado no puede pretender en el conjunto una indemnización que supera el monto del daño sufrido.

• Cláusula 2 – Reintegro De Gastos Médicos

Se considerarán gastos cubiertos aquellos que sean: médicamente necesarios, razonables y acostumbrados e
incurridos en la República Argentina.

Se entiende por gastos médicamente necesarios aquellos que:

 Son apropiados y esenciales. Entendiéndose por los mismos a todos aquellos tratamientos
recetados por el médico a cargo del paciente que sean necesarios para su recuperación.
Excluyendo tratamientos de naturaleza estética y experimental.
 No exceden en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un
tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
 Han sido prescriptos por un médico.
 Son consistentes con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la
medicina en la República Argentina.
 En el caso de una internación en un establecimiento asistencial, que no pueda ser tratados fuera
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del mismo sin riesgo para el paciente.

Se entiende por gastos razonables y acostumbrados cuando:

 Son cargos usuales que cobra el prestador por esa prestación.

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  No exceden el cargo que cobran la mayoría de los proveedores de similares características.

Sólo se reembolsarán los gastos médicos derivados de:

1) Internación en un Establecimiento Asistencial: Establecimiento legalmente autorizado, que posee

servicio de atención al paciente durante las veinticuatro (24) horas del día, y cuyos profesionales ejerzan
legalmente su actividad, en concepto de:
a. Habitación y comidas, y servicio general de enfermería durante la permanencia en una
habitación privada, semiprivada, sala o pabellón, o unidad de cuidado intensivo.
Los Gastos Cubiertos por la estancia en una unidad de cuidado intensivo estarán limitados a
tres veces la cantidad que se hubiera pagado por la estancia en una habitación semiprivada (o
una habitación privada en el caso en que el Hospital no posea habitaciones semiprivadas).
b. otros servicios hospitalarios (se exceptúan artículos de uso personal o que no sean de índole
médica o por servicios de cualquier clase proporcionados a un Pariente Cercano, acompañante
o asistente), incluyendo los servicios prestados en el departamento de consulta externa de un
Hospital.

2) Honorarios: Por concepto de tratamiento, cuidados médicos o por cirugía efectuada y prescriptas por un
médico.

3) Visitas Médicas en el Establecimiento Asistencial: efectuadas a una Persona Cubierta mientras se

encuentre recluida. El Asegurador reembolsará solamente una visita diaria mientras dure la hospitalización y
se entenderá por visita médica la visita personal hecha por el Médico de cabecera a la persona cubierta en el
Establecimiento Asistencial.

4) Por los Servicios y Tratamientos siguientes:

a. anestesia y su administración, siempre que haya sido proporcionada por un anestesiólogo
profesional.
b. exámenes de Rayos X con fines de diagnóstico, exámenes de laboratorio, tomografías
computadas u otras pruebas similares, siempre que hayan sido suministrados por un Médico, o
bajo la supervisión de un Médico y que tengan relación con la patología del accidente.
c. oxígeno, y su administración.

5) Drogas y Medicinas: que sean prescriptas por un médico y que tengan relación con la patología del
accidente.

• Cláusula 3 – Diagnóstico y Reclamos

Diagnóstico: Para proceder al reembolso se requerirá el diagnóstico positivo hecho por un médico, más las
copias de los exámenes de laboratorio, Rayos X, o cualquier otro reporte o resultado de pruebas en la que fue
basado dicho diagnóstico.

Aviso al Asegurador: El Asegurado está obligado a comunicar el accidente al Asegurador dentro de las 72
horas de ocurrido.

Reclamos por gastos cubiertos: La solicitud de reintegros por gastos incurridos, deberá ser presentada por
escrito, adjuntándose los comprobantes de gastos, dentro de los sesenta (60) días siguientes a la fecha en la
que fueran realizados. Expirado dicho plazo vencerá el derecho del asegurado de percibir el reintegro,
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siempre y cuando se demuestre que al asegurado le hubiera sido posible enviar la información estipulada.

El asegurado deberá efectuar sus denuncias y reclamos dentro de los plazos estipulados salvo que acredite
fuerza mayor o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia.

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 En todos los casos indicados, el Asegurador se reserva el derecho de solicitar del empleador, la obra social,
los prestadores intervinientes o cualquier entidad o persona involucrados la información que considere
necesaria para procesar y liquidar un reclamo. Por otra parte el Asegurador se reserva también el derecho de
solicitar, a su cargo, exámenes médicos adicionales por un profesional de su elección. Por último el
Asegurador, queda facultado a solicitar al Asegurado, y este se obliga a proporcionar, toda información
médica adicional que necesite con relación al reembolso a abonar. Por otra parte el asegurado se obliga a
relevar del secreto médico a todos los profesionales o instituciones hospitalarias que lo atienden o hubiesen
atendido. En ningún caso el asegurador tendrá derecho a seleccionar o participar en la selección del
establecimiento asistencial o prestador que brinde cualquier cirugía, servicio, tratamiento o suministro.

Plazo de prueba: La Compañía, dentro de los quince (15) días de recibida la denuncia y/o las constancias a
que se refiere el punto anterior, contados desde la fecha que sea posterior, deberá hacer saber su aceptación,
postergación o rechazo del otorgamiento del beneficio. Si las comprobaciones e informes a que se refiere el
inciso anterior no resultaran concluyentes, la Compañía podrá ampliar el plazo de prueba por un término no
mayor de tres (3) meses, a fin de confirmar el diagnóstico.

La no contestación, por parte de la Compañía dentro del plazo establecido, significará automáticamente el
reconocimiento del beneficio reclamado.

Auditoría: El asegurador tendrá derecho a efectuar auditorías médicas y contables con relación a los gastos
cubiertos y los reclamos que de ellos se deriven. Asimismo, se implementará un programa de auditoría en las
historias clínicas de aquellos asegurados cubiertos por cualquiera de las coberturas.

• Cláusula 4 – Cargas del Asegurado en Caso de Accidente

El Asegurado comunicará al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro de los tres días de conocerlo,
bajo pena de perder el derecho a ser indemnizado, salvo que acredite caso fortuito, fuerza mayor o
imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia (art. 46 y 47 Ley de Seguros) .

Desde el momento de hacerse aparentes las lesiones, el accidentado deberá someterse, a su cargo, a un
tratamiento médico racional y seguir las indicaciones del facultativo que lo asiste; deberá enviarse al
Asegurador un certificado del médico que atiende al lesionado expresando la causa y naturaleza de las
lesiones sufridas por el Asegurado, sus consecuencias conocidas o presuntas, y la constancia de que se
encuentra sometido a un tratamiento médico racional.

El Asegurado remitirá al Asegurador cada 15 días certificaciones médicas que informen sobre la evolución de
las lesiones y actualicen el pronóstico de curación. Asimismo, el Asegurado deberá someterse al examen de
los médicos del Asegurador cada vez que éste lo solicite.

El Asegurado está obligado a suministrar al Asegurador, a su pedido, la información necesaria para verificar el
siniestro o la extensión de la prestación a su cargo, la prueba instrumental en cuanto sea razonable que la
suministre, y a permitirle al Asegurador las indagaciones necesarias a tales fines (art. 46 Ley de Seguros) sin
perjuicio de la información a que se refiere el párrafo anterior.

En especial, el Asegurado deberá presentar la documentación pertinente.

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• Cláusula 5 – Cumplimiento de la Prestación del Asegurador

Los reembolsos se realizarán dentro de los 15 días de notificado el siniestro o de cumplidos los requisitos a
que se refiere la Cláusula 4 de las presentes condiciones.

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 • Cláusula 6 – Carácter del Beneficio

Los reembolsos previstos por esta cobertura son adicionales e independientes de los demás beneficios
previstos en la póliza y, en consecuencia, la Compañía no hará por tal concepto deducción alguna de la suma
asegurada al pagarse cualquiera de ellos.

• Cláusula 7 – Exclusiones

Sin perjuicio de las exclusiones indicadas en las Condiciones Generales, la cobertura prevista en el presente
apartado no cubre el reembolso de los cargos incurridos por cualquier cirugía, servicio, tratamiento o
suministro que:

a) Fuera proporcionado antes del inicio de vigencia de esta Cobertura, o después de su

finalización;
b) Incurrido en un establecimiento asistencial no habilitado para realizar los procedimientos
médicos cubiertos;
c) Considerado experimental.
d) Que exceda los gastos razonables y acostumbrados, entendiéndose por tal:
 Al cargo usual que cobra el prestador por esa prestación
 No excede el cargo que cobran la mayoría de los proveedores de similares características.
e) Que no sea médicamente necesario, entendiéndose por tal:
 Es apropiado y esencial.
 No excede en alcance duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para
proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
 Ha sido prescripto por un médico.
 Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la
medicina en la República Argentina.
 En el caso de una internación en un establecimiento asistencial, que no pueda ser tratado
fuera del mismo sin riesgo para el paciente.
f) Incurrido por la compra o alquiler de silla de ruedas, camas especiales, aparatos de aire
acondicionado, purificadores de aire o cualesquiera otros artículos o equipos similares.
g) Por drogas y/o medicinas no prescriptas por un médico, o para cuya obtención no se requiera
de una receta o prescripción de un médico, o que no tengan relación alguna con el accidente
cubierto.
h) Incurrido por servicios de cuidado de la salud en el hogar, servicios proporcionados en un
establecimiento o institución de convalecencia, hospicio, asilo u Hogar de ancianos o servicios
de custodia, aunque tales servicios fueran requeridos y necesitados a consecuencia del
accidente cubierto.
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• Cláusula 8 – Terminación de la Cobertura

La cobertura prevista en esta cláusula, cesará al caducar la póliza por cualquier causa, o dejar de hallarse en
pleno vigor.