PROCEDIMIENTOS:

1. Lavarse las manos y ponerse un guante en la mano no dominante y dos en la mano

dominante para evitar la contaminación si se rompe el guante externo.

2. Explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración.

3. Ayudar al paciente a colocarse en la posición deseada.
Posiciones:
Posición de pie: el paciente se pone de pie con los dedos de los pies apuntando
hacia adentro y luego se inclina sobre una mesa.
Decúbito lateral derecho (posición de Sims): el paciente se recuesta sobre el
lado derecho con la cadera/pierna derecha recta y la cadera/rodilla izquierda
doblada.
Rodilla al pecho: el paciente está acostado en una mesa boca abajo con las
rodillas hacia el pecho, inclinado hacia adelante.
* (Tanto la posición de pie como la de rodillas al pecho son óptimas para el
examen de próstata)

4. Separar las nalgas del paciente y enfocar la fuente de luz sobre la zona:
Con ambas manos enguantadas, separar suavemente los glúteos. De ser diestro,
normalmente se utiliza la mano no dominante (izquierda) para abrir el espacio interglúteo
mientras la mano derecha queda libre para inspección y posterior tacto.

Si el paciente tiene mucha masa glútea o hipertonía muscular, es necesario ejercer una
tracción firme pero cuidadosa para exponer completamente el ano.
Siempre asegurarse que la fuente de luz esté perpendicular y centrada sobre el ano. El foco
debe permitir ver pliegues perianales, contorno del orificio anal, piel sacrococcígea. Si no hay
luz directa, no se recomienda realizar el examen “a ciegas”: lo visual es clave en la fase inicial.

5. Examinar la zona perianal y sacrococcígea para evaluar la presencia de

tumoraciones, orificios fistulosos, sinus pilonidales y procesos agudos que puedan
contraindicar el tacto rectal.
Detectar signos clínicos visibles que orienten el diagnóstico o que puedan contraindicar o
modificar la realización del tacto rectal.
Estructuras a observar:

1. Piel perianal

1. Coloración (eritema, palidez, hiperpigmentación)

2. Lesiones: excoriaciones, úlceras, placas, vesículas, máculas
3. Dermatitis irritativas (humedad, pliegues macerados)
4. Liquenificación en casos de prurito crónico

1.1 Coloración - Lo normal:

● Color homogéneo, similar al resto de la piel glútea, con leve hiperpigmentación

fisiológica en personas de piel más oscura.
● Puede ser discretamente más oscura o rosada en el margen anal, por la transición
entre piel y mucosa.
● No debe haber eritema, palidez excesiva ni zonas violáceas.

Significado clínico de lo normal: La ausencia de eritema o cambios de color sugiere buena

integridad de la piel y ausencia de inflamación local, congestión hemorroidal o isquemia.

1.2 Lesiones - Lo normal:

● No se observan lesiones primarias ni secundarias (vesículas, máculas, úlceras,

costras, excoriaciones, etc.).
● La piel se ve íntegra, sin interrupciones ni descamación.
● No hay signos de rascado, hemorragia ni secreciones.

Significado clínico: Piel sin lesiones visibles descarta dermatitis, enfermedades de

transmisión sexual (como condilomas o herpes), prurito crónico, parasitosis o procesos
inflamatorios.

1.3 Humedad y pliegues - Lo normal:

● Piel seca o levemente húmeda por sudor fisiológico, pero sin signos de maceración.
● Pliegues cutáneos definidos, sin enrojecimiento ni daño por roce o humedad
prolongada.
● No hay olor fétido ni exudado.

Significado clínico: Indica buena higiene, ausencia de incontinencia, y que no hay dermatitis
del pañal en ancianos o pacientes con sonda.

1.4 Liquenificación - Lo normal:

 ● Ausencia total de engrosamiento o líneas cutáneas marcadas.
● La piel se ve lisa, suave, con la textura habitual de la piel glútea.
● No hay aumento del grosor, rugosidad ni pigmentación exagerada.

Significado clínico: La ausencia de liquenificación sugiere que el paciente no presenta prurito

crónico, rascado compulsivo ni eccema persistente.

2. Orificio anal

1. Diámetro, forma, simetría

2. Presencia de fisura anal: suele ubicarse a las 6 h en decúbito dorsal (en línea media
posterior)
3. Protrusión de mucosa (prolapso rectal o hemorroides internas prolapsadas)
4. Cierre anormal: incontinencia → aspecto abierto y húmedo

2.1 Diámetro, forma y simetría - Lo normal:

● El orificio anal se presenta cerrado en reposo, con una forma estrellada o radiada por
los pliegues cutáneos del esfínter externo (arrugas radiales).
● Diámetro pequeño, adaptado al tono de reposo del esfínter; no debe estar gaping
(abierto) ni retraído.
● Simétrico, sin desplazamiento hacia un lado o irregularidad visible.

Significado clínico: Una apertura cerrada y simétrica refleja tono basal conservado del esfínter
externo, lo cual es indicador indirecto de buen control voluntario y función neuromuscular
preservada. La forma estrellada se debe al entrelazamiento de las fibras musculares del
esfínter externo con la piel, y su pérdida puede indicar atrofia o lesión neurológica.

2.2 Fisura anal - Lo normal:

● No debe observarse interrupción en la continuidad mucocutánea.

● La zona posterior (6 h en decúbito dorsal) debe estar íntegra, sin úlceras lineales ni
signos de sangrado o irritación.

Significado clínico: La ausencia de fisura indica que no hay patología anal aguda como
traumatismo del canal anal, estreñimiento con esfuerzo crónico o hipertonía esfinteriana. Las
fisuras crónicas o recientes suelen observarse como cortes lineales, dolorosos, eritematosos,
a veces con plicomas centinela.

2.3 Protrusión de mucosa - Lo normal:

● El margen anal debe estar plano o ligeramente convexo, sin protrusiones evidentes.
● No debe observarse mucosa rectal exteriorizada ni masas visibles al reposo ni al pujo
leve.

Significado clínico:

● La ausencia de protrusión indica que no hay prolapso rectal ni hemorroides internas

grado III o IV.
● Si se solicita al paciente que puje y no se exterioriza mucosa, puede inferirse buena
fijación de la ampolla rectal y adecuada tonicidad del piso pélvico.
 ● También descarta laxitud esfinteriana severa.

2.4 Cierre anormal e incontinencia - Lo normal:

● El orificio debe mantenerse cerrado al reposo, con un borde seco, sin secreciones.
● No debe haber huellas de deposiciones, humedad crónica ni maceración.

Significado clínico:

● Un cierre completo sugiere ausencia de incontinencia fecal, tono basal conservado, y

buen control voluntario.
● Descarta disfunción neurológica sacra (S2-S4), daño obstétrico o quirúrgico, y
enfermedades anorrectales avanzadas.

🧠 Tip clínico para exploración: Durante la inspección, podés pedir al paciente que puje
suavemente:

● Si el orificio se abre excesivamente → pensar en incontinencia, laxitud esfinteriana o

prolapso
● Si se exterioriza tejido → evaluar si es mucosa húmeda (prolapso rectal) o tumoración
redondeada azulada (hemorroides internas prolapsadas)

3. Pliegues hemorroidales externos

1. Tumoraciones blandas azuladas o violáceas (trombosis)

2. Pueden doler espontáneamente

PLIEGUES HEMORROIDALES EXTERNOS: Los pliegues hemorroidales externos

corresponden a los colchones venosos del plexo hemorroidal externo, ubicados por debajo
de la línea pectínea. Están revestidos por piel muy sensible (epitelio escamoso queratinizado),
inervada por ramas del nervio pudendo (nervio somático, sensible al dolor). Apariencia
normal:

1. Pliegues cutáneos finos y blandos, radiales, que se funden con la piel del margen anal.
2. No deben formar nódulos, masas ni presentar coloración azulada.
3. A veces pueden ser levemente engrosados en pacientes que han tenido episodios
previos de trombosis o prolapso, lo cual deja marcas residuales (colgajos cutáneos o
plicomas), que no duelen y no son patológicos en sí mismos.

Significado clínico:

● Un pliegue anal no engrosado, simétrico, sin cambio de color ni dolor, es fisiológico.

● En pacientes con antecedentes de enfermedad hemorroidal, estas estructuras pueden
quedar como evidencia pasiva, pero no requieren tratamiento si no hay síntomas.

¿Qué es anormal? — Trombosis hemorroidal externa

1. Tumoraciones azuladas o violáceas:

● Se presenta como una tumefacción redondeada o fusiforme, de color violáceo o azul

oscuro, firme al tacto.
● Representa un coágulo venoso agudo en una hemorroide externa.
● Puede ser única o múltiple, generalmente ubicada a las 3, 7 u 11 h del margen anal
(en decúbito dorsal).

2. Dolor espontáneo o a la palpación:

● El paciente suele referir dolor agudo intenso, de inicio súbito, que empeora al sentarse
o defecar.
● A diferencia de las hemorroides internas, estas son dolorosas por estar inervadas
somáticamente.

Diferenciación clínica rápida

Característica Normal Trombosis hemorroidal externa

Color Igual a la piel o ligeramente más Azulada o violácea

oscuro

Forma Pliegue blando, sin masa Tumoración firme, redondeada

Dolor Indolora Dolor intenso, pulsátil o quemante

Palpación Suave, sin resistencia Firme, a veces fluctuante si hay

edema

Historia Asintomático, sin cambios recientes Inicio súbito tras esfuerzo o

estreñimiento

Relevancia semiológica

● La presencia de una hemorroide externa trombosada no impide el tacto rectal, pero si

está muy dolorosa debe considerarse analgesia local o posponer el examen si no es
urgente.
● No confundir con abscesos perianales: estos tienden a tener rubor, calor, mayor
sensibilidad y pueden fluctuar.

4. Orificios fistulosos

1. Puntos visibles con salida de moco o pus

 2. Se palpan como trayectos duros subcutáneos si están activos
3. Evaluar la ubicación respecto al margen anal (relevante para la clasificación de Parks)

ORIFICIOS FISTULOSOS: Una fístula anal es un trayecto anormal entre el conducto anal y
la piel perianal, que generalmente resulta de la drenaje espontáneo o quirúrgico de un
absceso anal. Tiene una porción interna (orificio en el canal anal, cerca de las criptas anales)
y una porción externa (orificio visible en la piel perianal).

1. Puntos visibles con salida de moco o pus

Lo normal:

● No debe haber aberturas cutáneas visibles cerca del margen anal.

● La piel debe estar íntegra, sin secreción mucosa, purulenta ni serohemática.
● Tampoco deben verse restos de cicatrices activas o húmedas.

Lo anormal:

● El orificio fistuloso externo se ve como un punto puntiforme, deprimido o sobreelevado,

a menudo rodeado de piel levemente eritematosa.
● Si está activo, puede observarse:
○ Secreción purulenta, serosa o mucosa
○ Manchas húmedas en la ropa interior (síntoma frecuente)
○ Piel irritada circundante
● Puede ser único o múltiple (en fístulas complejas)

Significado clínico:

● La presencia de secreción crónica y persistente por un orificio externo obliga a

sospechar una fístula anal.
● Si se acompaña de fiebre, dolor o rubor, puede haber una colección subyacente o un
absceso recidivante.

2. Se palpan como trayectos duros subcutáneos si están activos

Lo normal:

● A la palpación del tejido subcutáneo perianal no se deben percibir cordones,

induraciones o trayectos.
● El tacto debe ser suave y simétrico en ambas heminalgas.

Lo anormal:

● Si la fístula está activa, se puede palpar un trayecto fibroso, a veces doloroso, que
conecta el orificio externo con la línea pectínea.
● Estos trayectos pueden ser:
○ Duros, fijos o levemente móviles, como un cordón fibroso
○ Dolorosos si hay inflamación activa o absceso intercurrente
● En casos agudos puede haber fluctuación local o empastamiento perianal.
Tip clínico:

● Si presionás suavemente el trayecto y sale pus por el orificio externo → confirmás

funcionalidad de la fístula.
● El paciente suele referir “descarga espontánea” luego de defecar.

3. Evaluar la ubicación respecto al margen anal (clasificación de Parks)

Por qué importa: La ubicación del orificio externo respecto al margen anal permite inferir el
trayecto interno probable y clasificar la fístula según el esquema de Parks, fundamental para
el tratamiento quirúrgico.

Regla práctica:

● Tomar el margen anal como centro de un reloj, en decúbito dorsal.

● Marcar la distancia del orificio externo al margen anal (en cm).
● Un orificio a más de 3 cm del margen anal sugiere trayecto más complejo o alto.

Clasificación de Parks (simplificada):

Tipo de fístula Trayecto Ubicación del orificio externo

Interesfinteriana Dentro del esfínter interno y Cercano al margen anal

externo (<1.5 cm)

Transesfinteriana Cruza ambos esfínteres 1.5–3 cm del margen anal

Supraesfinteriana Rodea el complejo >3 cm del margen anal

esfinteriano

Extraesfinteriana Desde el recto o cavidad Muy alejado, en glúteo o

pélvica periné lateral
Exploración adicional:

● Trazar la fístula con una sonda de Hildebrandt si tenés entrenamiento, introduciendo

con suavidad por el orificio externo (no se hace si hay dolor agudo).
● La anuscopía o rectoscopía permite identificar el orificio interno si hay descarga o
sangrado.

5. Condilomas perianales

1. Lesiones verrugosas, múltiples, generalmente blandas, asociadas a HPV

2. No suelen doler, pero pueden sangrar si se traumatizan

CONDILOMAS PERIANALES: Los condilomas perianales son lesiones verrugosas benignas,

producidas por la infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV), en particular los
genotipos 6 y 11 (de bajo riesgo oncogénico). Se localizan en la región perianal y margen
anal externo, a menudo acompañados de lesiones similares en los genitales externos.
1. Lesiones verrugosas, múltiples, blandas - Lo normal:

● En condiciones normales, la piel perianal no presenta relieves, pápulas ni

vegetaciones.
● Debe observarse superficie cutánea lisa o con pliegues radiales, sin elevaciones
irregulares.

Lo anormal:

● Los condilomas aparecen como:

○ Lesiones verrugosas (aspecto de coliflor o empedrado)
○ Multiformes: desde pápulas aisladas a masas vegetantes extensas
○ Blandas al tacto, de base amplia o pediculadas
○ Color piel, rosado, grisáceo o parduzco
○ Distribución simétrica o asimétrica, perianal o extendidas al canal anal,
escroto, vulva o cara interna de los muslos

Significado clínico:

● Sugiere infección activa por HPV.

● Las lesiones múltiples, extensas o de crecimiento rápido pueden verse en pacientes
con inmunosupresión (VIH, trasplantes, inmunosupresión farmacológica).
● En pacientes pediátricos, impone valoración integral ante posible abuso, aunque
también existen formas por autoinoculación o transmisión vertical.

2. No suelen doler, pero pueden sangrar si se traumatizan - Lo normal:

● El margen anal debe ser indoloro, sin sangrado espontáneo o al roce.

● La piel debe tener una resistencia leve a la fricción, sin lesiones friables.

Lo anormal (condilomas):

● En general, no son dolorosos salvo si hay:

○ Ulceración por fricción
○ Coinfección bacteriana o micótica
○ Irritación por la defecación frecuente o rascado
● Pueden sangrar si:
○ Se traumatizan con el papel higiénico
○ Se ulceran
○ Son manipulados (por ejemplo, al intentar extirparlos sin anestesia)

Significado clínico:

● El sangrado ante mínimo trauma orienta a lesión vascularmente activa o friable, pero
no necesariamente maligna.
● Si hay sangrado persistente, úlcera o dolor progresivo, debe diferenciarse de
condiloma acuminado vs carcinoma verrugoso o epidermoide (raro, pero importante).

Diagnóstico diferencial (tabla rápida):

 Lesión Características Dolor Sangrado Inmunosupresión Riesgo
clave oncológico

Condiloma Verrugosa, No Leve si Frecuente Bajo (6/11)

acuminado múltiple, blanda traumatizada

Carcinoma Úlcera indurada Sí Sí Posible Alto

epidermoide o masa firme,
irregular

Condiloma Lesiones No Raro Sí Alto

plano (VPH planas,
16/18) maculares,
poco visibles

Exploración adicional:

● Si hay sospecha clínica o paciente inmunocomprometido: anuscopía con biopsia.

● Se puede realizar test de ácido acético (blanqueo de lesiones de bajo grado).
● En algunos casos (por extensión), requiere derivación a dermatología o
coloproctología.

6. Tumoraciones

1. Masas visibles o protruyentes en piel perianal

2. Evaluar su color, base, movilidad y si sangran al roce

TUMORACIONES PERIANALES

1. Masas visibles o protruyentes en piel perianal - Lo normal:

● La piel perianal no debe presentar protrusiones ni elevaciones.

● Puede haber pliegues cutáneos normales o plicomas residuales (restos de trombosis
hemorroidal externa pasada), que son asintomáticos, blandos y del color de la piel.

Lo anormal (tumoración):

● Se identifica una masa solevantada o nódulo, que puede ser:

○ Redondeado o irregular
○ De crecimiento progresivo (según relato del paciente)
○ Único o múltiple
○ Superficial o subcutáneo

Importante: toda tumoración perianal que no sea típica (como hemorroides externas blandas)
debe considerarse sospechosa hasta demostrar lo contrario, especialmente en mayores de
50 años o inmunocomprometidos.

2. Evaluar: color, base, movilidad, sangrado

Estos cuatro aspectos son clave para orientar el diagnóstico diferencial y decidir la necesidad
de biopsia o derivación.

A. Color
Hallazgo Posible interpretación

Color piel o levemente pigmentado Benigno (plicoma, lipoma)

Eritematoso o violáceo Infección, congestión vascular, hemangioma

Blanco nacarado o perlado Carcinoma basocelular (raro en esta zona)

Ulcerado con base sucia o costra hemática Sospecha de lesión maligna

Hiperpigmentado o negruzco Melanoma (raro pero grave, más en región

interglútea)

B. Base
Tipo de base Posible significado

Amplia Más infiltrativa (carcinoma, absceso en

formación)

Pediculada Típico de pólipo benigno o condiloma

Indurada (dura al tacto) Signo de malignidad o fibrosis

postinflamatoria

Fluctuante Colección líquida → absceso

C. Movilidad

● Movilidad conservada sobre planos profundos → lesión superficial (p. ej., lipoma,
condiloma)
● Fijación a planos profundos → signo de invasión o fibrosis; sugiere neoplasia maligna,
absceso en fase avanzada, o metástasis perianal (caso raro pero documentado, ej.
cáncer de recto)

D. Sangrado al roce

● Ausente en lesiones benignas

● Presente si:
○ Lesión es friable o ulcerada
○ Condiloma grande traumatizado
○ Lesión vascular (hemangioma, angiodisplasia)
○ Lesión maligna (p. ej., carcinoma epidermoide, melanoma)

Diagnóstico diferencial orientativo (tabla)

 Lesión Color Consistencia Movilidad Sangrado Observacion
es

Plicoma Color piel Blanda Móvil No Resto de

cutáneo hemorroide

Lipoma Amarillento Muy blando Móvil No Común,

subcutáneo benigno

Condiloma Rosado Blanda Moderada Sí Puede

gigante confundirse
con
carcinoma

Absceso Eritematoso Fluctuante Fijo No (salvo Doloroso,

perianal fistulización) fiebre

Carcinoma Ulcerado, Duro Poco móvil Sí Sospechoso

epidermoide rojo o blanco si >50 a,
sangra,
crece

Melanoma Negruzco Variable Fijo o móvil Sí/No Muy raro

perianal pero
agresivo
Evaluación práctica:

Cuando inspecciones una tumoración, registrá en tu nota clínica: “Se observa masa perianal
a las 7 h, de 1 cm, color rosado pálido, base amplia, consistencia firme, no dolorosa, no sangra
al roce. No fluctuante. Móvil sobre planos profundos.” Esa descripción orienta el diagnóstico
y decide si amerita biopsia, derivación o tratamiento local.

7. Zona sacrococcígea (región superior al pliegue interglúteo)

1. Buscar sinus pilonidal:

2. Orificio puntiforme o múltiples, a veces con pelo atrapado
3. Pueden estar activos o abscesificados
4. Tacto rectal contraindicado si hay absceso agudo no drenado
ZONA SACROCOCCÍGEA: Región superior al pliegue interglúteo (aproximadamente entre el
vértice del sacro y el cóccix), que anatómicamente no forma parte directa del canal anal, pero
que debe inspeccionarse siempre, sobre todo en varones jóvenes.

1. Buscar sinus pilonidal: Un sinus pilonidal es un trayecto epitelializado subcutáneo,

adquirido, que se forma por la invaginación de pelos y tejido epidérmico en la línea media del
pliegue interglúteo. Es frecuente en varones jóvenes, hirsutos y sedentarios.
Lo normal:

● La región debe estar libre de orificios, nódulos, tumefacciones o signos de inflamación.

● El pliegue interglúteo debe ser continuo, sin interrupciones visibles ni secreción.

2. Orificio puntiforme o múltiples, a veces con pelo atrapado

Hallazgos anormales:

● 1 o varios orificios cutáneos pequeños, generalmente en línea media, a unos 4–6 cm

por encima del margen anal.
● Puede observarse pelo atrapado sobresaliendo del orificio (patognomónico).
● Al presionar lateralmente la piel, puede salir material seropurulento o purulento.
● En lesiones más crónicas puede haber formación de trayectos secundarios (orificios
múltiples en línea o en abanico).

Tip clínico:

● En pacientes con episodios previos de absceso en esa zona, puede persistir un sinus
crónico sin dolor ni secreción activa → lo llamás “sinus pilonidal inactivo”.

3. Pueden estar activos o abscesificados

Estado clínico Características clave

Sinus pilonidal Orificio visible, sin secreción ni dolor. Puede haber pelos incrustados.
inactivo Sin inflamación.

Sinus pilonidal Orificio con secreción crónica (serosa o purulenta), dolor leve a la
activo palpación, piel ligeramente eritematosa. Puede fluctuar.

Absceso Masa tumefacta, muy dolorosa, enrojecida, caliente, a veces con salida
pilonidal espontánea de pus. Signos sistémicos ocasionales (fiebre). Palpación
dolorosa con posible fluctuación.

4. El tacto rectal está contraindicado si hay absceso agudo no drenado

Motivo:
 ● El tacto rectal requiere flexión y extensión de los músculos del piso pélvico y glúteos,
lo que puede:
○ Exacerbar el dolor
○ Diseminar la infección si se manipula con presión excesiva
○ Aumentar el riesgo de bacteriemia en cuadros severos o en
inmunocomprometidos

Conducta en ese contexto:

● Evaluación visual y palpación externa con extrema suavidad.

● Si el diagnóstico de absceso es evidente → derivación para drenaje quirúrgico
(frecuentemente ambulatorio con anestesia local).
● El tacto rectal se puede reprogramar para después del tratamiento.

Tipos de pacientes en los que tenés que pensar en sinus pilonidal:

● Varones jóvenes, hirsutos, que refieren dolor al sentarse.

● Estudiantes o personas que trabajan muchas horas sentadas.
● Pacientes con “episodios recurrentes de forúnculos en el coxis”.
● Presencia de ropa interior manchada de secreción en la región sacra.

6. Lubricar abundantemente el ano y el dedo índice de la mano dominante y comunicar al

paciente que va a proceder al tacto rectal.
7. Con el dedo lubricado:
Contacto inicial con el margen anal: Permitir que el paciente perciba el estímulo, reducir la
ansiedad, y evaluar la sensibilidad perianal y el reflejo anal.

Anatomía relevante:

● El margen anal está inervado por el nervio pudendo (fibras somáticas), por lo tanto,
sensible al dolor y al tacto fino.
● El contacto inicial activa el reflejo anal superficial (contracción involuntaria del esfínter
externo ante estímulo táctil).
1. Con la yema del dedo índice de la mano dominante, apoyar el dedo en el margen anal,
sin ejercer presión.
2. Tocar lateralmente (p. ej., a las 8 h o 4 h), no directamente sobre el centro, para:
○ Evaluar si el paciente tiene hipersensibilidad, dolor o espasmo
○ Observar si hay reflejo anal superficial
○ Permitir al paciente anticipar la maniobra

Evaluación Hallazgos normales

Dolor Leve o nulo

Contracción anal refleja Presente pero breve

Retraimiento voluntario Posible por nerviosismo, no patológico si transitorio

2. Inducción de relajación del esfínter: Busca lograr que el esfínter anal externo se relaje
voluntariamente, facilitando la entrada sin dolor ni resistencia.

Técnica:

1. Pedir al paciente que respire profundamente y exhale lentamente.

○ Esto relaja la musculatura pélvica y reduce el tono basal.
2. Indicarle que puje levemente como si fuera a defecar.
○ Este gesto relaja el esfínter anal externo (voluntario) y abre ligeramente el
canal anal.
3. Si hay hipertonía por ansiedad, repetir el ciclo respiratorio un par de veces.

Semiología asociada:

● Un esfínter que no se relaja pese a maniobras voluntarias, o que presenta contracción

refleja exagerada puede sugerir:
○ Hipertonía por fisura anal aguda
○ Ansiedad intensa
○ Trastornos anorrectales funcionales
○ Patología neurológica (alteración de reflejo anal)

3. Ingreso progresivo del dedo índice: Penetrar el canal anal y llegar a la ampolla rectal de
manera atraumática, indolora y controlada.Con el dedo lubricado, ejercer presión contra la
comisura anterior del orificio anal hasta que el esfínter ceda para evitar posibles lesiones e
introducir el dedo lentamente hasta la máxima penetración posible.

Anatomía:

● Canal anal mide ~4 cm, rodeado por el esfínter interno (involuntario) y externo
(voluntario).
● La dirección del canal es posterior y ligeramente craneal, siguiendo la curvatura del
sacro.
● Al final del canal, se accede a la ampolla rectal, mucho menos inervada y con
sensación de presión, no dolor.

Técnica:

1. Una vez relajado el esfínter, avanzar lentamente con la yema del dedo índice,
siguiendo la dirección natural del canal:
○ No entrar en línea recta → dirigir el dedo posterior y cranealmente (hacia el
ombligo del examinador, no hacia el paciente).
2. Sentirás el paso por el esfínter interno (ligera resistencia), seguido de un descenso
súbito de resistencia → ya estás en la ampolla rectal.
3. Una vez adentro, detener el avance y esperar 3-5 segundos:
○ Esto permite al paciente adaptarse a la sensación.
○ Y a vos, percibir el tono de cierre (cómo se contrae alrededor del dedo).
4. Nunca forzar la entrada. Si hay dolor o contracción mantenida, detener la maniobra.
¿Cuánto introducir?

● En adultos: hasta la falange proximal del dedo (~4-5 cm), para llegar a la ampolla
rectal.
● En pediatría o geriatría: menos, adaptado a anatomía y tolerancia.

Hallazgos normales esperables en esta etapa

Elemento explorado Hallazgo normal

Tono esfinteriano basal Firme pero no doloroso

Contracción voluntaria al pedir “apretá” Rápida, simétrica

Paso al recto Suave, sin dolor ni masas

Sensación referida por el paciente Presión, no dolor

8. Valorar el canal anal:

- Tono del esfínter: normal, reducido o aumentado.
- Abombamientos del canal por procesos perianales o isquiorrectales.

VALORACIÓN DEL CANAL ANAL:El canal anal es el segmento final del tubo digestivo, de
aproximadamente 3–4 cm de longitud, que va desde la línea anocutánea (borde externo del
ano) hasta la línea anorrectal (transición con el recto). Está rodeado por dos músculos:

● Esfínter anal interno: liso, involuntario, tono basal constante

● Esfínter anal externo: estriado, voluntario, controlado por el nervio pudendo

Al ingresar el dedo, pasás por el canal y podés palpar estas estructuras de forma indirecta a
través de la presión y el tono muscular.

1. Tono del esfínter anal: Evaluar la fuerza de contracción del canal anal en reposo y a
voluntad.

Músculo Función Evaluación

Esfínter Mantiene el cierre en reposo Se percibe al ingresar el dedo: debe ofrecer

interno (75% de la presión anal) resistencia blanda pero firme

Esfínter Cierre voluntario, responde a Contracción brusca, rápida y simétrica al

externo orden de “apretar” pedir “cerrá fuerte como si retuvieras algo”

Técnica de evaluación:

1. Al ingresar el dedo, prestar atención a la resistencia al paso (tono basal).

2. Una vez dentro, detenerte por unos segundos y pedir al paciente que:
○ Se relaje → percibís el tono basal (esfínter interno)
 ○ Aprete fuerte (“como si retuviera una deposición”) → evaluás el esfínter
externo

Hallazgo Significado posible

Tono normal Resistencia moderada al ingreso; buena contracción voluntaria

Hipertonía Difícil de ingresar, canal muy estrecho; puede haber dolor (fisura,
espasmo, proctalgia, ansiedad)

Hipotonía Ingreso fácil sin resistencia; contracción débil → neuropatía pudenda,

trauma obstétrico, esclerosis múltiple, envejecimiento

Asimetría en Posible lesión muscular, quirúrgica o neurológica unilateral

la contracción
2. Abombamientos del canal por procesos perianales o isquiorrectales: Detectar la presencia
de masas, fluctuaciones, empastamientos o trayectos fistulosos que protruyen hacia el canal
anal desde el tejido perianal o los espacios isquiorrectales.

Técnica de evaluación:

● Con el dedo en el canal anal (sin avanzar al recto aún), hacé un barrido circular
rotando el dedo 360°:

○ Posterior (6 h)
○ Laterales (3 y 9 h)
○ Anterior (12 h)
● Evaluá:

○ Continuidad y simetría del canal

○ Presencia de abombamientos (tumoraciones que comprimen desde afuera)
○ Sensibilidad aumentada (sugiere proceso inflamatorio)
○ Fluctuación o empastamiento (sugiere absceso o colección)

Hallazgo Interpretación

Abombamiento blando, indoloro Fecaloma bajo o pólipo rectal protruido

Empastamiento duro, fijo, doloroso Absceso isquiorrectal o interesfinteriano

Fluctuación Absceso en fase de colección

Trayecto fibroso duro Fístula interesfinteriana o transesfinteriana

crónica

La palpación del canal permite:

● Detectar procesos subyacentes que no se ven por inspección externa

● Diferenciar dolor anal superficial (fisura, hemorroides) de procesos profundos
 ● Orientar hacia una patología que requiere drenaje quirúrgico urgente (absceso
isquiorrectal)
● Evaluar secuelas de cirugías previas (fistulotomía, esfinteroplastia)

Ejemplo de nota clínica: “Canal anal con tono basal conservado. Contracción voluntaria
simétrica y adecuada. No se palpan abombamientos ni empastamientos. Paredes simétricas,
sin masas ni fluctuaciones.”

9. Valorar la ampolla rectal:

- Pared rectal: irregularidad o estenosis, si es normal las paredes son lisas.
- Contenido: vacía, heces, otras masas.

VALORACIÓN DE LA AMPOLLA RECTAL: La ampolla rectal es el segmento final del recto,

por encima del canal anal. Es una cavidad de aproximadamente 4–6 cm de altura que se
ubica por delante del sacro y por detrás de la próstata o la vagina, según el sexo.
Su función es reservorio para las heces antes de la defecación. Anatómicamente es el lugar
donde el dedo alcanza su máxima penetración en el tacto rectal estándar.
1. Evaluación de la pared rectal: Detectar irregularidades, masas, estenosis, ulceraciones o
rigidez de las paredes de la ampolla, que pueden ser signos de neoplasia, inflamación o
procesos infiltrativos.

Técnica:

1. Una vez superado el canal anal, avanzá suavemente el dedo hasta el fondo de la
ampolla.
2. Realizá una rotación completa (360°) del dedo índice, en sentido horario, palpando
sistemáticamente:

Sector Dirección

Posterior 6h

Laterales 3y9h

Anterior 12 h (próstata o vagina)

Hallazgos posibles:
Hallazgo Interpretación

Pared lisa, blanda, sin irregularidades Normal

Induración o nódulos fijos Sospecha de neoplasia rectal baja

Estenosis (resistencia circunferencial al Estenosis rectal post-radioterapia, cáncer,

avance) enfermedad inflamatoria

Superficie granulada Rectitis crónica (por radiación, inflamatoria, ITS)

 Dolor localizado a la presión Proctitis, úlcera rectal solitaria, cuerpos extraños
Consideraciones especiales:

● Las neoplasias rectales bajas suelen ser firmes, irregulares y fijas.

● Las estenosis pueden ser por:
○ Neoplasia infiltrante circunferencial
○ Radioterapia (post cáncer de cérvix, próstata)
○ Enfermedad de Crohn
● En pacientes VIH positivos o con ITS anales, sospecha de lesiones ulceradas o
granulomatosas.

2. Evaluación del contenido rectal: Determinar si la ampolla está vacía, contiene heces, o hay
otras masas o cuerpos extraños.

Técnica:

● Mientras rotás el dedo, también hacés una presión suave contra la pared rectal para
detectar contenido intraluminal.
● Al final, retirá el dedo y observá el guante para corroborar la naturaleza del contenido.

Hallazgos posibles:
Contenido Interpretación

Vacía Normal en pacientes con hábito regular o

ayuno

Presencia de heces moldeadas, blandas Normal, especialmente en estreñimiento

Fecaloma (masa dura, seca) Constipación severa o impactación

Moco abundante Proctitis, neoplasia, pólipo secretante

Sangre fresca Fisura, hemorroides, tumor sangrante

Sangre oscura / melena Sangrado digestivo alto que llega al recto

Pus Absceso que drena al lumen (frecuente en

fístulas interesfinterianas altas)

Masa intraluminal (movible o fija) Pólipo, neoplasia, cuerpo extraño

Consideraciones clínicas:

● El tacto puede permitir evacuar parcialmente un fecaloma.

● Si el dedo sale con heces finas y aplanadas, pensar en obstrucción parcial rectal baja
(p. ej., tumor estenosante).
● Presencia de sangre y masa palpable → orienta fuertemente a neoplasia rectal baja
sintomática.
Ejemplo de nota clínica completa: “Ampolla rectal amplia, sin masas ni irregularidades.
Paredes lisas, no dolorosas. Contenido escaso, con heces moldeadas. No se palpan
fecalomas ni signos de estenosis. Guante sin sangre ni moco.”

10. Valorar estructuras extrarectales:

- Próstata: tamaño, consistencia, si es dolorosa o no.
● Tamaño: normalmente hasta 2.5 x 4 cm, simétrica
● Consistencia: debe ser firme, no pétrea
● Superficie: lisa, sin nódulos
● Sensibilidad: dolor a la presión sugiere prostatitis
● Surco medio: debe ser palpable
● Una masa pétrea, nodular, irregular, sugiere posible adenocarcinoma de próstata.

VALORACIÓN DE ESTRUCTURAS EXTRARRECTALES: PRÓSTATA en varones adultos

Localización anatómica

● La próstata se ubica inmediatamente anterior al recto, separada por el tabique

rectovesical.
● El tacto permite palpar solo los lóbulos laterales y el surco medio, que constituyen la
cara posterior de la glándula.
● Se explora a través de la pared anterior de la ampolla rectal, entre las 11 h y la 1 h (si
el paciente está en decúbito lateral).

Evaluación estructurada (paso a paso): Después de explorar la ampolla rectal, rotá tu dedo
hacia la pared anterior, y desplazá suavemente tu yema arriba y hacia adelante, como
“raspando” la mucosa hacia el pubis.

1. Tamaño - Lo normal:

● 2.5 x 4 cm, equivalente al tamaño de una nuez o castaña.

● Debería ocupar no más de una falange y media del dedo índice.

Hallazgos anormales:

● Leve aumento simétrico, blando y sin dolor → compatible con hiperplasia prostática
benigna (HPB).
● Aumento masivo puede dificultar incluso el tacto completo.
● Masa focal → sospecha de neoplasia.

2. Consistencia - Lo normal:

● Firme, con la resistencia de una “goma dura” o bola de goma.

● No debe ser ni blanda (como masa gelatinosa), ni pétrea (como piedra).

Hallazgos anormales:
 ● Blanda, pastosa y dolorosa → sugiere prostatitis aguda.
● Pétrea, dura como hueso → hallazgo clásico de adenocarcinoma de próstata.
● Asimetría de la consistencia entre lóbulos también es sospechosa.

3. Superficie - Lo normal:

● Lisa, uniforme, sin irregularidades.

● El dedo debe poder desplazarse suavemente por encima.

Hallazgos anormales:

● Nódulos palpables, firmes o irregulares → sospecha de cáncer.

● Zonas ulceradas (muy poco frecuentes) podrían indicar proceso necrótico o absceso.

4. Sensibilidad - Lo normal:

● La próstata no debe doler a la palpación suave.

Hallazgos anormales:

● Dolor intenso, casi insoportable a una presión mínima → sugiere prostatitis aguda.
● También puede haber signos sistémicos (fiebre, escalofríos).

5. Surco medio - Lo normal:

● El surco medio prostático (línea interlobular) debe ser palpable, como una hendidura
longitudinal central.

Hallazgos anormales:

● Surco borrado o difícil de identificar → común en hiperplasia benigna.

● Asimetría marcada entre lóbulos también es signo de alerta oncológica.

Diagnósticos orientativos según hallazgos:

Hallazgo clave Posible diagnóstico

Aumento de tamaño, firme, simétrica, no Hiperplasia prostática benigna (HPB)

dolorosa

Próstata pétrea, nodular, asimétrica, surco Adenocarcinoma prostático

borrado

Próstata muy dolorosa, caliente (clínica Prostatitis aguda

febril)

Masa fluctuante anterior + dolor intenso Absceso prostático (raro)

Importancia clínica del tacto rectal prostático

● Aunque hoy se complementa con PSA y ecografía transrectal, el tacto sigue siendo
una herramienta clave para:
 ○ Identificar tumores en zonas accesibles al tacto
○ Diferenciar HPB de cáncer por consistencia y superficie
○ Sospechar procesos agudos como prostatitis
● Un tacto normal no descarta cáncer de próstata, ya que muchos tumores son
periféricos o pequeños.

Ejemplo de nota clínica: “Próstata de tamaño conservado, simétrica, superficie lisa,

consistencia firme, no pétrea. Surco medio palpable. No dolor a la palpación. Hallazgos
compatibles con próstata normal.”

- Cuello uterino: con el dedo hacia adelante se palpa la prominencia que produce el cérvix.
Su movilización puede ser dolorosa o no.

EXPLORACIÓN DEL CUELLO UTERINO (CÉRVIX) POR TACTO RECTAL

● El cuello uterino es la porción inferior del útero que protruye en la vagina.

● Su pared posterior está en contacto íntimo con la pared anterior del recto, por lo que
puede ser palpado desde la ampolla rectal.
● En el tacto rectal, el cérvix se percibe como una estructura firme y redondeada a través
de la pared anterior de la ampolla, entre las 11 y 1 h, similar a donde se palpa la
próstata en varones.

Técnica de exploración:

1. Una vez que el dedo está en la ampolla rectal, dirigilo hacia adelante y ligeramente
hacia arriba, siguiendo la pared anterior.
2. Percibirás una prominencia firme, redondeada, de unos 2-3 cm de diámetro, que es el
cérvix.
3. Movelo suavemente en sentido lateral y anteroposterior para evaluar su movilidad.
4. Preguntá al paciente si hay dolor a la movilización.

Hallazgos normales:
Parámetro Hallazgo normal

Palpación del cérvix Se percibe como una prominencia firme, regular, móvil, no dolorosa

Movilidad Se desplaza con suavidad, sin resistencia ni dolor

Sensibilidad Sin dolor a la presión o movilización

Hallazgos anormales:
Hallazgo Posible interpretación

Dolor a la movilización Suele ser signo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP),

endometriosis, masas anexiales inflamadas
 Fijación o rigidez Posible tumor cervical avanzado con invasión de estructuras
vecinas

Cérvix no palpable Utero retroverso marcado, paciente con histerectomía o dificultad

técnica
Importancia clínica del hallazgo

● La movilización dolorosa del cuello uterino es un signo clásico de EIP y de patología

ginecológica inflamatoria.
● Un cérvix inmóvil, duro o nodular puede ser hallazgo inicial en casos de cáncer de
cuello uterino avanzado.
● Este paso también ayuda a evaluar el fondo de saco de Douglas si se acompaña de
una mano suprapúbica (examen bimanual).

- Fondo de saco de Douglas: con el dedo hacia delante se puede palpar si está vacío u
ocupado.

EXPLORACIÓN DEL FONDO DE SACO DE DOUGLAS (fondo de saco rectouterino)

● El fondo de saco de Douglas es el espacio más declive de la cavidad peritoneal en

mujeres, entre el útero y el recto.
● Se forma por el repliegue del peritoneo entre la cara posterior del útero y la cara
anterior del recto.
● En decúbito, es la primera zona donde se acumulan líquidos o masas
intraabdominales.

Técnica para palpar el fondo de saco de Douglas

1. Con el dedo índice dentro del recto, dirigilo hacia adelante y arriba, en sentido craneal
y ligeramente anterior.
2. La última porción que alcanzás sobre la pared anterior de la ampolla rectal es el fondo
de saco de Douglas.
3. Si realizás un tacto bimanual combinado (mano suprapúbica al mismo tiempo), podés
hacer una pinza uterina con palpación directa del espacio entre el útero y el recto.

Hallazgos normales

Parámetro Hallazgo normal

Fondo de saco Libre, sin masas ni fluctuación

Presión sobre el área No dolorosa

No se palpan estructuras sólidas entre el

útero y el recto
En mujeres no embarazadas, sin patología ginecológica, el fondo de saco debe sentirse
profundamente vacío y blando.

Hallazgos patológicos

Hallazgo Interpretación clínica

Masa sólida o nodular Endometriosis profunda infiltrante, tumor

ginecológico, metástasis pélvicas

Dolor a la presión Signo de irritación peritoneal → enfermedad

inflamatoria pélvica (EIP), peritonitis

Fluctuación o sensación de ocupación Acumulación de líquido (sangre, pus,

blanda ascitis): puede ser hemoperitoneo
(embarazo ectópico roto), absceso tubo-
ovárico o líquido ascítico en carcinomatosis
Aplicaciones clínicas clave:

● Es uno de los primeros lugares donde se detecta líquido libre en abdomen: peritonitis
ginecológica, ruptura de ectópico, ascitis maligna.
● En pacientes con sospecha de EIP, dolor intenso en Douglas + movilización dolorosa
del cérvix + fiebre = hallazgo típico.
● En contexto de trauma abdominal o GEA con signos peritoneales, ocupación o dolor
de Douglas puede orientar hacia sangrado intrabdominal.

¿Cómo lo describirías en una nota? “Fondo de saco de Douglas libre, no doloroso, sin masas
ni signos de ocupación. Presión sin reacción. Compatible con exploración ginecológica
normal.”

- Cóccix: con el dedo hacia atrás, pinzar el cóccix entre el dedo índice dentro del recto y el
dedo pulgar en la piel y comprobar si hay dolor o movilidad.

EVALUACIÓN DEL CÓCCIX POR TACTO RECTAL

● El cóccix es el extremo más distal de la columna vertebral, formado por 3 a 5 vértebras

coccígeas fusionadas.
● Está articulado con el sacro mediante la articulación sacrococcígea, y normalmente
presenta cierta movilidad pasiva.
● Se ubica justo por detrás de la ampolla rectal posterior, accesible por el tacto rectal.

Técnica para valorar el cóccix

1. Con el paciente en posición de Sims o decúbito lateral izquierdo, introducí el índice en

el recto como ya vimos.
2. Con la mano externa, colocá el pulgar sobre la piel del pliegue interglúteo, justo sobre
el vértice coccígeo.
 3. Realizá una pinza entre el pulgar externo y el índice intrarrectal, tomando el cóccix
entre ambos dedos.
4. Evaluá los siguientes parámetros:

Parámetros a valorar

1. Movilidad del cóccix - Lo normal:

● El cóccix debe presentar una ligera movilidad anteroposterior, especialmente en

mujeres.
● Esa movilidad no debe provocar dolor.

Hallazgos anormales:

● Hipermovilidad: puede ser causa de coccigodinia mecánica, frecuente en mujeres

postparto o en personas con traumatismo por caída sentada.
● Movilidad limitada o bloqueada: puede deberse a anquilosis sacrococcígea, fibrosis o
secuelas postraumáticas.

2. Dolor a la presión o movilización - Lo normal:

● La maniobra no debe provocar dolor significativo.

● El paciente puede sentir una leve presión profunda, pero no dolor punzante o
irradiado.

Hallazgos anormales:

● Dolor localizado intenso a la movilización del cóccix → diagnóstico positivo de

coccigodinia.
● Puede estar asociado a:
○ Fractura o luxación sacrococcígea
○ Inflamación ligamentosa (coccigodinia postural)
○ Tumor óseo (muy raro, sospechar si masa fija o dolor persistente sin causa
mecánica)

Diagnósticos orientativos
Hallazgo Interpretación

Dolor a la presión + movilidad aumentada Coccigodinia por hipermovilidad

sacrococcígea

Dolor + masa fija Tumor primario o metástasis (raro)

No dolor + movilidad limitada Anquilosis postraumática o degenerativa

Dolor sin movilidad Inflamación ligamentosa o espasmo

muscular profundo
Ejemplo de nota clínica: “Cóccix con movilidad pasiva conservada, sin dolor a la presión
bimanual ni signos de hipermovilidad. Palpación sin masas ni irregularidades. Compatible con
integridad sacrococcígea.”

11. Comunicar el fin de la exploración y extraer el dedo lentamente.

12. Inspeccionar el dedo por si sale limpio o manchado con heces, moco, pus o sangre, así
como el color de estas substancias.
13. Quitarse el guante externo de la mano dominante y dar papel al paciente para que se
limpie.
14. Quitarse los dos guantes restantes y lavarse las manos.

Prueba de sangre oculta

Verifique cualquier material fecal para detectar sangre oculta con un kit de guayaco.

Contraindicaciones

Absolutas:
● Paciente inmunodeprimido;
● Ausencia de ano;
● Ano imperforado;
● Hemorroides internas trombosadas prolapsadas;
● Contracción anal severa;
● Dolor anal intenso;
● Negación del paciente
Relativas:
● Abdomen agudo;
● Coagulopatía
● Trauma rectal mayor;
● Cirugía anal postoperatoria;
● Infarto agudo de miocardio reciente;
● Cardiopatía valvular o válvulas protésicas