VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Pablo Coronel EDAD: 6 Mese SEXO: Masculino
DIAGNOSTICO MEDICO: Bronquitis aguda y alergia a la proteína de la leche de vaca LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCIÓN: Clínica La Asunción
SITUACIÓN

Paciente pediátrico masculino de seis meses de edad, ingresó el 20/04/2025 a la Clínica La Asunción, con diagnóstico de bronquitis aguda y alergia a la
proteína de la leche de vaca, bajo el servicio de pediatría. Presenta una dieta de lactancia materna exclusiva con restricción de lácteos para la madre. En la
valoración realizada el 22/04/2025 se encuentra inicialmente dormido en brazos de su madre, posteriormente despierto, activo, jugando con sus esferas, con
movilidad adecuada, coloración de piel y mucosas normales. A la auscultación se identifican ruidos respiratorios tipo ronquidos. Signos vitales: temperatura
36.5 °C, frecuencia respiratoria 24 rpm. La madre refiere que el niño tuvo una noche inquieta debido a dificultad respiratoria. Tiene acceso venoso periférico
desde el 19/04/2025 y está bajo tratamiento con broncodilatadores (Salbutamol, Ipratropio), esteroides inhalados (Beclometasona, Budesonida). Se le realiza
prueba de panel viral el 20/04/2025 con resultado negativo. Se encuentra en aislamiento por gotas y aerosol, con indicación médica de oxígeno por cánula nasal
a 2 litros/minuto si la saturación es menor al 92 %, y se solicitó valoración por nutrición el 21/04/2025 con resultado satisfactorio.

FECHA DE
RESPONSABLE (S)
REALIZACIÓN

DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
 La madre manifiesta que el niño tuvo una noche inquieta y que le
costaba mucho respirar.
 Refiere que el niño tiene alergia a la proteína de la leche de vaca.
REAL:
[00030] Deterioro del intercambio gaseoso

B. DATOS OBJETIVOS
 Coloración de piel y mucosas normal. RIESGO:
 Auscultación: Se escuchan ronquidos respiratorios. [00299] Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad
Signos vitales:

 Temperatura: 36.5 °C.

 Frecuencia respiratoria: 24 rpm. PROMOCIÓN:
[00293] Disposición para mejorar la autogestión de la salud
Tratamiento médico actual:

 Salbutamol (3 puff c/6h).

 Ipratropio (4 puff c/6h).
 Budesonida (0.5 mg nebulizada c/12h).
 Beclometasona (2 puff c/12h).
 Oxigenoterapia: Oxígeno por cánula nasal a 2 L/min si saturación <
92 %.
 Aislamiento: Por aerosol y gotas.
 Dieta: Lactancia materna, madre con dieta libre de lácteos.


C. DATOS DOCUMENTALES
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Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
  Prueba de panel viral: Solicitada el 20/04/2025 — Resultado:
Negativo.
 Valoración por nutrición: Solicitada el 21/04/2025 — Resultado: OK.
 Acceso venoso periférico colocado el 19/04/2025.
 Vía de administración de medicamentos: Inhalatoria y oral.

DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL

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Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 3 eliminación e 4 función
DOMINIO: CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
intercambio respiratoria
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA): Nunca dem
1. Grave
[00030] Deterioro del intercambio gaseoso [2103] Severidad de [210321] Dificultad 1. Grave
los síntomas respiratoria
2. Sustancial
2. Sustancial
3. Moderado
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C
3. Moderado
Patrón respiratorio ineficaz 4. Leve
4. Leve
5. Ninguno
5. Ninguno

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas):

E/P

Alteración del ritmo respiratorio

INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO

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Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN: [3350] Monitorización respiratoria

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

1Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad 1Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las
y el esfuerzo de las respiraciones. respiraciones es una actividad fundamental en enfermería, ya que
permite detectar de manera temprana signos de compromiso respiratorio
o deterioro clínico, facilitando una intervención oportuna que puede
prevenir complicaciones graves, mejorar la oxigenación del paciente y
garantizar una atención segura y eficaz, especialmente en situaciones
críticas o en pacientes con enfermedades respiratorias o crónicas.
2 Monitorizar si se producen respiraciones 2 Monitorizar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o
ruidosas, como estridor o ronquidos. ronquidos, es esencial en enfermería porque permite identificar posibles
obstrucciones en la vía aérea o alteraciones respiratorias que podrían
comprometer la oxigenación del paciente; esta evaluación continua
facilita una intervención rápida y adecuada, lo que contribuye a prevenir
complicaciones respiratorias graves y a mantener la estabilidad clínica
del paciente.

3Evaluar el movimiento torácico, observando la 3Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, la utilización
simetría, la utilización de músculos accesorios y de músculos accesorios y las retracciones de músculos intercostales y
las retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares, es una actividad crucial en enfermería, ya que
proporciona información directa sobre la eficacia del esfuerzo
supraclaviculares. respiratorio y posibles alteraciones pulmonares o musculares; esta
valoración permite detectar signos de dificultad respiratoria, facilitar un
diagnóstico precoz y orientar decisiones clínicas que aseguren una
intervención rápida y efectiva para preservar la función respiratoria del
paciente.

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Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 4Realizar percusión en las zonas anterior y 4Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los
posterior del tórax desde los vértices hasta las vértices hasta las bases de forma bilateral es una actividad importante en
bases de forma bilateral. enfermería porque permite identificar diferencias en la sonoridad
pulmonar que pueden indicar la presencia de alteraciones como
derrames pleurales, consolidaciones o enfisemas; esta técnica
complementa la valoración física respiratoria y contribuye a un abordaje
clínico más completo y preciso, facilitando la detección temprana de
complicaciones y la toma de decisiones oportunas para el manejo
adecuado del paciente.
5Auscultar los sonidos respiratorios, observando 5Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
las áreas de disminución/ausencia de ventilación y disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos
adventicios, es una actividad esencial en enfermería, ya que permite
presencia de sonidos adventicios. identificar alteraciones pulmonares como atelectasias, obstrucciones,
infecciones o acumulación de secreciones; esta evaluación facilita la
detección precoz de complicaciones respiratorias, guía intervenciones
clínicas oportunas y contribuye a un monitoreo eficaz del estado
pulmonar del paciente, mejorando así la calidad de la atención y los
resultados terapéuticos.
EVALUACIÓN
. Se logro llevar a la paciente de una escala 2. sustancial a 5. Ninguno
*Cada NIC seleccionado tiene sus propias actividades, varios NIC amerita duplicar esta página.

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO

3 Equilibrio de la
DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
energía
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NO INDICADOR ESCALA DE NIVEL
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 C) MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):

[00299] Riesgo de disminución de la tolerancia a la actividad [000501] Saturación 1. Gravemente

[0005] Tolerancia de de oxígeno en 1. Gravemente comprometido
la actividad comprometido
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): R/C respuesta a la
actividad 2. Sustancialme
2. Sustancialme nte
nte
Trastornos de la respiración comprometido
comprometido
3. Moderadame
3. Moderadamen nte
te comprometido
comprometido
4. Levemente
4. Levemente comprometido
comprometido
5. No
5. No comprometido
comprometido

*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por

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 INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN: [3320] Oxigenoterapia

ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1Monitorizar el esfuerzo respiratorio, el color de la piel y el nivel de 1Monitorizar el esfuerzo respiratorio, el color de la piel y el nivel de
consciencia. consciencia es una actividad clave en enfermería, ya que estos signos
reflejan directamente la eficacia de la oxigenación y perfusión del
paciente; su vigilancia continua permite identificar signos tempranos de
hipoxia o deterioro neurológico, lo que posibilita una intervención rápida
para prevenir complicaciones graves, garantizar la seguridad del paciente
y mantener la estabilidad clínica.

2Eliminar las secreciones orales, nasales y traqueales para optimizar la 2Eliminar las secreciones orales, nasales y traqueales para optimizar la
permeabilidad de la vía aérea. permeabilidad de la vía aérea es una intervención vital en enfermería, ya
que previene la obstrucción respiratoria, reduce el riesgo de infecciones
como la neumonía aspirativa y mejora la eficacia del intercambio
gaseoso; esta acción favorece una ventilación adecuada, especialmente
en pacientes con movilidad reducida, alteración del reflejo de deglución
o dependencia de dispositivos respiratorios, contribuyendo así a
mantener la vía aérea despejada y al bienestar respiratorio del paciente.
3Colocar en una posición que permita una respiración óptima (p. ej., en 3Colocar al paciente en una posición que permita una respiración óptima,
posición alta o semi-Fowler). como la posición alta o semi-Fowler, es una acción fundamental en
enfermería, ya que facilita la expansión pulmonar, mejora la ventilación
y promueve un intercambio gaseoso más eficiente; esta intervención es
especialmente importante en pacientes con dificultad respiratoria,
enfermedades pulmonares o en estado postoperatorio, contribuyendo
significativamente a aliviar la disnea, prevenir complicaciones
respiratorias y mejorar el confort general del paciente.
4Ajustar el método de administración en función de la edad (p. ej., tienda 4Ajustar el método de administración de oxígeno en función de la edad,
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de oxígeno o incubadora para niños pequeños y neonatos). como el uso de tienda de oxígeno o incubadora para niños pequeños y
neonatos, es una intervención esencial en enfermería, ya que garantiza
una entrega segura y eficaz del oxígeno adaptada a las necesidades
fisiológicas y características anatómicas de cada grupo etario; esta
personalización no solo optimiza la oxigenación, sino que también
minimiza riesgos como la irritación de la mucosa, la pérdida de calor
corporal o la toxicidad por oxígeno, asegurando una atención centrada en
el paciente y acorde con su etapa de desarrollo.
5Monitorizar el flujo de oxígeno en litros. 5Monitorizar el flujo de oxígeno en litros es una actividad clave en
enfermería, ya que permite asegurar que el paciente reciba la cantidad
adecuada de oxígeno según sus necesidades respiratorias, evitando tanto
la hipoxia como los riesgos asociados a la sobreoxigenación; esta
vigilancia continua facilita la correcta administración del tratamiento,
contribuyendo a mantener la estabilidad respiratoria y a prevenir
complicaciones derivadas de un manejo inadecuado del oxígeno.
EVALUACIÓN:
Se logro llevar a la paciente de una escala 2. Sustancialmente comprometido a 5. No comprometido.

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 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
1 Promoción de la 2 Gestión
DOMINIO: CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
salud de la salud
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (prioritario) RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICIÓN DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA):

[00293] Disposición para mejorar la autogestión de la salud [181119] Métodos 1. Ningún 1. Ningún
[1811] Conocimiento:
actividad prescrita para monitorizar la conocimiento conocimiento
frecuencia
respiratoria 2. Conocimiento 2. Conocimiento
escaso escaso

3. Conocimiento 3. Conocimiento
moderado moderado

4. Conocimiento 4. Conocimiento
sustancial sustancial
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (signos y síntomas): E/P
5. Conocimiento 5. Conocimiento
Deseos de mejorar la gestión de los síntomas extenso extenso
de la enfermedad

*R/C: relacionado con ** E/P: Evidenciado por

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 INTERVENCIONES PARA DIAGNOSTICO ENFERMERO
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN: [4410] Establecimiento de objetivos comunes
ACTIVIDADES: FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados. 1Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados es una
práctica fundamental en enfermería, ya que fomenta la participación
activa del paciente en su propio proceso de salud, mejora la
adherencia al tratamiento y promueve un enfoque centrado en sus
necesidades y expectativas; esta colaboración fortalece la relación
terapéutica, facilita la personalización de los cuidados y contribuye a
lograr resultados más efectivos y satisfactorios para el paciente.
2Establecer los objetivos en términos positivos. 2Establecer los objetivos en términos positivos es una estrategia clave
en enfermería, ya que enfocar las metas en lo que el paciente puede
lograr, en lugar de lo que debe evitar, favorece una actitud más
motivada y constructiva hacia su recuperación; esta orientación
positiva mejora la autoestima del paciente, fortalece su compromiso
con el tratamiento y contribuye a una mejor experiencia del cuidado,
promoviendo resultados más exitosos y sostenibles a largo plazo.
3Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los 3Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los
objetivos objetivos es crucial en enfermería, ya que permite crear un enfoque
personalizado y alcanzable para su recuperación, teniendo en cuenta
sus capacidades, preferencias y circunstancias; este proceso promueve
la autogestión, aumenta la motivación y asegura que el paciente se
sienta apoyado y empoderado en su proceso de salud, lo que facilita el
logro de los objetivos establecidos y mejora los resultados clínicos.
4 Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con 4Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a
respecto a cada objetivo. cada objetivo es esencial en enfermería, ya que permite medir el
progreso hacia las metas establecidas y ajustar los planes de cuidados
según sea necesario; esta evaluación continua proporciona una visión
clara de las fortalezas y áreas de mejora del paciente, lo que facilita la
personalización del tratamiento y asegura que se tomen decisiones
DOCENCIA
INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO
Elaborado por: Grupo de Investigación Cuidado de la Salud y la Vida. Programa de enfermería.
 informadas para optimizar la recuperación y el bienestar del paciente.
5Ayudar al paciente a priorizar las actividades utilizadas en la 5Ayudar al paciente a priorizar las actividades utilizadas en la
consecución de los objetivos. consecución de los objetivos es una intervención clave en enfermería,
ya que permite enfocar los esfuerzos del paciente en las acciones más
importantes y eficaces para su recuperación, considerando su
situación y limitaciones actuales; esta priorización mejora la
organización del tiempo y los recursos, reduce el riesgo de
sobrecarga, y aumenta las probabilidades de éxito al facilitar que el
paciente se concentre en lo que realmente marcará la diferencia en su
salud y bienestar.

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