INFECCIONES CONGENITAS – TORCH

TORCH es un acrónimo que se usa para agrupar un conjunto de infecciones

que pueden transmitirse de la madre al feto durante el embarazo.
La presentación más frecuente de los TORCH es asintomática, además, la
clínica más frecuente es inespecífica: Comúnmente RCIU, bajo peso, ictericia
y visceromegalia.
Estas infecciones no se pueden diagnosticar solo mediante la clínica.
Requieren de diversos ensayos de laboratorio para su identificación.
En Perú, se realiza en recién nacidos con sospecha de infección, nacidos
de madres con antecedentes de infecciones durante el embarazo,
nacidos de madres sin control prenatal adecuado o con factores de
riesgo.
Incluye pruebas serológicas para detectar anticuerpos IgM e IgG contra
Toxoplasma Gondii, Rubéola, Citomegalovirus, herpes simple y pruebas
treponémicas para el Treponema Pallidum.
T – TOXOPLASMOSIS
El agente etiológico es el Toxoplasma gondii, un parasito protozoario del
tipo de los esporozoos, este parasito puede ser transmitido de la madre al
feto, de manera transplacentaria. La frecuencia de toxoplasmosis
congénita aumenta con la edad gestacional, principalmente debido a
que la placenta se vuelve más permeable con el tiempo y aumenta el flujo
sanguíneo.
Los huéspedes definitivos son los felinos, los cuales eliminan ooquistes por
las heces que se vuelven esporulados, por lo tanto, infectantes, y pueden
permanecer infecciosos por más de un año; las fuentes de transmisión
principales son la carne cruda y agua contaminada. Los taquizoítos
invaden células del huésped, especialmente en cerebro y músculo.
Al menos un tercio de la población humana mundial está infectada
con el parásito. En una estimación sobre la incidencia global de
toxoplasmosis congénita publicado en 2013 en el Boletín de la OMS se
observaron cargas elevadas en América del Sur. En muchos de estos
países, la prevalencia de la toxoplasmosis congénita simplemente no se
informa ni se reconoce tal como sucede en el Perú.
La probabilidad de infección congénita es nula en hijos de mujeres con
anticuerpos e inmunidad específica contra el parásito.
Aproximadamente el 90% de los recién nacidos vivos con
toxoplasmosis congénita están asintomáticos al nacer. Entre los
sintomáticos, la presentación clásica es la Tétrada de Sabin.
1. Coriorretinitis. El parasito puede invadir las células del tejido ocular,
causando una inflamación de la retina y coroides.
2. Convulsiones. El parasito se replica en los tejidos cerebrales, lo que
causa una encefalitis. Esto interrumpe la función normal de las
neuronas y puede generar focos epilépticos.
 3. Calcificaciones intracraneales. El parásito infecta las células
nerviosas y otras estructuras en el cerebro, lo que lleva a la necrosis
focal. La necrosis es seguida por la formación de calcificaciones en las
zonas dañadas como parte de la reparación.
4. Macro/Hidrocefalia. La inflamación causa obstrucción del flujo del
LCR, lo que causa un aumento de la presión intracraneal. Esto puede
provocar hidrocefalia lo que aumenta el tamaño de la cabeza del
bebe.
En cuanto a los exámenes, están las pruebas serológicas con IgM, IgA e
IgG, igualmente las pruebas moleculares con PCR en sangre, orina y LCR.
IgM e IgA:
 Un recién nacido sí puede producir sus propias IgM e IgA, pero
no siempre lo hace al momento del nacimiento, y pueden
tardar días o semanas en detectarse.
 Su presencia confirma infección congénita, porque la IgM e IgA
no cruzan la placenta, así que, si están en el bebé, es porque él
las produjo.
IgG:
 La IgG cruza la placenta, así que todos los bebés de madres
infectadas tendrán IgG al nacer.
 Lo importante es ver si los títulos disminuyen o si se mantienen o
aumentan.
PCR:
 Posee una alta sensibilidad, puede indicarse ante la sospecha con
serología negativa, sin embargo, tiene una baja especificidad.
Los fármacos de elección son: Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido
Folínico
En casos de alergia a la Sulfadiazina, esta será sustituida por
Clindamicina.
El Ácido Folínico se utiliza para evitar la toxicidad de la Pirimetamina, un
antibiótico que bloquea la síntesis de ácido fólico en el parasito, lo cual
puede causar toxicidad hematológica, como neutropenia, supresión medular
y anemia aplásica. Por otro lado, la Pirimetamina es un antiparasitario que
bloquea la conversión del ácido fólico en su forma activa
(tetrahidrofolato). Entonces la combinación de ambos, actúa en dos etapas
de la biosíntesis del ácido fólico, por lo que no va a ser capaz de sintetizar
ADN.
Sulfadiazina: 50 mg/kg/dosis cada 12 horas VO por un año.
Pirimetamina: 1 mg/Kg/dosis VO cada 12 horas por 2 días, luego 1
mg/kg/día VO hasta completar los 6 meses, luego 1 mg/kg/día VO 3 veces
por semana hasta el año.
Ácido Folínico: 5 mg VO 3 veces por semana por 1 mes, luego 10 mg VO 3
veces por semana hasta 1 semana posterior de la suspensión de la
Pirimetamina.
O – SÍFILIS
La sífilis es una infección causada por el Treponema Pallidum, una
bacteria del tipo de las espiroquetas, que complica aproximadamente un
millón de embarazos al año en todo el mundo.
Los humanos son el único huésped natural de Treponema Pallidum y la sífilis
congénita se adquiere a través de la transmisión transplacentaria
durante la espiroquetemia o, en ocasiones, por contacto directo con una
lesión infecciosa durante el parto. Treponema pallidum no se transmite a
través de la leche materna, pero la transmisión sí puede ocurrir si hay una
lesión infecciosa activa
La transmisión transplacentaria de T. pallidum puede ocurrir en cualquier
momento durante la gestación, pero ocurre con mayor frecuencia a medida
que avanza el embarazo.
Al inicio de la sífilis congénita, T. pallidum se libera directamente en la
circulación del feto, lo que resulta en espiroquetemia con una amplia
diseminación a casi todos los órganos. Las manifestaciones clínicas son el
resultado de la inflamación en los órganos afectados. Los huesos, el
hígado, el páncreas, los intestinos, los riñones y el bazo son los más
frecuente y gravemente involucrados. La infección puede presentarse en el
recién nacido o más tarde en la infancia, esto está relacionado con el
tiempo de exposición al treponema (desde la vida intrauterina) y el
tratamiento recibido. La presentación clásica respecto a cada momento:
 Sífilis congénita precoz (< 2 años). Es una clínica aguda,
caracterizada por una infección activa con diseminación hematógena
e invasión directa del treponema.
o Rinitis mucopurulenta o hemorrágica. Debido a que afecta
la mucosa nasal induciendo una respuesta inflamatoria
granulomatosa con infiltrado de linfocitos, células plasmáticas
y macrófagos, causando una rinitis mucopurulenta que puede
contener gran cantidad de treponemas visibles. De la misma
forma, la inflamación daña los capilares causando sangrado.
o Pénfigo palmoplantar. Debido a que el treponema se
deposita en la dermis y epidermis, sobre todo de las palmas y
plantas (zonas ricas en glándulas sudoríparas y muy
vascularizadas) donde se desencadena una respuesta
inflamatoria con infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y
neutrófilos, que causa una degeneración vacuolar (espacios
llenos de líquido) epidérmica y daño en la unión
dermoepidérmica formando ampollas.
o Periostitis / Osteocondritis. Debido a que coloniza el hueso
durante la vida intrauterina causando una periostitis y una
osteocondritis (hueso subcondral y cartílago articular)
o Visceromegalias, adenopatías, ictericia.
  Sífilis congénita tardía (>2 años). Está relacionada con la
cicatrización o inflamación persistente a causa de la infección
temprana.
o Triada de Hutchinson (Dientes en tonel – Queratitis
intersticial – Sordera neurosensorial). Debido a que afecta
a los ameloblastos (células que forman el esmalte de los
dientes permanentes), afecta al estroma de la córnea y afecta
al laberinto membranoso, la cóclea (daño de las células ciliadas
del órgano de Corti) extendiéndose al nervio coclear (rama del
VIII par craneal)
o Tibia en sable. Debido a una inflamación crónica del periostio
que genera un engrosamiento anómalo del hueso con un
proceso de formación y resorción ósea desorganizada.
o Gomas. Debido que el sistema inmune sigue reaccionando a la
bacteria de forma crónica. La respuesta inflamatoria es
granulomatosa, formando granulomas, en el centro del
granuloma, algunas células mueren debido a la inflamación
crónica, formando una zona de necrosis de tipo caseosa (de
textura “quesosa” o “queso fundido”). Cuando varios
granulomas se desarrollan pueden agruparse y formar una
goma, que puede ulcerarse o romperse con el tiempo,
liberando pus.
o Nariz en silla de montar, maxilar superior corto. Debido a
inflamación crónica del cartílago nasal y posterior necrosis.
Tambien puede haber afectación del maxilar superior.

Se considera como caso de sífilis congénita cualquier recién nacido que

cumpla con uno o más de los cuatro siguientes criterios:

1. Todo recien nacido de madre con prueba treponémica/no

treponémica reactiva durante la gestación sin tratamiento o con
tratamiento inadecuado. Se considera tratamiento adecuado aquel
consistente de tres aplicaciones de 2400,000 UI de penicilina G
benzatínica, aplicado hasta cuatro semanas previas a la fecha del
parto.
2. Todo recien nacido con prueba no treponémica con títulos cuatro
veces mayores que los títulos de la madre.
3. Todo recien nacido de madre con antecedente de sífilis durante la
gestación que presenta una o más manifestaciones clínicas al
examen físico.
4. Todo recien nacido con demostración de Treponema Pallidum por
campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento
específico en lesiones, secreciones, placenta o cordón umbilical.

Pruebas treponémicas (FTA-ABS = La prueba de absorción de

anticuerpos treponémicos fluorescentes): Detectan anticuerpos
específicos contra T. Pallidum.
Pruebas no treponémicas (VDRL = Venereal Disease Research
Laboratory, RPR = Reagina Plasmática Rápida): Detectan anticuerpos
(IgM e IgG) contra lípidos liberados por células dañadas por el T. Pallidum,
pero específicos del treponema.

Las pruebas treponémicas no se usan en el diagnóstico de sífilis

congénita porque los anticuerpos pueden provenir de la madre (falso
positivo en el bebé) y no indican infección activa.

El manejo consiste en Penicilina sódica 100,000 UI/kg/día durante 7 días

EV o IM y posteriormente 150,000 UI/kg/día dividido en 3 dosis. En caso es
asintomático, VDRL en LCR, exámenes hematológicos y radiografía
negativos, colocar Penicilina benzatínica 50,000 UI/kg IM una sola vez e
indicar seguimiento serológico cada tres meses.

La Penicilina sódica (sal soluble) actúa más rapido y tiene una duración
corta, en cambio, la Penicilina benzatínica (sal insoluble) actúa lento y tiene
una duración prolongada.

R - RUBÉOLA
El virus de la Rubéola, es un virus ARN de la familia Togaviridae, del género
Rubivirus. Se transmite por vía aérea y secreciones.
La transmisión materno-fetal del virus ocurre por diseminación
hematógena durante la viremia materna, que generalmente se presenta
entre los cinco y siete días después de la inoculación materna.
Los defectos congénitos resultantes se deben al daño citopático en los
vasos sanguíneos y a la isquemia en los órganos afectados.
El riesgo de transmisión materno-fetal varía según el momento de la
infección materna, siendo más alto durante las primeras 10 semanas
de gestación. Esto se debe a que durante las primeras 16 a 20 semanas
de gestación, solo entre el 5 y 10 % de los anticuerpos maternos IgG contra
rubéola se transfieren pasivamente al feto. El propio feto comienza a
producir inmunoglobulinas M (IgM), G (IgG) y A (IgA) entre las semanas 9 y
11 de gestación, pero los niveles circulantes siguen siendo bajos.
Existen dos mecanismos propuestos para la citopatología causada por la
rubéola:
 Inhibición de la división celular inducida por el virus. Se apoya
esta teoría en observaciones como: los órganos de los lactantes con
infección congénita por rubéola son más pequeños y tienen menos
células que los de los no infectados.
 Efectos citopáticos directos. Esta hipótesis se basa en un estudio
in vitro que mostró distintos grados de muerte celular programada
(apoptosis) inducida por el virus de la rubéola en diferentes líneas
celulares.
Las manifestaciones clásicas del síndrome de la rubéola congénita
(Tétrada de Gregg):
 1. Microcefalia. Debido a que el virus tiene afinidad por las células de
la glía y las neuronas en desarrollo lo que provoca un disminución en
la proliferación neuronal y alteraciones en la migración de las
neuronas, lo que lleva a una organización anómala de la corteza
cerebral. Además, el virus causa una respuesta inflamatoria en el
cerebro, que puede inducir necrosis de áreas cerebrales en desarrollo.
2. Cardiopatía congénita. Debido a que infecta las células
endoteliales, alterando la angiogénesis. Por ejemplo, las células
endoteliales producen PGE2 que mantienen abierto el conducto
arterioso, despues del nacimiento, producto de la inflamación hay un
aumento de la PGE2 por medio de la COX-2, causando PCA.
3. Cataratas. Debido a que afecta las células epiteliales del cristalino.
4. Sordera neurosensorial. Debido a que infecta las células ciliadas
del órgano de Corti en la Cóclea, pudiendo extenderse al VIII par
craneal.
La infección congénita por rubéola (CRI) se confirma en el laboratorio
mediante cualquiera de los siguientes métodos:
 Detección de anticuerpos IgM específicos contra rubéola
 Detección de anticuerpos IgG específicos contra rubéola que
persisten con una concentración más alta o durante más tiempo
de lo esperado por transferencia materna (es decir, el título no
disminuye al ritmo esperado de una dilución doble por mes)
 Aislamiento del virus de la rubéola en un cultivo viral, a partir
de:
o Hisopado nasofaríngeo
o Muestra de sangre (incluyendo sangre de cordón)
o Orina
o Líquido cefalorraquídeo
 Detección del ARN del virus de la rubéola por PCR
No existen antivirales específicos ni efectivos contra el virus de la rubeola,
además el daño temprano es irreversible, por lo tanto, el manejo está
centrado en las complicaciones.
C – CITOMEGALOVIRUS
Citomegalovirus, es un virus ADN de la familia de los virus Herpes, tipo
beta (Tienen una replicación lenta y pueden permanecer latentes durante
más tiempo en tejidos internos, como glándulas, riñones y glóbulos blancos,
causando infecciones crónicas y graves, pero posee una reactivación menos
frecuente). Se transmite por fluidos corporales y verticalmente. En
cuanto a la transmisión vertical, posee una mayor tasa de transmisión fetal
durante el tercer trimestre, debido a la permeabilidad de la placenta,
aunque las secuelas tienden a ser más graves cuando se adquiere en el
primer trimestre.
Los recién nacidos infectados por una infección primaria materna tienen
más probabilidades de presentar síntomas al nacer y sufrir secuelas a
largo plazo que aquellos infectados por una infección recurrente materna
por CMV.
El Citomegalovirus infecta principalmente epitelio, endotelio, fibroblastos y
leucocitos. Se replica dentro del núcleo celular, produciendo un efecto
citopático característico: “Ojo de búho” (inclusión intranuclear grande),
usando a los monocitos y macrófagos para diseminarse por vía
hematógena.
Es el más asintomático de todos (90%). Las manifestaciones clínicas son
amplias, sin embargo, entre las más frecuentes están:
 Calcificaciones periventriculares (34 – 70%). Debido a que
infecta células neuroepiteliales causando una citólisis directa y una
respuesta inflamatoria local con infiltrado y liberación de citoquinas
que como resultado van a causar una necrosis focal del tejido
cerebral, y como resultado, calcificaciones. Periventriculares porque
el virus tiene tropismo por las células germinales periventriculares,
que son muy activas durante el desarrollo cerebral.
 Petequias (50 – 75%). Debido a que infecta las células endoteliales.
 Ictericia (40 – 70%). Debido a que infecta los hepatocitos causando
inflamación.
 Hepatoesplenomegalia (40 – 60%). Debido a que no solo infecta
hepatocitos, sino como mencione, tiene afinidad por células
inmunitarias.
 RCIU (40 – 50%). Debido a que infecta la placenta y las células
endoteliales de los vasos placentarios, lo que afecta la función
placentaria.
 Microcefalia (35 – 50%). Debido a que infecta células
neuroepiteliales, interrumpiendo su diferenciación y maduración,
alterando la migración neuronal, lo que lleva a deficiencias
estructurales y a la disminución del tamaño cerebral. Igualmente, la
inflamación contribuye a la destrucción de tejido cerebral.
 Sordera neurosensorial (33-59%). Es la causa más frecuente de
sordera neurosensorial no heredada. Debido a que el CMV tiene
tropismo por la cóclea, causando una infección que puede extenderse
al VII par craneal.
El diagnóstico de la infección congénita por citomegalovirus se realiza
mediante la detección molecular de CMV a partir de orina o saliva. Se
prefieren las muestras de orina sobre las de saliva para la prueba de CMV.
Se pueden usar muestras de saliva si no hay orina disponible. Los falsos
positivos pueden ocurrir rara vez debido a la contaminación de la muestra
de saliva con leche materna retenida en la boca del recién nacido.
Las pruebas disponibles para detectar CMV incluyen PCR y el cultivo viral.
PCR es la prueba de primera línea, aunque los métodos de cultivo viral son
alternativas aceptables.
La prueba de PCR en muestras de sangre no se recomienda porque,
especialmente en recién nacidos asintomáticos, porque dichos pacientes
pueden no estar virémicos.
Las pruebas serológicas para CMV (IgG e IgM) no se recomiendan para el
diagnóstico de CMV. La IgM es mucho menos sensible en comparación con la
PCR en orina. La detección de IgG no tiene porque refleja la transferencia
pasiva de IgG materna.
El ganciclovir intravenoso (IV) y su profármaco disponible por vía oral,
Valganciclovir, son los agentes antivirales de primera línea para el
tratamiento de la infección congénita por CMV. Los antivirales Foscarnet y
Cidofovir están reservados para casos de enfermedad por CMV refractaria,
resistencia al ganciclovir y toxicidad del ganciclovir.
La elección del agente antiviral inicial (ganciclovir intravenoso versus
Valganciclovir oral) depende de la gravedad de la enfermedad (Imagen).
La dosis de ganciclovir es de 6 mg/kg/dosis EV cada 12 horas. El
ganciclovir debe administrarse a través de un catéter venoso central
siempre que sea posible. Los infantes pueden ser cambiados a
Valganciclovir oral si están clínicamente estables y pueden tomar
medicamentos orales, generalmente después de dos a seis semanas.
UpToDate no recomienda más de seis semanas de ganciclovir EV debido a
los riesgos de toxicidad con un tratamiento prolongado. Después de la
transición a Valganciclovir 16 mg/kg por VO cada 12 horas, el
tratamiento debe continuar durante un total de seis meses en la mayoría de
los casos.
H – HERPES SIMPLEX TIPO 1 Y 2
El virus del herpes simple es un virus ADN de la familia de los virus
Herpes, tipo alfa (Tienen una replicación rápida y permanecen menos
tiempo en epitelios, causando infecciones agudas con brotes, pero posee
una reactivación más frecuente) que comprende dos cepas el VHS-I y el
VHS- II.
El HSV ingresa al cuerpo humano mediante la inoculación de las
mucosas orales, genitales, nasales o conjuntivales, o a través de rupturas
en la piel. Posteriormente, puede infectar las terminaciones nerviosas
sensoriales y propagarse a los ganglios de la raíz dorsal, donde puede
permanecer durante toda la vida del huésped, incluso después de la terapia
antiviral. Esto se debe a que el virus latente no es susceptible a los
medicamentos antivirales.
Aproximadamente 5% de las infecciones neonatales por HSV son causadas
por infección intrauterina. La mayoría de los casos de infección neonatal se
adquieren cuando hay infección en el tracto genital de la mujer
embarazada en el momento del parto. El virus herpes tipo II es el más
común, ya que es la causa más frecuente de herpes genital.
La clínica se clasifica en tres categorías por fines terapéuticos:
1. Enfermedad o patrón SEM (Piel-Ojos-Boca). La más frecuente (35-
45%). Se presenta en las primeras dos semanas de vida. El HSV tiene
tropismo por epitelios y células nerviosas. Primero infecta células
epiteliales de la piel, mucosa oral y conjuntiva, causando vesículas
dolorosas o ulceraciones. El sistema inmune puede limitar inicialmente la
diseminación, por lo que la infección se mantiene localizada a estos
 tejidos epiteliales y no invade aún sistema nervioso ni vísceras, pero en
pocos días o semanas puede diseminarse por vía hematógena o neural.
 Exantema vesicular. Generalmente en cabeza, cuello y tórax,
porque son las áreas más expuestas durante el parto.
 Conjuntivitis. Debido a que infecta las células epiteliales de la
conjuntiva. Se genera una respuesta inflamatoria local donde
puede haber secreción serosa.
 Queratitis dendrítica. Debido a que infecta el epitelio corneal. A
medida que el virus se replica y se extiende, la necrosis de las
células infectadas crea una lesión en forma de árbol (dendrita).
 Estomatitis herpética: Úlceras o vesículas dolorosas en lengua,
paladar, encías, mucosa oral.
2. Enfermedad del SNC (Encefalitis, Meningitis). Debido a que el virus
puede ascender a través de los nervios periféricos, lo que permite que
llegue a estructuras nerviosas, como el tronco encefálico y al encéfalo,
provocando una encefalitis o a través del LCR coloniza el espacio
subaracnoideo y puede causar una meningitis.
3. Enfermedad diseminada (Esofagitis, hepatitis, neumonitis, etc.)
Debido a que el virus se disemina por vía hematógena, afectando a
múltiples órganos al mismo tiempo.
El diagnostico de la infección se da por medio de la PCR, que detecta el
ADN viral, la cual es la prueba más sensible y específica. Tambien se puede
realizar la Inmunofluorescencia directa, la cual detecta antígenos virales
del VHS, es la más económica y rápida.
El tratamiento se da en dos momentos distintos y se debe iniciar
inmediatamente tras la sospecha clínica (no se espera el resultado
confirmatorio):
1. Tratamiento inicial (fase aguda): Aciclovir 20 mg/kg/dosis EV cada
8 horas.
 Enfermedad SEM: durante 14 días
 Enfermedad SNC: durante 21 días
 Enfermedad distributiva: durante 21 días
2. Tratamiento supresivo oral (fase crónica): Aciclovir 300 mg/m2
de superficie corporal VO cada 8 horas durante 6 meses para reducir
recurrencias y mejorar el desarrollo neurológico.
Bibliografía:
 [Link]
 [Link]
10182016000200010
 [Link]
procedimiento-del-departamento-en-neonatologia/1680205704
 [Link]
search=TORCH&source=search_result&selectedTitle=1%7E33&usage
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