CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
PACIENTES CON HERIDAS
HERIDA
Se define como un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí, y/o
destruidos, que se asocia con una perdida de sustancia y deterioro de la función.
Una herida es el efecto producido por un agente externo que actúa de manera brusca
sobre una parte de nuestro organismo, superando la resistencia de los tejidos sobre los
que incide, causando una rotura de la superficie cutánea o mucosa, ya sea producida
accidentalmente por traumatismos u otras agresiones a la piel, o por un acto quirúrgico.
Las heridas crónicas o lesiones de difícil cicatrización son un grave problema de salud
tanto para el paciente como para el cuidador principal y dan lugar a una elevada carga
asistencial. Estas lesiones disminuyen la calidad de vida de los pacientes y suponen un
elevado gasto sanitario.
Actualmente, el profesional de enfermería se enfrenta a diario a diferentes situaciones
relacionadas con las heridas agudas; sin duda, la infección es una de ellas e indudablemente
de las de mayor impacto. La lucha por la infección tiene un abordaje interdisciplinar, haciendo
especial hincapié en el exhaustivo lavado de manos, adecuado instrumental a utilizar así
como la correcta realización de los distintos procedimientos con las medidas asépticas
adecuadas y abordaje de la herida, sin olvidar la cura adecuada y el material idóneo.
Todas estas situaciones, son las piedras angulares para una buena prevención, ya que el
correcto seguimiento de todos estos procesos en el cuidado de la herida va a reducir las tasas
de infección y sus complicaciones.
Las heridas agudas, a diferencia de las heridas crónicas, normalmente tienen un proceso de
reparación dinámico, ordenado y escalonado que concluye con la restauración continua de la
integridad de la piel, pero hay elementos que pueden interferir en el proceso de cicatrización.
El profesional de enfermería debe conocer que el proceso de cicatrización no es igual en
todos los pacientes y que varía de acuerdo con la vulnerabilidad a reacciones indeseables,
las cuales dependen de un grupo de factores locales y generales; además, debe aplicar los
principios importantes en el cuidado de las heridas, que lo guiarán en la atención al paciente al
poder seleccionar la alternativa terapéutica conveniente en el tratamiento local y cuidados
posteriores
CLASIFICACIÓN.
Las heridas son causadas por agentes externos que generan una solución de continuidad de las estructuras
anatómicas y según las características propias de cada lesión estas pueden ser agrupadas.
Según naturaleza causal de la lesión:
Según la profundidad de la lesión hay diversos tipos de heridas, sin embargo, nos enfocaremos en
las heridas de tipo superficial. Estas se se clasifican en:
• Incisión: Causada mediante objetos afilados, que generan daño en piel, generalmente con una
baja disrupción del aporte sanguíneo. La herida tiene bordes netos.
• Cizallamiento o desaceleración:
Combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos
superficies adyacentes deslizan una sobre.
. Contusión: La fuerza de aplastamiento genera muerte celular inmediata y daño del suministro de
sangre subyacente al tejido.
• Quemaduras: Causada por el contacto de la piel con una fuente de calor, la cual puede provenir
de variadas fuentes.
Cizallamiento Contusión
Incision
• Ulceración: Causada por alteración en el revestimiento epitelial. Su patogénesis se basa en
una alteración gradual de los tejidos por una etiología/patología interna. Se clasifica como una
herida crónica.
• Mordeduras: Causadas por humanos o animales.
Ulceración
Ulceración ULCERACION
MORDEDURA
Clasificación según contaminación:
En toda cirugía se producen herida(s) quirúrgica(s).
En el post operatorio existe un riesgo de infección
de 0 a 20% dependiendo de factores propios de
cada cirugía, así como de factores de cada paciente.
En los pacientes que desarrollan una infección de
herida quirúrgica pueden tener necesidad de
curaciones, antibióticos
• Clase I (Limpia): Herida desinfectada y en ausencia
de inflamación. En la cirugía no se accede al tracto
respiratorio, gastrointestinal o genitourinario. Son
Principalmente cerradas.
• Clase II (Limpia/Contaminada): Herida desinfectada y en ausencia de inflamación. En la
cirugía se accede intencionalmente al tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario y no
presenta derrame significativo de contenido. El riesgo de desarrollar infección es del 5 – 15%,
por microorganismos endógenos del paciente.
• Clase III (Contaminada): Herida abierta < 6hrs y accidental, que no presenta una infección
aguda. Comprenden incisiones con inflamación aguda no purulenta, interrupciones
importantes de la técnica estéril o derrames groseros del tracto gastrointestinal. El riesgo de
desarrollar infección es del 15%, por microorganismos endógenos o exógenos del
procedimiento.
• Clase IV (Sucia/Infectada): Herida > 6hrs, traumática que contiene tejido desvitalizado con
inflamación purulenta. Ubicada en área con infección clínica o en víscera perforada, sugiere
infección previa a la incisión. El riesgo de desarrollar infección es >30%, dada por
microorganismos atípicos o patogénicos.
Clasificación según temporalidad.
Según Percival (8) podemos clasificar las heridas, según su temporalidad, en aguda,
subaguda y crónica teniendo como límites las 6 horas y los 5 días de evolución, aunque
dependiendo de la bibliografía de referencia pueden variar los rangos de tiempo.
• Aguda: < 6 horas de evolución, son potencialmente estériles.
• Subaguda: > 6 horas, pero < 5 días de evolución, puede ser colonizada, a menos que se
tomen determinadas medias de limpieza.
• Crónica: > 5 días de evolución, se considera colonizada por bacterias.
Clasificación según profundidad.
De acuerdo al grado de penetración de una solución de continuidad, implicando en su recorrido
estructuras desde la epidermis hasta el compartimiento muscular, las heridas se pueden clasificar
según su profundidad. Hay 6 tipos de heridas:
• Excoriación: Herida que abarca epidermis y dermis, afectando solamente el estrato de la piel.
Generalmente cicatrizan de forma completa e íntegra, sin dejar cicatriz.
• Superficial: Heridas que pueden abarcar desde la epidermis hasta la hipodermis, pudiendo
incluso lesionar la fascia superficial ubicada entre el tejido adiposo y el músculo.
• Profunda: Herida que compromete el espesor desde la epidermis hasta el músculo, pudiendo
lesionar vasos sanguíneos y/o nervios de mayor calibre.
• Penetrante: Herida que abarca desde la epidermis hasta la fascia profunda subserosa que cubre
las paredes internas musculo esqueléticas y forma el peritoneo. Estas comunican el medio
externo con alguna cavidad corporal, definiéndose por el nombre de la cavidad comunicada.
Excoriación Superficial
PENETRANTE
• Perforante: Herida que abarca desde la epidermis hasta una víscera contenida en una
cavidad, ya sea lesionándola superficialmente o perforándola como tal.
• Empalamiento: Herida generada por un objeto inciso -punzante de forma tal que queda
atrapado en el organismo. Dependiendo de su ubicación pueden o no atravesar cavidades.
OTRO TIPO DE CLASIFICACION
A.- SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN:
1. Herida no infectada.
❖ Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni
❖ zonas necróticas.
❖ Cierre primario de la piel (1ª intención).
❖ Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la zona está ampliamente vascularizada
❖ como el cuello o la cara)
2. Herida infectada
▪ No cierre primario de la piel
▪ Su evolución es lenta y cicatriza peor
▪ Bardes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas
necróticas.
▪ Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas
▪ Heridas por asta de toro o armas de fuego
▪ Heridas por mordedura (humana o de animales)
▪ Heridas por picadura.
▪ Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia –abertura- de suturas,
infección secundaria)
B.- SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR
1. INCISAS
Producidas por objetos afilados y cortantes
Predomina la longitud sobre la profundidad
Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares
2. PUNSANTES
Producidas por objetos acabados en punta y afilados
Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada
3. CONTUSAS
Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero
cabelludo
se llama SCALP.
Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes.
4. MIXTAS
COMPLICACIONES GENERALES EN TODA HERIDA
Hemorragia
Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la
integridad del sistema circulatorio.
Infección
Penetración de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos en un
organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicación posterior.
El uso de antibióticos no está libre de complicaciones, es por ello que la profilaxis no
debe extenderse más allá de lo indicado. Se ha demostrado que la administración
prolongada de antibióticos profilácticos ha contribuido a la colonización por cepas
resistentes.
Dehiscencia: Es una separación parcial o total, espontánea o no. de las capas de los tejidos de
la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo
de incisión. Produce una fisura.
Es complicación quirúrgica en el que la herida se separa o se abre repentinamente, por lo
regular sobre una línea de sutura. Usualmente el desarrollo deficiente de matriz extracelular y la
cantidad inadecuada de colágeno o los defectos del mismo son las causas de dehiscencia de
heridas en el periodo de recuperación. Los factores de riesgo para padecer esta lesión además
de defectos en la producción de colágeno son: Diabetes, Obesidad, Mala técnica de sutura.
trauma posquirúrgico sobre la herida.
Una causa primaria es una infección sub-aguda derivada de una mala técnica aséptica.
Si se conoce que hay ausencia de otros factores metabólicos que pudieran retardar la
cicatrización y por lo tanto contribuir a la dehiscencia, se debe sospechar primeramente de la
infección subaguda. Otros factores que predisponen a esta lesión son: fumar, presencia previa de
cicatriz, error quirúrgico, cáncer, uso crónico de corticosteroides,
e incremento de la presión abdominal.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
❖ DEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL: Separación de los bordes de la herida (piel + tejido
subcutáneo)
❖ EVISCERACIÓN: Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida. Cuadro
urgente por el alto riesgo de infección abdominal
❖ HEMORRAGIA
❖ HEMATOMA
VALORACIÓN Y ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Es importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicaciones que
ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.
1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia,
permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a una actuación urgente,
la valoración de la herida, se hace en función de la clasificación general.
2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico del
paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.
3. Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas
se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensión o
perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peores resultados estéticos.
4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia ,lesiones
asociadas.
5. Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales. (Vacunación
antitetánica).
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
• Riesgo de infección
• Deterioro de la integridad cutánea
• Deterioro de la integridad tisular
• Dolor agudo
• Disminución del gasto cardiaco
OBJETIVO: Curación de la herida
CUIDADO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS
El cuidado de las heridas es una técnica estéril, por lo que previamente a su realización se
deberá realizar lavado de manos y colocación de guantes. Además, es fundamental informar al
paciente sobre el procedimiento (que en ocasiones es desagradable o doloroso) y preservar su
intimidad (cortinas, biombos…).
El cuidado de la herida se realizará en la posición más adecuada para el mismo (según la
localización de la herida) y dependerá de las características de la lesión: extensión, profundidad,
zonas afectadas.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
Dejar al aire la herida. Retirar el apósito anterior en el caso de que existiera. Es aconsejable
humedecerlo para facilitar su retirada sin causar mayor daño en la herida.
Lavar con agua y jabón y aclarar abundantemente con agua, posteriormente secar bien.
Lavar a chorro la herida con suero fisiológico, favoreciendo el arrastre de los posibles materiales
extraños y restos ( desde el centro de la herida a los extremos y desde la zona más limpia a la
menos limpia). Se evitará el uso de antisépticos, que son citotóxicos para el nuevo tejido y su
absorción sistémica puede causar problemas.
Para el desbridamiento de heridas en ocasiones será necesario aplicar anestésicos locales
tópicos en el lecho de la herida 30 minutos antes de la cura. El desbridamiento cortante es el
método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado, pero también el más agresivo y no
siempre es adecuado. En heridas en los talones no está indicado.
En función de las condiciones de humedad y temperatura necesarias para la cura de la
herida, utilizaremos diferentes tipos de apósitos:
❖ Los apósitos de poliuretano, hidrofílicos o hidrocelulares. Pueden usarse con cualquier
producto como agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos…
❖ Los apósitos de cura en ambiente húmedo.
ATENCION DE ENFERMERÌA:
• Cuidados de la herida y drenajes.
• Administración de medicación.
• Inmovilización.
• Manejo de la nutrición.
• Manejo de líquidos y electrolitos.
• Precauciones circulatorias.
• Protección contra las infecciones.
• Vigilancia de la piel.
• Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.
• Protección contra las infecciones.
• Interpretación de datos de laboratorio.
• Monitorización de los signos vitales.
• Baño.
• Cuidados de las úlceras por presión.
Tècnica en la curaciòn de heridas
OBJETIVOS
Conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida y prevenir la infección
y/ o contaminaciòn.
MATERIAL
• Guantes estériles • Guantes no estériles
• Paño estéril • Suero fisiológico
• Antisépticos (betadine, dorhexidina) • Pomadas
• Apósitos estériles • Gasas / compresas estériles
• Esparadrapo hipoalérgico
• Equipo de curas estéril:
o Pinzas de disección o Kocher
o Tijeras o Pinzas
o Extractor de grapas o Sonda acanalada
o Drenajes
• Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes
• Bateas
• Empapadores
• Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)
PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS
• Lavado de manos antes y después de la cura
• Técnica estéril
• Informar al paciente y garantizar su intimidad
• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)
• El orden de la cura será:
o 1º las heridas no infectadas
o 2º las heridas infectadas
Procedimiento:
Preparación del ambiente
Cuando hay que exponer una herida al aire, es necesario hacer todo lo posible para disminuir el
número de microorganismo que pudiera entrar en contacto con ella, el cuarto del paciente o la
estación de enfermería donde se va a curar el paciente debe estar limpia sin polvo ni malos
olores, nunca limpiar mientras se está curando, se debe evitar corrientes de aire por lo que se
entornan las ventanas y puertas, la mesa del paciente debe estar libre para poder colocar la
bandeja de curación, la cama del paciente debe estar cubierta con sábanas limpias.
Preparación del paciente
El paciente debe estar lo mas limpio posible debe haberse ba?ado, tener pijama y ropa de cama
limpia, si es una herida sucia y se realiza una cura húmeda se debe proteger la cama del
paciente. Colocarlo en la posición adecuada que ayude al drenaje de las secreciones y a su
comodidad.
Preparación del material
Antes de preparar el material se debe realizar el lavado de manos, desinfectar la mesa, bandeja,
riñoneras y carro de forma mecánica y química, después seleccionar el material estéril que se va
a utilizar y se coloca en la bandeja.
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente e intentar que colabore
2. Cerrar la puerta y correr las cortinas
3. Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)
4. Postura adecuada
5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura
6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles
7. Empapador debajo del paciente
8. Poner bolsa de desechos al alcance
9. Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio
10. Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico
11. Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico
12. Ponerse los guantes estériles
13. Colocar el paño estéril
14. Abrir paquetes de gasa, etc., encima del paño estéril (de forma aséptica)
15. Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de
forma que los extremos queden para dentro)
16. Impregnar la torunda con antiséptico
17. Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo
en un solo movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba
18. Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la
contaminada
19. Desechar gasa
20. Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia.
21. Secar la herida utilizando la misma técnica
22. Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto
23. Colocar apósitos en la herida
24. Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica
25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente
26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo
27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor
28. Lavado de manos
29. Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado
30. Plan de cuidados de enfermería
MANEJO Y CUIDADOS
• No tocar directamente las heridas, salvo si se tienen puestos los guantes estériles o se
utiliza técnica que descarta la manipulación
• Los vendajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando estén
húmedos o el paciente tenga signos y síntomas que hagan pensar en una infección, por
ejemplo, fiebre, dolor muscular, etc. Cuando se quite el vendaje se examinará la herida en
busca de signos de infección.
• Si la herida supura, recoger cultivos de exudado
• Vigilar complicaciones
GRACIAS POR SU ATENCION
