UNIVERSIDAD CÉSAR
VALLEJO
Emergencia y desastres
CASO CLINICO:
PAE FINAL
ALUMNO:
LEON SINCHE, Ayelen de Yanira
DOCENTE:
TELLO, Tamara Carolina
CASO CLINICO
Paciente adulta mayor de 82 años, de sexo femenino con iniciales
Z.T.R. viuda,, hipertensa desde hace 15 años. Ingresa al Servicio de
Emergencia del Hospital Nacional 2 de mayo acompañada de su hija
en camilla, por sufrir caída al bajar las escaleras en su domicilio
golpeándose a nivel de la cadera derecha cursa con dolor intenso,
valoración Analógica (EVA) de 8/10 con limitación en la
deambulación, aumento de volumen por edema, equimosis con
deformidad anatómica palpable en el miembro pélvico derecho y
llenado capilar menor de dos segundo
Se observa piel y mucosas pálidas y deshidratadas, manchas seniles
en rostro y manos, cabello largo color blanco, buen estado de
higiene, cara simetría redondeada, pupilas fotoreactivas conjuntivas
ligeramente enrojecida, respirando espontáneamente ,ausencia de
masas en cuello cilíndrico, tráquea central y móvil, pérdidas dentales
de cuatro piezas, tórax simétrico, abdomen doloroso con globo
vesical.
CASO CLINICO
Familiar refiere “mi mamá tiene dolor en la cadera señorita, estaba
bajando de mi dormitorio para tomar mis pastillas para la presión,
sentí un mareo me hizo perder el equilibrio y me caí, ya no pude
levantarme para caminar, después de eso no puedo orinar”
Al CFV: P: 100 x’ FR: 24 x’ PA: 140/85 mm/hg Tº: 37.5°C Peso= 85Kg
Talla 1.45 mt
Rx de cadera revela Fractura de cadera derecha
Tratamiento: Ceftriaxona 1gr c/12 hrs
Tramadol 100mgrs c/8rs
Irbesartán 150 mgrs c/ 24hrs
Plan requiere tratamiento quirúrgico
Se administra vía periférica recibiendo cloruro de sodio en vía y
tratamiento farmacológico y coloca sonda Foley según indicación
médica
Glucosa sérica; 180mg/dl
VALORACION
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES
FUNCIONALES
subjetivos objetivos
Familiar refiere “mi
mamá tiene dolor
en la cadera
señorita, estaba
bajando de mi
Patrón 1: hipertensa desde hace 15 años.equimosis con deformidad anatómica
dormitorio para
Percepción – palpable en el miembro pélvico derecho y llenado capilar menor de dos
tomar mis pastillas
manejo de salud segundos..-Rx de cadera revela Fractura de cadera derecha -
para la presión,
sentí un mareo me
hizo perder el
equilibrio y me cai
y no pudo pararse.
Patrón 2:
Se observa piel y mucosas pálidas y deshidratadas,Glucosa sérica; 180
Nutricional –
mg/dl-pérdidas dentales de cuatro piezas-IMC 40.4 obesidad severa
metabólico
Paciente no Colocar sonda Foley según indicación médica
Patrón 3: Eliminación
puede orinar, presenta abdomen doloroso con globo vesical.-
acompañada
de su hija en
camilla, por
sufrir caída al
bajar las
escaleras en su
domicilio -PA: 140/85 mm/hg-mareos-Con limitación en la
Patrón 4: Actividad – ejercicio
golpeándose a deambulación.
nivel de la
cadera
derecha cursa
con dolor que
lo limita a la
deambulación
Patrón 5: Sueño – descanso
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo
-llenado capilar menor de dos segundo-cursa con dolor
Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto
intenso, valoración Analógica (EVA) de 8/10
Patrón 8: Rol – relaciones Madre de familiaTiene una hija
Patrón 9: Sexualidad y reproducción edad 82 añosviuda
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1.-Clasificación y agrupación de datos
DATOS Dominio Clase
DATOS SUBJETIVOS .hija en camilla, por sufrir
caída al bajar las escaleras en su domicilio
golpeándose a nivel de la cadera derechaDATOS Dominio:12Dolor clase 1. Confort
OBJETIVOS-llenado capilar menor de dos agudo(00132) físico
segundo-cursa con dolor intenso, valoración
Analógica (EVA) de 8/10
Datos subjetivos acompañada de su hija en
camilla, por sufrir caída al bajar las escaleras en Dominio:4 Deterio
Clase
su domicilio golpeándose a nivel de la cadera ro de la movilidad
derechaDatos objetivos-PA: 140/85 mm/hg- 2.Actividad/reposo
física (00085)
mareos-Con limitación en la deambulación.
DATOS SUBJETIVOSno hayDATOS OBJETIVOSSe
observa piel y mucosas pálidas y Dominio:2
deshidratadas,Glucosa sérica; 180 mg/dl- NutriciónObesidad CLASE IIngestión
pérdidas dentales de cuatro piezas-IMC 40.4
(00232)
obesidad severa
2.2.- Proceso Diagnostico
Enfermero
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE DATOS ANÁLISIS E Evidenciado por
CONFRONTACIÓN CON Factor
SIGNIFICATIVOS POR INTERPRETACIÓN DE Problema (características
LA LITERATURA relacionado
DOMINIOS LOS DATOS definitorias)
DATOS SUBJETIVOS . Se considera como dolor agudo una Paciente adulto mayor mujer llega a Dominio:12 Agentes lesivos dolor intenso,
hija en camilla, por sufrir caída al bajar las respuesta normal, fisiológica y predecible emergencia por sufrir una caída al bajar de Dolor biológicos valoración
escaleras en su domicilio golpeándose a del organismo frente a una agresión las escaleras se le realiza una Rx que
nivel de la cadera derecha química, física o traumática. Por tanto, revelaría una fractura a nivel de la cadera
agudo(00132) Analógica (EVA)
dolor agudo es aquel que persiste derecha. Presentando un dolor intenso de Confort de 8/10
DATOS OBJETIVOS -llenado capilar menor mientras dura el proceso de curación o valoración Analogica 8/10. clase:1
de dos segundo cicatrización de los tejidos.
La escala visual analógica para el dolor es
una línea recta en la que un extremo
-cursa con dolor intenso, valoración significa ausencia de dolor y el otro
Analógica (EVA) de 8/ extremo significa el peor dolor que se
10 pueda imagina
2.2.- Proceso Diagnostico
Enfermero
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE DATOS ANÁLISIS E Evidenciado por
CONFRONTACIÓN CON Factor
SIGNIFICATIVOS POR INTERPRETACIÓN DE Problema (características
LA LITERATURA relacionado
DOMINIOS LOS DATOS definitorias)
atos subjetivos Es un estado en el que la persona experimenta Paciente adulta mayor llega acompañada Dominio:4 Alteración de la Alteración de la
acompañada de su hija en camilla, por una limitación en su capacidad para el de su hija en una camilla por sufrir caída
movimiento físico independiente. Las Actividad/reposo integridad de la marcha
sufrir caída al bajar las escaleras en su en su domicilio y fracturandose la cadera
domicilio golpeándose a nivel de la características que lo definen son la incapacidad
derecha, la paciente presentaba mareos,
Deterioro de la estructura ósea
para alcanzar un nivel de movilidad funcional en
cadera derecha una presión de 140/85 mm/hg movilidad física
el entorno, incluidas la movilidad en la cama, el
Datos objetivos traslado y la deambulación, rechazo a intentar limitaciones con su deambulación. (00085)
-PA: 140/85 mm/hg moverse, limitación del arco de movilidad de las
-mareos extremidades; disminución de la fuerza o del
-Con limitación en la deambulación. control del sistema musculoesquelético,
capacidad de coordinación de movimientos
anormal o deficiente, y cualquiera de la gran lista
de posibles restricciones impuestas, como
pueden ser la inmovilización o la tracción.
2.2.- Proceso Diagnostico
Enfermero
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
GRUPO DE DATOS ANÁLISIS E Evidenciado por
CONFRONTACIÓN CON Factor
SIGNIFICATIVOS POR INTERPRETACIÓN DE Problema (características
LA LITERATURA relacionado
DOMINIOS LOS DATOS definitorias)
La obesidad severa es una persona que La paciente adulta mayor presenta malos DOM II Nutrición Patrones -IMC 40.4
DATOS SUBJETIVOS pesa más de 100 libras de su peso hábitos con su alimentación con una CLASE I anormales de la obesidad severa
DATOS OBJETIVOS corporal saludable y presenta un (IMC ingesta anormal a lo requerido como
Se observa piel y mucosas pálidas , mayor de 40). La obesidad severa tiene el nutrientes necesarios para el cuerpo
Ingestion conducta o sobrepeso
deshidratadas. mayor riesgo de otros problemas de como también aumentando de peso en (00232) alimentaria.
-Glucosa sérica; 180 mg/dl salud. los últimos 18 años, presentando una obesidad
-pérdidas dentales de cuatro piezas. GLUCOSA glucosa sérica y un IMC 40.4 llegando a
-IMC 40.4 obesidad severa La glucosa es un tipo de azúcar. Es la una obesidad severa
principal fuente de energía del cuerpo.
Una hormona llamada insulina ayuda a
que la glucosa pase del torrente
sanguíneo a las células
III- PLANIFICACIÓN
a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros
1. (00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos E/P
dolor intenso, valoración Analógica (EVA) de 8/10
2. (00085) Deterioro de la movilidad física F/R alteración de la
integridad de la estructura ósea E/P alteración de la marcha
3. (00232) obesidad F/R Patrones anormales de la conducta
alimentaria.E/P-IMC 40.
b.- Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS OCOBJETIVOS NICINTERVENCION FUNDAME
CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA GENERAL Y ES DE NTO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA CIENTÍFICO
Dominio 1: Fisiologico Basico
Dominio V
(00132) Dolor CLASE :Sintomatología
Clase E: Fomentar la comodidad física
RESULTADO: La administración del
agudo R/C Agentes
(1410)
Resultados esperados: analgésico ayudará a la 2 sustancial
Manejo del dolor
Nivel del dolor (2102) ACTIVIDADES: persona a aliviar el
lesivos biológicos Realizar una valoración exhaustiva del máximo alivio del dolor.
Dolor referido (210201) dolor, que incluya localización,
E/P dolor intenso, Duración de los episodios de dolor
(210204)
aparición, duración, frecuencia e
Es un proceso que nos
2 sustancial
intensidad , así como los factores que lo
valoración Expresiones faciales de dolor
(210206)
alivian y lo agudizan. permite comprobar la
Identificar la intensidad del dolor eficacia de la analgesia
2 sustanc
Analógica (EVA) de 1.Grave
durante el movimiento en las con el fin de mantenerla
actividades de recuperación.
o modifica
8/10 2.Sustancial
3.Moderado
Valoración exhaustiva del dolor
4.Leve
5.Ninguno
b.- Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS OCOBJETIVOS NICINTERVENCION FUNDAME
CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA GENERAL Y ES DE NTO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA CIENTÍFICO
0221 Terapia de ejercicios: ambulación
(00085) Deterioro de Dominio I
Actividades: 1 Gravemente
CLASE :Movilidad
la movilidad física F/R Vestir al paciente con prendas cómodas.
• Aconsejar al paciente que use un Fomentar la
comprometido
alteración de la Resultados esperados: calzado que facilite la deambulación y
evite lesiones. movilidad física 1 Gravemente
Movilidad (0208)
integridad de la • Colocar una cama de baja altura, si
resulta oportuno. con los cuidado comprometido
estructura ósea E/P Integridad ósea de la • Colocar el interruptor de posición de
s necesarios
la cama al alcance del paciente. 1 Gravemente
alteración de la extremidad inferior • Animar al paciente a sentarse en la
para evitar comprometido
(020815) cama, en un lado de la cama o en una
marcha Movimiento articular
silla, según tolerancia.
riesgos de caída
• Ayudar al paciente a sentarse en un 2 sustancialmente
(020804) lado de la cama para facilitar los ajustes
posturales. comprometido
Ambulación (020806)
Se mueve con facilidad
(020814)
b.- Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS OCOBJETIVOS NICINTERVENCION FUNDAME
CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA GENERAL Y ES DE NTO
EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA CIENTÍFICO
DOM II DOM I :Fisiologico basico Alcanzar un peso saludable
Salud fisiológica puede ayudar a controlar el
CLASE II : D
Apoyo Nutricional colesterol, la presión
CLASE K arterial y el azúcar en la 2 Desviación
(00232) obesidad Digestion y nutricion
(1260)Manejo de peso
sangre. Esto ayudará a sustancial del rango
R/P Patrones INTERVENCIONES
prevenir enfermedades
-comentar los riesgos asociados con el normal
anormales de la Resultados esperados: hecho de estar por encima del peso relacionadas con el peso,
conducta (1004) Estado nutricional saludable.
tales como las
Determinar el peso ideal para la paciente
alimentaria.E/P-IMC –Animar a la paciente a consumir enfermedades cardiacas, la 4-Desviación leve del
cantidades diarias adecuadas de agua.
40. -Ayudar a desarrollar hábitos
diabetes, la artritis y rango normal
alimenticios. algunos cánceres,por ello
-100401 Ingesta de nutrientes -Ayudar el desarrollo de planes de comida
una buena alimentación y
bien equilibrada con el nivel de gasto
energético. ejercicio se mantendrá con
-100405 Relación peso/talla -Registrar peso semanalmente
peso adecuado
EVALUACION
S hija en camilla, por sufrir caída al bajar las escaleras en su domicilio golpeándose a nivel de la cadera derecha
O llenado capilar menor de dos segundocursa con dolor intenso, valoración Analógica (EVA) de 8/10
Dominio:12Dolor agudo(00132) Confort clase:1 (00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos biológicos E/P dolor
A
intenso, valoración Analógica (EVA) de 8/10
Dominio VCLASE :SintomatologíaResultados esperados:Nivel del dolor (2102) Dolor referido (210201)Duración de
P
los episodios de dolor (210204)Expresiones faciales de dolor (210206)
Dominio 1: Fisiologico Basico Clase E: Fomentar la comodidad físicaRESULTADO:(1410)Manejo del
dolor ACTIVIDADES:Realizar una valoración exhaustiva del dolor, que incluya localización, aparición, duración,
I
frecuencia e intensidad , así como los factores que lo alivian y lo agudizan.Identificar la intensidad del dolor durante
el movimiento en las actividades de recuperación.Valoración exhaustiva del dolor
E SE LOGRÓ ALIVIAR EL DOLOR
EVALUACION
hija en camilla, por sufrir caída al bajar las escaleras en su domicilio golpeándose a nivel de la
S
cadera derecha
O -PA: 140/85 mm/hg-mareos-Con limitación en la deambulación.
A Dominio:4 Actividad/reposoDeterioro de la movilidad física (00085)
Dominio ICLASE :MovilidadResultados esperados:Movilidad (0208)Integridad ósea de la
P extremidad inferior (020815)Movimiento articular (020804) Ambulación (020806)Se mueve con
facilidad (020814)
0221 Terapia de ejercicios: ambulaciónActividades: Vestir al paciente con prendas cómodas. •
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones. •
I Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno. • Colocar el interruptor de posición de la
cama al alcance del paciente. • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama
o en una silla, según tolerancia.
E SE LOGRÓ ALIVIAR EL DOLOR
EVALUACION
hija en camilla, por sufrir caída al bajar las escaleras en su domicilio golpeándose a nivel de la cadera
S
derecha
e observa piel y mucosas pálidas , deshidratadas.-Glucosa sérica; 180 mg/dl-pérdidas dentales de cuatro
O
piezas.-IMC 40.4 obesidad severa
A DOM II NutriciónCLASE IIngestion(00232)obesidad
DOM II Salud fisiológicaCLASE KDigestion y nutricionResultados esperados:(1004) Estado nutricional-
P
100401 Ingesta de nutrientes100405 Relación peso/talla
DOM I :Fisiologico basicoCLASE II : DApoyo Nutricional(1260)Manejo de pesoINTERVENCIONES-comentar
los riesgos asociados con el hecho de estar por encima del peso saludable.Determinar el peso ideal
I para la paciente–Animar a la paciente a consumir cantidades diarias adecuadas de agua.-Ayudar a
desarrollar hábitos alimenticios.-Ayudar el desarrollo de planes de comida bien equilibrada con el nivel
de gasto energético.-Registrar peso semanalmente
E SE MANTUVO AYUDANDO CONSTANTEMENTE CON DIETAS Y NUTRICIONISTA
¡Muchas
gracias!
www.unsitiogenial.es
