Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Programa de Detección de Cáncer de Mama
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EXPLORACIÓN CLÍNICA Versión 4.0
No. Folio:
I. Identificación de la unidad
1. Institución 2. Entidad / Delegación 3. Jurisdicción
4. Municipio 4.1 Localidad 5. Unidad médica 5.1 CLUES
II. Identificación de la paciente
7. Nombre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
8. Entidad de nacimiento 9. Fecha de nacimiento Día Mes Año
DD MM AAAA
10. Edad en años 11. CURP
12. Residencia habitual
Calle y número Colonia Localidad Municipio /Delegación
C.P. Entidad Federativa Jurisdicción Teléfono
13. Otro domicilio
Calle y número Colonia Localidad Municipio /Delegación
14. Otro teléfono 15. Correo electrónico
16. Tiempo de residencia actual 1. Menos de un año 2. De 1 a 5 años 3. Más de 5 años
0. Ninguna 2. ISSSTE 4. SEMAR 7. PEMEX 9. Municipal 11. CNPSS 97. No aplica 99. No especificado
17. Afiliación
1. IMSS 3. SEDENA 6. IMSS PROSPERA 8. Estatal 10. Privada 12. Otra 98. Se ignora
17.1 No. de afiliación o póliza
III. Factores de riesgo
18. Fecha de atención Día Mes Año
DD MM AAAA RIESGOS BIOLÓGICOS
1. Madre 3. Hija 5. 1 y 3 7. Otro
19. Edad de presentación de la menarca años 20. En que familiares tiene antecedentes de cáncer mamario 2. Hermana 4. 1 y 2 6. 2 y 3 8. Ninguno
21. Edad de presentación de la menopausia años 22. Otros factores de riesgo
IV. Datos clínicos
23. Signos clínicos
1. Nódulos sólidos, irregulares de consistencia dura fijo a planos profundos 4. Secreción serosanguinolenta
2. Cambios cutáneos evidentes (piel de naranja, retracción de la piel, 5. Crecimiento ganglionar axilar o supraclavicular
lesión areolar que no cicatriza a pesar del tratamiento) 6. Retracción o fijación del pezón
3. Zona de sistematización en el tejido glandular focalizado a una sola mama y región 7. Ninguno
24. Fecha de inicio del primer síntoma o signo Día Mes Año
DD MM AAAA
25. Localización
6 Axila 14 Axila
7 Hueco supra clavicular 15 Hueco supra clavicular
8 Mama derecha 16 Mama izquierda
1 2 12 9
5 13
4 3 Derecha Izquierda
11 10
26. RFC del responsable de la exploración clínica
V. Referencia
27. Conducta a seguir 1. Detección de rutina en un año 2. Mastografía de tamizaje 3. Referencia a evaluación con imagen complementaria ( Masto. diagnóstica o USG)
28. Motivo de la referencia 1. Tumoración palpable 2. Signos sugestivos 3. Mamografía anormal 4. Factores de riesgo
29. Fecha de referencia Día Mes Año
DD MM AAAA
