FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES GENERADO

AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES Nº DE PLANILLA 3594745

(DECLARACIÓN JURADA)
I. DATOS GENERALES II. DATOS DE LA EMPRESA
(1) PERIODO DE COTIZACIÓN (2) FECHA DE PAGO (6) TIPO DE IDENTIFICACIÓN (7) Nº DE IDENTIFICACIÓN (11) DATOS DEL DOMICILIO DEL EMPLEADOR

2025 07 08 08 2025 X 3440024015 CALACOTO CALLE INOFUENTES EDIFICIO TORRE ALFA NO. 1515 OF. SUB SUELO 1515
AÑO MES DÍA MES AÑO NIT GOB SUP
ZONA DIRECCIÓN NÚMERO
(3) DOCUMENTOS PRESENTADOS (4) NÚMERO DE ASEGURADOS REPORTADOS (8) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (9) RÓTULO COMERCIAL

X 4 BALDIVIA MARIN MARCELO EUGENIO NOTARIA DE FE PUBLICA NO.,95 CASI FRENTE AL KINDER PATIÑO 2795610 72524005 [email protected]
LISTADO IMPRESO MEDIO MAGNÉTICO
REFERENCIA DEL DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
(5) TIPO DE PAGO (10) NOMBRE Y APELLIDO REPRESENTANTE LEGAL

MARCELO EUGENIO BALDIVIA MARIN

X CI 3440024 LA PAZ MURILLO LA PAZ
NORMAL FEM REINTEGRO REINT. ESP CONS.AG.RET NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOC. ID. Nº DOC. ID. COMPL. CI. DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD

NOTA: EN CASO DE QUE EL NÚMERO DE SUS DEPENDIENTES SEA MAYOR A DIEZ (10) DEBE ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO EL DETALLE DE PLANILLAS DE ACUERDO AL FORMATO ESTABLECIDO EN ESTE FORMULARIO Y A LAS INSTRUCCIONES GENERALES.

V. FONDO DE
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES, PRIMAS PARA EL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES VIVIENDA
VI. FONDO SOLIDARIO

(12) (13) (14) (15) DATOS GENERALES DEL ASEGURADO (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

REGISTRO DE TOTAL GANADO

TOTAL GANADO
NOVEDADES DEPENDIENTE
DEPENDIENTE TOTAL GANADO
MAYOR DE
TIPO DE MENOR DE ASEGURADO TOTAL GANADO
65 AÑOS O
TIPO DE ASEGURADO 65 AÑOS O CON PENSIÓN ASEGURADO CON
NÚMERO DE ASEGURADO TOTAL GANADO
DOCUMENTO COMPL. PRIMER SEGUNDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO DEPTO. DE CIUDAD DE (MINERO-M ASEGURADO DEL SIP MENOR PENSIÓN DEL SIP COTIZACIÓN TOTAL GANADO TOTAL GANADO
Nº DOCUMENTO CUA DÍAS COTIZADOS CON PENSIÓN EN BS.
CI. APELLIDO APELLIDO CASADA NOMBRE NOMBRE TRABAJO TRABAJO FECHA ESTACIONAL-E CON PENSIÓN DE 65 AÑOS MAYOR DE 65 AÑOS ADICIONAL EN BS. EN BS.
DE IDENTIDAD DE IDENTIDAD NOVEDAD DEL SIP MAYOR (MINEROS)
NOVEDADES CONSULTOR DE DEL SIP MENOR QUE DECIDE QUE DECIDE NO
I/R/L/S DE 65 AÑOS QUE
DD/MM/AAAA LÍNEA-CL) DE 65 AÑOS QUE NO APORTAR APORTAR AL SIP
DECIDE SEGUIR
DECIDE APOR- AL SIP
APORTANDO
TAR AL SIP
AL SIP

D E T A L L E E L E C T R Ó N I C O

VII. RESUMEN DE CONTRIBUCIONES AL SIP, APORTES PARA VIVIENDA Y FONDO SOLIDARIO

Declaro que los datos consignados son fidedignos y autorizo APORTES AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES APORTES PATRONALES PARA VIVIENDA APORTES SOLIDARIO PATRONAL Y DEL ASEGURADO
a la Gestora a que del Total Ganado efectúe el prorrateo en
los porcentajes determinados por ley entre cada uno de los (28) SUMATORIA DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON
Asegurados reportados en este Formulario PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL SIP, 14489.89 (41) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO (25) 14489.89 (46) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO, SUMA (26) 14489.89
SUMA (20)

(29) SUMATORIA DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON

PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR APORTANDO 0.00 (42) CONTRIBUCIÓN DE VIVIENDA (FILA 41 X 2 %) 289.80 (47) SUMATORIA DEL TOTAL GANADO APORTE SOLIDARIO MINERO, SUMA (27) 0.00
AL SIP, SUMA (21)

(30) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65

AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (22) 0.00 (43) INTERÉS POR MORA 0.00 (48) APORTE PATRONAL SOLIDARIO (FILA 46 X 3.5 %) 507.15
(31) SUMATORIA ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP, SUMA (23) 0.00 (44) INTERÉS INCREMENTAL 0.00 (49) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (FILA 46 X 0.5%) 72.44
(32) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MENOR DE 65 AÑOS O ASEGURADO
CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE APORTAR AL
2016.99 (45) TOTAL A PAGAR (42 + 43 + 44) 289.80 (50) APORTE SOLIDARIO MINERO (FILA 47 X 2.3 %) 0.00
SIP (FILA 28 X 13.92%)

(33) CONTRIBUCIÓN DEPENDIENTE MAYOR DE 65 AÑOS O ASEGURA-

DO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE SEGUIR 0.00 SON:............................................................................................................................................................................................................... (51) SUB - TOTAL CONTRIBUCIONES (48 + 49 + 50) 579.59
APORTANDO AL SIP (FILA 29 X 10.5%) DOSCIENTOS OCHENTA Y NUEVE 80/100
.......................................................................................................................................................................................................................
(34) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65
.............................................................................................................................................................................................Bolivianos (52) INTERÉS POR MORA
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 30 X 3.92%) 0.00 0.00
(35) CONTRIBUCIÓN ASEGURADO CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR DE 65
(53) INTERÉS INCREMENTAL
AÑOS QUE DECIDE NO APORTAR AL SIP (FILA 31 X 0.5%) 0.00 0.00
(36) SUMATORIA COTIZACIONES ADICIONALES, SUMA (24)
(54) TOTAL A PAGAR (51 + 52+ 53)
0.00 579.59
(37) SUB - TOTAL PRIMAS Y CONTRIBUCIONES (32 + 33 + 34 + 35 + 36) SON:............................................................................................................................................................................................
2016.99 QUINIENTOS SETENTA Y NUEVE 59/100
.....................................................................................................................................................................................................
(38) INTERÉS POR MORA
0.00 ..........................................................................................................................................................Bolivianos

(39) INTERÉS INCREMENTAL

0.00 NOTA:
* En caso de ingreso o retiro de trabajadores no se debe olvidar declarar las novedades y fechas de ingreso y retiro de los mismos.
(55) Firma del Empleador o (40) TOTAL A PAGAR SIP (37 + 38 + 39) * Se debe llenar un FPC por cada periodo de cotización a declarar.
Representante Legal 2016.99 * Toda actualización de la información referida a los datos del Representante Legal de la Empresa para ser válida, deberá ser regularizada mediante la presentación de un
SON:........................................................................................................................................................................................................
Formulario de Inscripción del Empleador
* Formulario de Actualización de Datos. El Empleador debe hacer conocer a la GESTORA cualquiera de los siguientes eventos en el plazo máximo de siete (7) días hábiles de ocurridos los mismos:
DOS MIL DIECISEIS 99/100
................................................................................................................................................................................................................. Cambio de propietarios de la Empresa de transferencia, fusión, disolución o transformación de la sociedad, cambio de denominación de la Empresa, cambio de Representante Legal.
..................................................................................................................................................................................Bolivianos

MARCELO EUGENIO BALDIVIA MARIN

Yo:........................................................................................................................................................................................................................, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacidad de libertad de tres a cinco años y

multa de sesenta a doscientos días

Sello Entidad Financiera

En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: GESTORA / Copia: Empleador / Copia: Provivienda REC.2.06.A
 V. FONDO
III. DETALLE DE CONTRIBUCIONES PRIMAS PARA EL SIP Y APORTES PARA EL FONDO SOLIDARIO IV. SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES DE VI. FONDO SOLIDARIO
VIVIENDA

REGISTRO
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
NOVEDADES

TIPO DE
ASEGURADO TOTAL GANADO DEPENDIENTE MENOR TOTAL GANADO DEPENDIENTE MAYOR DE TOTAL GANADO ASEGURADO TOTAL GANADO ASEGURADO TOTAL
NÚMERO DE TOTAL TOTAL
TIPO DE DOCUMENTO DE COMPLEMENTO DEPARTAMENTO CIUDAD DE NOVEDAD FECHA DÍAS (MINERO-M DE 65 AÑOS O ASEGURADO CON 65 AÑOS O ASEGURADO CON PENSIÓN DEL CON PENSIÓN DEL SIP MENOR CON PENSIÓN DEL SIP MAYOR COTIZACIÓN GANADO
N° DOCUMENTO CUA NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO GANADO EN GANADO EN
IDENTIDAD CI DE TRABAJO TRABAJO I/R/L/S NOVEDADES COTIZADOS ESTACIONAL-E PENSIÓN DEL SIP MENOR DE 65 AÑOS SIP MAYOR DE 65 AÑOS QUE DECIDE DE 65 AÑOS QUE DECIDE NO DE 65 AÑOS QUE DECIDE NO ADICIONAL EN BS.
DE IDENTIDAD BS. BS.
CONSULTOR DE QUE DECIDE APORTAR AL SIP SEGUIR APORTANDO AL SIP APORTAR AL SIP APORTAR AL SIP (MINEROS)
LÍNEA-CL)

1 Cédula de Identidad 8501092 600762592 TORREZ LOAYZA LAURA KAREN LA PAZ LA PAZ 31 D 3162.50 0.00 0.00 0.00 0.00 3162.50 3162.50 0.00

2 Cédula de Identidad 9903597 48348788 CHAVEZ MENDOZA LAURA DOLLY LA PAZ LA PAZ 31 D 3162.50 0.00 0.00 0.00 0.00 3162.50 3162.50 0.00

3 Cédula de Identidad 3440024 2542365 BALDIVIA MARIN MARCELO EUGENIO LA PAZ LA PAZ 31 D 5002.39 0.00 0.00 0.00 0.00 5002.39 5002.39 0.00

4 Cédula de Identidad 4822967 34055575 MERIDA PAUCARA MONICA KAREN LA PAZ LA PAZ 31 D 3162.50 0.00 0.00 0.00 0.00 3162.50 3162.50 0.00