DECLARACION JURADA DE PROCEDENCIA DE MINERAL
Chala, ….. de …… de 202….
Yo CJUNO CCALLO RENZO ERIK identificado con DNI Nº 42856077 en calidad de gerente general
y/o representante legal de : E & I INVERSIONES CJUNO GOMEZ E.I.R.L. identificado con RUC N°
20611583835 con domicilio fiscal en CAL.NUEVA NRO. 209 INT. 115 URB. CERCADO (GALERIA
LOS PORTALES) AREQUIPA-AREQUIPA-AREQUIPA DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
venta DE ……….. TMS de mineral aurifero sin procesar efectuada a MINERA PARAISO S.A.C., es
de procedencia legal y provienen exclusivamente de concesiones y/o yacimientos que a continuación
detallo:
• Concesión Minera/Yacimiento: ISHIHUINCA
• Código Nº: 10000130Y01
• Calidad:
o Titular
o Cesionario
o Otro (especifique) ----------------------------------------------------
Por la presente declaración, dejo expresa constancia que nuestra empresa ni sus accionistas
participan en actividades ilícitas ni realizan actos de Lavado de Activos o Financiamiento
del Terrorismo y/o minería ilegal.
Asimismo, declaro que no realizo directa ni indirectamente y/o financio actos y/o acciones de la
denominada Minería ilegal y/o ninguna otra actividad a la que se hace alusión y/o referencia en las
siguientes normas: Ley 29815, DL1099, DL1100, DL1102, DL1103, DL1104, DL1105, DL1106,
DL1107, así como en sus normas complementarias y/o reglamentarias de ser el caso, por lo que
eximimos a Minera Paraiso S.A.C. de cualquier responsabilidad civil o penal que pudiera surgir de la
aplicación de dichas normas.
Tengo conocimiento que de haber incurrido en alguna falsedad al hacer la presente declaración, ser
responsable de la comisión del delito contra la Fe Pública tipificado en el artículo 438º del Código
Penal.
CJUNO CCALLO RENZO ERIK
Huella
