IMAGEN DEL TÓRAX

Jesús García Serrano

HU Puerto Real.
 IMAGEN DEL TÓRAX
INTRODUCCIÓN
La realización de estudios de imagen en tórax para esta técnica supone el aire, es un medio
se encuentra con la importante limitación que diagnós co clave en la valoración de la
en estas técnicas suponen los movimientos patología cardíaca. También ene indicaciones
respiratorios y cardíacos. precisas en el estudio de consolidaciones
Tanto en radiología convencional como en TC parenquimatosas pulmonares y patología
es necesario adquirir las imágenes en apnea, pleural y en la aproximación diagnós ca en
facilitado en la actualidad por la velocidad de pacientes crí cos o en aislamiento y cómo guía
los equipos de TC. para la realización de biopsias.
Esta alta velocidad ha permi do además los
estudios de TC de coronarias, siendo necesario En cualquier caso la radiogra a de tórax sigue
para ello realizar la adquisición de imágenes siendo la técnica de imagen básica del tórax,
entre dos la dos cardíacos, permi endo siendo el estudio radiológico de uso más
estudio no invasivo de la patología isquémica extendido. Proporciona, a muy bajo coste y
miocárdica. muy baja dosis de radiación, una extensa
La resonancia magné ca también juega un información ú l para la valoración de una gran
importante papel en el estudio del corazón, en variedad de patologías, pero su interpretación
la valoración de la función del miocardio y de no es fácil.
las válvulas y en el estudio de los procesos El obje vo de estos temas es lograr que el
inflamatorios, neoplásicos y congénitos que estudiante adquiera los conocimientos
afectan a este órgano. necesarios para hacer una lectura correcta de
La ecogra a, muy limitada en el análisis del la radiogra a de tórax y tenga al menos
parénquima pulmonar, por el obstáculo que nociones básicas del uso de la TC de tórax.
 TEMARIO
Es di cil condensar esta información en seis horas lec vas, algunos de ellos podrían ocupar
clases, el contenido está de modo necesario más de una hora, se intentará completarlos en
limitado por la brevedad requerida. Se ha el horario del que disponemos.
dividido en cinco temas que intentan abarcar, Se u lizarán lo seminarios para la resolución de
al menos de modo básico, la anatomía dudas, para profundizar en algunos aspectos y
radiológica y patologías más frecuentes. para la exposición de casos concretos
Estos temas son muy heterogéneos en su simulando situaciones clínicas reales.
extensión y no coinciden con la distribución de

TÓRAX I. ANATOMÍA RADIOLÓGICA Y CONCEPTOS BÁSICOS

TÓRAX II. LESIONES QUE AUMENTAN LA DENSIDAD DEL PARÉNQUIMA .

TÓRAX III. LESIONES QUE DISMINUYEN LA DENSIDAD DEL

PARÉNQUIMA.

TÓRAX IV. MEDIASTINO Y PLEURA.

TÓRAX V. CORAZÓN Y PERICARDIO.

 TÓRAX I. ANATOMÍA
RADIOLÓGICA Y CONCEPTOS
BÁSICOS
En este primer tema vamos a tratar aspectos Después trataremos las densidades en
básicos de la radiogra a de tórax, comenzamos radiología y el signo de la silueta, fundamental
por la técnica empleada para su adquisición y en la lectura de la placa. Por úl mo haremos
los criterios de calidad para valorar si está bien una revisión de la anatomía radiológica del
hecha, primer paso de la interpretación. tórax.

Radiografía de Tórax. Técnica. Criterios de calidad.

En radiología la proyección siempre se nombra En espiración para diagnós co de
en relación con el recorrido y la entrada en el pequeños neumotórax.…
organismo del haz de rayos X.
Las proyecciones básicas en radiogra a de Los estudios en decúbito se realizan en
tórax son la posteroanterior y la lateral. En la proyección AP, el rayo entra por la parte
primera el paciente está en bipedestación con anterior del tórax. Se produce una
el pecho pegado al detector y el rayo entra por magnificación de la silueta cardiomedias nica y
la espalda. La cercanía de las estructuras de los hilios y una pérdida de ni dez en la
cardíacas a la placa evita su magnificación. Los imagen que pueden llevar a diagnós cos
brazos se sitúan en rotación interna para erróneos.
intentar evitar la superposición de las Con el uso cada vez más extendido de la TC de
escápulas en los campos pulmonares. tórax, las proyecciones especiales se u lizan
En la proyección lateral los brazos se sitúan en menos.
alto y el lado izquierdo del paciente pegado al
detector. Es importante saber valorar si una radiogra a
Se realizan en inspiración profunda y apnea. está bien hecha, la ausencia de unos criterios
Aunque en general son necesarias las dos mínimos de calidad puede llevar a errores
proyecciones, en situaciones específicas será diagnós cos.
suficiente con la PA. Para disminuir la
radiación, en niños se procura evitar la lateral. Criterios de calidad:
Penetración. Se debe ver la columna a
Pueden ser necesarias proyecciones específicas través del corazón y las estructuras vasculares
en situaciones especiales ( AP en decúbito retrocardíacas. Se logra u lizando un alto kw.
cuando el paciente no puede levantarse) o para Inspiración. Se deben ver al menos
valorar áreas del pulmón o patologías cinco arcos costales anteriores completos.
concretas: Rotación. Los extremos proximales de
Lordó ca para estudio de vér ces las clavículas deben estar equidistantes de las
pulmonares. apófisis espinosas.
Oblicuas para valoración del Angulación. La clavícula se debe
medias no. proyectar sobre el tercer arco costal.
 Cobertura. -Evita magnificación del corazón y de las
Ambos campos pulmonares estructuras del medias no.
desde espacios supraclaviculares hasta senos -Posibilita la expansión completa de los
costofrénicos. pulmones. En decúbito las vísceras
Deben visualizarse unos 5 cm de abdominales dificultan el descenso completo
pulmón por encima de las clavículas. de los diafragmas.
Las escápulas deben proyectarse -Evita la ingurgitación de los vasos pulmonares
fuera de los campos pulmonares. de los campos superiores que produce el
Ausencia de movimientos. El diafragma decúbito.
y los senos costofrénicos deben verse ní dos. -Facilita ver derrames pleurales y neumotórax
por la posición del líquido en zonas declives y el
Conclusiones: aire en la parte superior. También son visibles
Siempre que las condiciones sicas del los niveles hidroaéreos dentro de las
paciente lo permitan hay que realizar la colecciones o lesiones.
radiogra a de tórax en bipedestación, en
inspiración forzada y en proyecciones PA y LAT:

Radiografía de tórax. Densidades en radiología.

En radiología siempre se trabaja con escala de imagen en dos dimensiones lo que está
grises. Cuanto más denso es un tejido, menor ocurriendo en un volumen, esto lo hacemos
es la capacidad de penetración de los rayos X y teniendo en cuenta la densidad y la situación
más blanco se ve en la radiogra a y viceversa, de sus diferentes partes.
cuando menos denso es, más negro se ve en Para ello es fundamental el “signo de la
radiogra a. silueta”, descrito por Benjamin Felson
Esto también sirve para TC, donde la gama de (radiólogo estadounidense padre de la
grises es mayor. radiología torácica): “una lesión que toca un
borde del corazón, de la aorta o el diafragma,
En radiología convencional definimos cinco borrará este borde en la radiogra a”.
densidades básicas: O lo que es lo mismo, es posible delimitar dos
Aire. En parénquima y dentro de la estructuras en radiología convencional si su
traquea y bronquios. densidad es dis nta o si se sitúan en planos
Grasa. Tejido celular subcutáneo. diferente, se dice que existe signo de la silueta
Agua. Corazón, medias no y vasos. nega vo. Si están en el mismo plano y su
Calcio. Estructuras óseas. densidad es la misma, no se pueden delimitar,
Metal. En condiciones normales no es signo de la silueta posi vo.
visible en tórax. A no ser por la presencia de El signo de la silueta, es la base de la lectura de
elementos externos, cuerpos extraños, la radiogra a de tórax.
material protésico o contraste.

La interpretación de la radiogra a es compleja

porque intentamos valorar mediante una

Radiografía de tórax. Anatomía.

Vamos a abordar la anatomía radiológica del u lizamos para la lectura sistemá ca de la
tórax de modo prác co, en el mismo orden que radiogra a.
Normalmente comenzamos desde el exterior estructuras óseas, diafragma y abdomen
hacia el interior, aunque este orden puede ser superior, pleura, parénquima pulmonar, hilios
variable. Valoramos partes blandas periféricas, pulmonares y silueta cardiomedias nica.

Partes blandas:

Cuello.Músculo esternocleidomastoideo exterior o con perforación del pulmón y salida

Fosas supraclaviculares. Normalmente de aire, se puede producir un enfisema en
de densidad grasa, pueden ser asiento de partes blandas. Visible en radiogra a porque el
adenopa as. aire de menor densidad penetra entre
Líneas axilares. estructuras musculares y tejido celular
Sombra de las mamas. subcutáneo de densidad agua y grasa
Pezones. No confundir con nódulos en respec vamente.
parénquima. Su localización, simetría y En pacientes mastectomizadas hay una
delimitación permite reconocerlos. En caso de asimetría de densidad en parte inferior de
dudas se puede poner un marcador metálico. tórax, por la ausencia de la densidad de la
mama.
En trauma smos con entrada de aire desde el Las prótesis mamarias se pueden ver.

Estructuras óseas:

Clavículas, hombros y omóplatos. menos superposiciones.

Ar culaciones esternoclaviculares. Su Hay un signo radiológico muy ú l: en la
posición respecto a las apófisis espinosas nos proyección lateral la columna disminuye su
permite valorar el grado de rotación de la densidad de modo progresivo desde la parte
placa. superior a la inferior. Si esto no se produce hay
Ar culaciones condroesternales. La que buscar alguna patología que lo jus fique
primera puede ser hipertrófica, por cambios (en la mayoría de los casos una consolidación o
degenera vos y confundirse con lesiones en el masa en el parénquima superpuesto o un
parénquima. derrame pleural).
Arcos costales. En proyección PA los Para ver patología en los arcos costales hay que
arcos costales posteriores son horizontales y seguir de modo individualizado cada uno de
los anteriores más ver cales. La proximidad a ellos. Se pueden ver callos de fractura, cómo
la placa hace que la delimitación de la cor cal lesiones óseas bien delimitadas y de contornos
sea mejor en los arcos anteriores. ní dos, a veces con aumento de densidad.
Columna dorsal. La vemos a través de La ausencia de algún segmento costal en la
las estructuras medias nicas. La placa de tórax radiogra a, puede indicar destrucción, en la
debe estar suficientemente penetrada para mayoría de los casos por neoplasias (en el
permi rlo. ejemplo por carcinoma de mama).

La proyección lateral también nos permite ver En la columna es importante valorar, la

las estructuras óseas. morfología y densidad de los cuerpo
El esternón se puede valorar en toda su vertebrales y arcos posteriores.
longitud, no es visibles en PA. Pueden producirse fracturas acuñamientos en
La columna se puede seguir en este plano con las que hay que estudiar la posibilidad de
desplazamiento de muro posterior. El nivel del viendo la salida de la úl ma cos lla.
cuerpo vertebral lo podemos determinar

Difragma:
El hemidiafragma derecho normalmente se ve del hemidiafragma, más frecuente en personas
más elevado que el izquierdo por la presencia de edad avanzada y normalmente con escasas
del hígado. implicaciones clínicas, son las lobulaciones
El izquierdo no es visible en su parte anterior diafragmá cas.
en la proyección lateral por hacer signos de la
silueta con el corazón. También se puede La hernia de hiato se muestra cómo un
diferenciar del derecho por la presencia de la aumento de densidad retrocardiaca, de fácil
cámara de gas del estómago. diagnós co cuando ene un nivel hidroaéreo
en su interior. La proyección lateral permite
La elevación del diafragma se puede producir dis nguirla claramente.
por múl ples mo vos, puede ser unilateral o
bilateral. La parálisis frénica es una de sus Es importante valorar la presencia de aire por
causas, se puede diagnos car mediante debajo de las cúpulas diafragmá cas,
radioscopia observando la ausencia de indicación de neumoperitoneo que en muchos
movimiento o el movimiento paradójico casos puede responder a perforación de
(descenso en espiración y ascenso en viscera hueca. En este caso se delimita el
inspiración) del diafragma afectado. diafragma por su densidad agua entre el aire
Las alteraciones en parénquima pulmonar del pulmón por arriba y el neumoperitoneo por
(atelectasias) o en abdomen (asci s, debajo. En un paciente con abdomen agudo es
tumoraciones..) también pueden ser causas de fundamental realizar una proyección PA en
elevación del diafragma. bipedestación cogiendo las cúpulas
diafragmá cas.
En ocasiones hay una elevación de una parte

Pleura:
La pleural es un mesotelio formado por dos posteriores.
capas, una parietal que forra el interior de la Los senos costofrénicos forman ángulos
pared torácica, delimita el medias no del agudos. En la proyección lateral. El que se ve
pulmón y cubre la cara superior del diafragma y más grande y posterior es el derecho ( por la
otra visceral que cubre el pulmón. Ésta úl ma magnificación de todo el lado derecho del tórax
se repliega formando las cisuras, dos en el lado que se produce por pegar el lado izquierdo a la
derecho, delimitando los tres lóbulos de este placa).
pulmón y una en el izquierdo que separa lóbulo
superior e inferior. La pleura es visible cuando existe ocupación
La cavidad pleural es virtual y no se ve en por aire o líquido, neoplasias o calcificaciones.
condiciones normales, aunque sí son visibles El contenido de líquido libre en espacio pleural
las cisuras. es inferior a 50 ml en condiciones normales, es
visible el derrame en proyección PA a par r de
De modo descrip vo, ya que todo es una única 200 a 300 ml.
capa, podemos referirnos a la pleura apical, El derrame pleural se manifiesta cómo un
parietal, medias nica, diafragmá ca y los aumento de densidad normalmente con unos
senos costofrénicos laterales y anteriores y límites curvos y bien definidos, visibles en
ambas proyecciones. Por exis r un signo de la disminución de densidad del hemitórax afecto,
silueta posi vo, se produce un borramiento del ausencia de vasos y el colapso secundario del
hemidiafragma correspondiente. parénquima pulmonar.
En el neumotórax podemos apreciar la Se verá con más detenimiento en el tema IV.

Parénquima pulmonar:
El tejido pulmonar está formado por vías Estos úl mos están separados por la cisura
respiratorias de conducción del aire, con menor.
ramificaciones progresivas hasta acabar en el En el pulmón izquierdo hay una única cisura
bronquiolo terminal, distal a este están los que separa el lóbulo inferior del superior y la
bronquiolos respiratorios y sacos alveolares. língula.
Cada bronquiolo terminal con todas sus Los lóbulos se dividen en segmentos
ramificaciones forma un acino, unidad de pulmonares, cada uno de ellos irrigado y
intercambios de gases. La unión de varios ven lado por una arteria y un bronquio
acinos rodeados de tejido conec vo forman el segmentario. No existe separación sica entre
lobulillo pulmonar secundario, de estructura segmentos, no hay pared.
poligonal y con un diámetro de 1 a 2,5 cm. Se
considera la unidad anatómica básica del En proyección PA en el campo derecho, el
parénquima pulmonar. lóbulo superior se proyecta sobre la parte
Las arterias pulmonares siguen en sus superior de la cisura menor y el lóbulo medio
ramificaciones a los bronquios y se sitúan en la en la parte inferior. El lóbulo inferior se
parte central de los lobulillos (arteria proyecta sobre todo el parénquima excepto la
centrolobulillar). Las venas y los linfá cos se parte apical.
sitúan en los septos interlobulillares. En el campo izquierdo el lóbulo superior y la
Todas estas estructuras se rodean de tejido língula forman un único lóbulo que se proyecta
conec vo que forma el inters cio en la prác ca totalidad del campo y se
peribroncovascular, el subpleural e superpone al lóbulo inferior excepto en la zona
interlobulillar y el intralobulillar. apical.
En la proyección lateral, las dos cisuras en el
En condiciones normales en la radiogra a de campo derecho y la cisura izquierda delimitan
tórax sólo podemos ver los bronquios y vasos. estos lóbulos.
El vaso de densidad agua y el bronquio con la
zona central radiolucente. En el parénquima pulmonar podemos valorar
En situaciones patológicas podemos ver vasos y bronquios, los primeros con densidad
ocupación de las vías de conducción del aire o lineal agua y los segundo con densidad gas y
de intercambio o engrosamiento del inters cio. delimitados por una pared fina y de mayor
densidad. Los vasos no son visibles en
Las cisuras son repliegues de la pleura visceral parénquima pulmonar periférico. En
que dividen los pulmones en lóbulos. condiciones normales el calibre de estos vasos
En el pulmón derecho la cisura mayor separa el en lóbulos inferiores es mayor que en los
lóbulo inferior del superior y del lóbulo medio. superiores.

Hilios pulmonares y medias no:

Los hilios pulmonares están formados por arteriales y venosos, bronquios, vasos y
todas las estructuras que pasan desde el ganglios linfá cos y nervios. Lo que vemos en
medias no al pulmón o viceversa: vasos radiogra a son los vasos y bronquios.
El hilio pulmonar izquierdo está más alto que el aurícula izquierda y la pared lateral del
derecho porque la arteria pulmonar izquierda ventrículo izquierdo. El lado derecho está
pasa por encima del bronquio de este lado. formado por la vena cava superior, la aorta
Es necesario valorar las alteraciones en la ascendente y la aurícula derecha, en su parte
posición de los hilios, en su densidad o la más apical se pueden ver troncos
presencia de masas hiliares. supraaór cos.
La proyección lateral permite iden ficar en la
En radiogra a sólo son visibles los ganglios parte anterior la aorta ascendente y el
cuando son patológicos, aumentando el ventrículo derecho, con el espacio
tamaño de los hilios pulmonares que adoptan retroesternal por delante y en la parte
unos contornos polilobulados que “tapan” los posterior la aurícula izquierda, el ventrículo
vasos. izquierdo y la cava inferior y las estructuras de
La valoración de las estructuras que forman los los hilios pulmonares y la tráquea.
hilios pulmonares y el medias no se puede
realizar de modo más sencillo mediante TC, Dentro de la silueta cardiomedias nica es
que es la exploración indicada cuando se importante iden ficar una serie de referencias
sospecha patología. anatómicas, las líneas medias nicas están
formadas por la interfase entre estructuras de
La proyección lateral permite dis nguir la diferente densidad. Se ven por el signo de la
arteria pulmonar derecha, que se sitúa por silueta mencionado anteriormente. Las líneas
delante de la traquea, la arteria pulmonar paratraqueales derecha e izquierda, la línea de
izquierda, por detrás y más alta y los bronquios la aorta descendente y las paravertebrales o
lobares superiores derecho e izquierdo. paraespinales y la pleuroacigoesofágica. El
borramiento o desplazamiento de estas líneas
El contorno izquierdo del medias no lo forman puede ser un indicador de patología. Se verá en
el cayado de aorta, la arteria pulmonar, en detalle en el tema IV.
ocasiones se puede ver la orejuela de la

TC de tórax. Anatomía.
La TC, igual que la radiología convencional más o menos amplio de densidades a su
trabaja con rayos X, la atenuación de los tejidos alrededor (amplitud de ventana). En tórax se
en TC depende de su densidad. La gama de usa habitualmente una “ventana de
densidades que obtenemos en TC es mucho medias no” ajustada para estudiar partes
más amplia y permite una mejor discriminación blandas y una “ventana de pulmón” para
entre tejidos. Además la administración de estudiar parénquima pulmonar.
contraste yodado, que realza las estructuras Si se conoce la anatomía del tórax, su estudio
vascularizadas, mejora su diferenciación. en TC es más fácil que en radiología
La medida de la densidad en TC no es sólo convencional porque la visión de cada una de
cualita va, a “ojo”, también es cuan ta va, en las estructuras es directa.
Unidades Hounsfield (UH). El tórax con ene En medias no hay que valorar roides y restos
tejidos con densidad muy heterogénea, desde micos, troncos supraaór cos, aorta, arterias
el aire (-1000 UH), hasta el hueso denso (+1000 pulmonares y venas pulmonares, ganglios
UH). Para ver con detalle cada una de estas linfá cos, corazón y pericardio y esófago.
estructuras tenemos que obtener series de La válvula aór ca se encuentra en la salida de
imágenes centradas en densidades concretas la aorta del ventrículo izquierdo. Es una válvula
(nivel de ventana) y que representen un rango trivalva situada en el anillo aór co. Por encima
el vaso forma tres dilataciones saculares, los menor de 1 cm.
senos de Valsalva, el derecho y el izquierdo El corazón ene una posición doble oblicua en
dan origen a los respec vos vasos coronarios y medias no inferior con una orientación de la
el seno posterior es no coronario. punta hacia la izquierda y hacia abajo. Las
La aorta ascendente ene un calibre máximo cavidades derechas e izquierda son de tamaño
de 40 mm. Del cayado salen el tronco arterial similar, la pared del ventrículo izquierdo es más
que origina arteria subclavia y caró da común gruesa por enfrentarse el miocardio a una
derecha, la caró da común izquierda y la postcarga mayor.
subclavia izquierda. La válvula tricúspide se encuentra entre la
El tronco de la pulmonar sale del ventrículo aurícula y el ventrículo derecho y la mitral (que
derecho y da las arterias pulmonares es bivalva) entre la aurícula y el ventrículo
principales, ramas lobares, segmentarias y izquierdo.
subsegmentarias que se distribuyen por todo el El pericardio rodea al corazón y se ve en TC
parénquima pulmonar. como una capa fina que a veces puede
Las vena yugular y la subclavia izquierda contener de modo normal una escasa can dad
forman la vena innominada que pasa por de líquido.
delante de los vasos arteriales en medias no El esófago se sigue en todo su recorrido
anterior y va a desembocar en la la cava posterior a las vías aéreas, vasos y corazón,
superior junto con las venas yugular y subclavia hasta la unión esófago-gástrica.
derechas. La cava superior acaba en la aurícula
derecha. En la “ventana de pulmón” se valoran las vías
Las venas pulmonares recogen el drenaje aéreas y el parénquima pulmonar.
venoso de ambos pulmones, normalmente son Es posible estudiar los vasos y la presencia de
dos venas superiores y dos venas inferiores, ocupación de vías aéreas o espacios alveolares
derechas e izquierdas, que desembocan en la o engrosamiento del inters cio (no visible en
aurícula izquierda. condiciones normales).
En medias no y en hilios pulmonares se ven
ganglios linfá cos, se consideran normales en Variando de modo ligero la ventana podemos
TC cuando su diámetro transverso es igual o valorar todas las estructuras óseas que forman
parte de la pared torácica.

Conclusiones.

En adultos siempre que sea posible debemos realizar proyecciones PA y LAT.

La valoración inicial de la calidad de la radiogra a es fundamental para no cometer errores
diagnós cos.
La lectura debe ser sistemá ca y siempre en el mismo orden. Es necesario conocer la
anatomía radiológica del tórax.
El signo de la silueta es fundamental para localizar las lesiones.
La TAC es una herramienta complementaria a la radiogra a de tórax, necesaria en la
valoración de gran parte de la patología torácica.
 TÓRAX II. LESIONES QUE
AUMENTAN LA DENSIDAD DEL
PARÉNQUIMA.

El aumento de densidad en campos llamamos alveolar y en el tercero un patrón

pulmonares en la radiogra a de tórax puede inters cial.
deberse a lesiones en la pared torácica También puede deberse a la presencia de
(lesiones cutáneas, musculares u óseas), en la masas o nódulos.
pleura (derrame pleural) o en parénquima
pulmonar. En este tema estudiamos estas El patrón radiológico en general se define por
úl mas. un conjunto de signos radiológicos que suelen
aparecer asociados. En la mayoría de los casos
Los aumentos de densidad del parénquima no es específico de un proceso patológico
pulmonar pueden ser focales o difusos y ser concreto, suele darse en un conjunto
secundarios a colapso del parénquima enfermedades diferentes.
pulmonar, a relleno de bronquios y alveolos Analizamos de forma básica los patrones
por diferentes sustancias o a engrosamiento y mencionados.
aumento del inters cio.
En el primero de estos casos la imagen Es clave para entender la imagen radiológica de
radiológica es de atelectasia o colapso, en el estos procesos el “signos de la silueta”, ya
segundo vemos en la radiogra a un patrón que mencionado en el tema anterior.

Atelectasia-colapso
Pérdida de volumen de un pulmón completo o Cicatriciales. Debidas a procesos
parte de él al desaparecer el aíre que se repara vos del pulmón que causan fibrosis del
encuentra en su interior. parénquima.
Por su causa pueden ser: Adhesiva. Por déficit de surfactante
Obstruc vas. Secundarias a obstrucción (distress, TEP, trauma smo...).
de la vía aérea con reabsorción del aire. Las
más frecuentes. Las causas más frecuentes de los procesos
Por relajación. Efecto compresivo por obstruc vos en las vías aéreas son las
una lesión adyacente. tumoraciones y los tapones de moco (pacientes
Pasiva. Provocada por un asmá cos, fibrosis quís ca o postoperados)
derrame pleural o neumotórax que comprime
el parénquima. En la radiogra a encontramos:
Compresivas. Provocada por Signos directos:
una lesión pulmonar ocupante de espacio que Aumento de densidad en la zona
impronta la vía respiratoria. atelectasiada.
 Desplazamiento de cisuras por pérdida
de volumen. Las atelectasias pueden ser subsegmentarias,
Signos indirectos: segmentarias, lobares o afectar a varios lóbulos
Desplazamiento del medias no hacia el o a un hemitórax completo.
lado de la lesión.
Desplazamiento del hilio pulmonar La imagen radiológica es diferente según su
hacia la lesión. extensión y localización.
Elevación del hemidiafragma. La TC permite valorar mejor los signos
Aproximación de cos llas. mencionados y seguir de modo adecuado las
Hiperinsuflación compensadora del estructuras bronquiales.
parénquima sano.

Atelectasias segmentarias y subsegmentarias

Se produce la pérdida de volumen de un Algunas atelectasias enen una morfología

segmento pulmonar o de un volumen de redondeada que nos hace plantear el
pulmón inferior a un segmento. diagnós co diferencial con lesiones nodulares
Aparecen como bandas opacas estrechas de o masas. La frecuente presencia de patología
disposición horizontal, generalmente por pleural asociada y la incurvación de los vasos
obstrucción de pequeña vía (hipoven lación o en TC pueden orientar el diagnós co.
impactos mucosos) o adhesivas.

Atelectasias lobares

Pérdida de volumen de un lóbulo pulmonar. inferior y posterior. Cuando se colapsa produce

Tienen una imagen radiológica diferente un aumento de densidad basal derecho de
dependiendo de su localización. forma triangular que en proyección PA borra el
hemidiafragma y en proyección lateral, ene
Atelectasia de lóbulo superior derecho una situación posterior y borra la parte
posterior del hemidiafragma derecho. Desplaza
El LSD se colapsa craneal y medial, produciendo cisura menor e hilio derecho en dirección
desplazamiento superior de la cisura menor y inferior y mayor en dirección posterior.
anterior de la mayor y de la luz traqueal hacia
la derecha. Se ve mejor en la proyección PA, Atelectasia de lóbulo medio
formando un triángulo en el vér ce derecho.
A veces producen una elevación del diafragma El lóbulo medio se sitúa entre las dos cisuras y
derecho en pico (pico yuxtafrénico). cuando se colapsa ende a acercarlas. En
Cuando existe una masa central que la proyección PA puede no producir aumento de
produce, es pico que se de el signo de la S de densidad y su único signo puede ser un
Golden. Abombamiento de la parte central de borramiento de la silueta cardíaca derecha. En
la atelectasia y concavidad de la parte distal. proyección lateral produce aumento de
Este signo se puede dar con colapsos de otros densidad triangular entre ambas cisuras,
lóbulos. superpuesto a la silueta del corazón.

Atelectasia del lóbulo inferior derecho Atelectasia de lóbulo superior izquierdo

El lóbulo inferior derecho ene una situación La atelectasia completa produce un

desplazamiento anterior de la cisura que suele similar a la del lóbulo medio en el derecho.
ser muy evidente en radiogra a lateral, donde Atelectasia de lóbulo inferior izquierdo
se produce un aumento de densidad anterior.
En la PA su manifestación es variable, puede Se produce una retracción medial y posterior
ser similar en el lado izquierdo a la que de la cisura con colapso del pulmón en
produce la del LSD en el lado derecho o localización pósteromedial.
producir un discreto aumento mal definido de En la radiogra a PA se observa un aumento de
densidad. densidad triangular retrocardiaca y un
El amplio volumen del LSI hace que su colapso desplazamiento inferior del hilio (escondido o
provoque importantes cambios secundarios disminuido de tamaño).
(desplazamiento hiliar y de la tráquea) Aumento de densidad posterior en la lateral
En ocasiones el lóbulo inferior hiperinsuflado con borramiento de la parte posterior del
se interpone entre el medias no y el lóbulo hemidiafragma izquierdo. En condiciones
superior colapsado, dando una imagen en normales la densidad de la columna en la
semiluna (signo de Lu sichel). lateral va en descenso desde cuerpos
superiores hacia los inferiores, en este caso hay
Es menos frecuente la atelectasia aislada de la un aumento superpuesto a los inferiores.
língula que da una imagen en campo izquierdo

Atelectasia completa de un pulmón

Produce un hemitórax blanco que borra el hemidiafragma y produce desplazamiento del

medias no y de la tráquea hacia el pulmón afectado. Se puede producir un acercamiento de las
cos llas en el lado lesionado y una hiperinsuflación compensadora del otro pulmón.

Conclusiones:

Las atelectasias son pérdidas de volumen de parte de un pulmón o de un pulmón

completo.
Se caracterizan en radiogra a de tórax por el aumento de densidad en la zona de
atelectasia y por el desplazamiento de estructuras adyacentes
Según su tamaño y localización enen una semiología radiológica diferente.

Patrón alveolar.
Las lesiones alveolares son aquellas en las que Aumento de densidad de márgenes mal
el aire de los alveolos o del espacio aéreo está definidos, a no ser que estén limitados por una
sus tuido por exudados o trasudados ( moco, cisura.
células, sangre, pus o agua). Distribución pica lobar o segmentaria,
el difuso puede tener una distribución en alas
Estas lesiones pueden ser localizadas o difusas. de mariposa (central y parahiliar bilateral).
Signo de la silueta con estructuras
En radiología se manifiestan en forma de adyacentes (medias no, diafragmas o pared)
patrón alveolar con signos caracterís cos: por densidad “liquido” en parénquima
afectado. alveolos aireados.
No produce pérdida de volumen, el Nódulo acinar. Relleno de un lobulillo
espacio que ocupa el aire es sus tuido por el pulmonar secundario.
material patológico. Lo diferencia de la En TC es visible el vasculograma,
atelectasia. cuando se realiza con contraste, existencia de
Broncograma aéreo. Visualización del vasos dentro de la lesión.
bronquio lleno de aire dentro del aumento de
densidad provocado por la lesión. El diagnós co diferencial de este po de patrón
Alveolograma-bronquiolograma aéreo. radiológico es amplio y depende de la
Pequeños focos de densidad aire dentro de la extensión y distribución:
lesión por la persistencia de bronquiolos o

Distribución Diagnós co Diferencial

Contenido en alveolos:
 Edema: cardiogénico o no.
 Células: carcinoma broncoalveolar, linfoma, etc.
Generalizado (difuso)  Exudado (Neumonía): bacteriana, viral, por hongos,
TBC, etc.
 Hemorragia: an coagulación, diátesis hemorrágica,
CID.

 Neumonía lobar bacteriana, parasitaria, micó ca o

por TBC.
Localizado bien definido (lobular o  Carcinoma de células alveolares.
segmentario)  Neumoni s por radiación.
 Embolismo pulmonar.
 Neumonía obstruc va.

 Enf. inflamatorias: bronconeumonías, neumonías

por hongos.
 Enf. medioambientales: alveoli s alérgicas,
neumoni s reac vas.
Localizado mal definido: Uni o
 Enfermedades vasculares: embolismo pulmonar y
mul focal.
vasculi s.
 Neoplasias: carcinoma de células alveolares,
linfomas, metástasis.
 Neumoni s por radiación.

Dentro de la forma difusa la causa más

frecuente es el edema agudo de pulmón y de la
forma localizada la neumonía.
Neumonía.

Las neumonías son procesos infecciosos del También se puede producir una afectación
parénquima pulmonar. difusa o mul focal. En las bronnconeumonías
Pueden ser lobares o segmentarias, procesos el proceso infeccioso puede tener una
bronconeumónicos o inters ciales. diseminación bronquial provocando
obstrucción de vía aérea y ocupación de
Las lobares o segmentarias, en la mayoría de alveolos. En radiogra a se manifiesta por
los casos son de origen bacteriano. Se engrosamiento de la trama broncovascular
caracterizan por condensaciones limitadas a un seguido de consolidaciones alveolares
lóbulo o segmento pulmonar. mul focales y puede concluir en una
Puede exis r aumento de volumen de la zona consolidación lobar o una afectación difusa.
afectada o producir obstrucción de bronquiolos Puede acompañarse de atelectasias.
con atelectasias segmentarias asociadas. Es frecuente en staphylococcus aureus y
El germen más frecuente es el neumococo. anaerobios.
Pueden adquirir una morfología redondeada,
más frecuentes en estadios iniciales y en niños, Algunos gérmenes pueden producir neumonías
nos obliga a hacer diagnós co diferencial con a picas que dan en radiogra as patrones
las lesiones nodulares. inters ciales o mixtos alveolointers ciales.
Las complicaciones más frecuentes son el Micoplasmas, pneumocys s jirovecii y virus en
derrame pleural y el absceso pulmonar. pacientes inmunodeprimidos.

Edema agudo de pulmón.

La patología que con más frecuencia produce -Hilios prominentes.

un patrón alveolar difuso es el edema agudo de -Engrosamiento inters cial.
pulmón. -Puede acompañarse de derrame
Su e ología más frecuente es el fallo cardiaco pleural.
que genera aumento de la presión venosa La comparación con estudios previos o tras
pulmonar y de modo secundario edema en tratamiento nos puede ayudar por la evolución
inters cio y después en alveolos. Los signos rápida del cuadro clínico y la imagen
radiográficos picos son: radiológica.
-Consolidación bilateral perihiliar con Lo veremos de nuevo al hablar en este tema
broncograma aéreo y bordes mal definidos. del patrón inters cial y en el tema V.
-Cardiomegalia.

Conclusiones:
Múl ples patologías causan sus tución del aire en los alveolos pulmonares por
exudado o trasudado, las más frecuentes el edema agudo de pulmón de origen
cardiogénico y la neumonía.
Se manifiestan en radiología por un patrón alveolar que se caracteriza por unos
contornos mal definidos (delimitados por cisuras), presencia de broncograma y/o
alveolograma en su interior y ausencia de pérdida de volumen.
 Patrón intersticial
El inters cio pulmonar está formado por el general la enfermedad inters cial es difusa y
tejido de sostén que rodea a los vasos, a las no se limita por cisuras (un proceso limitado
vías aéreas y a los elementos de intercambio por cisuras no debe ser inters cial).
gaseoso (alveolos y sacos alveolares).
Tiene con nuidad desde los hilios pulmonares El inters cio no es visible en condiciones
hasta la pleura, se puede dividir en tres normales en radiogra a ni en TC. Cuando existe
compar mentos conectados: engrosamiento es posible delimitar en TC el
Espacio inters cial axial o peribroncovascular: lobulillo pulmonar secundario.
Rodeando a vasos y bronquios en el hilio. En las enfermedades inters ciales se produce
Espacio inters cial periférico: inters cio un engrosamiento del inters cio que se puede
intralobulillar, interlobulillar y espacio manifestar con diferentes patrones:
subpleural. -Lineal o re cular.
Espacio inters cial parenquimatoso o acinar: -Nodular.
entre las membranas capilares y las paredes -Quís co.
alveolares. -Re culonodular.
Al exis r con nuidad entre estos espacios, en

Patrón inters cial lineal o re cular.

Densidades lineales en diferentes direcciones, alveolos.

formando re cula. El patrón en panal de abeja se debe al
Líneas B de Kerley. Periféricas y engrosamiento del inters cio interlobulillar
perpendiculares a la pleura en bases. que permite ver las paredes del lobulillo
Líneas A de Kerley. En lóbulos superiores, pulmonar secundario simulando una lesión
retroesternales. quís ca.
Si la re cula es fina da un patrón en “vidrio
deslustrado”. Puede ser di cil en radiología convencional
Si la re cula es gruesa y afecta al inters cio dis nguir las líneas inters ciales de las líneas
interlobulillar se produce un patrón en panal vasculares normales.
de abejas. Las primeras enen una localización preferente
Si existe afectación del inters cio axial se periférica, son más abundantes en bases, no se
produce engrosamiento del manguito ramifican , se disponen en todas las direcciones
peribroncovascular. y no se afilan. Las segundas enen una
localización más central , son más abundantes
El vidrio deslustrado se caracteriza por un alrededor de los hilios, se ramifican, divergen
aumento de densidad del parénquima que, al en abanico y disminuyen progresivamente de
contrario que la consolidación, deja ver los calibre.
vasos a su través. La TC es mucho más sensible
para su detección. Parece deberse a un Muy diversas patologías pueden causar este
engrosamiento muy fino del inters cio que po de patrón radiológico que en la mayoría de
sobrepasa la resolución de la TC. También se los casos requiere de la TC para una adecuada
puede producir en procesos alveolares, cuando filiación. Su diagnós co es más sensible y
existe una ocupación incipiente o tenue de los específico con esta técnica.
 Estadio II. Edema inters cial. Si persiste
el aumento de la presión venosa, el inters cio
comienza a llenarse de líquido. Se pueden
empezar a ver líneas de kerley, engrosamiento
septal, vidrio deslustrado y derrame pleural.
Estadio III. Edema alveolar. El líquido se
ex ende a los alveolos originando un patrón
alveolar bilateral de predominio perihiliar,
descrito en el apartado anterior.
En el apartado anterior se mencionó la
neumonía inters cial, más frecuente en
inmunodeprimidos y provocada por gérmenes
específicos.
La linfangi s carcinomatosa, extensión de un
proceso neoplásico a través de los vasos
linfá cos del inters cio, puede dar un patrón
lineal o mixto re culo-nodular.
La fibrosis pulmonar idiopá ca es una
El fallo cardíaco conges vo, ya referido en el enfermedad de e ología desconocida, que
apartado anterior, como ejemplo de patrón produce una fibrosis progresiva del
alveolar difuso, ene en su desarrolla tres parénquima pulmonar con deterioro del
estadios: intercambio gaseoso. Cursa con un patrón
Estadio I. Redistribución. En condiciones re cular progresivos de predominio en bases,
normales los vasos de los lóbulos superiores que acaba con destrucción del parénquima en
son de menor calibre que los vasos de los panal.
lóbulos inferiores. En estadios iniciales del fallo La reacción del pulmón a ciertos fármacos es
cardíaco, comienza a aumentar la presión muy variable y en ocasiones puede producir un
venosa pulmonar y se invierte esta relación. patrón de este po.

Patrón nodular.

Micronódulos de 1 a 5 mm y de distribución
generalmente difusa y con contornos bien
delimitados.
El patrón inters cial micronodular puede
aparecer en procesos neoplásicos, en procesos
infecciosos como la tuberculosis miliar (forma
de diseminación hematógena de la tuberculosis
primaria ) y en procesos de origen incierto
como la sarcoidosis.

Patrón quís co.

Formación de quistes de pared fina. frecuentes, quizás los más frecuentes sean los
Se da en procesos patológicos muy poco pneumatoceles de origen infeccioso.
 En la mayoría de estos procesos la radiogra a
También se describe un patrón re culonodular de tórax es insuficiente para su detección o
en el que es visible la re cula inters cial con caracterización, se completa con TC de alta
engrosamientos nodulares. resolución.

Conclusiones:
El inters cio pulmonar está formado por el tejido de sostén que rodea a vías aéreas,
vasos y sistemas de intercambios gaseoso del pulmón, es con nuo desde la pleura
hasta el hilio pulmonar. Debido a ello su afectación es difusa y cursa con diferentes
patrones radiológicos:
-Inters cial lineal o re cular. Líneas inters ciales, vidrio deslustrado y patrón
en panal.
-Inters cial nodular. Nódulos múl ples bien definidos y de pequeño tamaño.
-Inters cial quís co. Quistes de pared fina.
El diagnós co diferencial varía con cada uno de estos patrones.

Nódulos y masas.
En el úl mo apartado de este tema se van a -Nódulos pulmonares múl ples.
tratar los nódulos y masas pulmonares: Cuando las lesiones son múl ples
-Nódulo pulmonar solitario. plantean diferentes diagnós cos diferenciales.
Lesión redondeada, ovalada o irregular,
bien o mal delimitada, inferior a 3 cm y En cualquier caso hay que valorar siempre los
rodeada de pulmón. hallazgos radiológicos en relación con la clínica,
-Masa. los factores de riesgo y la evolución respecto a
Opacidad nodular mayor de 3 cm. los estudios previos si se dispone de ellos.
Mayor posibilidad de malignidad.

Nódulo pulmonar solitario

E ología de los Nódulos pulmonares solitarios: Lipoma, fibroma, leiomioma, ganglio…
-Tumores: -Inflamación/infección:
Malignos: Granuloma (1ª causa): sarcoidosis,
Carcinoma broncogénico (2ª causa) TBC…
Metástasis única (4ª causa) Absceso, quiste hida dico, micetoma….
Linfoma, sarcoma…. -Vascular:
Benignos: MAV, hemangioma, hematoma,
Hamartoma (3ª causa) infarto…
-Congénito: que plantearse si se trata de un nódulo real en
Quiste broncogénico, secuestro… el parénquima pulmonar y en este caso, si
-Enfermedad por inhalación: ene criterios radiológicos que orienten hacia
Silicosis. lesión benigna o maligna.

Se ha resaltado cómo más frecuentes el Hay estructuras anatómicas o externas que

granuloma, que es una lesión inflamatoria superpuestas en el parénquima pueden simular
residual, con escaso significado clínico. En una lesión nodular. Las más frecuentes son los
segundo lugar el carcinoma broncogénico y pezones, vasos cortados de través, nevus o
muy por detrás los hamartomas (lesiones verrugas, la unión condrocostal de las primeras
congénitas benignas) y las metástasis únicas. cos llas, la vena ácigos , botones, electrodos…
La localización y caracterís cas orientan hacia
estas posibilidades, a veces será necesario
En muchos casos será imposible dis nguir realizar otros estudios o proyecciones
lesiones benignas de las malignas y habrá que complementarias para asegurar el diagnós co.
completar con TC y en ocasiones con otras
técnicas cómo el PET-TC. Si es necesario se Cuando ya está claro que se trata de un nódulo
realizará punción biopsia, normalmente en parénquima, hay que valorar si ene
dirigida por imagen o exéresis de las lesiones. criterios radiológicos de benignidad o
malignidad. Estos criterios se combinan con la
Cuando se ve un nódulo en una radiogra a hay clínica del paciente y la evolución de la lesión.

BENIGNO MALIGNO
CLÍNICA Menor de 40 años. Mayor de 40 años.
No fumador. Fumador.
No exposición a Exposición a asbestos.
asbestos. Neo conocida.
No neo conocida.
VELOCIDAD Tiempo de duplicación
CRECIMIENTO menor de 3 meses o
mayor de 2 años.
TAMAÑO Menor de 1,5 cm. Mayor de 3 cm.
BORDES Bien definidos. Espiculados.
Suaves. Lobulados.
Amorfos.
DENSIDAD/ Calcio total. Calcio excéntrico.
CALCIFICACIONES Central. Difuso.
Palomitas de maiz. Amorfo.
Laminar.
CAVITACIÓN Pared suave con grosor Pared irregular con
menor de 4 mm. grosor mayor de 15
mm.
NÓDULOS SATÉLITES VPP 90%
Cuanto mayor es el tamaño del nódulo mayor Se debe plantear si existe un verdadero
es la probabilidad de malignidad. aumento hiliar y si éste se debe a una arteria
pulmonar dilatada o a la presencia de una
Las calcificaciones pueden tener caracterís cas masa.
que orienten hacia benignidad El aumento unilateral, se puede valorar por
El granuloma, la lesión nodular solitaria más comparación con el hilio contralateral, si es
frecuente, puede calcificar en su totalidad. bilateral es muy ú l comparar con estudios
El hamartoma suele tener una calcificación en previos.
su interior grosera con un aspecto También es importante ver la posición y la
caracterís co, en “palomita de maíz”. densidad. El hilio izquierdo es más alto que el
derecho. Hay que comprobar que la placa está
Los contornos espiculados o lobulados pueden bien centrada para evitar falsos diagnós cos.
ser un dato de malignidad. No obstante Cuando el aumento del hilio se debe a una
pueden verse carcinomas muy bien delimitados masa superpuesta, se ve en la radiogra a el
o nódulos benignos de contornos muy signo del hilio tapado o superpuesto, los vasos
irregulares. que salen del hilio son visibles a través de la
lesión.
El carcinoma puede cavitar, cuando lo hace su Cuando se debe a dilatación vascular, los vasos
pared suele ser gruesa e irregular. Permite convergen hacia el hilio aumentado, no son
sospechar el diagnós co frente a otras lesiones visibles a su través, signo de la convergencia
que cavitan como los abscesos o cavernas de hiliar.
TBC. Cuando la masa es hiliar, por el signo de la
silueta se borran los vasos.
Alguna consideración diferente requiere la Las adenopa as producen un aumento de
presencia de una masa en el hilio. tamaño de los hilios de contornos lobulados.

Nódulos pulmonares múl ples

La presencia de múl ples nódulos en el pulmón -Enfermedades por depósito.
plantea un diagnós co diferencial diferente: Amiloidosis.
-Tumores: -Enfermedades por inhalación.
Malignos: Silicosis.
Metástasis (más frecuente). La primera causa son las metástasis. Las más
Linfoma… frecuentes son de carcinomas de mama, colon
Benignos: y recto, células renales, leiomiosarcoma
Hamartomas…. uterino y carcinomas de cabeza y cuello.
-Vascular.
MAV, Hematomas, embolismos En el estudio de nódulos solitarios o múl ples
sép cos… se plantean los siguientes algoritmos
-Enfermedades del colágeno. diagnós cos. No se incluye en ellos la
Nódulos reumatoideos. valoración de micronódulos, ni la posibilidad de
Granulomatosis de Wegener. uso de PET-TC en algunas situaciones
-Procesos inflamatorios/infecciosos. concretas.

Seguimiento de los nódulos pulmonares

El aumento en el número de estudios de TC de técnica, ha llevado al diagnós co de pequeños

tórax realizados y la alta sensibilidad de esta nódulos cuyo significado clínico es incierto. Su
frecuencia y la posibilidad de malignidad de
estas lesiones, ha originado un importante El factor de riesgo más importante a considerar
problema diagnós co. es el tabaco, también son importantes la
La sociedad Fleischner es una asociación exposición a asbestos o sustancias radiac vas,
médica internacional mul disciplinaria para el la edad avanzada y el sexo (mayor probabilidad
estudio de la radiología torácica. Consensúa la de malignidad en mujeres), asociación a otras
definición del po de nódulo y realiza las enfermedades (enfisema o fibrosis) y
recomendaciones de seguimiento en función caracterís cas del nódulo (espiculación,
de los factores de riesgo del paciente. situación en lóbulos superiores o
mul plicidad).
Clasifican los nódulos en sólidos y subsólidos
(atenuación baja total o parcial en “vidrio Dan las siguientes recomendaciones de
deslustrado”) y en función de su tamaño. seguimiento:
Conclusiones:

Cuando en una radiogra a de tórax se ve un nódulo en el parénquima pulmonar:

Se debe descartar que se trate de una imagen pseudonodular por
superposición de estructuras.
El diagnós co diferencial será diferente en caso de ser un nódulo sólido o
tratarse de lesiones múl ples.
Se debe localizar dentro del parénquima, en ocasiones la proyección lateral
puede ayuda
Se deben valorar sus caracterís cas buscando criterios radiológicos de
benignidad o malignidad.
Es fundamental la información clínica y la evolución en relación con estudios
anteriores.
En caso necesario hay que completar con TC.
La aparición incidental de pequeños nódulos en TC es frecuente, su
seguimiento depende del tamaño, caracterís cas y factores de riesgo.
 TÓRAX III. LESIONES QUE
DISMINUYEN LA DENSIDAD DEL
PARÉNQUIMA.
Hiperclaridad pulmonar es el aumento de densidad del pulmón y no son secundarias a
localizado o difuso de la transparencia del patología en el parénquima. Simulan un
parénquima pulmonar. Se traduce cómo áreas pulmón hiperclaro:
radiolúcidas en radiogra a y de disminución de - Problemas técnicos:
densidad en TC. Placa “dura” (alto contraste).
Sus causas más frecuentes son las Centraje inadecuado o rotación.
enfermedades que producen una obstrucción -Cambios anatómicos fisiológicos o patológicos:
crónica al flujo aéreo: enfisema y bronqui s Paciente muy delgado.
crónica. Inspiración muy profunda en joven.
Mastectomía.
La bronqui s crónica se define por criterios Hipoplasia de pectorales (sd Poland).
clínicos (tos produc va al menos tres meses al Neumotórax.
año durante al menos dos años consecu vos). Según su extensión, la hiperclaridad puede ser:
La Rx de tórax puede ser normal o mostrar difusa bilateral, localizada de límites netos o
anomalías inespecíficas: engrosamiento de la sin límites netos. Nos vamos a centrar por su
paredes bronquiales e hiperinsuflación. En la importancia en tres procesos: el enfisema
mayoría de los casos se asocia a enfisema. pulmonar, que generalmente se manifiesta
No se va a tratar en este tema, nos centramos como una hiperclaridad bilateral, el
en el enfisema que si ene una clara traducción tomboembolismo pulmonar que produce
anatómica y radiológica. hiperclaridad de límites poco definidos y las
bullas de contornos muy bien delimitados.
Hay situaciones que producen una disminución

Enfisema
Se define el enfisema como un grupo de La obstrucción al flujo aéreo, que se produce
trastornos pulmonares caracterizados por un en esta enfermedad, se debe al colapso
anormal y permanente agrandamiento del espiratorio de la vía aérea secundario a la
espacio aéreo distal a los bronquiolos pérdida de las estructuras de apoyo de ésta.
terminales, con destrucción de las paredes
alveolares.

Repaso anatómico.
Las úl mas ramificaciones bronquiales, que no paredes y se ramifican en sacos alveolares.
par cipan del intercambio aéreo, son los Todo el sistema de conducción y el parénquima
bronquiolos terminales. Tienen un diámetro pulmonar que depende de un bronquiolo
menor de 1mm y dan origen a los bronquiolos terminal se llama acino pulmonar y el conjunto
respiratorios, que enen alveolos en sus de aproximadamente 12 acinos rodeados de
tejido conec vo se llama lobulillo pulmonar Se pueden dis nguir los tabiques y los vasos
secundario. Los tabiques interlobulillares no arteriales centrolobulillares y las venas en
son visibles en condiciones normales, se ven en localización periférica, dentro de la pared del
TC cuando existe engrosamiento de los septos. lobulillo.

Clasificación del enfisema.

En base a criterios anatómicos se clasifica en: periferia. Se relaciona con el hábito de fumar y
Centrolobulillar, en fumadores, el más es por tanto el po más frecuente. Tiene una
frecuente e importante. localización preferente en los lóbulos
superiores. El esquema representa la
Panlobulillar, en relación con el déficit de alfa 1 distensión de las vías aéreas centrales del
an tripsina. lobulillo pulmonar secundario permaneciendo
Localizado o paraseptal y paracicatrizal. indemnes los alveolos periféricos, en estadios
El localizado lo trataremos en el úl mo avanzados se produce una afectación difusa.
apartado de este tema. El paracicatricial es de
menor importancia y secundario a la retracción
que se produce en el parénquima pulmonar
por el proceso cicatricial de lesiones de
diferente origen.

El enfisema panlobulillar se caracteriza por una

destrucción uniforme del lobulillo pulmonar
secundario. Como se ve en el esquema todos
los alveolos del lobulillo están afectados. Se
produce por un déficit de alfa 1 an tripsina y
predomina en los lóbulos inferiores.
El enfisema centrolobulillar se caracteriza por
la destrucción del centro del lobulillo pulmonar Afecta a personas más jóvenes y ene una
secundario exis endo alveolos indemnes en incidencia mucho menor que el enfisema
centrolobulillar.

Enfisema: hallazgos radiológicos.

En radiología convencional el tórax de los cardiofrénico (mide el aplanamiento
pacientes con enfisema se muestra diafragmá co).
hiperinsuflado. Debido a que la dificultad -Altura del pulmón derecho mayor de 30 cm,
espiratoria produce un aumento del volumen de menor validez, es dependiente del tamaño
residual del pulmón y de la capacidad del paciente.
pulmonar total.
- Cúpula diafragmá ca derecha a la altura del
Se definen una series de criterios de arco anterior de la VII cos lla.
hiperinsuflación en RX PA:
Las alteraciones asociadas en la vascularización
-Altura menor de 1,5 cm de la cúpula o la afectación de unos territorios más que
diafragmá ca respecto a una línea trazada otros pueden provocar una radiolucencia
desde el ángulo costofrénico hasta el irregular.
En la radiogra a lateral se valora el aumento Otros signos descritos en la PA de torax de los
del espacio retroesternal, definido como una pacientes enfisematosos son: ver calización de
distancia mayor de 3 cm entre la unión la silueta cardíaca y aumento de tamaño de los
manubrio-esternal y la aorta ascendente o de hilios pulmonares, en relación con dilatación
2,5 cm entre el esternón y la silueta cardiaca. arterial pulmonar por hipertensión pulmonar.
El aplanamiento diafragmá co en la lateral se Mediante radiología convencional es di cil
muestra por un ángulo esterno-diafragmá co dis nguir los dos pos de enfisema
mayor de 90º o una distancia menor de 2,7 cm mencionados. En ambos el signo radiológico
entre la cúpula diafragmá ca derecha y una clave en la hiperinsuflación pulmonar y la
línea trazada entre ángulo costofrénico hiperclaridad, en ocasiones se puede ver un
anterior y posterior. predominio superior en el centrolobulillar e
inferior en el panlobulillar. En cualquier caso la
situación clínica suele ser diferente.

Enfisema en TC
En enfisema centrolobulillar los espacios del parénquima en cada corte se muestre más
enfisematosos mayores de 1cm rodeados de homogénea, por ello el contraste con zonas
parénquima normal aparecen como áreas sanas es más di cil. En estos casos la distorsión
focales de baja atenuación en TC , no vascular nos puede ayudar.
periféricas, sin pared definida. Es frecuente que
Cuando progresa el enfisema centrolobulillar
se vean atravesados por los vasos
se produce una afectación difusa del lobulillo y
centrolobulillares.
la dis nción entre ambos es más di cil. Es
En enfisema panlobulillar la destrucción frecuente la existencia de formas mixtas.
uniforme del lobulillo hace que la afectación

Conclusiones
El diagnós co radiológico de los pacientes con enfisema se basa en la presencia de
hiperinsuflación pulmonar bilateral, puesta de manifiesto por el aplanamiento
diafragmá co, el aumento de volumen en ambos campos pulmonares y la
ver calización de la silueta cardiaca, acompañado todo ello de hiperclaridad del
parénquima pulmonar de distribución bilateral y difusa.
La tomogra a axial computarizada permite aclarar la extensión de la afectación y el
po de enfisema.

Hiperclaridad sin límites netos: tromboembolismo

pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es el bloqueo completo, por un fenómeno tromboembólico.
súbito de una o varias arterias pulmonares de Se caracteriza por la aparición de disnea súbita
mayor o menor calibre, de modo parcial o y dolor torácico, dependiendo de la extensión
de la afectación y de las caracterís cas del
paciente.

TEP, hallazgos radiológicos.

La radiogra a de tórax en pacientes con -Atelectasias normalmente segmentarias o
tromboembolismo pulmonar, aunque subsegmentarias,
inespecífica, puede dar datos que orienten
-Derrames pleurales.
hacia esta posibilidad diagnós ca.
-Consolidaciones.
Se puede producir una zona de hiperclaridad
en el parénquima pulmonar secundaria a Se ha descrito aumento de tamaño de los hilios
hipoperfusión, se llama signo de Westermark. pulmonares, en relación con la dilatación de las
A él se debe que clásicamente se haya incluido arterias por hipertensión pulmonar secundaria
esta en dad dentro del síndrome radiológico a la presencia de trombos. También se ha
de hiperclaridad pulmonar. descrito la dilatación del tronco de la pulmonar
(signo de Fischer) o de la arteria pulmonar
La TC con contraste es la prueba diagnós ca de
interlobar derecha (signo de Palla ) asociado a
elección en pacientes con sospecha de TEP. Se
una zona de hiperclaridad (WestermarK).
realiza una adquisición en fase arterial ( cuando
el contraste se encuentra en arterias Las consolidaciones suelen tener una forma
pulmonares en su mayor concentración) y se triangular con base en pleura y vér ce hacia el
ponen en evidencia los defectos de repleción, hilio. Se le llama el signo de la joroba de
secundarios a trombos, en el tronco de la Hampton. Aunque se han relacionado con
pulmonar, arterias pulmonares principales, infartos pulmonares, en la mayoría de los casos
lobares o segmentarias visibles. enen una resolución espontánea y no lo son.
La radiogra a de tórax también puede mostrar: Todas estas anomalías son evidentes en TC.
-Signos de hipertensión pulmonar (aumento de
tamaño de uno o ambos hilios pulmonares)

Conclusiones.
Hasta en un 20% de casos de tromboembolismo pulmonar la placa de tórax puede
ser normal. Pueden verse atelectasias, derrame pleural, áreas de hiperclaridad mal
delimitadas, aumento de los hilios, consolidaciones e infartos pulmonares.
En pacientes con sospecha clínica de TEP la radiogra a de tórax permite descartar
otras causas que jus fiquen los síntomas del paciente y pueden aportar datos
inespecíficos de sospecha de esta patología. No obstante la prueba de imagen
indicada es la TC que permite una visualización directa del trombo en arterias
pulmonares.
 Hiperclaridad localizada de límites netos. Bullas

La hiperclaridad localizada de límites netos se Las cavidades en general enen una pared
pueden deber de modo básico a dos pos de visible más o menos irregular y a veces
procesos: gruesa. Las lesiones quís cas enen paredes
Cavidades. Secundarias a necrosis de un más finas y regulares, a veces de di cil
tejido con drenaje bronquial. visualización en las radiogra as.
-Inflamatorias. Infecciones granulomatosas o
Las bronquiectasias son dilataciones
bacterianas,…
bronquiales de e ología múl ple.
-Neoplásicas.
-Oclusión vascular. Infartos, Wegener… Los neumatoceles son lesiones secundarias a
Quistes. infecciones o trauma smos.
Bronquiectasias quís cas.
Las lesiones quís cas congénitas son muy
Neumatoceles.
variadas, aunque todas ellas poco frecuentes.
Lesiones congénitas.
Bullas. Nos centramos en las bullas y después
pondremos algún ejemplo de otras patologías.

Bullas
Al tratar el enfisema se han expuesto dos de predominio en lóbulos superiores sin signos
formas de afectación generalizada del de hiperinsuflación.
parénquima pulmonar, el enfisema
centrolobulillar y el panlobulillar, únicamente Ocasionalmente las bullas pueden
se mencionó el enfisema paraseptal o sobreinfectarse y causar un cuadro sép co
localizado. En todos estos pos de enfisema se importante en el paciente. En radiogra a y TC
pueden formar bullas, aunque son más se puede ver: engrosamientos de la pared,
frecuentes en el paraseptal. líquido dentro formando nivel hidroaéreo y
aumento de tamaño de la lesión.
El enfisema paraseptal o localizado se
caracteriza por la destrucción de espacios El síndrome del pulmón evanescente idiopá co
aéreos en una o varias localizaciones, es una rara patología caracterizada por un área
generalmente adyacentes a cisuras y grande de enfisema localizado con atelectasia
subpleurales, con el resto del parénquima del pulmón adyacente que produce disnea. Es
normal o patológico. poco frecuente y se da en hombres jóvenes
Cuando un área de enfisema se dis ende hasta asociado a otras formas de enfisema, sobre
un diámetro mayor de 2 cm se le llama bulla. todo al enfisema centrolobulillar.
Aunque pueden desarrollarse en cualquier po Se considera que una bulla es gigante cuando
de enfisema, son más frecuentes en el ocupa al menos un tercio del volumen de uno
paraseptal. En personas jovenes aparecen en de los pulmones.
su mayoría de modo aislado, como enfisema Estos pacientes normalmente se pueden
paraseptal o localizado. En pacientes mayores beneficiar de tratamiento quirúrgico.
fumadores es más frecuente que aparezcan en En ocasiones hay que hacer diagnós co
el contexto del enfisema centrolobulillar. diferencial con una rara en dad, el síndrome
Las primeras se manifiestan en rx de tórax de Swyer-James. Se caracteriza por la presencia
cómo áreas de radiolucencia bien delimitadas de un pulmón hiperclaro e hipoplasia de la
arteria pulmonar de este lado. Se suele en un niño, hay que pensar en la posibilidad de
acompañar de bronquiectasias. Parece debido un cuerpo extraño intrabronquial.
a una infección viral en la infancia que produce En defini va, cuando en una radiogra a se ve
bronquioli s, destrucción de vías aéreas una lesión clara de contornos bien definidos, lo
periféricas y disminución de perfusión más importante es dis nguir entre una lesión
secundaria, con menor desarrollo de la arteria quís ca, po bulla, de una cavitación, el
pulmonar de ese lado. Normalmente los diagnós co diferencial es muy dis nto en uno y
pacientes desarrollan infecciones de repe ción. otro caso.
Es ésta una causa poco frecuente de
hiperclaridad unilateral. En los casos dudosos la clínica y la TC
permi rán un correcto diagnós co.
Cuando existe un antecedente clínico
adecuado ante un pulmón hiperclaro unilateral

Conclusiones.

Cuando en una radiogra a se ve un aumento de transparencia en campos

pulmonares:
-Hay que decidir si es real o se debe a mo vos técnicos.
-Si es real, si es secundario a lesiones en parénquima o extraparenquimatosas
(neumotórax, lesiones en partes blandas o pared).
-Si el problema está en el parénquima:
Una lesión difusa acompañada de hiperinsuflación orienta hacia enfisema.
Una lesión de límites mal definidos en el contexto clínico adecuado podría
indicar TEP.
Una lesión localizada de limites bien definidos, según sus caracterís cas se
puede tratar de una cavidad o un quiste, dentro de estos úl mos considerar la
bulla.
TÓRAX IV. MEDIASTINO Y PLEURA
Tratamos en este tema el medias no y la pleura siguiendo el siguiente esquema:
MEDIASTINO
Anatomía, compar mentos.
Signos radiológicos clásicos.
Líneas medias nicas.
Patología.
PLEURA
Anatomía.
Derrame.
Neumotórax
Engrosamiento.

Mediastino
Espacio extrapleural localizado entre ambos venas cava superior e inferior, los ganglios y
pulmones, posterior al esternón, anterior a la vasos linfá cos y el conducto linfá co torácico,
columna vertebral y desde el opérculo torácico la tráquea y los bronquios principales, el
hasta el diafragma. esófago, y mo o sus restos.
Con ene el corazón, la aorta y los troncos
supraaór cos, las arterias pulmonares, las

Medias no. Anatomía, compar mentos

Se han u lizado diferentes divisiones del El compar mento anterior o prevascular

medias no en compar mentos. U lizamos la con ene el mo o restos micos,
división en medias no anterior, medio y ganglios linfá cos, tejido adiposo y vasos
posterior descrita por la ITMIG (Interna onal mamarios y vena braquiocefálica izquierda.
Thymic Malignancy Interest Group). Definidos Ocasionalmente el roides (bocio intratorácico)
por dos líneas: La patología derivada de cualquier estructura
-Línea anterior que pasa por vasos del compar mento puede provocar una masa
supraaór cos, aorta ascendente y parte en medias no anterior
anterior del corazón . Diagnós co diferencial de masas en medias no
-Línea posterior que pasa 1 cm por anterior: Timoma, Teratoma, Tiroides (bocio),
detrás del borde anterior de los cuerpos “Terrible” linfoma (las 4T).
vertebrales dorsales.
Estos compar mentos son teóricos, no existen El compar mento medio o visceral con ene
barreras anatómicas que los separen. Nos corazón y pericardio, aorta ascendente y
sirven para facilitar el diagnós co diferencial, grandes vasos, tráquea y bronquios principales,
sabiendo que hay procesos que se pueden nervios vagos, frénicos y recurrentes, esófago y
extender a varios compar mentos y otros que ganglios.
son exclusivos de uno de ellos. El compar mento posterior o paravertebral
con ene columna dorsal y tejidos blandos
paravertebrales.

Para plantear un adecuado diagnós co diferencial de las lesiones en medias no en radiología

convencional, además de intentar su localización en los diferentes planos, se u lizan una serie de
signos radiológicos clásicos y se valoran un grupo de líneas medias nicas que estudiamos a
con nuación.

Medias no. Signos radiológicos clásicos.

Signo extrapleural. excluyendo el origen vascular. Cuando este

Signo del hilio tapado signo es nega vo, los vasos acaban en la lesión
Signo cervicotorácico. (signos de la convergencia hiliar) que
probablemente se trate de una arteria
Signo extrapleural
pulmonar dilatada. Ya se mencionaron en el
Se u liza para dis nguir las lesiones capítulo II, al hablar de los nódulos
pulmonares en contacto con el medias no de pulmonares.
las medias nicas que protruyen hacia el
Las lesiones que se encuentran dentro de los
parénquima. Las lesiones intrapulmonares en
hilios, producen signo de la silueta posi vo con
contacto con la pared torácica o el medias no
los vasos y pueden borrarlos.
forman ángulos agudos con estas
estructuras(<90º).Las lesiones extrapulmonares Signo cervicotorácico
forman ángulos obtusos (>90º) y enen los Las lesiones medias nicas que se ex enden y
bordes ní dos. son visibles por encima de las clavículas, se
Signo del hilio tapado localizan en el medias no posterior. El pulmón
en la parte posterior se prolonga por encima de
Sirve para dis nguir en un hilio aumentado de
las clavículas, en la parte anterior no. Cuando la
tamaño, la presencia de una lesión frente a una
lesión se sitúa en medias no posterior sigue
dilatación de la arteria pulmonar. La
estando en contacto con el parénquima
visualización de los vasos del hilio a través de la
pulmonar, el signos de la silueta es nega vo y
lesión indica la presencia de una masa
la lesión visible.
superpuesta al hilio (anterior o posterior a él),

Medias no. Líneas medias nicas.

Se definen en la proyección PA de tórax una localizar la lesión y establecer posibilidades
serie de líneas en medias no que pueden diagnós cas.
indicar patología cuando se modifican de algún Recordamos el signo de la silueta, estas líneas
modo (aumento de grosor o desaparición). sólo se borran cuando existe una lesión de la
Además, junto con la placa lateral, permiten misma densidad y en contacto con ellas.
Línea de unión anterior Línea paratraqueal izquierda
Es la línea de unión entre los dos pulmones en Formada por el contacto del pulmón con la
la zona media anterior, entre el esternón y el pared izquierda de la tráquea. Formada por la
corazón. Está formada por todas las capas de la pleura visceral y parietal del LSI, grasa
pleura de ambos pulmones y puede contener medias nica y pared traqueal izquierda.
una can dad variable de grasa. Visible en el 21-31% de las radiogra as PA.
Es una línea oblicua que cruza los dos tercios Aumenta su grosor o se borra cuando hay
superiores del esternón, visible en el 20% de
las radiogra as. patología pleural (derrame , engrosamiento),
Su alteración indica patología en medias no masas roideas, para roideas, traqueales o
anterior. adenopa as.

Línea de unión posterior

Ventana aorto-pulmonar
Formada por la unión posterior de los Es el contacto del medias no con el pulmón,
pulmones, por detrás del esófago y por delante
limitado en su parte superior por el arco
de las vertebras dorsales (D3 a D5).
Línea ver cal proyectada sobre la tráquea que aór co y en la parte inferior por la arteria
a diferencia de la línea de unión anterior, se pulmonar izquierda. Debe ser cóncavo o recto.
ex ende por encima del nivel de las clavículas.
Su convexidad puede indicar patología:
Visible en un tercio de las radiogra as.
Su alteración indica patología en la parte adenopa as. Menos frecuente: acúmulos de
superior del medias no posterior. grasa, aneurisma de aorta…
Cuando el tronco de la pulmonar es
Línea paratraqueal derecha
prominente por hipertensión pulmonar, puede
Unión del pulmón derecho y el borde derecho ser di cil de iden ficar y se puede confundir
de la tráquea. con una ocupación dela ventana.
Pleura parietal y visceral, grasa medias nica y
la pared traqueal. Líneas paravertebrales.
Se ex ende desde las clavículas hasta el cayado
de la ácigos. Interfase formada por la unión del plumón y la
Visible en el 94% de las radiogra as. pleura con grasa del medias no posterior y
Aumenta su grosor o se borra cuando hay musculatura paravertebral. La izquierda es más
patología pleural (derrame, engrosamientos) constante que la derecha. Líneas rectas a
adenopa as, masas roideas o para roideas o ambos lados de la columna vertebral.
tumor traqueal.
La ácigos normal, con un grosor de unos 7 mm Su alteración sugiere patología del medias no
en bipedestación, se sitúa en su zona distal y posterior: masas, varices esofágicas,
no debe confundirse con adenopa as. hematoma medias nico, hematopoyesis
extramedular o acúmulo graso.
Receso pleuroacigoesofágico. Convexidad a la izquierda, se ex ende desde el
cayado de la ácigos hasta el diafragma
Formada por la unión del pulmón derecho y la
vena ácigos y borde derecho del esófago y
aorta.

Medias no. Patología.

El conocimiento de la anatomía radiológica del medias no.
medias no, de los signos radiológicos y de las Se exponen varios casos clínicos en la
líneas medias nicas permiten una presentación.
aproximación diagnós ca a las lesiones en

Pleura
Vemos en primer lugar la anatomía de la pleura más frecuentes: derrame, neumotórax y
y después estudiamos los cambios patológicos engrosamientos pleurales.

Pleura. Anatomía
Formada por dos capas: El espacio pleural es virtual. Puede contener
-Parietal: recubre el interior de la cavidad una escasa can dad de líquido en su interior en
torácica, medias no y diafragma. condiciones normales.
-Visceral: recubre la superficie pulmonar y Las cisuras son reflexiones de la pleural visceral
entra en las cisuras, donde se desdobla y puede que dividen los lóbulo pulmonares:
ser visible en RX. -Cisuras mayores.
-Cisura menor. Sólo en el pulmón derecho.
-Cisuras accesorias.

Derrame pleural
Acumulación de líquido en el espacio pleural Pericardi s constric va.
(pus, agua, linfa, sangre…) Cirrosis con asci s.
Puede ser: Síndrome nefró co…
Libre. -Exudado (densidad, proteínas y LDH altas)
Subpulmonar. Infección.
Encapsulado. Neoplasias.
TEP.
E ología: Enfermedades del colágeno.
-Trasudado (densidad , proteínas y LDH bajas) Trauma.
Insuficiencia cardíaca conges va. Procesos abdominales: pancrea s, abscesos.

Derrame pleural libre.

Imagen radiológica: Normalmente cuando la cuan a es escasa ene
-Menor de 200 ml no es visible en la una localización subpulmonar, que hace más
radiogra a, aunque si se ve en TC. di cil su diagnós co en radiogra a.
Cuando es mayor se produce: Cuando hay un derrame importante y no existe
-Borramiento de senos costofrénicos. desplazamiento del medias no, hay que pensar
-Ascenso formando un menisco. que se acompaña de una atelectasia. En este
-Introducción en cisuras. caso hay que plantear la posibilidad de una
-Desplazamiento contralateral del medias no neoplasia subyacente.
en derrame masivo.

Derrame subpulmonar.
Es un derrame pleural libre que se sitúa en la -Senos costofrénicos poco profundos.
pleura diafragmá ca, por debajo de los -Menisco en proyección lateral.
pulmones. -En hemitórax izquierdo, aumento de la
Sus signos radiológicos son: distancia hasta la burbuja gástrica
-Desplazamiento lateral de la cúpula
diafragmá ca en PA.

Derrame pleural encapsulado.

Secundario a adherencias pleurales que Normalmente muestra una superficie convexa
impiden el libre movimiento del líquido. hacia el pulmón y forma ángulos obtusos con la
No se desplaza con los cambios de posición. pleura.
Puede encapsularse en la periferia pleural o en Cuando se acumula en una cisura puede
el interior de las cisuras. simular una masa, se denomina tumor
evanescente.

Otras técnicas:
La ecogra a permite valorar el po de parénquima o para su diagnós co cuando es
derrame, cuan ficar y guiar punción drenaje. dudoso.
La TC aporta datos sobre la presencia de
nódulos pleurales o patología asociada en

Neumotórax

Presencia de aire dentro de la cavidad pleural

que produce colapso del pulmón subyacente.
E ología:
-Trauma smo. Generalmente asociado a -Espontáneo:
fracturas costales. Primario. Rotura de bulla. Más
-Yatrogenia. En pinchazo accidental de la frecuente en varones jóvenes en el lado
pleural al coger una vía venosa central derecho. Recurrente.
(abordaje por subclavia) o tras punción biopsia Secundario: his ocitosis, infecciones,
de lesión en el pulmón. sarcoidosis, linfangioleiomiomatosis...

Imagen radiográfica

Línea fina periférica. Se trata de la pleura Ausencia de vasos entre la línea pleural y la
visceral que es visible entre el aire del pulmón pared.
y el aire del neumotórax. La Rx en decúbito es poco sensible. Tiene que
ser de gran tamaño para verlo. Hay unos signos
radiológicos específicos: seno costofrénico Diferentes líneas en la radiogra a de tórax
profundo, claridad del hemitórax y mejor pueden simular un neumotórax: pliegues
delimitación del medias no en el lado cutáneos, pelo, bullas, vías venosas centrales,
afectado. ropa….En estos casos normalmente son visibles
Cuando es pequeño y no se logra ver en vasos en el parénquima entre la línea y la pared
radiogra a en inspiración o plantea dudas, se torácica, además la línea puede prolongarse
realiza proyección en espiración . más allá de la pared torácica.

Neumotórax a tensión

Más frecuente tras trauma smo o ven lación -Colapso del pulmón.
mecánica. El aire entra en pleura pero no -Desplazamiento contralateral del medias no.
puede salir, aumento de la presión pleural que -Aplanamiento diafragmá co.
compromete el retorno venoso. -Descenso del hemidiafragma homolateral,
Supone una situación de emergencia. signos del surco profundo.
En radiogra a se observa:

Hidroneumotórax.

Aire y líquido dentro de la cavidad pleural di cil de dis nguir de una gran bulla
formando un nivel hidroaéreo, cuando el sobreinfectada.
paciente está en bipedestación. Puede ser

Engrosamientos pleurales

Los engrosamientos pleurales pueden ser

únicos o múl ples y de muy diverso origen:

Las placas pleurales secundarias al

contacto con asbestos son las más
frecuentes en nuestra zona. Se trata de
lesiones múl ples de contornos
irregulares, algunas calcificadas y con base
en pleura.
Las situadas en pleura diafragmá ca son
más específicas de contacto con asbesto.

El mesotelioma es el tumor primario más

frecuente en pleura. Produce un
engrosamiento circunferencial irregular y
nodular de ésta.
 Conclusiones

Medias no

La radiogra a de tórax juega un papel fundamental en el diagnós co inicial

de las lesiones medias nicas.
La localización de estas lesiones dentro o fuera del medias no y, en el
primero de los casos, en el compar mento exacto, permite afinar el diagnós co
diferencial. Esto se hace mediante la valoración de las líneas medias nicas y el uso
de los signos radiológicos indicados.
En la mayoría de los pacientes se completará el estudio con TC.

Pleura

La presencia de engrosamiento pleural o de líquido o aire dentro de la pleura

se puede detectar con radiología convencional que, según las circunstancias clínicas
del paciente, será el estudio inicial o exclusivo para llegar a un adecuado
diagnós co.
 TÓRAX 5. CORAZÓN Y
PERICARDIO.
CORAZÓN
Fisiología cardíaca
Anatomía radiológica cardíaca
Dilatación de cavidades cardíacas
Patrones vasculares pulmonares
Juicio radiológico
Calcio y metal
PERICARDIO

Corazón

Fisiología cardíaca

Realizamos un breve repaso de la fisiología del En este juego de presiones hay dos elementos
corazón, que después será necesaria para fundamentales, la presión generada por el
intentar comprender la imagen de la patología volumen de sangre telediastólica que le
cardíaca más habitual. llamamos precarga y la presión en arterias
A las aurículas derecha e izquierda llega la pulmonar y aorta que debe vencer el
sangre venosa sistémica y pulmonar ventrículo, le llamamos postcarga.
respec vamente. Durante la diástole Representados en este caso en una gráfica de
ventricular, las válvulas aurículoventriculares presión/volumen.
están abiertas y los ventrículos se van llenando. La mayoría de las situaciones patológicas con
Cuando ya están llenos, se cierran las válvulas las que nos vamos a encontrar están generadas
AV y se produce una contracción por o producen una alteración en la pre y/o
isovolumétrica del miocardio que aumenta la postcarga.
presión en éstos. Cuando esa presión es El aumento de precarga se traduce en un
suficiente para vencer la resistencia de la aumento de contrac lidad y del gasto cardíaco
presión arterial pulmonar y aór ca, se abren ( Ley de Frank-Starling). Cuando este aumento
las válvulas pulmonar y aór ca y comienza el es excesivo se vence la fuerza del miocardio y
vaciamiento ventricular, la sístole. Cuando ya el ventrículo ende a dilatarse.
ha salido la sangre, se cierran las válvulas
aór ca y pulmonar y comienza una relajación El aumento de la postcarga, sobre todo en
isovolumétrica del miocardio que baja la pacientes con hipertensión arterial, produce
presión de los ventrículos y produce la apertura una hipertrofia del miocardio de las paredes
de las válvulas aurículoventriculares. ventriculares que intenta vencer la resistencia
con la que se encuentra el corazón para vasculares pulmonares aportan signos
bombear la sangre. radiológicos que permiten orientar el
Los cambios en las cavidades cardíacas, la diagnós co.
dilatación e hipertrofia y en los patrones

Anatomía radiológica del corazón

Técnica
La valoración de la silueta cardíaca y de estos indica va de una buena inspiración. El kV debe
patrones vasculares pulmonares, requiere una ser suficiente para ver los cuerpos vertebrales
adecuada calidad en la radiogra a, que impida en la parte superior del tórax y la separación de
falsos diagnós cos. éstos en zona retrocardiaca.
Repasamos de nuevo los criterios de calidad en La proyección lateral debe realizarse con la
radiogra a de tórax. parte izquierda del paciente pegada a la placa
La simetría la valoramos midiendo la distancia para evitar magnificar el corazón. Intentamos
entre el extremo proximal de las clavículas y las evitar oblicuidades. Debe ser visible el espacio
apófisis espinosas. Normalmente la presencia aéreo retroesternal y retrocardiaco y las
de al menos cinco arcos costales anteriores es vértebras van disminuyendo su densidad desde
el ápice hasta la base.

Anatomía del corazón en la radiogra a de tórax

En radiología convencional hay que valorar el (normalmente no visible) y el ventrículo
medias no y el corazón en función de su perfil, izquierdo. La aurícula izquierda se sitúa por
su sombra. No tenemos, cómo en los estudios debajo de la carina.
transversales, una imagen explícita de las Los cambios morfológicos, normalmente por
estructuras medias nicas y las cavidades dilatación, de una o varias cavidades van a
cardíacas. modificar la silueta cardíaca. Este dato, junto
Conocer la anatomía del medias no y la con las repercusiones vasculares en el
posición del corazón es imprescindible para parénquima pulmonar, nos van a orientar para
interpretar las imágenes. En el tema anterior se llegar a una sospecha diagnós ca.
estudiaron las líneas medias nicas. El corte coronal de TC nos permite una
El corazón ene una situación doble oblicua, la correlación con la proyección PA de tórax.
punta está dirigida hacia abajo y hacia afuera, La radiogra a lateral de tórax es fundamental.
los planos axiales y sagitales del corazón no se El borde anterior de la silueta está formado por
corresponden con los planos del organismo. la aorta y el ventrículo derecho. La parte
El lado derecho de la silueta cardiomedias nica posterior por la tráquea, el bronquio del lóbulo
está formado por el tronco venoso superior izquierdo, la aurícula izquierda, el
braquiocefálico, la vena cava superior y la ventrículo izquierdo y la vena cava inferior.
aurícula derecha. El ventrículo derecho en su El hemidiafragma de mayor tamaño es el
mayor parte está pegado al diafragma. derecho y el menor, que desaparece en la zona
El lado izquierdo lo forman la arteria subclavia de contacto con el corazón, es el izquierdo.
izquierda, el cayado de la aorta, el tronco de la
pulmonar, la orejuela de la aurícula izquierda
Anterior a la tráquea se encuentra la arteria Los cortes sagitales de TAC nos permiten
pulmonar derecha y posterior a ella la definir las estructuras que forman la sombra
izquierda. cardíaca y medias nica.

Anatomía del corazón en TC.

La TC de tórax convencional permite valorar La aurícula izquierda recibe las venas
directamente las cavidades cardíacas con dos pulmonares, normalmente dos venas
limitaciones fundamentales: superiores y dos inferiores, con sangre
1-Artefactos secundarios al movimiento oxigenada procedente de los pulmones.
constante del corazón. El ventrículo izquierdo ene una pared de
2- No se sabe en que fase del ciclo cardíaco se mayor grosor. Es posible dis nguir los
ha obtenido la imagen. músculos papilares anterolateral y
Estas limitaciones se pueden evitar en los pósteromedial, con las cuerdas tendinosas que
estudios específicos de TC cardíaco que no los unen a las dos valvas de la válvula mitral.
vamos a tratar en este tema. En ocasiones es posible dis nguir las valvas de
las válvulas auriculoventriculares.
La salida de la arteria pulmonar del ventrículo
derecho se sitúa por delante y a la izquierda de Los septos interauricular e interventricular
la salida de la aorta. Las valvas de las válvulas deben ser con nuos. El interventricular ene
aór ca y pulmonar no se pueden valorar por el un componente muscular y otro superior
movimiento. fibroso de menor grosor.

El tamaño de las cavidades derechas e Se pueden ver al menos de modo parcial el

izquierdas en simétrico. recorrido de las arterias coronarias dentro de la
La aurícula derecha recibe la sangre venosa grasa epicárdica. La derecha y el tronco
procedente de la cava superior e inferior. En su izquierdo salen de los senos coronarios
pared posterior hay un a prominencia, la cresta derecho e izquierdo respec vamente. La
terminal, donde se encuentra el nodo sinusal. primera recorre el surco aurículoventricular
El ventrículo derecho ene unas paredes finas. derecho. El tronco izquierdo se divide en
Es caracterís ca la presencia de una banda descendente anterior, que recorre el surco
muscular que se ex ende desde el septo a la interventricular anterior y circunfleja que se
pared lateral, la banda moderadora, que localiza en surco auriculoventricular izquierdo.
con ene las fibras de Purkinje de la rama Las venas coronarias drenan en la aurícula
derecha del sistema de conducción. derecha a través del seno venoso coronario.

Dilatación de cavidades cardíacas

En este tema nos centramos en la valoración Vemos primero los signos radiológicos que
de la patología cardíaca mediante radiología indican cardiomegalia difusa y después los que
convencional, no se va a hablar de TC ni de orientan hacia dilatación de cavidades
otras técnicas. Cómo se ha mencionado los cardíacas individuales.
indicadores en la radiogra a de tórax de
patología cardíaca son la presencia de
dilatación de cavidades y la repercusión sobre La medición del índice cardiotorácico nos
la vascularización del pulmón. permite valorar el tamaño del corazón. Es la
relación entre el diámetro transverso máximo En ocasiones se habla de grados de
del corazón y el diámetro transverso máximo cardiomegalia:
de la parte interna de la caja torácica. Grado I - cardiomegalia leve: 0,5 a 0,55
Se considera normal en neonatos hasta 0.65, Grado II - cardiomegalia moderada: 0,55 a 0,60
en menores de dos años hasta 0.55 y en
mayores de dos años y adultos hasta 0.50. Grado III - cardiomegalia grave: 0,60 a 0,65

Su aumento suele estar en relación con una Grado IV - cardiomegalia severa: 0,66 en
cardiomegalia global, aunque una dilatación adelante
asimétrica de cavidades derechas o izquierdas Con más frecuencia esta valoración se hace a
también puede provocarlo. “ojo”.

Dilatación del VI
Las causas de dilatación de ventrículo izquierdo En la proyección lateral se observa un aumento
son muy variadas: cardiopa a isquémica, del diámetro anteroposterior del corazón.
hipertensión arterial, estenosis o insuficiencia El signo de Hoffman Rigler permite una
aór ca, insuficiencia mitral, coartación de valoración cuan ta va de la dilatación del VI,
aorta.… se mide desde la pared posterior de la cava
En proyección PA produce un desplazamiento inferior a su llegada al ventrículo hasta el punto
lateral e inferior de la punta cardíaca , de máxima convexidad del VI. Se considera
convexidad del borde izquierdo del corazón y patológico por encima de 1,8-2 cm.
mayor contacto de éste con el diafragma.
Dilatación de AI
El crecimiento de la aurícula izquierda se ángulo de la carina con elevación del bronquio
produce en estenosis e insuficiencia mitral, principal izquierdo.
cortocircuito de izquierda a derecha, el mixoma La aurícula izquierda forma la parte superior
auricular y la fibroelastosis endomiocárdica. del borde posterior del corazón. En la
La dilatación de la aurícula izquierda produce proyección lateral se produce un aumento de
en proyección PA un doble contorno del borde la convexidad posterior y un desplazamiento
cardíaco derecho, una orejuela prominente posterior del bronquio principal izquierdo, por
( tercer arco del borde cardíaco izquierdo, tras detrás de la tráquea.
los arcos que forman el cayado de aorta y el
tronco de la pulmonar) y una apertura del

Dilatación del VD
La causa más frecuente de crecimiento del de convexidad del borde cardíaco izquierdo y
ventrículo derecho es el cor pulmonale, elevación de la punta cardíaca.
insuficiencia cardíaca derecha secundaria a En la proyección lateral el ventrículo derecho
izquierda, atresia pulmonar, estenosis mitral, forma la parte inferior del borde cardíaco
insuficiencia tricuspídea… anterior. Cuando está dilatado, el espacio
En la proyección PA se observa un aumento del retroesternal está ocupado hasta la unión de
diámetro transverso del corazón, un aumento los dos tercios inferiores con el tercio superior
del cuerpo del esternón.
Dilatación de la AD
Las causas más frecuentes son las valvulopa as banda paratraqueal derecha en proyección PA.
tricuspideas, la atresia o estenosis pulmonar… Disminución del espacio retroesternal en la
Produce un aumento de la convexidad del lateral.
borde derecho y un ensanchamiento de la

Patrones vasculares pulmonares.

El otro dato necesario cuando valoramos normalmente dos superiores y dos inferiores,
patología cardíaca en radiología convencional, que desembocan en la aurícula izquierda.
es su repercusión sobre la vascularización Vemos la vascularización pulmonar normal en
pulmonar, es decir los patrones vasculares la radiogra a y estudiamos una serie de
pulmonares. patrones patológicos, asociados a diferentes
El pulmón recibe la sangre en su mayor parte enfermedades: patrón de redistribución
de las arterias pulmonares que salen del vascular como signo de hipertensión venosa
ventrículo derecho (también llega sangre pulmonar, patrón de hipertensión arterial
oxigenada procedente de la aorta a través de pulmonar, plétora y oligohemia.
las arterias bronquiales). El tronco de la Hay que tener precaución con la técnica
pulmonar se ramifican en ramas principales empleada en la radiogra a al estudiar los
derecha e izquierda y estas en ramas lobares, diferentes patrones de vascularización del
segmentarias y subsegmentarias. Estas ramas pulmón. Una placa demasiado blanda
acompañan a las ramificaciones bronquiales. (demasiado blanca por técnica baja) puede
Las ramas centrolobulillares son las más simular un aumento de vascularización y si está
distales . muy penetrada (demasiado negra) puede
Las venas de menor tamaño se sitúan en la “esconder” los vasos. Cómo se decía al
periferia de los lobulillos y se van uniendo principio del tema es importante valorar la
hasta formar las venas pulmonares principales, calidad de la placa.

Vascularización normal
Hay una serie de datos sencillos que nos acompañante, en bipedestación son mayores
pueden ayudar a saber si el patrón de vasos es en los lóbulos inferiores y el hilio derecho se
normal en la radiogra a de tórax. sitúa inferior o al mismo nivel que el izquierdo.
Los vasos son visibles hasta 1-2 cms de la
pleura, enen el mismo calibre que el bronquio

Redistribución vascular
En la insuficiencia cardíaca se produce un en el fallo cardíaco hay tres estadios
aumento de la presión venosa pulmonar que progresivos conforme aumenta ésta.
en función de sus valores da lugar a un fallo El primer estadio se caracteriza por un patrón
cardíaco conges vo. Como se vio en el tema II, de redistribución vascular en el que los vasos
apicales son mayores que los basales y de estadio). Caracterizados por el engrosamiento
mayor calibre que los bronquios acompañantes del inters cio y el patrón alveolar perihiliar
en proyección PA en bipedestación. bilateral respec vamente.
Si con núa aumentando la presión venosa se Es caracterís co que se acompañe de
produce edema inters cial (segundo estadio) y cardiomegalia.
en úl ma instancia edema alveolar (tercer

Hipertensión arterial pulmonar

Se puede producir cómo enfermedad primaria arco izquierdo). En muchas ocasiones el cono
o en el contexto del cor pulmonale, es decir de de la pulmonar no es visible, es más clara la
modo secundario a enfermedad pulmonar. En valoración de la arteria interlobar derecha con
cualquier caso origina una sobrecarga y a la un calibre mayor de 17 mm.
larga, insuficiencia del corazón derecho. Se acompaña de disminución de la
En las radiogra as se puede ver un aumento de vascularización periférica del pulmón, más
tamaño de los hilios de origen vascular (signo di cil de valorar.
de la convergencia hiliar). El cono de la Puede haber aumento de cavidades derechas.
pulmonar puede estar aumentado (segundo

Plétora pulmonar
Se puede dar en procesos como el shunt aumento del calibre de los vasos respecto a los
izquierda-derecha que se produce en bronquios acompañantes.
anomalías del po de la comunicación La sobrecarga, en este caso de volumen,
interauricular o el ductus arterioso persistente. produce dilatación de cavidades derechas.
En estos casos hay un aumento de la El aumento de vascularización periférica
vascularización central y periférica del pulmón. permite su diferenciación de un cuadro de
Pueden servir como datos el ver hipertensión pulmonar.
vascularización en los dos cen metros
periféricos del parénquima pulmonar y el Los estados hiperciné cos, cómo el embarazo,
pueden producir un aumento de
vascularización pulmonar similar.

Oligohemia pulmonar
Disminución de vascularización central y Se vio en el tema III el signo de Westermark
periférica en campos pulmonares, di cil de que consiste en una disminución de
valorar cuando es bilateral. vascularización del parénquima pulmonar por
TEP.

Juicio radiológico

La combinación de estos hallazgos: la dilatación diagnós co clínico o a plantear una sospecha

de cavidades y los patrones vasculares diagnós ca que habrá que confirmar con la
pulmonares, nos pueden llevar a confirmar un clínica y otros estudios complementarios.
 HTVP HTAP Plétora Oligohemia Normal
AD CIA Atresia o Ins
est tricúspide
pulmonar.
Ebstein
VD Est mitral Cor pulmonale CIA Atresia o Ins
HTA pulm 1º Est tricuspide
Eisenmenger pulmonar Est
pulmonar
AI Ins aór ca CIV Ins mitral ini
evol Est mitral ini
Ins mitral Fibroelastosi
evol s
VI Ins aór ca S hiperciné co Ins aor ca
evol ini
Ins mitral Ins mitral ini
evol Est aór ca
evol
Fibroelastosi
s
Global ICC MC. Dilat.
MC comp
dilatada
Normal MC
restric va
MC
hipertrofic
a

Calcio y metal
Cómo se ha repe do en varias ocasiones las factor de riesgo independiente para
densidades en radiología son aire, grasa, agua, cardiopa a isquémica.
calcio y metal. La silueta cardíaca normal ene Los infartos de miocardio pueden dejar como
densidad agua y la presencia de calcio o metal secuela una dilatación aneurismá ca del VI que
siempre supone una anomalía. puede calcificar y ser visible en radiología
Los hallazgos pueden ser muy variados. convencional.
Las placas calcificadas en la ateromatosis El mixoma es un tumor benigno que puede
coronaria se ven muy bien en TC. Tiene que calcificar y crece normalmente en la aurícula
exis r una muy extensa calcificación para que izquierda desde el septo interauricular.
sea visible en radiología convencional. La
presencia de calcio en las coronarias es un
La presencia de densidad metal puede deberse La válvula aór ca está en situación derecha a la
a válvulas cardíacas protésicas metálicas o a línea en PA y superior en lateral. La válvula
catéteres. mitral se sitúa a la izquierda en proyección PA y
Las líneas para dis nguir si una válvula debajo de la línea en la lateral.
protésica es aór ca o mitral se trazan en la PA Al leer una radiogra a es necesario determinar
desde el hilio o la orejuela izquierda hasta el la localización de los diferentes catéteres y vías,
ángulo cardiofrénico derecho y en la lateral que suelen tener marcadores metálicos.
desde la carina hasta la punta cardíaca.

Pericardio
Membrana que rodea al corazón formada por normales una escasa can dad de líquido en su
dos capas: interior (15 a 50 ml).
-Fibrosa - capa externa de tejido conec vo La grasa epicárdica se encuentra entre el
irregular denso miocardio y el epicardio y la pericárdica por
fuera del pericardio, su can dad es variable.
-Serosa - capa interna de mesotelio, consta de
dos capas: Cuando la can dad de grasa pericárdica es
abundante se puede ver la almohadilla grasa
Parietal (se ubica debajo del
pericárdica en radiogra a, puede confundir con
pericardio fibroso)
patología.
Visceral (epicardio) (se ubica
El pericardio sólo es visible en radiología
sobre el corazón)
convencional cuando es patológico: derrame
La cavidad pericárdica se encuentra entre pericárdico, neumopericardio o calcificaciones.
epicardio y pericardio y ene en condiciones

Derrame pericárdico
Presencia de líquido en la cavidad pericárdica, También hay que valorar la ausencia de
entre pericardio y epicardio. alteraciones en el parénquima pulmonar.
Es di cil la dis nción entre cardiomegalia y En la proyección lateral en ocasiones se puede
derrame pericárdico. ver una línea densa correspondiente al
La morfología de este úl mo puede orientar en derrame entre dos lineas de baja densidad
la proyección PA. Se habla de una forma en correspondientes a la grasa epicárdica y
“garrafa de agua” o en “can mplora”. Es pericárdica, se le ha llamado el “signos de la
importante intentar valorar radiogra as galleta oreo”.
previas para ver si se ha producido una Cuando se plantea la duda, la ecogra a o la TC
progresión rápida que oriente hacia derrame. permiten valorar la presencia de líquido en
cavidad pericárdica.
 Neumopericardio
Presencia de aire en cavidad pericárdica. Poco El pericardio es visible como una fina línea
frecuente, puede estar en relación con radiodensa entre el aire del neumopericardio
trauma smos, habitualmente abiertos o con por dentro y el aire pulmonar por fuera.
intubación orotraqueal con presión posi va y
en otras situaciones menos frecuentes.

Calcificaciones en pericardio
Las calcificaciones en pericardio pueden ser
visibles en el contexto de una pericardi s, en
procesos evolucionados o crónicos.

Conclusiones
La radiogra a de tórax es una técnica básica en el estudio inicial de pacientes con
sospecha de patología cardíaca.
El conocimiento de la anatomía radiológica del corazón y de la vascularización
pulmonar es imprescindible para hacer una adecuada lectura de las alteraciones.
La dilatación de cavidades y los diferentes patrones vasculares pulmonares orientan
hacia el diagnós co de los enfermos cardiológicos.
Es fundamental la correlación de estos hallazgos con la clínica y exploración de los
pacientes y con otros estudios de imagen, tales como la ecocardiogra a, la TC o la
RM.