DOLOR

FISIOPATOLOGIA, CLASIFICACION
Y TRATAMIENTO

Dra. Diana Gómez Lora

Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Evaluación y Tratamiento Integral del Dolor

Intervencionismo ecoguiado para tratamiento del dolor crónico y espasticidad

Universidad del Cauca- Universidad de Buenos Aires

Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires

Sociedad Argentina de Medicina Física y Rehabilitación

DOLOR: Definición

🞥 Internacional Association for the Study of Pain, (IASP): “Experiencia

sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real
o potencial.

🞥 “Experiencia sensitiva desagradable acompañada de una respuesta

afectiva, motora, vegetativa e, incluso, de la personalidad”.
DOLOR: Clasificación: Perfil Temporal

DOLOR AGUDO: <3 meses

• inicio repentino, duración breve en el tiempo y

con remisión paralela a la causa que lo produce.
• función “protectora”
• respuesta emocional fundamental es la ansiedad
• características ofrecen una ayuda importante
para establecer el diagnóstico etiológico y
seleccionar el tratamiento más adecuado.
• esquema clásico de tratamiento como Dolor-
Síntoma.
 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR AGUDO

DOLOR VISCERAL Gastrointestinal

Biliar
Urológico
Cardiovascular
Pulmonar
Sistema nervioso
Páncreas
Ginecológico
DOLOR MUSCULO-ESQUELÉTICO Artropatías
Dolor en pared torácica
Fracturas
Costocondritis
Tendinitis

DOLOR ORAL

DOLOR POR QUEMADURAS

DOLOR POSTOPERATORIO
DOLOR: Clasificación: Perfil Temporal…

DOLOR CRÓNICO: >3 meses

• Más allá de la lesión tisular o la afectación orgánica
con la que, inicialmente, existió relación.
• Relacionado con la persistencia y repetición de
episodios de dolor agudo
• Progresión de la /s enfermedad/-complicaciones de
las mismas
• Cambios degenerativos en estructuras óseas y
músculo- esqueléticas.
• Ejs:cáncer, fracturas patológicas secundarias,
artrosis y artritis, neuralgia postherpética
DOLOR: Clasificación: Perfil Temporal…

DOLOR CRÓNICO:

• “inútil”, pues no previene ni evita daño al

organismo.
• su naturaleza como su intensidad presentan una
gran variabilidad en el tiempo🡪quejas se perciben
como desproporcionadas a la/s enfermedades
subyacentes.
• Repercusiones más frecuentes en la esfera
psicológica implican ansiedad, ira, miedo,
frustración o depresión que, a su vez, contribuyen a
incrementar más la percepción dolorosa.
DOLOR: Clasificación: Perfil Temporal…

DOLOR CRÓNICO:

• Repercusiones socio-familiares, laborales y económicas

son múltiples 🡪invalidez y dependencia
• Necesidad de uso de fármacos 🡪factor de riesgo
potencial de uso, abuso y autoprescripción, no sólo de
analgésicos, sino también tranquilizantes,
antidepresivos y otros fármacos.
• En su manejo, además de los aspectos físicos del dolor
hay que tener en cuenta los otros componentes,
emocional, afectivo, conductual y social. El esquema de
tratamiento se complica, estamos ante el Dolor-
Síndrome.
DOLOR: Clasificación:
Mecanismo Fisiopatológico

DOLOR NOCICEPTIVO:

• activación “fisiológica” de los receptores nociceptivos

(nociceptores).
• no existe lesión asociada del sistema nervioso sino que
éste, se comporta como transductor de los estímulos
desde el el receptor periférico al cerebro (áreas corticales
y subcorticales), pasando por la médula espinal.
• Receptores nociceptivos 🡪huesos, ligamentos, tendones,
vasos, vísceras🡪responden a estímulos nocivos y/o
potencialmente nocivos (mecánicos-pinchazo, presión-,
térmicos- frío, calor- y químicos-sustancias tóxicas,
inflamación-).
 DOLOR: Clasificación:
Mecanismo Fisiopatológico: Nociceptivo…

A , axones mielínicos, de diámetro 1-5

m, velocidad de conducción de 5 a 30
m/s, 🡪r/ta inicial al estímulo doloroso,
aguda, breve. Están distribuidos
ampliamente en piel, músculos y
articulaciones.

C, amielínicas, de diámetro menor de 1,5

m y velocidad de conducción menor de
3 m/s, responsables de una segunda
percepción dolorosa, apagada, peor
localizada, dolorimiento residual más
allá del fin del estímulo doloroso. Se
distribuyen ampliamente en el
organismo, incluyen las vísceras.
Teoría de la Compuerta
DOLOR: Clasificación:
Mecanismo Fisiopatológico: Nociceptivo…

🞥 Otra característica 🡪“dolor

referido”🡪 percibido de manera
segmentaria, es decir, el cerebro
lo ubica en las áreas de inervación
de músculos o piel que
corresponden al nivel espinal de
la víscera que origina los
estímulos.
Dolor Nociceptivo: Subdivisión

SOMÁTICO, proveniente de
estructuras como piel, músculo, hueso
articulaciones y partes blandas. Dolor
localizado, punzante o pulsátil.

VISCERAL: Se origina en mucosas y

serosas de los órganos, músculos lisos
y vasos. Es sordo, profundo, difuso,
descrito como presión o tracción. La
afectación visceral, puede añadir un
componente de dolor cólico típico.
DIFERENCIAS DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL

1. Nociceptores Periféricos Inespecíficos

2. Estructuras lesionadas Piel, músculos, ligamentos. Huesos... Vísceras (serosas, mesos)

3. Transmisión del dolor Sistema nervioso periférico Sistema nervioso autónomo

Térmicos, barométricos, químicos, Isquemia e hipoxia, inflamación o

4. Estímulos generadores del dolor
mecánicos distensión

5. Carácter del dolor Superficial, localizado Profundo, interno, mal localizado

6. Reacción vegetativa Escaso Intenso

7. Componente emocional Escaso Intenso

Dolor referido, hiperestesia local,

8. Clínica acompañante No suele existir
espasmos musculatura estriada

9. Respuesta analgésica AINE: ++/+++ OPIOIDES: +/++ AINE: +/++ OPIOIDES: ++/+++
DOLOR: Clasificación:
Mecanismo Fisiopatológico: Neuropático

🞥 DOLOR NEUROPÁTICO: Se origina como consecuencia de la

afectación lesional o funcional del SN, por tanto, supone la
alteración del sistema nervioso tanto CENTRAL como
PERIFÉRICO.
Dolor Neuropático: Fenómenos:

NEGATIVOS: 🡪interrupción de la Motor: parálisis, paresia.

conducción nerviosa: 🡪axonotmesis, Sensorial: hipoestesia, anestesia.
o en el caso de las fibras mielínicas, a hipoalgesia, analgesia, sordera,
una interrupción de la vaina de ceguera, anosmia, etc.
mielina que provoca un bloqueo de Autónomo: hipohidrosis, anhidrosis,
la conducción, con integridad física vasodilatación, vasoplejia, déficit
del axón🡪neurapraxia. piloerección, etc.
Dolor Neuropático: Fenómenos:

POSITIVOS: Mecanismos fisiopatológicos

complejos y aún no están definitivamente
esclarecidos🡪sensaciones novedosas para
el paciente, normalmente desagradables,
de difícil descripción, interfieren en las
actividades habituales del paciente y
entrañan dificultades importantes para
conseguir adaptarse a ellas.
Dolor Neuropático: Fenómenos:

“positivos motores” como fasciculaciones, distonías, mioquimias,

etc.; “sensoriales” como parestesias, disestesias, alodinia,
hiperalgesia, fotopsias, acúfenos, etc.; “vegetativos/autónomo”
como hiperhidrosis, vasoconstricción, piloerección, etc.

síntomas múltiples y complejos🡪diferentes mecanismos de

producción🡪identificación de cada síntoma /mecanismos
fisiopatológicos 🡪tratamientos diferentes.

No existe uniformidad descriptiva:“es como una barra de hielo

que me recorre el brazo”, “son como si me mordieran por
dentro”, “es como peso y luego como si me quemaran”.
Mecanismo Fisiopatológico Denominación Clínica

Sordo, continuo, bien localizado, similar

SOMÁTICO
a pinchazo o presión.

Nociceptivo
Mal localizado, mordedura, calambre en
VISCERAL viscera hueca, continuo y cortante si
maciza.

Neuropático

Sistema Nervioso Central ó Periférico

Dolor por desaferenciación Mono y
polineuropatías

Síndrome de dolor
regional complejo

Evaluación minuciosa interdisciplinar.

No Somático Sin patología orgánica DESCONFIAR EN DOLOR
NEOPLÁSICO
Dolor, Clasificación según curso de
evolución

DOLOR CONTINUO, aún con · INCIDENTAL, aparece asociado a

ascensos y descensos de intensidad, alguna actividad, tos, caminar,
persiste a lo largo del día. apoyo, defecación, etc.

DOLOR EPISÓDICO: existen · INTERMITENTE, de manera

periodos del día en el que no existe espontánea, sin un factor
dolor. Se subdivide en: desencadenante conocido.

· FALLO FINAL DE DOSIS, aparece

antes de tomar la dosis de un
analgésico para el que está
existiendo una respuesta adecuada.
 ENFOQUE
TERAPEUTICO

ETIOLOGÍA-
MULTIDIMENSIONALIDAD
DOLOR PSICÓGENO

•Trastorno somatomorfo
DIAGNÓSTICO- •Trastorno del estado de
ánimo
MULTIDISCIPLINARIDAD •Simulación
•Búsqueda de drogas

TRATAMIENTO-INTERDISCIPLINARIDAD
Evaluación del Dolor:

🞥 Historia clínica 🡪permita elaborar un buen diagnóstico del

dolor.

🞥 Valoración global del dolor debe incluir tres aspectos

fundamentales: 1) La subjetividad, 2) La
multidimensionalidad, y 3) La variabilidad del dolor.

🞥 Multidimensionalidad del dolor🡪multiplicidad de factores que

intervienen en la percepción individual del dolor.
Dimensiones del Concepto de
Multidimensionalidad (Mcguire, 1992)

Area Afectiva: variables

Area Sensitiva:
Area Fisiológica: relacionadas con el estado
características de
características de de ánimo que acompaña a la
intensidad, calidad del
localización, inicio, y percepción del dolor, la
dolor, y patrón de
duración del dolor. ansiedad, y la alteración del
comportamiento.
humor.

Area Conductual: Area Sociocultural:

Area Cognitiva: significado posibilidades de actividad actitudes con el entorno
que el paciente da al dolor, física, de comunicación o la social, las posibilidades de
las experiencias previas o las necesidad de reposo o afrontamiento y la
posibilidades de adaptación. inactividad que condiciona posibilidad de recibir
la presencia del dolor. cuidados.
Evaluación del Dolor…

🞥 OBJETIVOS:

- Establecer un diagnóstico y orientar un tratamiento

- Tomar decisiones respecto a qué pacientes pueden

beneficiarse de una determinada orientación terapéutica

- Proporcionar información sobre los cambios producidos por el

tratamiento, reflejándolos de forma fiable y sensible, y haciendo
posible determinar la eficacia y eficiencia terapéuticas.
Evaluacion del dolor…

🞥 Evaluación y el tratamiento deben mantener una estrecha

relación, tanto en contenidos como en procedimientos🡪se
debe evaluar lo que se va a tratar y tratar lo que se ha
evaluado.

🞥 Determinaciones para obtener información han de realizarse

por lo menos en dos momentos:
🞥 antes del tratamiento e inmediatamente después
🞥 seguir evaluando durante todo el periodo de aplicación del
tratamiento.
Contenidos de la evaluación
🞥 Aspectos del comportamiento verbal relativos a las
características espacio- temporales, de intensidad y
cualidades del dolor.
🞥 Aspectos del comportamiento verbal y no verbal
considerados socialmente significativos o indicativos de
dolor, es decir, conductas de dolor.
🞥 Indicadores de incapacitación y de interferencia en el nivel de
actividad habitual.
🞥 Aspectos del comportamiento general no problemáticos, que
ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del
paciente.
Procedimientos de Evaluación

🞥 Instrumentos muy diversos que pueden ser clasificados en

función de diferentes criterios:

- Medidas subjetivas, obtenidas del propio paciente:

🡪Entrevista clínica, autoinformes, y autorregistros.

-Medidas objetivas

🡪observación directa de la conducta del paciente y de su entorno

en relación al dolor, respuestas fisiológicas y determinaciones
bioquímicas.
Valoración Inicial y Seguimiento

Historia clínica:

🞥 Antecedentes personales y patológicos del paciente

🞥 Motivo de la consulta: comienzo del cuadro, cualidad, intensidad,

distribución, duración (patrón temporal), componentes afectivos
del dolor, factores exacerbantes y limitantes del mismo.

🞥 Síntomas acompañantes como trastornos motores, sensitivos o

autonómicos

🞥 Resultados de pruebas complementarias ya realizadas,

🞥 Respuesta a tratamientos previos.

Historia Algológica
Obtener respuesta para los
siguientes interrogantes:
• -Localización, Patrón temporal,
“El dolor” que presenta un
Intensidad, Cualidad, paciente, ¿es solo un dolor o
Factores/influencias, Efecto existe más de uno?.
fármacos, Impacto en el estilo de
vida, Significado e Historia Previa

“Síndromes dolorosos”.
“importancia subjetiva”
🡪la repercusión funcional la
que prioriza la queja
Instrumentos de autoinforme

A). ESCALAS DE VALORACION

UNIDIMENSIONALES: 🡪realice
una estimación de la intensidad
del dolor.

🞥 Escala Verbal o Descriptiva

Simple: El paciente expresa la
intensidad del dolor utilizando
términos que indican una
intensidad de dolor
comprendida entre “sin dolor”
y “dolor insoportable”.
Instrumentos de autoinforme

🞥 -Escala Numérica: El paciente debe asignar al dolor un

número entre 0 y n (n= 10 ó 100).

🞥 -Escala Visual Analógica (EVA): El paciente estima la

intensidad del dolor trazando una marca o señal en un
segmento de 10 centímetros de longitud. La escala es
continua y no está subdividida. Es frecuente que los extremos
del segmento estén cualificados con términos variables (Ej.:
“Sin dolor” y “Máximo dolor”).
Instrumentos de autoinforme

🞥 -Escalas Gráficas: se disponen números o términos

descriptivos para facilitar la comprensión. Es importante que
tanto los números como las palabras se distribuyan
uniformemente de un extremo a otro del segmento.

🞥 - Escala de Caras de Wong-Baker: en niños a partir de 3 años

de edad. Muestra cinco caras diferentes: la primera que se ríe
indica “sin dolor” y la quinta que llora indica “el peor dolor
posible”🡪Escala Verbal para adultos. (En pacientes con
discapacidades cognitivas =con dibujos de caras de adultos).
Escalas
Cuestionarios multidimensionales:
Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ)
Cuestionarios multidimensionales:

🞥 - Indice de Lattinen (IL):Evalúa cinco dimensiones del dolor:

intensidad subjetiva del dolor (grupo 1), frecuencia de
presentación (grupo 2), consumo de analgésicos (grupo 3),
discapacidad causada por el dolor (grupo 4), influencia del
dolor sobre el reposo nocturno (grupo 5).

🞥 - Brief Pain Inventory (BPI):

Es un cuestionario autoadministrado que tiene especial
utilidad en la evaluación de pacientes oncológicos. Dos
dimensiones básicas: La intensidad del dolor, La interferencia
del dolor en las actividades diarias del paciente.
🞥 Cuestionario DN4 : “French Neuropathic Pain Control” que
reúne grupos de expertos en el tema elaboró un cuestionario
conocido como “Dolor Neuropático 4 Preguntas” (DN4).
🞥 Indice de Discapacidad de Oswestry (IDO): cuestionario de
elección múltiple que cumplimenta el paciente. Contiene diez
secciones referentes a las actividades de la vida diaria🡪seis
niveles de discapacidad del 0 al 5. fue diseñado para evaluar
el dolor lumbar/dolor neuropático, (SED).
🞥 0-20% se califica como mínima incapacidad,
🞥 20-40% es una incapacidad moderada
🞥 40- 60% es una incapacidad severa.
Examen Físico:

🞥 Adecuada exploración neurológica y evaluación

músculoesquelética.

🞥 Posible causa desencadenante y efectos del dolor de forma

crónica sobre el individuo.

🞥 Evaluación inicial: Situación funcional y calidad de vida actual

del paciente 🡪Escala de actividad del Eastern Cooperative
Group (ECOG) y el Índice de Karnofsky
Evaluación psico-social
🞥 Personalidad del paciente, presencia de síntomas de alteración psicológica como
ansiedad, depresión, angustia

🞥 Existencia de desórdenes mentales de mayor rango.

🞥 Cuestionario sobre Ansiedad Estado- Rasgo de Spilberger (STAI)18 o escala de Depresión

de Beck (BDI)

🞥 Escala de ansiedad-depresión hospitalaria (HAD)

🞥 MMPI ( Minessota Multiphasic Personality Inventory) 🡪 inventario de personalidad

(perfiles de personalidad útiles para descartar la presencia, o nó, de psicopatología
(criticado no implica necesariamente, el origen psicógeno del dolor crónico)

🞥 Existencia de litigio (bajas laborales y/o sentencias de incapacidad),

🞥 Problemas económicos, problemática social,

🞥 Expectativas del paciente respecto a la terapia.

Aspectos creenciales o espirituales pueden
tener gran importancia

🞥 Significado del dolor y el sufrimiento

🞥 Forma de afrontar la situación (pacientes oncológicos.)

🞥 Atención y modificación a todos estos factores🡪atención

realmente integral🡪mejoraran afrontamiento y respuesta
efectiva a la estrategia terapéutica planteada.
Impresión diagnóstica

🞥 Sospecha diagnóstica 🡪etiología y efectos del dolor.

🞥 Pruebas complementarias necesarias para confirmar el

diagnóstico etiológico, descartar cualquier actitud curativa
(cirugía o tratamientos curativos específicos).

🞥 Dificultad para solicitar pruebas diagnósticas desde Atención

primaria🡪derivación atención especializada y retardo en el
proceso diagnóstico y terapéutico.
Plan de Tratamiento:
4.6.1. Necesidad de un enfoque multidisciplinar,

🞥 Médicos de atención primaria y especialistas

🞥 Aspectos farmacológicos

🞥 Rehabilitación física,

🞥 Intervención psicológica,

🞥 Modificación de conductas

🞥 Atención a la familia y a las necesidades espirituales.

4.6.2.Objetivo🡪Reincorporación del paciente a una vida activa personal y laboral

🞥 Recuperando sus relaciones interpersonales y sociales.

🞥 Ttos propuestos, objetivos del tratamiento🡪discutidos y acordados con el paciente

 Plan de Tratamiento…
4.6.3. Ausencia aparente de signos físicos o causas médicas o quirúrgicas

como origen del dolor, no deben de negar su existencia. 🡪investigar origen

del mismo, con especial hincapié en el aspecto psíquico.

4.6.4. El propio paciente debe ser el principal asesor y participar en las

decisiones terapéuticas co-responsabilizándose de ellas.

4.6.5. La analgesia para dolores crónicos continuos debe ser prescrita y

administrada de forma pautada y regular, no a demanda.

4.6.6. El miedo a la dependencia o adicción a determinados fármacos no

debe limitar su uso, cuando la intensidad del dolor así lo requiera

🞥 Cirugía debería ser utilizada sólo cuando hay evidencias de la

reversibilidad del proceso.
 Axiomas específicos, que son útiles para
el manejo del dolor crónico:
a) Objetivos del tratamiento del dolor son escalonados:

- Primero: Alivio del dolor nocturno, permitir el descanso.

- Segundo: control del dolor en reposo

- Tercero: control del dolor en actividad.

b) Debe ser un abordaje sistemático, secuencial, en el que progresivamente se van utilizando

fármacos y técnicas más potentes. (Infradosificación- sobredosificación,)

c) No se debe utilizar dos analgésicos del mismo escalón al mismo tiempo, ni por vías de
administración diferentes. No se potencian los efectos analgésicos y sí los efectos
indeseables.

d) Si pueden asociarse fármacos analgésicos de diferentes escalones, excepto

🞥 opiodes mayores y menores

***También es posible asociar en cualquier punto del algoritmo de decisión los fármacos
denominados coadyuvantes de la analgesia.
Axiomas específicos, que son útiles para
el manejo del dolor crónico…

e) Administración reglada, pautada, “reloj en mano”.

🞥 mantener los niveles plasmáticos constantes,

f) Se deben prevenir, sin esperar a que aparezcan, aquellos efectos

secundarios

g) Sobre una estrategia terapéutica basal establecida, debe de dejarse

previsto

🞥 las medidas iniciales de rescate🡪aumentos agudos del dolor🡪control del

dolor incidental e irruptivo.

h) Superada la vía oral ( escalera de la OMS), como vía de administración

analgésica, recurrir a otras vías disponibles (Atención primaria-
Unidades de dolor)
TRATAMIENTO.

🞥 Abordaje global :Tratamiento farmacológico y no

farmacológico.

🞥 Terapia multimodal 🡪simultáneamente ( terapia

farmacológica, terapia física, rehabilitación, biofeedback,
bloqueos nerviosos..)🡪analgesia,efectiva🡪reduce los
potenciales efectos adversos al permitir un ajuste más fino de
las dosis y la fcia de administración del tto farmacológico.
🞥 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ESCALERA ANALGESICA OMS
TRATAMIENTO DEL DOLOR SUPERADA
LA VÍA ORAL

🞥 Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)

🞥 Estimulación medular o de cordones posteriores (ECP).

TRATAMIENTO DEL DOLOR SUPERADA
LA VÍA ORAL

🞥 Bloqueos nerviosos temporales (somáticos o simpáticos)

🞥 Bloqueos neurolíticos

🞥 Vía espinal🡪sistemas de infusión implantables y programables

(Bombas internas-externas : Dolor crónico maligno)