Los párpados

y sus enfermedades
Dr. José Luis Tovilla y Pomar
Dr. José Luis Tovilla Canales

Contenido
Generalidades • Anomalías en la posición
y consideraciones de las pestañas
• Tu mores de los párpados
anatómicas

Puntos a recordar
Enfermedades de los párpados
• Anomalías congénitas Casos clínicos
• Inflamaciones agudas
• Inflamaciones crónicas
Mitos populares
• Anomalías en la posición
de los párpados

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62 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

En la porción inferior del párpado y por detrás del

Generalidades músculo orbicular se encuentra el tarso. Mide 10 mm en
y consideraciones anatómicas su porción vertical en el párpado superior, y 5 mm en el
inferior. Está formado por una capa de tejido conjuntivo
Los párpados constituyen un valioso sistema de protec- que proporciona solidez al párpado y le permite conservar
ción para los ojos. Son, de hecho, membranas con mo- una curvatura con concavidad posterior para mantener-
vimientos de ascenso y descenso que permiten esparcir lo en contacto con el globo ocular. Los tarsos superior e
las lágrimas, proteger el globo ocular de la desecación inferior se unen con el borde orbitario por medio de una
durante el sueño, y de la luz excesiva durante la vigilia, gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos
así como evitar la entrada de partículas. de los cantos interno y externo (Fig. 6-1).
Están constituidos por varias capas. La más externa es En el espesor del tarso se encuentran las glándulas
la capa cutánea, debajo de la cual se encuentran dispuestas la de Meibornio, grandes glándulas sebáceas de aspecto aci-
capa muscular, la tarsal y, por último, la mucosa con- noso, dispuestas vertical y paralelamente una al lado de la
juntiva!. Es muy importante tener en cuenta que en los otra, que se extienden casi en todo el tarso, en número de
párpados hay dos tipos de músculos: los que se encargan 30 a 40 para el superior y de 20 a 25 para el inferior. La
de abrirlos (también llamados retractares), que son el función de estas glándulas es producir grasa, que forma
músculo elevador del párpado y el músculo de Müller, y la capa externa de la película lagrimal y es la responsable
aquellos que se encargan del cierre (o protractores), siendo de evitar la evaporación de la capa acuosa de la misma.
el principal el músculo orbicular.
La piel de los párpados es la más delgada del orga-
nismo, sobre todo en el párpado superior, donde aparecen
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múltiples pliegues horizontales cuando los párpados están
abiertos. En esta piel encontramos todos los elementos
presentes en la de cualquier otra parte del organismo,
incluyendo glándulas sudoríparas; donde se presentan
cualesquiera de las enfermedades dérmicas. La piel de los
párpados está muy poco adherida a los planos profundos;
esto permite su desplazamiento fácil y explica por qué
pueden acumular fácilmente líquidos, como en los edemas
por insuficiencia cardiaca o problemas renales.
Por debajo de la piel se encuentra la capa muscular,
la cual está formada por el músculo orbicular, un músculo
aplanado y elíptico de configuración semicircular iner-
vado por el nervio facial. Por su disposición en arcadas
superior e inferior, permite que su función sea similar a
un esfínter: cierre suave durante el parpadeo normal y el
sueño, o enérgico y fuerte como mecanismo de defensa.
El músculo orbicular está constituido por dos por-
ciones: la orbitaria y la palpebral. La porción orbitaria
se encarga del parpadeo forzado o enérgico, mientras
que la palpebral se encarga del parpadeo involuntario que
se presenta entre 8 y 12 veces por minuto, además de
mantener los párpados ocluidos al dormir.
Por su parte, el músculo antagonista del orbicular es el
músculo elevador del párpado, el cual está inervado por
Fig. 6-1. Anatomía de los párpados. Las placas tarsales dan
el nervio motor ocular común. Este músculo se origina consistencia a los párpados (1). A ellas se unen los ligamentos
en el vértice de la órbita y corre hacia adelante por encima cantales (2) que los sostienen en su posición anatómica. En la
del músculo recto superior, con el que guarda estrecha placa tarsal superior se inserta el músculo elevador del párpa-
relación, la cual permite que el párpado acompañe al ojo do (3). Las placas tarsales se recubren por el músculo orbicu-
cuando este se eleva o deprime. lar (4) y la piel.

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 Capítulo 6 Los párpados y sus enfermedades � 63

En los bordes palpebrales se encuentran las pesta-

ñas, que son los pelos más gruesos del organismo. Estas
se hallan colocadas en el borde cutáneo del margen pal-
pebral; tienen forma curvada hacia arriba en el párpado
superior y hacia abajo en el párpado inferior. Su función
principal es proteger del sol, pero actúan como "gatillo
de alarma" por encontrarse un ovillo de terminaciones
nerviosas en su folículo que se estimulan al mínimo roce
del extremo de una pestaña, desencadenando un cierre
brusco y violento de los párpados. Anexos a los folículos
pilosos se encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss.

Fig. 6-2. Coloboma congénito del párpado superior

Enfermedades derecho.

de los párpados
Anomalías congénitas
La más importante de las anomalías del desarrollo es el
anoftalmos o falta de desarrollo del globo ocular, y el crip-
toftalmos o ausencia de los párpados, malformaciones que
por lo general van unidas y son poco frecuentes.
El coloboma es una anomalía congénita que afecta
primordialmente al párpado superior y que se caracteriza
por ausencia de tejido en el borde palpebral. Para su
corrección se requiere intervención quirúrgica, pues de
lo contrario la función de protección y lubricación no se
lleva a cabo (Fig. 6-2).
Otro trastorno es el epicanto, que consiste en la pre-
sencia de un pliegue de piel de forma semilunar a cada lado Fig. 6-3. Paciente con epicanto del párpado superior, pto-
de la nariz con la concavidad dirigida al ojo. Con frecuen- sis de tipo miogénica en el párpado superior izquierdo y
cia este pliegue oculta la carúncula y el ángulo interno, telecanto.
dando un aspecto de estrabismo (pseudoestrabismo).
Esta disposición del canto interno es frecuente en la raza
amarilla, pero no es escasa en los pueblos de Mesoamérica,
aunque entre los mexicanos tiende a desaparecer con el
crecimiento de los huesos de la cara, en especial el de la
nariz. Si persiste y es deformante, después de los 12 a 14
años de edad, puede corregirse con operación (véase
Capítulo 9) (Fig. 6-3).

Inflamaciones agudas
Blefaritis
Es la inflamación del borde libre de los párpados. Según
su aspecto puede ser hiperémica, escamosa, costrosa o
ulcerosa (Fig. 6-4).
En la blefaritis hiperérnica se observa enrojecimiento
del borde producido por una vasodilatación constante y Fig. 6-4. Blefaritis con secreción abundante.
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64 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

una ingurgitación crónica de las glándulas del borde palpe- se observa una tumefacción eritematosa palpebral, con
bral. En ocasiones puede presentarse con fisuras en la piel. grado variable de edema que puede deformar el párpado y
En las blefaritis escamosas, además de la hiperemia se ob- que tiende a localizarse en el área de la glándula infectada.
servan finas escamas secas, como caspa, en la base de las En ocasiones, las proporciones del edema y el absceso
pestañas. En los casos más avanzados, esta inflamación causan ptosis mecánica. A la palpación es posible definir
crónica produce sitios de ulceración con cicatrización y el área de induración que corresponde al sitio doloroso.
caída de pestañas por destrucción de los folículos pilosos. La exploración de la conjuntiva tarsal muestra un área
Cerca de los orificios de las glándulas pueden apreciar- enrojecida donde se observa una acumulación de material
se costras densas que se adhieren a la superficie del purulento localizada en el trayecto de las glándulas de
margen y que resultan difíciles de remover. Las cos- Meibomio afectadas.
tras pueden englobar folículos, y al quitarlas separan El orzuelo externo, cercano al borde libre del párpado,
las pestañas dejando úlceras marginales. La cronicidad tiende a abrirse espontáneamente en la piel en uno o dos
del proceso (Fig. 6-5), puede producir cicatrices que días, drenándose el material purulento, lo que resuelve el
favorecen la deformación del margen del párpado, la des- problema. En cambio, el orzuelo interno, por tratarse de
viación de las pestañas o la destrucción de los folículos una infección de las glándulas de Meibomio situadas dentro
(véase Capítulo 12). del "esqueleto" del párpado, drenan con mayor dificultad
propiciando su encapsulamiento y retardando su disolu-
ción. Si el proceso continúa puede evolucionar a un estado
Orzuelo quístico granuJomatoso denominado chalazión.
Es la infección aguda piógena de las glándulas de Zeiss, En los estadios iniciales puede ser útil el uso de
Moll o de las de Meibomio. Puede ser interna o externa compresas húmedas calientes y un masaje suave de la
según la glándula afectada. El orzuelo es más frecuente tumoración; la intención del masaje es favorecer el drenaje
durante la adolescencia y en etapas de cambios hormo- espontáneo. La aplicación de ungüentos con antibióticos
nales. La etiopatogenia del tipo de lesiones consiste en resulta útil cuando la lesión es pequeña y se halla en el
una obstrucción, por causas diversas, del orificio de sa- margen de los párpados. Sin embargo, aquellos orzuelos
lida, con la subsecuente formación de un absceso de la con acumulación purulenta importante y gran reacción
glándula implicada. Inflamada y distendida, se endura inllamatoria de los tejidos adyacentes no se benefician
y duele a la palpación. Por la localización anatómica, con la aplicación local de los medicamentos, ya que la
la circulación se altera y es frecuente el edema de la re- reacción inflamatoria y lo profundo de la lesión impiden
gión. Al cuadro descrito se le conoce con el nombre de la actividad del fármaco. En estos casos está indicada la ad-
"perrilla". De hecho, su nombre correcto es orzuelo y su ministración sistémica de antibióticos de espectro medio
causa es siempre una obstrucción, secundaria o no a un y antiinflamatorios no esteroideos.
proceso infeccioso. Durante la fase inflamatoria aguda no debe inten-
En el orzuelo, el microorganismo patógeno aislado tarse el drenaje quirúrgico, pues al no estar localizado
con mayor frecuencia es el estafilococo. A la inspección puede diseminarse la infección. El drenaje del absceso
se debe realizar si se aprecia un drenaje espontáneo in-
minente o si el absceso bien localizado no se resuelve de
manera espontánea. La compresión digital forzada de un
orzuelo tiene el riesgo de que la presión ejercida libere
un trombo séptico dentro de un vaso venoso que puede
diseminarla, produciendo un cuadro de trombosis del
seno cavernoso.

Inflamaciones crónicas
Chalazión
Es la inflamación crónica de una o varias glándulas de
Meibomio, en general secundaria a un proceso inflama-
Fig. 6-5. Disfunción de glándulas de Meibomio. torio agudo que tiende a hacerse granulomatoso. Las

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 Capítulo 6 Los párpados y sus enfermedades � 65

lesiones son de tamaño variable, redondeadas, de su- crónica no tratada. El proceso tiende a perpetuarse por
perficie lisa y sin cambios de coloración o aspecto de la infecciones glandulares vecinas y por la dificultad del al-
piel. Esta última se desplaza libremente sobre la tumo- cance antibiótico dentro de ellas. El tratamiento se lleva
ración, que está fija a planos profundos. Al evertir el a cabo con tetraciclinas sistémicas en dosis de 10 mg/kg
párpado se aprecia un cambio de coloración de la conjun- de peso/día durante un mínimo de 15 días, y una dosis de
tiva tarsal y se advierte en su superficie cierta protrusión mantenimiento de 250 mg diarios por un mes más. A esto
(Fig. 6-6). debe asociarse el masaje del borde de las pestañas a fin de
Si se deja sin tratamiento, el chalazión tiende a des- propiciar la expresión de los cuerpos glandulares y de esta
aparecer en unos cuantos meses o años. Si por ser forma la eliminación de la secreción anormal (Fig. 6-8).
desfigurante se decide su drenaje y extirpación, se prefiere
la vía conjuntiva] (con el párpado evertido), y se realiza
una incisión perpendicular al margen del párpado. Si se Anomalías en la posición
halla muy anterior, debe incidirse por la piel, en este caso de los párpados
de forma paralela al margen de la lesión. Debe comple-
tarse el tratamiento con raspado de la cavidad (Fig. 6-7). El entropión y el ectropión son los cambios más frecuen-
tes de posición de los párpados. En el entropión, el borde
libre del párpado se encuentra invertido (dirigido hacia
Meibomitis
Es la inflamación crónica de varias o todas las glándu-
las de Meibornio. Casi siempre se afectan ambos ojos.
Los bordes de los párpados se encuentran rojos y engro-
sados, y se aprecia secreción de apariencia purulenta que
a la expresión se expulsa por los orificios glandulares. La
conjuntiva tiende a hiperemia recurrente, pues la secre-
ción es irritante.
Desde el punto de vista etiológico, se trata de una in-
fección crónica de los cuerpos glandulares por estafilococo,
secundaria en la mayoría de los casos a una blefaritis

Fig. 6-7. Drenaje quirúrgico de un chalazión.

Fig. 6-6. Chalazión. Se observa como una nodulación con

piel desplazable sobre ella. Cuando el cuadro es inflamatorio
se trata de un orzuelo. Si se hace crónico y la infiltración de
la glándula es granulomatosa, entonces se trata de un cha-
lazión. Fig. 6-8. Paciente con meibomitis.

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66 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

el ojo), mientras que en el ectropión el margen palpebral tejidos y debilitamiento de los músculos retractares del
está evertido (desplazado hacia afuera). párpado, lo que favorece el giro del borde palpebral hacia el
ojo. La alteración suele ser en principio transitoria, pero con
Entro pión el tiempo se torna cada vez más frecuente hasta que llega a
ser constante. Por el contacto con las pestañas se producen
Las causas que producen entropión pueden ser congéni- erosiones corneales, sensación de cuerpo extraño, enroje-
tas, seniles o espásticas y cicatriciales. cimiento, secreción, lagrimeo y fotofobia (Fig. 6-10).

Entropión congénito Entropión cicatricial

Es una anomalía rara del desarrollo de los párpados. Se Se produce como consecuencia de una lesión cicatricial
debe hacer diagnóstico diferencial con el epibléfaron, que retráctil que invierte el margen del párpado. El tratamiento
se refiere a la hipertrofia del músculo orbicular que empu- siempre es quirúrgico.
ja las pestañas hacia adentro. La diferencia entre ambos es
que el margen palpebral en el epibléfaron se encuentra en Entropión espástico
buena posición, mientras que en el entropión se aprecia
Un proceso inflamatorio cornea! o conjuntival puede pro-
invertido.
vocar un espasmo en el músculo orbicular y ocasionar
El epibléfaron es mucho más frecuente que el en-
la inversión del margen palpebral. El tratamiento es la
tropión congénito. Aparece al nacimiento y puede pasar corrección del factor ocular desencadenante.
inadvertido porque en los primeros meses de edad las pes-
tañas son muy delgadas, y no ocasiona lesión en el epitelio
cornea!. Con el crecimiento facial, un alto porcentaje de Ectropión
los casos se soluciona espontáneamente en los primeros Al contrario que en el entropión, en el ectropión el mar-
meses de edad antes de llegar a producir síntomas. Debido gen palpebral se encuentra desplazado hacia afuera. Pue-
a esto, por lo general no se realiza corrección quirúrgica de clasificarse en congénito, senil, cicatricial y paralítico.
hasta después del año de edad, una vez que las pestañas
más gruesas generan daño cornea!. (Fig. 6-9). Ectropión congénito
Es poco común. Cuando se presenta, se asocia con otras
Entropión involutivo anomalías anatómicas y sistémicas, generalmente al sín-
Llamado anteriormente entropión senil, es el más frecuen- drome de Down. El tratamiento será en primer lugar para
te. Se produce como consecuencia de la laxitud de los evitar la desecación del ojo, y finalmente es quirúrgico

Fig. 6-9. Paciente que presenta un epibléfaron con roce Fig. 6-10. Entropión involutivo. La laxitud de los tejidos pal-
de pestañas sobre la córnea, por hipertrofia del músculo pebrales genera la inversión del borde palpebral hacia el ojo.
orbicular. Las pestañas rozan la superficie ocular.

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 Capítulo 6 Los párpados y sus enfermedades � 67

Ectropión involutivo Ectropión paralítico

Sucede por pérdida de tono del músculo orbicular que, Es secundario a la parálisis del nervio facial. Al no haber
aunada al peso por gravedad del párpado inferior, produce acción del músculo orbicular, los retractares del párpado
la separación de este del globo ocular. Al estar separado lo traccionan hacia abajo, generando el ectropión. Los sig-
se expone la conjuntiva, lo que provoca resequedad e hi- nos y síntomas comprenden imposibilidad para el cierre
peremia. La separación palpebral hace que se acumule palpebral (lagoftalmos) con hiperemia, secreción y epífora
la lágrima, la cual, al no ser movilizada con el parpadeo, más o menos constante.
tiende a drenar espontáneamente y presentarse epífora. Si el ectropión no se recupera y los párpados se
Por el aspecto y las molestias del paciente se puede con- mantienen abiertos por más de seis meses se puede con-
siderar la intervención quirúrgica (Fig. 6-11). siderar la intervención, que en estos casos pretende más
que mejorar el aspecto estético, el cierre funcional de los
Ectropión cicatricial párpados del lado afectado (Fig. 6-13). Mientras se deci-
de realizar el procedimiento, es necesario mantener bien
En estos casos, la separación del párpado inferior ocurre
lubricado el globo ocular.
por una cicatriz retráctil que tracciona la piel. El trata-
miento siempre es quirúrgico {Fig. 6-12).
Ptosis palpebral o blefaroptosis
Es la caída de uno o ambos párpados superiores. Cuan-
do es bilateral, el aspecto es de sueño o fatiga, y cuando
es monocular es antiestético. Antes se clasificaban como
ptosis congénitas y adquiridas. La clasificación actual es:
míogénica, aponeurótica, mecánica y neurogénica.

Ptosis miogénica
Es la que se presenta con mayor frecuencia en la infancia,
pero se puede presentar también en etapas tardías. Se
produce por una alteración en la formación embriológica
del músculo elevador, en la que hay sustitución de fibras
musculares por tejido fibroso. Cuanto más tejido fibroso,
menor será la elevación del párpado {función del músculo
Fig. 6-11. Ectropión involutivo. El borde palpebral inferior elevador) y de ello dependerá la intensidad de la ptosis.
cae y expone la conjuntiva tarsal inferior. Al no haber un par-
padeo efectivo, la lágrima puede escurrir sobre la mejilla.

Fig. 6-13. Ectropión paralítico. En esta paciente la parálisis fa-

Fig. 6-12. Paciente con ectropión cicatriza! por acortamien- cial izquierda produce desviación por contractura de la comi-
to de la lamela anterior. sura labial a la derecha, y ectropión izquierdo con lagoftalmos.

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68 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

Una característica de este tipo de ptosis es que el parasimpático. La aplicación tópica de fenilefrina hace
surco palpebral se encuentra atenuado o ausente. Debido desaparecer la ptosis.
al origen embriológico común, en ocasiones puede acom-
pañarse de una alteración del músculo recto superior. Ptosis aponeurótica
Paradójicamente, en estos casos, en la mirada hacia abajo
Es la más frecuente. Antes se denominaba senil o involu-
el párpado del ojo ptósico queda más alto que en el ojo
tiva; sin embargo, puede presentarse desde el nacimiento
normal; esto se debe a que las fibras sustitutivas de tejido
fibroso no se contraen, por lo que no pueden elevar el
párpado, pero tampoco se relajan, por lo que en la mirada
hacia abajo el párpado queda elevado (Fig. 6-14).

Ptosis sinquinética
También se conoce con el nombre de fenómeno de
Marcus Gunn o fenómeno mandíbulopalpebral. Los pa-
cientes presentan ptosis en un ojo y poco después del Fig. 6-14. Paciente con ptosis miogénica. Se aprecia una
nacimiento la madre advierte que en el párpado caído la ptosis intensa del párpado superior, así como borramiento
succión produce movimientos rápidos de abertura, abrién- del surco palpebral en el ojo derecho.
dose más que el contraJateral.
Este cuadro se mantiene prácticamente sin cambios
durante toda la vida. En la edad adulta, se puede demos-
trar pidiendo al paciente que realice movimientos de mas-
ticación. Esta anomalía se debe a una conexión nerviosa
aberrante entre los músculos pterigoideos y el músculo
elevador del párpado.

Ptosis neurogénica
Es aquella donde la caída del párpado se produce por una
parálisis del III nervio (motor ocular común). La función
del párpado se encuentra abolida por completo, y se borra
el surco palpebral. Puede ser secundaria a múltiples alte-
raciones (traumática, metabólica o tumoral). En algunos
casos la recuperación puede ocurrir espontáneamente Fig. 6-15. Paciente con exotropia y limitación de la movilidad
dentro de los primeros seis a ocho meses después del en los músculos inervados por el 111 nervio.
evento, por lo que el manejo quirúrgico debe diferirse
hasta entonces. Cuando la parálisis es completa, se apre-
cia también midriasis por falta de inervación del esfínter
pupilar (Fig. 6-15).

Síndrome de Horner
La tríada característica es ptosis, miosis y anhidrosis (Fig.
6-16). La ptosis se ocasiona por afección del músculo de
Müller, inervado por el sistema simpático. El daño a este
sistema puede ser central o periférico. La lesión más fre-
cuente es una tumoración torácica en la región del gan-
glio simpático estelar. Debido a que en estos casos hay
una buena función del músculo elevador, y el músculo
alterado e hipofuncional es el músculo liso de Müller, la Fig. 6-16. Paciente con Síndrome de Horner izquierdo (ptosis
ptosis es leve. Se asocia con miosis por acción opuesta del leve, miosis y anhidrosis ipsilateral).

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 Capítulo 6 Los párpados y sus enfermedades (Q 69

o en etapas tempranas de la vida. Se produce al desinser-

tarse la aponeurosis del músculo elevador (Fig. 6-17). Este
Anomalías en la posición
cuadro es producto del peso del párpado y de la pérdida de las pestañas
gradual de la fuerza muscular. Su evolución es lenta, pero
puede precipitarse después de una cirugía de ojo, en espe- Distiquiasis
cial de catarata. Cuando se decide realizar la intervención Es una anomalía que puede ser congénita o adquirida
quirúrgica para corregir el defecto, la técnica consiste en (posterior a un cuadro inflamatorio intenso del margen
la reinserción de la aponeurosis en el tarso.
palpebral}, que consiste en la presencia de una o más filas
de pestañas. Por lo general crecen en el borde posterior
Miastenia Gravis del margen palpebral, por detrás de la posición anatómica
Es una afección crónica producida por un defecto de la normal.
transmisión de acetilcolina en la placa neuromuscular.
Puede ser unilateral o bilateral, y estar confinada a los Triquiasis
ojos o extenderse a otros músculos estriados, incluyendo
Son pestañas que crecen en el sitio normal del folículo, pero
los músculos respiratorios, lo que puede poner en peli-
se encuentran mal dirigidas hacia el ojo. Puede presen-
gro la vida. Se caracteriza por fatiga muscular intensa,
tarse en forma individual o sectorial. Además aparece de
con remisiones al inicio del cuadro. Son pacientes que
manera espontánea o consecutiva a un cuadro de blefa-
después del descanso se encuentran en mejor estado, y
ritis, orzuelo, tracoma, síndrome de Stevens-Johnson o
el debilitamiento muscular se agrava al transcurrir el día.
Además de la caída del párpado por parálisis del elevador, traumatismos.
En ambas condiciones las pestañas están dirigidas
suele haber parálisis de otros músculos extraoculares, por
hacia la córnea. Este contacto produce sensación de cuer-
lo que pueden evolucionar con diplopía.
El cuadro puede confundirse con una parálisis incom- po extraño, fotofobia, lagrimeo y erosiones que incluso
pueden causar úlceras corneales.
pleta del m par craneal y el diagnóstico diferencial se es-
El tratamiento de las distriquiasis y de la triquiasis se
tablece mediante la historia clínica y la inconsistencia de
orienta a destruir los folículos pilosos. Esto se logra con
las parálisis musculares.
El diagnóstico se efectúa mediante la inyección de cirugía, crioterapia, láser o radiofrecuencia. El pronóstico
es reservado.
neostigrnina o la aplicación de hielo, y el tratamiento es
médico.
Tumores de los párpados
Tu mores benignos
Los más frecuentes incluyen xantelasma, molusco con-
tagioso, verrugas, angiomas y algunos otros tumores
dermatológicos.

Xantelasma
Pequeñas placas amarillentas subdérrnicas (xanto, ama-
rillo; elasma, lámina), comúnmente localizadas con más
frecuencia en el canto interno de los párpados superior e
inferior, y en mujeres de edad avanzada. Su crecimiento
es lento y sólo requiere tratamiento cuando produce
alteraciones cosméticas. Algunas veces se asocia con dia-
betes y producción excesiva de colesterol. Puede extir-
Fig. 6-17. Paciente con ptosis aponeurótica izquierda. Se
parse o destruirse con ácido tricloroacético o electrólisis
aprecia la caída del párpado superior con un surco palpebral
muy alto. Es notorio también el esfuerzo que hace la paciente (Fig. 6-18).
con el músculo frontal elevando la ceja para intentar ayudar a
la elevación del párpado.

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70 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

locales, la región temporal también está afectada. El en-

grosamiento de los nervios palpebrales y de la región
temporal es característico del cuadro. A través de la piel
pueden palparse nervios hipertróficos como cordones
duros o nudos (Fig. 6-20}.
Los nervios ciliares pueden hallarse alterados y aso-
ciarse con un glioma verdadero del nervio óptico. El tra-
tamiento quirúrgico rara vez es satisfactorio.

Tu mores malignos
Carcinoma de células basales
Fig. 6-18. Xantelasma bilateral. También llamado carcinoma basocelular, es el tumor de
origen epitelial más común y muestra predilección por los
párpados inferiores y cantos internos. Un factor de riesgo
Molusco contagioso es la exposición a la luz ultravioleta. lo genera metástasis
a distancia en las etapas iniciales, pero infiltra por con-
Es una pequeña tumoración redondeada blanquecina y
tinuidad en todas direcciones y destruye profundamente
umbilicada, por lo general múltiple, de origen viral. Al
los tejidos adyacentes y puede invadir párpados, órbita
exprimirse expulsa una sustancia de aspecto sebáceo.
Las lesiones se tratan por compresión y posteriormente y hueso.
con tintura de yodo o ácido carbónico puro. El tratamien-
to sistémico con sulfadiacina también ha dado buenos
resultados.

Nevos
Son lesiones pigmentadas que se pueden presentar en
los párpados como en cualquier región de la piel. Pue-
den aparecer en el margen palpebral y afectar ambos
párpados, y la conjuntiva. Histológicamente se observan
células névicas distribuidas de manera alveolar. Rara vez
se transforman en lesiones malignas.

Hemangioma Fig. 6-19. Paciente con neurofibromatosis que ocasiona

ptosis mecánica.
Es una formación dérmica de color rojo brillante u oscuro
producto de la dilatación de los vasos capilares. No es raro
que las lesiones se localicen en un lugar específico y estén
parcialmente encapsuladas; pueden aumentar de tamaño
durante el llanto y al inclinar la cabeza. El tipo cavernoso
ocasionalmente puede atrofiarse de manera espontánea.
Los hemangiomas con frecuencia siguen la distribu-
ción de la primera y segunda ramas del nervio trigémino.
El síndrome de Sturge-Weber se puede asociar con glauco-
ma y hemangioma de coroides y de la corteza occipital,
por lo que puede causar hemianopsia homónima (Fig.6-19}

Neurofibromatosis
El neuroma plexiforme o enfermedad de von Recklinghau- Fig. 6-20. Paciente con diagnóstico de carcinoma de célu-
sen puede afectar los párpados y la órbita. En casos las basales.

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 Capítulo 6 Los párpados y sus enfermedades 71

Clínicamente se aprecia corno una nodulación de cre-

cimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con escisión
Carcinoma de células escamosas
y biopsia en los casos tempranos. En los casos avanzados, Como otros carcinomas tiene preferencia por sitios de tran-
según su extensión, se lleva a cabo intervención quirúrgica sición epitelial. Es una lesión del adulto de edad avanzada
mutilante. Su pronóstico es en general bueno. que se presenta en el margen de los párpados. Puede dar
metástasis ganglionares preauriculares o submaxilares.

• El epicanto es una causa frecuente de confusión diag- para líticas. Las molestias más i mportantesson el lagrimeo
nóstica con estrabismo. Se trata de un pliegue cutá- constante y la hiperemia conjuntiva!. Su tratamiento,
neo que va desde el párpado superior interno y que cuando la condición es molesta, será quirúrgico.
se une con el párpado inferior dando la apariencia de • La ptosis es la caída de uno o de los dos párpados su-
tener los ojos muy juntos. El niño, al voltear los ojos periores por debajo del nivel normal de abertura. Las
hacia cualquier lado, parece tener el ojo desviado al hay de origen congénito, mecánico, neurogénico o
acercarse este por debajo del pliegue. El diagnóstico se aponeurótico. Debe recordarse siempre que puede ser
confirma al poner una luz de frente y ver que el reflejo secundaria a problemas neurológicos como miastenia
luminoso cae en el centro de las pupilas. En la mayoría o Síndrome de Horner. El tratamiento puede ser
de los casos, con el desarrollo de los huesos de la nariz, quirúrgico o médico según la etiología.
desaparece la apariencia de seudoestrabismo. • Las parálisis del 111 par craneal ocurren con ptosis pal-
• El orzuelo es la inflamación supurativa de una de las pebral, ya que el músculo elevador del párpado está
glándulas palpebrales. Puede ser en el borde libre o en inervado por este nervio. El diagnóstico se realiza por la
el cuerpo del párpado según la glándula afectada. Fo- asociación con el estrabismo paralítico. En estos casos
mentos húmedos calientes y masaje suave constituyen el ojo está desviado hacia afuera por acción del v1 par
en general una buena medida de sostén para propiciar craneal. La pupila puede hallarse midriásica o no.
su drenaje espontáneo. Si el cuadro es muy notable • La lesión maligna más frecuente de los párpados es el
pueden emplearse antiinflamatorios sistémicos. En carcinoma basocelular. Su diagnóstico debe sospe-
ocasiones está indicado el drenaje quirúrgico. charse en lesiones nodulares, ulceradas o costrosas
• El chalazión es la reacción granulomatosa crónica que del borde libre del párpado que ocurran en personas
ocurre en una glándula palpebral secundaria a un or- mayores de 60 años.
zuelo no drenado. Tiene aspecto de una nodulación
redondeada no dolorosa. Su tratamiento es la extirpa-
ción por vía tarsal.
• El entropión es la inversión del borde del párpado hacia Referencia al especialista
el globo ocular. Su causa más frecuente es la laxitud de • Todo paciente con diagnóstico clínico de ptosis
los tejidos. El tratamiento, cuando las molestias por el palpebral.
roce de las pestañas se hacen frecuentes, es quirúrgico. • Todo sujeto con entropión o ectropión y molestias
• El ectropión es la eversión del borde libre del párpado, oculares.
que lo aleja del globo ocular y deja un espacio entre el • Todo paciente con parálisis facial.
párpado y el globo, donde se acumula lágrima en gran • Todo paciente adulto con una nodulación del borde
cantidad. Las causas más frecuentes son involutivas y que tienda a crecer.

CASO 1. Paciente de 19 años. Cuarenta y ocho horas a la palpación era doloroso. El día anterior amaneció con
antes de la consulta inició con dolor en el párpado su- el párpado edematoso, enrojecido y con los párpados
perior derecho y la aparición de un nódulo pequeño que adheridos entre sí. A la palpación de la región se siente

71
 Oftalmología en la práctica de la medicina general

una nodulación aproximada de 4 mm de diámetro, le- En el ojo derecho y viendo de frente, la abertura pal-
vemente dolorosa. La eversión del párpado superior no pebral es de 10 mm y en el ojo izquierdo es de 8 mm.
pudo realizarse por molestias del paciente. Refiere que en ocasiones siente cansancio y que por las
tardes la caída del párpado es mayor que por la mañana.
Diagnóstico: orzuelo. A la exploración, los movimientos oculares se aprecian
Comentario: la nodulación que se palpa corresponde normales, las pupilas son de igual tamaño y responden
a una glándula de Meibomio infectada e hipertrófica; bien a los estímulos luminosos.
el edema se origina por el trastorno circulatorio. La
historia natural de estas lesiones es la resolución es- Diagnóstico: ptosis.
pontánea por drenaje natural. Pueden ser de ayuda las Comentario: se trata de una ptosis palpebral bila-
compresas húmedas calientes y el masaje de la región, teral adquirida; el dato de cansancio fácil puede sugerir
procurando así una resolución más rápida. Si no drena miastenia, aunque en ella es frecuente que las manifes-
en los siguientes días y el absceso está localizado en un taciones sistémicas sean más floridas y por lo regular
sitio específico, puede drenarse quirúrgicamente por hay parálisis de algunos músculos extraoculares. La pa-
vía tarsal. Al principio está indicado el tratamiento de rálisis del 111 par craneal se descarta porque la ptosis
sostén y antiinflamatorios sistémicos no esteroideos. no es completa y no se asocia con estrabismo para-
lítico. El síndrome de Horner no se toma en cuenta
CASO 2. Mujer de 46 años. Desde dos años atrás la por la bileterelided que presenta la paciente y el as-
paciente ha notado que ambos párpados, en la posición pecto normal de las pupilas. En ella habrá que hacer
primaria de la mirada (viendo de frente), se observan caí- una prueba de edrofonio (Tensilon) o de neostigmina
dos. Una fotografía de la licencia de manejar corrobora para eliminar la posibilidad de miastenia incipiente. Es
el dato. A la exploración física en la mirada de frente los una paciente que hay que referir para su mejor diag-
párpados superiores cubren la tercera parte de la córnea. nóstico y tratamiento.

Las "perrillas" salen por "andar viendo cosas indebi- Las "perrillas" se curan con un chile toreado.
das". Falso. Lo que ayuda es la aplicación local de calor. Uti-
Falso. Quizá esta creencia es porque los chalaziones son lizamos compresas con agua tibia (lo más caliente que
más frecuentes en la pubertad y sabemos que tienen que se tolere sin quemarse), ya que esta dilata los poros para
ver con cambios hormonales, pero no se producen por ver que favorezca el drenaje de las glándulas. La "manzanilla"
cosas raras. tiende a resecar la piel, por lo que no lse recomienda.

72
Enfermedades
del aparato lagrimal
Dr. José Luis Tovilla y Pomar
Dr. José Luis Tovilla Canales

Contenido
Consideraciones anatómicas Enfermedades del sistema
de drenaje
Enfermedades del
• Obstrucción de la vía lagrimal
aparato secretor
• Dacrioadenitis Puntos a recordar
• Tumores de la glándula lagrimal
Caso clínico

73
74 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

secreción a través de varios canaliculillos localizados en

Consideraciones anatómicas el fórnix o fondo de saco superior.
Por su parte, el sistema de drenaje está compuesto
El aparato lagrimal está constituido por dos sistemas: el por los puntos lagrimales superior e inferior, que se con-
secretor o productor de lágrima y el excretor o de drenaje. tinúan con los canalículos lagrimales. Estos canalículos se
El sistema secretor está compuesto por la glándula lagri- juntan para formar el canalículo común, que desemboca
mal principal y las glándulas accesorias. Existen dos tipos en el saco lagrimal, situado en la fosa lagrimal en el lado
de lágrima: la que se produce todo el tiempo, que es la interno de la órbita. El saco lagrimal en su porción inferior
película lagrimal basal (secreción basal), y aquella que se se continúa con el conducto lágrimonasal, localizado en la
expresa ante el dolor, estúnulos externos o de origen psíqui- región ósea, para drenar en el meato inferior nasal. Esta
co (como el llanto) y que se conoce como secreción refleja. es la razón por la que cuando nos ponemos gotas en los
La película lagrimal basal está constituida por tres ojos nos saben en la boca, o cuando lloramos, que produ-
capas: la externa es una capa lipídica producida por las cimos mucha lágrima, nos escurre lágrima por la nariz.
glándulas de Meibornio y cuya función es proteger a la De esta manera, la lágrima constantemente producida
capa acuosa de la lágrima de la evaporación. La capa por acción de las glándulas lagrimales accesorias o por
intermedia es una capa acuosa producida por las glán- secreción refleja se distribuye sobre la superficie del ojo
dulas accesorias de Krause y Wolfring. Esta es la capa con cada parpadeo, y con él es arrastrada hacia los puntos
más importante de la lágrima, y su función es mante- lagrimales donde, mediante un sistema de succión por
ner la lubricación y oxigenación de la superficie ocular y presión negativa, la lágrima penetra en el saco lagrimal;
la córnea. Por último, la capa más interna de la lágrima, la de allí es evacuada al contraerse las paredes del saco la-
que está en contacto con la córnea y la conjuntiva, es una grimal a través del conducto lagrimonasal hacia el meato
capa de mucina, producida por las células caliciformes inferior de la nariz.
conjuntivales y cuya función es la que permite que la capa
acuosa de la lágrima se adhiera bien al ojo.
Las glándulas accesorias son múltiples y se localizan Enfermedades del aparato
en la conjuntiva, principalmente en la zona del limbo y en
los fondos de saco conjuntivales; proporcionan la mayor secretor
cantidad de la película lagrimal basal y es lo que mantiene
al ojo húmedo de manera constante. Las enfermedades de la glándula lagrimal principal y de las
La secreción de las glándulas lagrimales, tanto prin- accesorias se pueden dividir en procesos inflamatorios,
cipal como accesorias, está compuesta en su mayor parte tumorales, y aquellos en los que se altera la producción
por agua, solutos y proteínas. Por su importante compo- de lágrima y, en consecuencia, ocasionan el síndrome de
nente acuoso, la lágrima tiende a evaporarse al estar en ojo seco.
contacto con el medio ambiente: Esto empeora si no hay Debido a la frecuencia con la que se presenta, esta
un parpadeo adecuado. Cada vez que se parpadea se redis- última patología se trata por separado en el Capítulo 14.
tribuye la lágrima y se renueva la película lagrimal basal.
Cuando un estímulo externo (un cuerpo extraño) lle-
ga a ponerse en contacto con la superficie ocular inervada
Dacrioadenitis
por el nervio trigémino, estimula la glándula lagrimal para La inflamación de la glándula lagrimal principal o da-
producir lágrima, pero esta es una lágrima sólo de emer- crioadenitis (Fig. 7-1) es un proceso poco frecuente que
gencia, que no cuenta con las capas lipídicas ni mucinosa, se caracteriza por malestar general, fiebre y dolor a la
y cuya función es ayudar en la eliminación del cuerpo palpación de la región superotemporal de la órbita.
extraño y evitar la desecación de la superficie ocular. La glándula, que en condiciones normales no es palpable,
La resequedad puede empeorar si, además de no se siente como una nodulación dolorosa a la presión.
tener un buen parpadeo, hay exposición a ventiladores El cuadro puede ser unilateral o bilateral, y asociarse
o aires acondicionados como sucede en muchas oficinas. con inflamación de las glándulas parótidas. Cuando esto
La glándula lagrimal principal se sitúa en la por- sucede se le conoce como síndrome de Mikulicz, cuya
ción superoexterna de la órbita. Consta de dos lóbulos: causa se desconoce y se ha relacionado con reacciones
el palpebral y el orbitario, divididos estos por el cuerno autoinmunes. La reacción inflamatoria que sólo implica a
lateral de la aponeurosis del músculo elevador, y vierte su la glándula lagrimal, o dacrioadenitis, se asocia de manera

74
 Capítulo 7 Enfermedades del aparato lagrimal 75

muy habitual con viremias sistémicas o enfermedades

exantemáticas.
La terapéutica médica de las dacrioadenitis debe
efectuarse con antiinflamatorios no esteroideos y el con-
trol del problema sistémico desencadenante. Si el proceso
inflamatorio es agudo y prolongado puede dar como con-
secuencia fibrosis glandular y manifestaciones de ojo seco.

Tumores de la glándula lagrimal

Los tumores de la glándula lagrimal se dividen depen-
diendo de su origen en epiteliales o no epiteliales, y a su vez,
cada uno de estos pueden ser benignos o malignos. Estos
últimos son muy agresivos y pueden generar gran destruc-
ción ósea, además de tener una incidencia muy elevada
de mortalidad y diseminación sistémica. El tumor benigno Fig. 7-1. Paciente con dacrioadenitis derecha. La re91on
más frecuente es el adenoma, y el maligno, el linfoma, supraorbitaria izquierda se observa edematosa, dolorosa a la
seguido del adenocarcinoma. En cualquier caso, el signo clí- palpación, y se puede asociar con ojo rojo y dolor al movi-
nico de sospecha es un aumento de volumen en la zona de miento de los ojos.
la glándula lagrimal, generalmente de crecimiento rápido
y asociado a dolor, con proptosis y desplazamiento del
globo ocular hacia abajo y hacia adentro.
canal óseo en su trayecto hacia la nariz. En condiciones
normales esta mucosa tiene pliegues que en el adulto
Enfermedades del sistema forman verdaderas válvulas de retención. En algunas oca-
siones la obstrucción puede ser por una malformación en
de drenaje los huesos nasales.
Aunque este cuadro se presenta desde el nacimiento,
Obstrucción de la vía lagrimal los síntomas inician tiempo después, ya que la lágrima se
La obstrucción de la vía lagrimal puede suceder en cual- empieza a producir hasta la segunda o tercera semana del
quier parte de su trayecto. Los puntos lagrimales pue- nacimiento. El signo cardinal de esta patología es la epífora,
den aparecer estenóticos o epitelizados. Los conductillos que sucede porque al no poder drenar la lágrima hacia la
pueden estrecharse y hacerse impenetrables al paso de la nariz, se acumula en el saco lagrimal y regurgita hacia el
lágrima (estenosis canalicular o canaliculitis). La unión ojo. La lágrima contenida en el saco acumula secreciones y
del saco lagrimal con el conducto nasolagrimal es el sitio de es un buen caldo de cultivo para microorganismos patóge-
obstrucción más frecuente, especialmente en los adultos nos que, siempre presentes en la conjuntiva y desalojados
(dacriocistitis). Por último, cuando la obstrucción se ge- de ella hacia el saco, pueden proliferar en él y producir
nera en la porción inferior del conducto nasolagrimal, en una infección o dacriocistitis. Cuando esas infecciones
la desembocadura hacia el meato inferior, como ocurre ocurren, la inflamación y cicatrización generan más plie-
en los niños al nacimiento, se denomina dacrioestenosis gues y fibrosis que acentúan la obstrucción.
congénita. La estenosis de la vía lagrimal es una anomalía fre-
cuente del desarrollo y en la mayoría de las ocasiones
(90%) es de resolución espontánea. El tratamiento debe
Dacrioestenosis congénita ser conservador y encaminarse a liberar al ojo de secre-
Es la patología observada con mayor frecuencia en los ciones, para lo cual es conveniente drenar con presión
niños al nacimiento. Se debe a una falta de desarrollo de la digital el saco lagrimal varias veces al día, con el fin de
vía lagrimal: existe una obstrucción en la desembocadura evitar la infección por retención del material e intentar
del conducto nasolagrimal hacia el meato inferior, por per- forzar mediante presión el contenido del saco a través
sistencia de una válvula (de Hasner}. El conducto en esta del conducto, rompiendo las membranas existentes. Es
región está formado por mucosa que recubre el estrecho importante mencionar que, a menos que haya un cuadro

75
76 Oftalmología en la práctica de la medicina general

infeccioso real, no es necesario utilizar antibióticos o me- Cuando se efectúa la presión puede brotar por los
dicamentos tópicos. puntos lagrimales lágrima o secreción que ha de limpiarse
El cuadro clínico característico es de un lactante me- con cuidado. Es necesario repetir este procedimiento al
nor que se presenta con lagrimeo espontáneo en uno o menos tres veces al día por el tiempo que persista la obs-
ambos ojos, y presencia de secreción en grado variable. trucción. En estos casos es conveniente la administración
Los ojos se ven siempre brillosos. Al principio la secreción de antibióticos locales en forma profiláctica para evitar
es escasa, de aspecto mucoso o verde amarillento. Confor- o disminuir las sobreinfecciones agregadas. Un esquema
me pasa el tiempo y aumenta la cantidad de patógenos, la adecuado puede ser la administración de ciprofloxacina
secreción puede tener aspecto purulento. El diagnóstico tópica, una gota diaria o hasta tres a cuatro veces al día si
se logra por medio de la historia clínica, y al observar que la secreción tiene aspecto mucopurulento.
la presión con el dedo índice en la región del saco lagrimal Cuando han pasado seis meses y el cuadro persiste,
hace que refluya hacia la superficie ocular gran cantidad debe intentarse el sondeo de las vías lagrimales. Para ello,
de lágrima y secreción mucosa o mucopurulenta. bajo anestesia general, se introduce delicadamente la sonda
La compresión de la región del saco es diagnóstica de vía lagrimal, que consiste en una varilla metálica del-
y, de hecho, constituye un tratamiento conservador. Esta gada que rompe las membranas persistentes {Fig. 7-3).
maniobra consiste en presionar con el dedo índice la región En 90% de las ocasiones este procedimiento es suficiente
del saco lagrimal; esta se siente como una pequeña depre- para la resolución de la enfermedad. En aquellos casos
sión en la parte inferior del canto interno. La presión debe en los que no mejora el cuadro es necesario realizar una
ser sostenida y firme, aplicándola hacia la nariz y hacia dacriointubación {colocar un tubo de silicón dentro de
abajo durante alrededor de 15 segundos (Fig. 7-2). la vía, que funciona como una férula para evitar que se
vuelva a obstruir).
En los adultos también es habitual la obstrucción de
los puntos lagrimales y de los conductillos a consecuencia
de epidermización de los puntos o hipertrofia mucosa. En
estos casos, al estar la obstrucción en la porción superior
de la vía lagrimal, el saco no acumula lágrima o secrecio-
nes y el único signo notable es la epífora. El tratamiento se

Fig. 7-2. Maniobra de presion sobre el saco lagrimal. Fig. 7-3. Sondeo de la vía lagrimal. Paso de una sonda
Por dentro y por debajo de la unión de los párpados se pal- de Bowman por el punto lagrimal superior para romper las
pa una depresión ósea; esta es la región del saco lagrimal. membranas que obstruyen el drenaje de la lágrima en una
La presión debe ejercerse hacia abajo y hacia adentro. dacrioestenosis congénita.

76
 Capítulo 7 Enfermedades del aparato lagrimal 77

limita a la dilatación de los puntos y conductillos, y en la y, en ocasiones, con defectos en las rutinas de higiene.
mayoría de las ocasiones se realiza una dacriointubación. Puede ser también consecutiva a traumatismo o fractura
del conducto lagrimonasal.
Dacriocistocele Aunque el proceso es crónico puede tener periodos
de agudización que se caracterizan por enrojecimiento de
Una patología mucho menos frecuente en los recién na-
la piel cercana al canto interno, aumento de volumen de la
cidos es el dacriocistocele o dacrioamniocele (Fig. 7-4).
zona y dolor intenso, con aspecto de absceso, que puede
Corresponde a la acumulación de líquido amniótico en
incluso drenar hacia la piel. En estos casos debe tratar-
el saco lagrimal durante la etapa fetal. Se ocasiona por
se con antibióticos sistémicos (los medicamentos locales
una obstrucción tanto en la porción superior como en la
no penetran en el saco lagrimal), y de ser necesario pun-
inferior de la vía. El único tratamiento es el sondeo, que
cionar para drenar el absceso con el fin de hacer ceder el
se realiza tan pronto se hace el diagnóstico.
cuadro agudo (Fig. 7-5).
En general, cuando el proceso es crónico y ha llega-
Dacriocistitis do a presentar agudizaciones es porque la obstrucción es
Se refiere al proceso crónico de retención de lágrima y importante; en estos casos la conducta es quirúrgica una
secreción mucosa dentro del saco lagrimal que produce vez que el cuadro no muestre datos de infección aguda.
una distensión de este y es consecutiva a una obstrucción El tratamiento consiste en realizar una fístula a través de
por debajo del mismo. Las obstrucciones de la vía lagrimal una osteotomía en los huesos de la nariz para conectar
son más frecuentes en mujeres (4:1), en especial después el saco lagrimal con la mucosa nasal y reinstalar el paso
de la menopausia. También puede relacionarse con trau- de la lágrima por el saco y el conducto nasolagrimal (da-
matismos orbitonasales, enfermedades de la mucosa nasal criocistorrinostomía).

Fig. 7-4. Dacriocistocele. Cúmulo de líquido amniótico en Fig. 7-5. Dacriocistitis cromes agudizada. La región del
el saco lagrimal durante la etapa fetal. Es necesario realizar saco lagrimal se observa tumefacta e inflamada.
un sondeo tan pronto se hace el diagnóstico.

• La presencia de una tumoración dolorosa de apa- exantemáticos puede indicar una dacrioadenitis.
rición más o menos súbita con datos de inflamación • Una de las entidades frecuentes del lactante menor es
en la región superotemporal de la órbita, asociada la obstrucción del conducto lágrimonasal, y el signo
con enfermedades autoinmunitarias o cuadros víricos más característico en ellos es la epífora.

77
78 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

• La obstrucción del conducto lágrimonasal en lactantes • Un cuadro de dacriocistitis crónica puede agudizarse
tiende en general hacia la resolución espontánea en por sobreinfecciones agregadas. En estos casos se trata
los primeros seis meses de vida. de una dacriocistitis aguda y el aspecto es el de un abs-
• El tratamiento de las obstrucciones del conducto en el ceso en la región del saco.
lactante debe ser conservador, con presión del saco • El tratamiento de la dacriocistitis aguda se lleva a cabo
varias veces al día y antibióticos locales. con antibióticos sistémicos de amplio espectro y en los
• Si la obstrucción persiste por más de seis meses es nece- casos extremos con punción.
sario sondear la vía para romper las bridas obstructivas.
• La mayoría de las obstrucciones del conducto cede
con estas maniobras; sólo una pequeña proporción Referencia al especialista
requiere cirugía fistulizante. • Todo niño con lagrimeo que persiste después del mes
• Cuando la obstrucción de la vía lagrimal en el adulto es de nacido.
molesta y no cede a la irrigación de la vía lagrimal, • Todo niño con un cuadro compatible con dacriocistitis
es posible considerar la intervención quirúrgica. aguda.
• La compresión digital de la zona del saco lagrimal es • Todo adulto con obstrucción lagrimal persistente.
diagnóstica de los cuadros de dacriocistitis crónica • Pacientes con proptosis, dolor y aumento de volumen
cuando se observa reflujo de abundante secreción en la región de la glándula lagrimal.
mucosa a través de los conductillos.

CASO 1. Lactante varón de tres meses. Desde la tercera Diagnóstico: dacrioestenosis congénita izquierda.
semana de nacido los padres notan lagrimeo constante Tratamiento: compresión digital tres a cuatro veces al
del ojo izquierdo. Tiene en ese mismo ojo secreción ver- día y antibióticos tópicos sólo en caso de una infección
dosa que a veces es más abundante. En el ojo derecho verdadera.
presentó secreción escasa y lagrimeo al mes de edad, Comentario: los datos clínicos son suficientes para
pero con aplicación de agua de manzanilla desapareció sostener el diagnóstico de obstrucción de vía lagrimal
el cuadro. En la farmacia se proporcionó un antibiótico izquierda. Por la historia clínica, probablemente el lado
que desde hace un mes se le aplica en el ojo izquierdo, derecho estuvo también obstruido, aunque la obstruc-
pero aun así no se ha eliminado la epífora. A la compre- ción se resolvió de manera espontánea. La conjuntiva del
sión de la región del saco lagrimal derecho no se nota ojo izquierdo se encuentra hiperémica por motivos de
reflujo alguno. La compresión del saco izquierdo produce la secreción recurrente y la administración crónica
un aumento notable de la película lagrimal que alcanza a de medicamentos. El pronóstico en general es bueno y
rebosar. En la exploración, la conjuntiva del ojo izquierdo la presión digital debe llevarse a cabo por unos meses
se observa hiperémica. La motilidad ocular es normal y el más. Si el cuadro no cede después de los seis meses ha
reflejo de fondo es normal. de considerarse el sondeo de la vía lagrimal.

78
La órbita
y sus alteraciones
Dr. Gerardo Graue Moreno
Dr. Enrique Graue Wiechers

Contenido
Consideraciones anatómicas Puntos a recordar

Exploración de la órbita Casos clínicos

tnfermedades orbitarias Mitos populares

• Enfermedades infecciosas
orbitarias
• Enfermedades inflamatorias
de la órbita
• Tumores de la órbita
• Trauma orbitario

79
80 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

donde se aloja la glándula lagrimal y en la medial se en-

Consideraciones anatómicas cuentra la fosa troclear y el agujero supraorbitario.
Las órbitas son cavidades óseas situadas bajo la bóveda La pared medial está formada anteriormente por
craneal en las cuales se localizan los ojos, diversos pa- la apófisis ascendente del maxilar y el hueso lagrimal
quetes neurovasculares, los músculos extraoculares, la ungueal (unguis); en su porción media, por la lámina pa-
glándula lagrimal, y grasa que los protege. pirácea del etmoides; y en su porción profunda, por el
La cavidad orbitaria tiene forma de una pirámide cuerpo lateral del esfenoides. Esta es la pared más delgada
cuadrangular cuyo vértice está situado en la profundidad de la órbita; la porción papirácea tiene un espesor menor
de la órbita, hacia el agujero óptico, y su base en el borde a 0.5 mm lo que explica por qué en los procesos etrnoi-
orbitario (Fig. 8-lA). Las órbitas entre sí tienen una dispo- dales se involucra frecuentemente la órbita. También por
sición singular; sus paredes internas son paralelas y más esta razón, cuando se fractura, se puede observar y palpar
o menos rectas, mientras que las paredes externas se enfisema subcutáneo al efectuar la maniobra de Valsalva.
encuentran dispuestas formando un ángulo de 45º en La pared inferior o piso de la órbita está formada en
relación con su pared interna, de tal modo que, si el ojo su parte nasal y profunda por el hueso maxilar y, lateral-
estuviera situado axialmente hacia el vértice de la órbita, mente, por la porción orbitaria del cigomático y la apófisis
los ejes visuales tendrían una diferencia entre sí de 45º orbitaria del palatino. El piso orbitario es el techo del seno
provocando diplopía. Esto no sucede ya que el estímulo maxilar, por lo que en procesos inflamatorios o tumorales
visual genera convergencia involuntaria. Este hecho no este puede erosionarse, afectando al contenido orbitario.
deja de ser una curiosidad evolutiva, pero explica por qué El hueso maxilar tiene otra particularidad clínica: a través
un ojo ciego tiende, al cabo del tiempo, a desviarse hacia de él corre el nervio infraorbitario (rama importante del
fuera (exotropía) 45º aproximadamente. v par craneal) formando un canal óseo (canal infraorbitario),
La cavidad orbitaria está compuesta por siete huesos sitio extremadamente vulnerable en los procesos traumáti-
que constituyen las cuatro paredes que la forman y que cos de la cara. Su fractura produce pérdida de sensibilidad
confluyen de manera anterior, formando el borde o reborde (hipoestesia) en el territorio maxilar y pérdida de soporte
orbitario. del contenido orbitario, con lo que se puede presentar des-
El techo de la órbita está formado por el hueso fron- censo de grasa orbitaria hacia el seno y atrapamiento del
tal y por el ala menor del esfenoides. Es una pared muy m úsenlo recto inferior. Esta es una de las fracturas faciales
delgada y en su porción media y externa (hacia el borde más comunes.
orbitario) presenta relación de vecindad con los senos La pared lateral es de forma triangular con su vér-
frontales. En su cara lateral tiene una hendidura o fosa tice en el fondo de la órbita. Está constituida en su parte
anterior por el hueso cigomático y en la región posterior
por el ala mayor del esfenoides. Es la pared más gruesa
de la órbita.
Adherido al periostio orbitario (periórbita), a nivel
del vértice de la órbita se encuentra el anillo tendinoso de
Zinn, origen de los tendones de los músculos recto externo,
recto inferior, recto medio, recto superior y elevador del
párpado superior, que se insertan, en el caso de los cuatro
rectos, en la porción anterior de la esclera, formando un
cono muscular.
Dividida por el anillo de Zinn, entre las alas mayor
y menor del esfenoides se encuentra la hendidura esfe-
noídal: un poco por debajo de la hendidura esfenoida!
superior, separado por un pilar óseo del ala menor del
esfenoides, se halla el agujero óptico, por el cual penetra
el nervio óptico hacia la fosa craneal media (Fig. 8-18).
Fig. 8-1. Anatomía de la órbita. A) La cavidad orbitaria tiene
forma de una pirámide cuadrangular cuyo vértice está situa- La órbita está en relación con las estructuras intracra-
do en la profundidad de la órbita, hacia el agujero óptico, y su neales a través del agujero óptico y la hendidura esfenoidal.
base en el borde orbitario. B) Hendidura esfenoida! y agujero Por la hendidura esfenoida! superior atraviesan el rv par
óptico; nótese su relación espacial con la fosa craneal media. craneal, el nervio frontal, el nervio lagrimal y la vena

80
 Capítulo 8 La órbita y sus alteraciones 81

oftálmica. A través de la hendidura esfenoida! inferior, del párpado atraviesan el septum, entre 2 a 5 mm por
por dentro del anillo de Zinn, atraviesan la división arriba del borde tarsal superior, y se insertan en la piel
superior del m par craneal, el VI par craneal, el nervio para formar un surco horizontal que le da su apariencia
nasociliar (extensión trigeminal oftálmica) y la división clásica al párpado occidental.
inferior del ur par craneal. La arteria oftálmica, rama
de la carótida interna, y las arterias colaterales de esta
acceden a la órbita a través del agujero óptico, por dentro
del anillo de Zinn. Las venas oftálmicas superior e inferior
Exploración de la órbita
también abandonan la órbita a través de la hendidura De las consideraciones anatómicas mencionadas, un he-
esfenoida! para drenar hacia el seno cavernoso situado cho se desprende con facilidad: cualquier proceso infec-
inmediatamente por detrás e inferior a la hendidura es- cioso, inflamatorio o tumoral que aumente el volumen
fenoidal, considerado por algunos como una extensión del contenido orbitario alterará la posición del ojo y su
de la órbita. proyección en la cara.
La cercanía del seno cavernoso a la hendidura esfe- Las órbitas y ojos son más o menos simétricos, por
noida! y su continuidad hacia la cavidad orbitaria hacen lo que su proyección espacial debe ser similar. Siendo la
especialmente riesgosos los procesos infecciosos orbita- órbita una cavidad cerrada y no distensible, un aumento de
rios, llegando a ocasionar trombosis de seno cavernoso volumen dentro del cono muscular dará como resultado un
con graves consecuencias para la vida. desplazamiento anterior (axial) del globo ocular conocido
Desde la inserción posterior, a nivel del anillo tendi- como proptosis o exoftalmos. Asimismo, un aumento de
noso de Zinn, hay una cápsula fibrosa o cápsula de tenon. volumen por fuera del cono muscular desplazará al globo
Esta última tiene extensiones más o menos laxas en la ocular hacia el lado contrario a la lesión. Por ello, el signo
parte posterior del ojo que limitan al cono muscular y cardinal es la posición del ojo afectado en relación con
es una forma natural de proteger a las estructuras que el ojo contralateral sano y el borde orbitario; según esto,
se encuentran en él. El cono está lleno de tejido adiposo se tienen varias posibilidades: que el ojo se proyecte
tabicado, que sirve de muelle a los movimientos oculares. hacia adelante (exoftalmos o proptosis), hacia adentro
Una vez insertados los músculos a 6 mm promedio (enoftalmos), hacia arriba (hipertropía} o hacia abajo
del limbo anterior, la cápsula de Tenon se adhiere de ma- (hipotropía}. Esto puede ir acompañado o no de dismi-
nera laxa a la esclera; sobre esta tiene adherencias y así se nución o pérdida de la función visual y alteración en los
extiende hasta el limbo esclerocorneal, en donde vuelve movimientos oculares y edema de tejidos blandos, depen-
a adherirse firmemente, permitiendo de esta manera un diendo de las estructuras intraorbitarias que se encuentren
movimiento libre del globo ocular. afectadas.
Entre el cono muscular y las paredes orbitarias se Estudios poblacionales han definido los rangos nor-
encuentra grasa, cuya función es permitir un movimiento males de proyección espacial que debe tener el ojo de
sin limitaciones, proteger contra traumatismos y dar volu- acuerdo a género y raza, siendo como promedio de 16
men y estabilidad a las estructuras intraorbitarias. a 18 mm para pacientes de raza blanca; la población de
Insertados sobre el borde orbitario se hallan los liga- raza negra y los hombres en términos generales pueden
mentos pa1pebra1es (cantales) que se continúan con el car- presentar mayor prominencia. La medición de esta pro-
tílago del tarso. Del borde orbitario y como continuación yección se hace con un exoftalmómetro, instrumento que
del periostio, nace una estructura fibrosa que se adhiere a permite cuantificar la posición relativa del ojo en relación
la aponeurosis del músculo elevador del párpado, entre 2 con la órbita (Fig. 8-2). Independientemente del valor nu-
a 5 mm por arriba del borde tarsal superior, confiriéndole mérico, no debe existir una diferencia mayor de 2 mm
su apariencia clásica al párpado occidental, conocido entre ambos ojos.
como septum orbitario, que divide las estructuras parpe- La exoftalmometría es un método útil para dar segui-
brales y orbitarias en anteriores (preseptales) y posteriores miento a padecimientos en los cuales interese determinar
(postseptales). La función de esta estructura es contener involución o progresión; sin embargo, existen métodos
los elementos intraorbitarios limitando los procesos in- más reproducibles como la tomografía axial computari-
fecciosos y traumáticos. A esta contención coadyuva el zada (Fig. 8-3).
músculo orbicular, con inserción cercana y circular al bor- Existen dos excepciones que con frecuencia originan
de orbitario y adherencias a la placa tarsal y palpebral. confusión: los ojos muy miopes que, por su tamaño, tien-
Algunas fibras de la aponeurosis del músculo elevador den a protruir más, y las dismetrías faciales.

81
82 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

Fig. 8-2. Exoftalmometría de Hertel. Con el exoftalmómetro bien apoyado sobre la pared lateral se pide al paciente ver al
frente y se mide en milímetros la proyección espacial del globo ocular.

Fig. 8-3. Tomografía computarizada en corte sagital donde Fig. 8-4. Retracción palpebral por tirotoxicosis. Los ojos
se observa una masa intraconal que genera proptosis del glo- están anormalmente abiertos por una retracción del párpado
bo ocular con relación al borde orbitario. superior, lo cual da la apariencia de exoftalmos.

Confirmada la primera impresión, es necesario hiperestimulado, exponiendo la córnea y esclera originan-

observar la posición de los párpados en relación con la do un seudoexoftalmos.
córnea. El párpado superior tiende a cubrir 2 mm de cór- En el estudio integral de la patología orbitaria se debe
nea, mientras que el párpado inferior tiende a dejar de 1 a determinar la agudeza visual del ojo afectado, explorar
2 mm de esclera visible. Esto proporciona un aspecto nor- la movilidad del globo ocular, y registrar si hay dolor y
mal. Si hay proptosis, se visualizará un ojo más abierto y cuándo se desencadena este. Luego de determinar los ha-
una córnea superior descubierta que deja ver el limbo llazgos anteriores, se palpa la órbita. El ojo es comprimible
esclerocorneal o inclusive la esclera superior (Fig. 8-4). de manera leve (retropulsión} y su palpación permite co-
Hay una excepción a esto: la oftalmopatía tiroidea nocer las características de una masa; hay masas rígidas
y retracción palpebral neurogénica. En esta patología el (tumores), suaves (exoftalmos tiroideos, pseudotumores),
músculo de Müller, de innervación simpática, se encuentra localizadas (tumores de glándula lagrimal}, pulsátiles

82
 Capítulo 8 La órbita y sus alteraciones � 83

(neurofibromatosis), crepitantes (fracturas etmoidales) o pero sin afectar los movimientos oculares o la visión, ni
dolorosas (procesos inflamatorios agudos). Asimismo, los el estado general del paciente.
cambios periorbitarios de la piel constituyen pistas impor- Cuando la infección atraviesa el septum e involucra la
tantes para el diagnóstico. No es raro el ataque al estado grasa orbitaria se convierte en una celulitis orbitaria. En
general cuando hay procesos inflamatorios o tumores este caso se puede encontrar limitación a los movimien-
metastásicos. tos oculares, diplopía, grados variables de afección de
Como se podrá inferir, la clínica general es de inmenso la agudeza visual y dolor espontáneo, aun en ausencia
valor siempre que se sospeche una enfermedad orbitaria. de movimientos oculares. La conjuntiva se observa que-
Finalmente, determinar la progresión o no de la patología mótica y se presenta fiebre y ataque al estado general.
es fundamental para el pronóstico final. Este cuadro es más frecuente en niños y no es raro que
La exploración orbitaria debe complementarse me- se asocie con infecciones que se han propagado desde
diante estudios de imagen que han de ser solicitados por estructuras vecinas como los senos etmoidales (sinusitis
el especialista, quien orientará de acuerdo a la sospecha etmoidales) por erosión de sus paredes óseas, drenando
clínica el estudio indicado. su contenido hacia la órbita, y provocando de este modo
Actualmente, la tomografía computarizada continúa un cuadro mucho más aparatoso con pronóstico reser-
siendo el estudio predilecto para conocer el estado de las vado. Cuando la celulitis haya sido precedida por otitis
órbitas y su contenido, ya que permite valorar detalla- media o mastoiditis, debe sospecharse como agente etioló-
damente tanto tejidos blandos como óseos. Los estudios gico a H. influenzae. En pacientes diabéticos mal controla-
por resonancia magnética y la ultrasonografía son más dos o inmunosuprirnidos, la mucormicosis puede ser una
específicos para conocer las características intrínsecas de causa grave desencadenante.
los órganos y sus alteraciones. La celulitis orbitaria constituye una urgencia médi-
ca, pues el proceso infeccioso puede extenderse por la
hendidura esfenoida! hacia el seno cavernoso a través
Enfermedades orbitarias de las meninges y generar una meningitis purulenta o un
absceso cerebral. El paciente debe ser hospitalizado de
Enfermedades infecciosas inmediato e iniciar medicación antibiótica sistémica intra-
venosa (rv). Un esquema inicial en niños comprende am-
orbitarias picilina-sulbactam 100-400 mglkg al día dividido en seis
aplicaciones. Alternativamente, también se emplean ce-
Celulitis orbitaria
falosporinas rv, 3 g diarios en infusión lenta y 120 mg de
El cuadro se caracteriza por una infección de los tejidos gentarnicina rv en tres dosis. En adultos, la combinación
blandos y la grasa orbitaria. Vale la pena hacer dos consi- de ceftriaxona y clindarnicina iv ofrece buenos resultados.
deraciones de importancia para el diagnóstico y manejo de El paciente debe ser tratado en conjunto por servicios de
la celulitis. Primero, la celulitis puede estar contenida por otorrinolaringología y oftalmología.
el septum orbitario a los tejidos blandos del párpado (sin
afección de la grasa orbitaria) lo que recibe el nombre
de celulitis preseptal. Este tipo de celulitis conlleva un
Periostitis (absceso subperióstico)
manejo más conservador ya que no pone en riesgo la vida o siempre un proceso infeccioso cercano llega a supurar y
del paciente, se genera frecuentemente por trauma cutá- generar el cuadro clínico de una celulitis orbitaria. A veces,
neo o se extiende por contigüidad de un saco lagrimal sólo por contigüidad el periostio de la cavidad orbitaria se
infectado u orzuelo externo, y no presenta proptosis, al- infiltra de manera localizada. Si el proceso inflamatorio está
teración de los movimientos oculares o pérdida visual. cercano al borde externo de la órbita, la masa puede ser
Los microorganismos más frecuentemente involucrados palpable y no deprirnible. Si se toca la región es extremada-
en su etiología son bacterias positivas residentes de la piel mente dolorosa. Si el proceso es posterior, los movimientos
y mucosas locales. oculares se restringen y puede haber leve proptosis en
La segunda consideración relevante es el grupo dirección contraria al sitio infiltrado. Cuando la periostitis
etario del paciente afectado ya que la celulitis preseptal es muy posterior, quizás afecte la hendidura esfenoida!
es más común en adultos. El cuadro clínico incluye edema con parálisis del m, rv y V1 pares craneales, con la sub-
palpebral importante acompañado de hiperemia, dolor secuente inmovilidad del globo ocular, anestesia cornea!
y rubor, haciendo difícil la exploración del globo ocular (parálisis de la rama oftálmica del v par craneal) congestión

83
84 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

venosa y dolor. Este cuadro se conoce como síndrome de acción prolongada (LATS, long-acting thyroid stimulator)
la hendidura esfenoidal y puede, al igual que la celulitis se encuentran particularmente aumentados y no nece-
orbitaria, complicarse hacia una trombosis del seno caver- sariamente relacionados con el estado hipertiroideo del
noso, por lo que se requiere tratamiento hospitalario con enfermo. De hecho, el exoftalmos puede aparecer con
antibioticoterapia sistémica en dosis parecidas a las de la incrementos leves de hormonas tirotróficas o tiroideas,
celulitis orbitaria y drenaje quirúrgico. en presencia de bocio o sin él, con manifestaciones sisté-
El diagnóstico y seguimíen to se hace mediante estudios micas o sin ellas. De manera que el comportamiento de
de imagen del tipo de la tomografía computarizada. la oftalrnopatía es más bien independiente del proceso
sistémico del sujeto, pero se acepta que hay o existió en
Trombosis del seno cavernoso algún momento una descompensación tiroidea. También
se han identificado factores de riesgo que se asocian con
Esta es una entidad que se caracteriza por flebitis de origen
el desarrollo y pronóstico de la enfermedad, entre los que
infeccioso de los troncos venosos que drenan en el seno
destacan el tabaquismo, el uso de yodo radiactivo, los cam-
cavernoso. Aparece por una afección inflamatoria o infec-
bios hormonales, y el género y edad del individuo afectado.
ciosa de tejidos vecinos, en especial celulitis orbitaria, pero
La enfermedad presenta dos picos de incidencia, el
se han reportado casos en donde el origen primario puede
primero en mujeres entre el segundo y tercer decenios
ser un furúnculo o una erisipela. El cuadro se hace abi-
de vida, y el segundo entre el quinto y sexto decenios de
garrado con intenso dolor supraorbitario y afección de las la vida; ambas órbitas se encuentran afectadas aunque en
estructuras de la hendidura esfenoida], por lo que el ojo se
grados variables. El curso de la entidad en cualesquiera de
encuentra inmóvil, midriático y con anestesia corneal. En
sus variantes es autolimitado y se estabiliza de seis meses
el examen del fondo de ojo se observa edema de papila y
a seis años.
una gran ingurgitación venosa. Hay exoftalmos dolorosos.
La órbita y su contenido (músculos y grasa) se convier-
El cuadro tiende a hacerse bilateral poco a poco. Hay ata-
ten en el órgano blanco de un proceso de infiltración
que al estado general con signos de irritación meníngea, crónica constituido por linfocitos, células plasmáticas
crisis convulsivas y fiebre elevada. El tratamiento debe ser
y fibroblastos, desencadenado por una respuesta inmu-
intrahospitalario y realizarlo el neurólogo y el oftalmólo-
nológica dirigida contra el receptor de la hormona esti-
go. La terapéutica ha de incluir antibióticos sistémicos y mulante de tiroides (TRAB, por sus siglas en inglés). La
anticoagulantes.
grasa orbitaria y el espacio extracelular se ven invadidos
de mucopolisacáridos, en particular ácido hialurónico y
Enfermedades infla materias fibroblastos que se diferencian a preadipositos. Los muco-
polisacáridos atraen agua al contenido orbitario y espacios
de la órbita extracelulares. Esta tendencia produce los cambios inicia-
les. Al aumentar el contenido graso por agua, el contenido
Oftalmopatía tiroidea orbitario se expande, dando origen al exoftalmos, mien-
Es la causa más común de exoftalmos en el adulto y, proba- tras que gradualmente los fibroblastos depositan coláge-
blemente, la enfermedad orbitaria más frecuente. Durante no y producen una fibrosis gradual por infiltración de los
el siglo pasado Graves por su parte y Basedow en Alemania músculos extraoculares.
describieron esta entidad. Hoy en día, los nombres más Los datos más incipientes del cuadro se caracteri-
comunes de este padecimiento son enfermedad de Graves, zan por retracción palpebral por estimulación simpática
oftalmopatía tiroidea u orbitopatía tiroidea. sobre el músculo de Mu!Jer dejando entrever la esclera
La enfermedad de Graves es una entidad bien al colocarse el borde libre del párpado superior en el límite
definida; los pacientes afectados por este mal presentan cornea] superior o por arriba de este. La apariencia es la
síntomas de hipertiroidismo (taquicardia, hiperhidrosis, de un ojo en alarma, como "asustado". En estos estadios, si
diarrea, tremar distal, intolerancia al calor, bocio hiperti- se efectúa una exoftalmometría con frecuencia es normal
roideo), oculares y dermatológicos (mixedema pretibial), (Fig. 8-5).
La oftalmopatía tiroidea es una entidad aún en es- Cuando al paciente con esta apariencia se Je hace ver
tudio y en constante evolución. Hoy en día se sabe que hacia arriba, permitiendo que se muevan el párpado supe-
este tipo de exoftalmos se debe a una tendencia antigénica rior y el globo, y luego se le hace ver hacia abajo, se nota
específica relacionada con antígenos de histocompatibilidad que el ojo afectado baja más rápidamente que el párpado,
HLA-8 y otros. Los anticuerpos estimuladores tiroideos de y que este baja un tanto espasmódicamente, por lo que a

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 Capítulo 8 La órbita y sus alteraciones � 85

este signo se le ha llamado signo de la "rueda dentada", e cambios musculares son más notorios en un ojo que en
indica fibrosis del músculo elevador con pérdida variable otro (asimétricos).
de su función. En estos sujetos, la infiltración presente El proceso puede continuar, proyectando los ojos
puede hallarse sobre el músculo elevador del párpado cada vez más hacia adelante, alterando la circulación an-
o simplemente resultar de una estimulación adrenérgi- terior y la lubricación de la superficie. La conjuntiva anterior
ca consecuencia de los subproductos tiroideos. Por ello, entonces se observa quemótica con signos de inflamación, y
muchos de estos signos pueden desaparecer con la ad- el lagoftalmos y la exposición continua de la superficie por
ministración sistémica de betabloqueadores (propanolol insuficiencia del parpadeo pueden llegar a producir perfo-
en dosis de 10 mg, tres veces al día) recuperando la apa- ración corneal por exposición. El nervio óptico se elonga
riencia normal. y los músculos extraoculares lo comprimen, generando
Si el proceso evoluciona, aparece un exoftalmos real neuropatía óptica y pérdida visual irreversible.
por cúmulo de agua en los tejidos y expansión grasa, y los El tratamiento de la oftalmopatía tiroidea está orien-
músculos se infiltran. Tomográficamente se observa edema tado a limitar y acortar la fase de actividad inílamatoria
de tejidos blandos, expansión grasa, proptosis axial, y los periocular y tratar los síntomas en los estadios iniciales.
vientres musculares engrosados en grados variables. Con Si el paciente desarrolla neuropatía óptica compresiva
frecuencia ya en estos grados es posible observar lagoftal- o queratopatía por exposición con altas probabilidades
mos por insuficiencia del cierre palpebral, sobre todo por de perforación, el cuadro debe considerarse una urgen-
la noche. El paciente sufre de los signos y síntomas de un cia oftalmológica y se debe valorar el inicio de bolos de
ojo seco por mala distribución de la lágrima, y su trata- metilprednisolona rv en dosis altas (de 500 mg hasta 1 g)
miento debe estar encaminado a controlar esos síntomas. para evitar la progresión y ceguera irreversible. Si el pa-
La infiltración del cuerpo muscular produce engrosa- ciente responde bien a los esteroides de manera inicial, se
miento y fibrosis de los músculos sin afectar sus tendones, podrá considerar cambiar la terapéutica a largo plazo por
siendo esto un signo tomográfico patognomónico de la otros inmunomoduladores o radioterapia. De no haber
enfermedad. El grado de afección es mayor generalmente una buena respuesta inicial, se debe descomprimir qui-
sobre el músculo recto inferior, por lo que el sujeto pue- rúrgicamente el contenido orbitario para liberar la presión
de experimentar diplopía y dificultad en la mirada hacia que simula un síndrome cornpartimental, retirando las
arriba, dando la apariencia de una parálisis de los paredes óseas de la órbita. De esta manera se permite a
músculos elevadores. Simultáneamente y en grados varia- los tejidos intraorbitarios expandirse hacia los senos para-
bles se van alterando el resto de los músculos extraocu- nasales y liberar la presión ejercida sobre el nervio óptico,
lares en sentido contrario a las manecillas del reloj. Estos mejorando notablemente el aspecto y la función visual.

Inflamación orbitaria idiopática

Antes conocido como pseudotumor inflamatorio, esta en-
tidad se caracteriza por dolor e inílamación aguda sin una
causada identificable. Es un diagnóstico de exclusión, por
lo que otras causas de dolor y proptosis deben ser antes
descartadas, como las vasculitis, sarcoidosis, celulitis y
tumores. Puede estar localizado en cualquier estructura de
la órbita y no tiene predilección por edad o género. Res-
ponde muy bien a la terapéutica con esteroides sistémicos.

Tu mores de la órbita
En la órbita se puede desarrollar cualquier neoplasia, y su
diagnóstico definitivo se hace mediante estudio histopa-
tológico. El abordaje quirúrgico depende de la naturaleza
Fig. 8-5. Exoftalmos tiroideo. Hay retracción palpebral, de la masa tumoral, pudiendo planearse una biopsia in-
exoftalmos bilateral e imposibilidad para la elevación del ojo cisional (toma de un fragmento de la lesión, únicamente
izquierdo. para tumores mal definidos o muy extensos que involu-

85
86 Cj> Oftalmología en la práctica de la medicina general

eran estructuras importantes) en los casos de linfomas e

Glioma del nervio óptico
inflamación orbitaria idiopática, biopsia excisional {obten-
ción de la totalidad de la lesión, para tumores pequeños o Tumor benigno del nervio óptico que se caracteriza por
bien definidos} en los casos de hemangiomas cavernosos y proptosis axial progresiva no dolorosa, es más frecuente
tumor fibroso solitario, enucleación (extracción del globo en niños y pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Es un
ocular completo y de la porción orbitaria del nervio óptico) tumor bien diferenciado y con escasa tendencia a producir
en casos de tumores intraoculares malignos, hasta una metástasis; su crecimiento es más bien por contigüidad,
exenteración (eliminación del globo, de todo el contenido llegando a invadir el quiasma óptico. Inicialmente produce
orbitario y del periostio adherido a él} en los casos de papiledema y posteriormente atrofia óptica con pérdida
tumores malignos que invaden la órbita y sus estructuras. visual gradual. Su tratamiento depende de su localización
El diagnóstico de un tumor orbitario debe sospe- y de la visión del paciente. Se observa mejor mediante
charse en presencia de proptosis progresiva, unilateral estudio de resonancia magnética nuclear.
{aunque algunos tumores infantiles y hematológicos pue-
den ser bilaterales) con desviación de un ojo hacia el lado Neuromas y neurofibromas
contrario a la masa tumoral y diplopía. Su sospecha obliga
al estudio integral del paciente, por lo que deben palparse Tumores benignos de la vaina de nervios periféricos. Pue-
las cadenas ganglionares preauriculares y cervicales, así den aparecer a cualquier edad pero predominan en la
como solicitar estudios de laboratorio e imagen. adultez, y pueden o no estar asociados a neurofibromatosis
Los tumores orbitarios más habituales incluyen los (NF} o ser lesiones aisladas. De crecimiento lento,
bien diferenciados y poco malignos; dan un exoftalmos
siguientes.
con diplopía pero sin afección importante de la visión. Se
pueden asociar a displasia del ala del esfenoides ( F-I)
Mucocele provocando un exoftalmos pulsátil. Su variante plexiforme
Los cuadros de sinusitis crónica pueden erosionar len- afecta al párpado dándole la forma de una S.
tamente la mucosa sinusal y formar un gran quiste de
contenido mucopurulento rodeado de mucosa distendida
Meningioma del nervio óptico
que puede protruir hacia la cavidad orbitaria al erosionar
la pared, desviando el ojo y haciéndolo proptósico. El diag- Es el tumor del adulto joven más frecuentemente observa-
nóstico se fundamenta en los antecedentes de sinusitis do en mujeres, bien diferenciado, produce un exoftalmos
crónica o trauma facial y su confirmación es tomográfica. progresivo con desplazamiento axial del ojo. Radiológica-
El tratamiento es quirúrgico, drenando el quiste, resecan- mente muestra calcificaciones (cuerpos de Psammoma),
do la mucosa patológica y disfuncionando el seno afectado casi nunca altera la visión, por lo que en los casos tempranos
(Fig. 8-6). se puede intentar su resección.

Hemangiomas
Son tumores vasculares de crecimiento lento; cuando es-
tán superficiales {hemangioma capilar), pueden asumir
una coloración azulada o rojiza. Sin embargo, muchas
veces el hemangioma es exclusivamente orbitario (heman-
gioma cavernoso), en cuyo caso debe sospecharse su pre-
sencia al observarse una masa intraconal encapsulada en
pacientes entre el cuarto y quinto decenios de la vida, que
produce proptosis axial no dolorosa progresiva unilateral
que, radiológicamente, se refuerza de forma homogénea
con medios de contraste.

Osteomas, miomas o rabdomiomas

Fig. 8-6. Exoftalmos por mucocele. El ojo izquierdo se ob-
serva en exoftalmos evidente y desviado hacia abajo y afuera Estos son tumores más o menos benignos que se presen-
por una masa ocupativa superior y nasal. tan en personas de edad avanzada.

86
 Capítulo 8 La órbita y sus alteraciones � 87

bruscamente la presion intraorbitaria por compresión

Osteosarcomas, fibrosarcomas
de todos sus elementos (globo ocular, grasa y músculos
y rabdomiosarcomas extraoculares) que produce su liberación acelerada por el
Se presentan con frecuencia en niños, adolescentes y sitio de menor resistencia (canal iniraorbitario), provocan-
adultos jóvenes; producen exoftalmos irreducibles, con do su estallamiento. Si esto no ocurriera, la órbita y su
crecimiento rápido y gran tendencia a provocar metás- contenido sufrirían daños mucho mayores al comprometer
tasis. Su tratamiento quirúrgico hasta hace algunos años otras estructuras, por lo que este mecanismo de "válvula
era la exenteración; sin embargo, en las últimas décadas de escape" limita un mayor daño al globo ocular. Cuando
se han desarrollado diversos esquemas de quimioterapia esto ocurre, el tejido adiposo puede incluirse a través de
y radioterapia que han permitido aumentar la sobrevida y la fractura en el seno maxilar, limitando así el movimiento
onservar el órgano e inclusive la función. ocular hacia arriba y generando diplopía. La inflamación
generada en el sitio de la fractura puede ser otro factor ge-
nerador de fibrosis y limitación del movimiento. En niños
Tu mores metastásicos pequeños, la fractura puede producirse en "rama verde", lo
Pueden ser unilaterales o bilaterales; los tumores pri- que las hace difíciles de valorar por imagen; sin embargo,
marios más frecuentes se presentan en mama, pulmón, una limitación del movimiento hacia arriba con el ante-
estómago y próstata. El tumor metastásico más frecuente cedente previo de trauma facial debe hacer sospechar su
de la órbita es el neuroblastoma; este ocurre en niños presencia. Este cuadro constituye una urgencia médica, ya
pequeños con el tumor primario localizado en glándulas que se desencadenará el reflejo oculocardiaco cada vez que
suprarrenales. Puede implicar ambas órbitas. Es un tumor el niño intente ver hacia arriba, derivando en bradicardia e
de crecimiento rápido, su tratamiento inicial se hace con isquemia del músculo atrapado (recto inferior). Este tipo
radioterapia, pero en general el pronóstico es malo en de fracturas siempre debe ser reparada quirúrgicamente
estos estadios. en menos de 48 h. Por otro lado, la pérdida del contenido
graso genera enoftalmos del ojo afectado e hipostesia de
la región maxilar.
Trauma orbitario Ante el diagnóstico presuntivo de una fractura del
Diversos mecanismos de trauma orbitario pueden pro- piso de la órbita se deben solicitar estudios complemen-
vocar daño tanto a los tejidos blandos adyacentes como tarios de imagen (tomografía computarizada simple de
a los huesos faciales, provocando ruptura de sus paredes órbitas, con ventana para tejidos óseos y cortes coronales)
y comunicación con los senos paranasales. Asimismo, para conocer el grado de extensión y repercusiones sobre
pueden aparecer signos específicos del tipo de lesión y estructuras vecinas.
sitio afectados, como enfisema crepitante, característica de Cuando la fractura es menor a 50% del piso orbitario
fractura de la lámina papirácea del etmoides, enoftalmos y no involucra el borde orbitario u otras estructuras óseas,
(desplazamiento posterior de un globo ocular de tamaño la conducta ha de ser expectante, pues muchas veces hay
normal dentro de la órbita, adoptando un aspecto hundi- resolución espontánea de los síntomas de diplopía al
do o retraído), característico de una fractura grande del desaparecer el cuadro inflamatorio. Si existe diplopía en la
piso de la órbita o proptosis y pérdida visual secundaria mirada al frente, enoftalmos con una diferencia interocu-
a una hemorragia retrobulbar y neuropatía traumática. lar de más de 2 mm, o la fractura abarca más de 50% del
piso orbitario, será necesaria la reconstrucción quirúrgica
del piso para reposicionar el ojo en su lugar, liberando
Fractura del piso de la órbita al mismo tiempo las estructuras orbitarias contenidas en
A pesar de que el ojo se encuentra protegido por la órbita y la fractura. El cirujano idóneo para realizar este procedi-
su grasa, no es raro que sufra efectos traumáticos ya sea en miento es el oftalmólogo entrenado en cirugía orbitaria.
su propia estructura o en las paredes óseas que lo rodean.
La fractura más frecuente en riñas y traumatismos contusos
con objetos de diámetro mayor al borde orbitario (puño
Hemorragia retrobulbar
de la mano o pelota de béisbol, por ejemplo) es la fractu- La hemorragia retrobulbar se produce cuando un vaso
ra por estallamiento del piso de la órbita. El mecanismo grande de la órbita sufre trauma y ruptura de sus pare-
fisiopatológico de esta lesión comprende la transmisión de des. La hemorragia producirá un aumento rápido de la
la energía con que impacta el objeto la órbita, aumentando presión intraorbitaria que se traduce en proptosis y puede

87
88 � Oftalmología en la práctica de la medicina general

conducir a pérdida visual por compresión del nervio óp- en esta ocasión vertical, en el mismo sitio antes tratado,
tico y elevación de la presión intraocular. La manera más con la idea de desinsertar el tendón cantal y permitir una
efectiva para liberar esta presión es realizando un cor- expansión axial controlada del contenido orbitario, libe-
te horizontal a nivel del canto externo palpebral; si esta rando la presión retroocular.
medida fuera insuficiente, se puede realizar otro corte,

• La órbita es una cavidad formada por siete huesos que cuadro puede progresar a un síndrome de vértice de
constituyen cuatro paredes. Una forma fácil de recor- la órbita, meningitis o trombosis del seno cavernoso.
dar los componentes óseos de cada pared es memori- Su causa más probable en niños comprende procesos
zar "FE ZIGUES MAPAZ". Iniciando por el techo de la infecciosos de estructuras vecinas (sinusitis).
órbita y en sentido contrario a las manecillas del reloj • La palpación de un ojo en exoftalmos brinda datos
(hueso Frontal y ala menor del Esfenoides), pared lateral de gran valor clínico, pues podrá en muchos casos in-
(zigomático y ala mayor del esfenoides) y piso orbitario ferirse cuál es la causa. Si es o no deprimible, si palpita
(Maxilar, palatino y zigomático). Para recordar los com- o si crepita.
ponentes de la pared medial (o nasal) basta con recor- • La órbita puede ser el asiento de una gran canti-
dar la palabra "oler" en ingles (SMELL) representando a dad de procesos neoplásicos tanto primarios como
la menor del esfenoides, maxilar, etmoides y lagrimal. metastásicos.
• Las estructuras que emergen de la hendidura esfenoi- • El glioma del nervio óptico es un tumor frecuente en
da! superior también pueden ser recordadas utilizando niños. Produce proptosis axial, con proyección
la abreviatura "pruebas de función hepática" en inglés del globo hacia delante, y se relaciona con la
o LFT, que representan al nervio lagrimal y frontal (ra- neurofibromatosis tipo l.
mas del v par craneal) y al nervio troclear. • El meningioma es un tumor con calcificaciones fre-
• En la profundidad de la órbita, en el vértice orbitario, cuente en adultos, produce proptosis unilateral con
se encuentra la hendidura esfenoida! y el canal del ner- desviación del globo en sentido contrario a la locali-
vio óptico. A través de la hendidura esfenoidel. la ór- zación de la masa.
bita se comunica con la cavidad intracraneal y el seno • El neuroblastoma es el tumor metastásico más habi-
cavernoso. tual en niños. El primario se localiza en las glándulas
• En la hendidura esfenoida! se insertan los tendones de suprarrenales.
los músculos extraoculares del ojo. Por dentro de ella • En los tumores localizados no metastásicos, el tra-
pasan los nervios oculomotor 111, troclear rv, abducens tamiento quirúrgico incluye la extracción completa del
v1 y fibras sensoriales del nervio trigémino v. Por ella tumor.
corren también los paquetes venosos de la órbita. • El exoftalmos unilateral o bilateral más frecuente en
• El proceso inflamatorio del vértice de la órbita incluye adultos es de origen tiroideo por enfermedad de
proptosis de grado variable, dolor a los movimientos Graves. El exoftalmos tiroideo no depende nece-
oculares, parálisis de músculos extraoculares, dilata- sariamente de la enfermedad sistémica (hipertiroi-
ción pupilar y estasis vascular. El cuadro se conoce dismo) y en general se acepta que es un proceso
como síndrome del vértice de la órbita. inflamatorio originado inicialmente por una reacción
• Cuando un proceso inflamatorio del vértice de la ór- antígeno-anticuerpo.
bita se extiende por continuidad al seno cavernoso se • Los datos iniciales de la oftalmopatía tiroidea incluyen
agrega dolor intenso supraorbitario al cuadro clínico, retracción del párpado superior, y movimientos poco
ataque al estado general, signos meníngeos y graves sincrónicos del ojo y el párpado en la mirada hacia
complicaciones vasculares en el fondo de ojo. El cua- abajo. La progresión de un exoftalmos se mide con
dro se conoce como trombosis del seno cavernoso. exoftalmometría.
• La celulitis orbitaria es un proceso infeccioso de la órbi- • En la oftalmopatía tiroidea se afectan los músculos ex-
ta que se caracteriza por exoftalmos de grado variable, traoculares y la grasa orbitaria. En general, el primer
dolor a los movimientos oculares, limitación de las po- dato es exoftalmos con diplopía en la mirada hacia
siciones de la mirada, quemosis e inflamación de con- arriba.
juntiva y párpados, fiebre y ataque al estado general. El

88
 Capítulo 8 La órbita y sus alteraciones � 89

• El exoftalmos que progresa puede llegar a producir la- ta y hemorragia retrobulbar, por lo que deben ser refe-
goftalmos, es decir, imposibilidad de cerrar los párpa- ridos de inmediato con un especialista.
dos por la protrusión ocular acentuada. En estos casos
hay complicaciones corneales que pueden llevar a la
ulceración y la perforación. Referencia al especialista
• En una persona con antecedente traumático facial que • Todo sujeto con proptosis.
presenta diplopía que se acentúa en la mirada hacia • Todo sujeto en el que se observe, al ver de frente, el
arriba y enoftalmos, se debe sospechar fractura del limbo corneoescleral superior de manera más o menos
piso de la órbita. La confirmación se hace con estudios constante.
simples de imagen (tomografía de órbitas con cortes • Todo paciente con dolor a los movimientos oculares,
coronales). baja visual y datos sugestivos de exoftalmos.
• Son urgencias médicas los siguientes cuadros: celu- • Todo sujeto con diplopía después de un antecedente
litis orbitaria y sus complicaciones, neuropatía óptica traumático del macizo facial.
compresiva y ulceración corneal secundaria a oftal- • Especialmente pacientes en edad pediátrica con los
mopatía tiroidea, rabdomiosarcoma y neuroblastoma signos y síntomas antes señalados.
metastático, fractura en rama verde del piso de la órbi-

CASO 1. Mujer de 42 años con antecedentes de trau- oftalmológica fue normal. La agudeza visual no presenta
ma cefálico moderado hace 20 años, actualmente refiere alteraciones y el resto de las estructuras oculares son nor-
cefaleas frontales de larga evolución. A la ex-ploración se males. Desde hace dos meses notó que el ojo derecho se
observa un desplazamiento del globo ocular hacia aba- le veía hundido y más pequeño, no tiene disminución de
jo y hacia afuera. La agudeza visual (AV) es normal, pero la visión o diplopía. Al interrogatorio dirigido refiere hor-
la paciente presenta diplopía. La exploración del fondo migueo en la mejilla derecha y al realizar exoftalmometría
de ojo no revela dato específico alguno. Los párpados y el ojo derecho arroja una medida de 16 mm contra 18 mm
la conjuntiva presentan aspecto normal. El movimiento del ojo izquierdo.
ocular es limitado hacia arriba y hacia adentro, y no des-
Diagnóstico: fractura del piso de la órbita derecha.
pierta dolor. A la palpación se siente una masa por debajo
Comentario: el antecedente traumático es muy
y adentro del borde superior nasal de la órbita; la cual es
orientador. Son necesarios estudios tomográficos sim-
bien delimitada, lisa, firme y no dolorosa. Al oprimir el ojo
ples para la confirmación diagnóstica y planificar su
hacia adentro, este se deprime un poco y no hay dolor.
tratamiento.
Diagnóstico probable: mucocele del seno frontoet-
moidal.
CASO 3. Mujer de 38 años. Ella nota que los ojos le
Comentario: la integridad de la visión habla de un han crecido paulatinamente. Una fotografía de su licen-
cia confirma este dato. La exploración ocular y la AV son
proceso ocupativo sin invasión a estructuras cercanas.
normales. La exoftalmometría muestra 19 mm para el ojo
Los antecedentes de trauma y cefaleas de larga evolu-
derecho y 20 mm para el ojo izquierdo, medidas que
ción orientan a pensar en un proceso sinusal crónico. La
masa es bien delimitada, lisa y firme; un meningioma se pueden considerarse dentro de lo normal. El párpado su-
siente indurado y el exoftalmos difícilmente se reduce perior del ojo derecho pasa tangencial al limbo superior
de la córnea. En el caso del ojo izquierdo, en posición pri-
a la presión. Radiológicamente el proceso se confirma
maria de la mirada, el límite inferior del párpado superior
al observar un seno frontal y etmoidal ocupados y con
las paredes superior y medial erosionadas y una masa deja entrever una porción de esclera.
Al hacer ver a la paciente hacia arriba, los párpados y el
opaca definida que invade la cavidad orbitaria.
globo se mueven bien. Al pedirle que baje la mirada len-
CASO 2. Varón de 36 años. En un accidente automo- tamente, el párpado superior baja a destiempo del globo
vilístico ocurrido tres meses antes sufrió un traumatismo ocular y con leve movimiento espasmódico. La piel de
craneoencefálico que justificó internamiento hospitalario, las palmas de las manos es lisa y hay un pequeño tremor
pero al no presentar pérdida del estado de consciencia distal. La palpación del cuello revela un leve crecimiento
no se le solicitaron estudios radiológicos. Durante tres se- tiroideo.
manas tuvo edema y equimosis palpebral; la exploración

89
90 Cj> Oftalmología en la práctica de la medicina general

Diagnóstico probable: enfermedad de Graves. masa homogénea, bien definida sin erosión ósea que no
Comentario: las mediciones exoftalmométricas den- realza con contraste en el cuadrante superonasal.
tro de lo normal se basan en estudios de población
Diagnóstico probable: rabdomiosarcoma de la órbita.
general. La paciente pudo haber tenido los ojos más
Comentario: en un paciente pediátrico con proptosis
hundidos y, efectivamente, hallarse estos en prop-
unilateral se debe sospechar como primera causa un
tosis actualmente. La exoftalmometría es útil en el
proceso infeccioso de la órbita como celulitis secun-
seguimiento y esta medida debe considerarse como
daria a sinusitis etmoidal, sin embargo, la falta de datos
punto de partida. Por lo demás, las mediciones pueden
inflamatorios clínicamente y la tomografía descartan
en efecto ser normales para esta paciente y no existir
esta posibilidad. Como segunda consideración se debe
un crecimiento del contenido orbitario. Sin embargo, la
sospechar una neoplasia benigna común en la infan-
retracción del párpado superior indica presencia de un
cia: el linfangioma. Este tumor vascular incrementa su
estímulo o de una infiltración del músculo de Muller y
tamaño después de los procesos infecciosos de vías
elevador del párpado. Las pruebas de función tiroidea
aéreas superiores, por lo que esta posibilidad debe ser
ayudarán a descartar hipertiroidismo.
investigada de manera dirigida. Se deben considerar
CASO 4. Varón de 8 años que es llevado por sus neoplasias primarias o metastásicas como rabdomio-
padres al servicio de urgencias del hospital por sarcoma, neuroblastoma, y el sarcoma de Ewing, como
presentar proptosis derecha rápidamente progresiva; la procesos que generan masas ocupativas de rápido
madre refiere antecedente de trauma cefálico desde su crecimiento en la infancia. Por último, el pseudotumor
propia altura sin repercusiones hace cuatro meses, sin inflamatorio es una entidad rara en niños que por lo
otros datos patológicos. A la exploración física se ob- general se acompaña de dolor importante. Los estu-
serva proptosis de 4 mm del globo ocular derecho con dios de imagen son mandatorios y el diagnóstico final
desplazamiento inferotemporal, sin datos inflamatorios deberá ser mediante estudio histopato/ógico. Su ma-
importantes. Se solicita tomografía computarizada con- nejo requiere de un equipo multidisciplinario de espe-
trastada de órbitas evidenciando la presencia de una cialistas.

Le dicen el sapo por ser muy ojón. Su mamá dice que oral con líquidos claros y dieta blanda. La maniobra de
tiene ojos soñadores y que los heredó de su abuela Va/salva que se genera cuando se desencadena la emesis
que era tapatía. puede provocar sangrado, mayor inflamación y en casos
Si hay retracción del párpado superior, el cuadro puede extremos, dehiscencia de herida por aumento de la pre-
ser de oftalmopatía tiroidea, en particular si el aspecto sión en el área quirúrgica, sin embargo la carne de cerdo
de ojo "saltón" ha aumentado. o el picante no son los causantes directos de esta com-
plicación.
Comer carne de cerdo o picante después de una ciru-
gía está prohibido ya que "encona" las heridas.
El efecto de los anestésicos y las horas prolongadas de
ayuno pueden ocasionar náusea e intolerancia transito-
ria a la vía oral, por lo que se recomienda reiniciar la vía

90
Movilidad ocular
y estrabismo
Dra. Claudia E. Murillo Correa
Dra. Alma Jessica Vargas Ortega

Contenido
Definición Endrotropias

Sensorialidad Exotropias

Pseudoestrabismo Estrabismos paralíticos

• Lesión del 111 nervio craneal
Anatomía y fisiología • Lesión del [V nervio craneal
de los músculos extraoculares • Lesión del v1 nervio craneal

Exploración estrabológica Conclusiones

Patología estrabológica Nistagmo

91
92 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

entre un ojo y otro, sin alteración orgánica; se presenta

Definición aproximadamente en 30% de los estrabismos. La amblio-
La visión binocular se caracteriza por una relación ar- pía generalmente se asocia a estrabismos congénitos y
moniosa entre los sistemas sensorial y motor de ambos monoculares, donde en un ojo permanentemente des-
ojos. Esta relación permite dirigir los ejes visuales hacia el viado no llega el estímulo necesario para desarrollar su
objeto observado simultáneamente, fusionando imágenes máxima agudeza visual.
de los dos ojos y permitiendo el sentido de tridimensio-
nalidad. El desarrollo de la binocularidad se inicia muy
tempranamente y depende de muchos factores; existe evi- Pseudoestrabismo
dencia de que a los cuatro meses de edad ya hay algún En bebés, una causa relativamente frecuente de consulta
grado de esta. por estrabismo es el pseudoestrabismo, que es la percep-
Cuando existe una alteración en esta relación se pro- ción de que los ojos están desviados cuando en realidad
duce estrabismo, el cual se define como la pérdida de no lo están. La forma más común es cuando aparentan
paralelismo de los ejes visuales (ojos desviados) con daños endodesviación. Esto se presenta porque, en los bebés,
en los mecanismos de visión binocular. Dependiendo de los huesos del cráneo y de la cara aún no están comple-
las series consultadas, este puede presentarse en aproxi- tamente desarrollados, de manera que la piel del puente
madamente 3-8% de la población general. nasal forma un pliegue en la parte interna de los ojos
que se denomina epicanto. Este pliegue deja más esclera
Sensorialidad descubierta del lado temporal que del lado nasal dando
la apariencia de que los ojos están desviados hacia aden-
La visión binocular es la capacidad de ver con los dos ojos tro (Fig. 9-1). Conforme los huesos de la cara y el cráneo
al mismo tiempo. El objeto que percibe un individuo cae crecen, el puente nasal se va desarrollando y entonces el
en la fóvea de cada ojo; este fenómeno se conoce como epicanto disminuye o desaparece.
percepción simultánea. Posteriormente, a través de me-
canismos electrofisiológicos, el cerebro lo percibe como
una imagen única (fusión), y, finalmente, se establece la Anatomía y fisiología
percepción de profundidad, denominada estereopsis. En
dependencia del momento en que el estrabismo se presen- de los músculos extraoculares
ta, los mecanismos de visión binocular se ven afectados, El ojo tiene seis músculos extraoculares: cuatro músculos
lo que genera, en estrabismos de instalación muy tempra- rectos y dos músculos oblicuos. Los músculos rectos son
na o congénitos, la capacidad de "anular" la imagen del el recto superior, medial, inferior y lateral. Los dos
ojo desviado: un mecanismo compensatorio denominado músculos oblicuos son el oblicuo inferior y el oblicuo su-
supresión. En estrabismos que se presentan más tarde perior. Cada músculo recto está irrigado por dos arterias
o en adultos, esta capacidad de anular la imagen del ojo musculares, ramas de la arteria oftálmica, excepto el lateral
desviado es más difícil, por lo que el principal síntoma del que sólo tiene una arterial. El drenaje venoso desemboca
paciente es la diplopía (visión doble). Es por ello que la en las venas orbitarias superior e inferior.
presencia o ausencia de diplopía nos permite suponer el Los cuatro músculos rectos y el músculo oblicuo su-
momento de establecimiento del estrabismo. perior se originan en el cono de la órbita, en un anillo ten-
Otra alteración sensorial es la ambliopía, que se de- dinoso común denominado anillo de Zinn. Cada músculo
fine como la diferencia de al menos dos líneas de visión recto se inserta en la esclera cerca del limbo esclerocor-
neal, en forma de espiral, lo que se conoce como espiral de
Tillaux. (Fig. 9-2). El oblicuo inferior es el único músculo
que no se origina en el cono muscular, sino que nace en la
cresta anterior del hueso lagrimal y se inserta en la esclera
temporal inferior, detrás del ecuador y debajo del cuerpo
del recto lateral; anatómicamente corresponde a la zona
donde se encuentra el área macular en el fondo de ojo.
Las funciones musculares están descritas en el
Fig. 9-1. Pseudoestrabismo por epicanto. Cuadro 9-1.

92
 Capítulo 9 Movilidad ocular y estrabismo � 93

Cuadro 9-1. Funciones primaria, secundaria y terciaria de

los músculos extraoculares

ISiMMIMl,,MIMQ@r,t.4¡¡54
Recto lateral Abductor
Recto medial Aductor
Recto Elevador I nciclotorsión Aductor
superior
Recto inferior Depresor Exciclotorsión Aductor
Oblicuo lnciclotorsión Elevación Abducción
superior
Oblicuo Exciclotorsión Depresión Abducción
inferior
Fig. 9-2. Espiral de Tillaux.

cicloplejia, para descartar alguna ametropía (miopía, hi-

Los músculos recto superior, medial, inferior y obli- permetropía, astigmatismo) que pudiera participar en la
cuo inferior están inervados por el III nervio craneal, que etiopatogenia del estrabismo; la exploración del segmento
además lleva la inervación del elevador del párpado y las anterior y posterior del ojo para descartar lesiones que
fibras parasimpáticas de la vía pupilar. El oblicuo superior expliquen el motivo de la desviación (catarata, ptosis, le-
está inervado por el rv nervio craneal, y el recto lateral, siones en retina, etcétera).
por el VI nervio. Para explorar la movilidad ocular lo primero que de-
Los movimientos oculares están divididos en duccio- bemos observar es si existe simetría en el reflejo corneal,
nes, versiones y vergencias. Las ducciones son movimientos o bien si un reflejo es central en un ojo y temporal en el
monoculares: abducción, aducción, supraducción, infra- otro sabemos que el paciente presenta una endodesvia-
ducción, excicloducción e incicloducción. ción; si un reflejo es central y el otro nasal, se trata de
Las versiones son movimientos binoculares en los una exodesviación, o bien si un reflejo es central y otro
que los dos ojos se mueven de manera sincrónica y simé- superior o inferior, se trata de un estrabismo vertical. Este
trica en la misma dirección: dextroversión, levoversión, es el denominado método de Hirschberg (Figs. 9-3 y 9-4).
supraversión, infraversión, dextrocicloversión y levoci-
cloversión.
Las vergencias son movimientos en que los dos ojos se
mueven de forma simétrica en dirección opuesta: conver-
gencia y divergencia.

Exploración estrabológica
Es importante realizar una historia clínica completa. En Fig. 9-3. Método de Hirschberg. Se observa reflejo cor-
el interrogatorio interesan del padecimiento actual las ca- nea\ en paciente en ortoposición.
racterísticas de la desviación (dirección, constancia, edad
de inicio y ojo afectado); los antecedentes (perinatales-
embarazo a término, parto distócico, permanencia en
incubadora, desarrollo psicomotor, incidentes perinatales,
etc.), familiares (si hay familiares con estrabismo), traumáti-
cos, cardiometabólicos como diabetes mellitus, hipertensión
arterial sistémica, alteraciones en lípidos, etcétera).
Durante la exploración debemos realizar la toma de Fig. 9-4. Reflejo cornea\ central en ojo derecho, temporal
agudeza visual y capacidad visual, esquiascopía con o sin en el izquierdo en endotropia.

93
94 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

Posteriormente, se realizan las maniobras de oclu- Si el paciente es mayor de dos años al momento del
sión monocular y alterna. La primera nos sirve para ver diagnóstico o ya ha recibido dos inyecciones de toxina
la constancia de la desviación (si es latente o constante), y botulínica y continúa con endotropia, se plantea un trata-
consiste en hacer fijar al paciente un objeto a distancia miento quirúrgico. En este, el objetivo también es alinear
y ocluir un ojo para ver qué pasa al desocluirlo. En la los ojos al frente, y dependiendo del monto de la desvia-
oclusión alterna se ocluyen uno y otro ojo para observar ción, se debilitan los rectos mediales y se pueden reforzar
la dirección de la desviación (endo, exo, hiper o hipodes- uno o ambos rectos laterales. El éxito a largo plazo de esta
viaciones); en esta maniobra nos fijamos si existe movi- cirugía es de 50-75%.
miento de un ojo y otro cuando se desocluye. Después se La endotropia parcialmente acomodativa (Fig. 9-6}
procede a ver el movimiento de ambos ojos (versiones), y es una desviación que se presenta en niños de entre uno
si existe duda en el movimiento de un ojo en particular, y tres años de edad; se caracteriza por tener una parte con-
se procede a la exploración de las ducciones (un solo ojo), génita y una parte acomodativa. En estos pacientes existe
ocluyendo el ojo que no tiene alteración en el movimiento. hipermetropía moderada. Sensorialmente hay supresión, y
si el estrabismo es monocular, habrá también ambliopía, por
lo que, como se describe en el capítulo de ambliopía,
Patología estrabológica debemos lograr la alternancia a la mayor brevedad. El tra-
tamiento consiste en, primero, colocar la refracción total
Dentro de la patología estrabológica, las desviaciones
del paciente (para corregir la hipermetropía). Con esto, se
más frecuentes son la endotropia, la exotropia y los es-
corregirá parte de la endotropia (la porción acomodativa).
trabismos paralíticos. Existen otras formas de estrabismo
que no serán tratadas en este libro dada su infrecuencia
en la consulta de medicina general.

Endotropias
Las endotropias son por mucho el estrabismo más fre-
cuente. Dentro de estas tenemos la endotropia congénita
y la endotropia con factor acomodativo, que puede ser
parcial o total. Fig. 9-5. Endotropia congénita. Paciente fijando con el ojo
La endotropia congénita (Píg, 9-5) representa casi 50% derecho, ojo izquierdo en endotropia.
de las endotropias. Se caracteriza por ser de aparición
temprana, antes del año de edad. Sensorialmente hay su-
presión, y si es monocular, existe riesgo de ambliopía. La
hipermetropía que presentan estos pacientes está relacio-
nada con la edad y suele ser de poca magnitud. Se puede
asociar a otras alteraciones de la movilidad ocular como
hiper función de oblicuos, desviación vertical disociada, nis-
tagmo latente, etc. La desviación es de moderada a grande.
En menores de dos años de edad, el tratamiento
actual es la inyección de toxina botulínica en ambos rectos
mediales, lo que causará una disminución de la función
transitoria de dichos músculos, provocando temporalmen-
te una exodesviación, la cual desaparecerá al disminuir
el efecto del fármaco; de tal forma, lo que se busca es la
alineación de los ojos al frente. Generalmente, con una
sola inyección se consigue una buena alineación; la es-
tabilidad a largo plazo es aproximadamente de 76%. En
caso de endodesviación residual pequeña se puede rea- Fig. 9-6. Endotropia parcialmente acomodativa. Nótese la
lizar una nueva inyección de toxina botulínica, con una disminución de la endotropia (porción acomodativa) con el
dosis mayor. uso del lente, dejando una endotropia residual.

94
 Capítulo 9 Movilidad ocular y estrabismo � 95

El residual, que no se corrige con el lente (la porción no por presentar buena agudeza visual; si hay errores refrac-
acomodativa), se tratará con cirugía y/o toxina botulínica. tivos, estos son pequeños y con la corrección óptima se
(porción no acomodativa). corrige la visión. El paciente alterna periodos de exodes-
La endotropia totalmente acomodativa (Fig. 9-7) se viación con periodos de ortoposición (ojos derechos). Los
presenta generalmente en niños de entre 3 y 4 años; se periodos de ortoposición se deben a la convergencia fusio-
caracteriza en sus inicios por una endotropia variable, nal. Al romperse esta, por cualquier causa (oclusión de un
intermitente: los padres mencionan que la desviación se ojo, ver de lejos, desatención) se presenta la exodesviación.
presenta en periodos de atención (cuando el niño trata Cuando el paciente se da cuenta, restablece la convergencia
de fijar un objeto con detalle), más frecuentemente al fusional y se alinean los ojos. El tratamiento puede ser
fijar de cerca, los cuales alternan con períodos sin des- médico o quirúrgico. El tratamiento médico es estimular
viación. Se asocia a hipermetropías moderadas a altas, la convergencia fusional, colocando lentes negativos con la
y cuando se coloca la refracción total, la desviación se finalidad de que haya una hiperacomodación y esto arrastre
corrige totalmente. A diferencia de los tipos anteriores a la convergencia fusional. Sin embargo, este tratamiento
de endotropia, como esta se presenta en edades mayores, no ha mostrado ser tan efectivo como la cirugía. La opción
la binocularidad se ha desarrollado más; de manera que quirúrgica tiene el objetivo de "acercar" los ojos al fren-
estos pacientes, al corregir la desviación con los lentes, te, debilitando los rectos laterales y, en dependencia del
tendrán fusión y estereopsis. Se puede desarrollar am- monto de la desviación, reforzando uno o ambos rectos
bliopía si la corrección óptica no es la adecuada y la en- mediales. Generalmente el resultado es bueno y estable.
dotropia se puede deteriorar si la corrección no se cumple
100%. En casos en los que a pesar de la corrección total
no se corrija completamente la endotropia, y quede un Estrabismos paralíticos
pequeño residual, se puede inyectar toxina botulínica en Los estrabismos paralíticos pueden deberse a lesiones del
ambos rectos mediales para corregir la residual. m, rv o V1 nervios craneales; es importante definir si se
presentan de forma congénita o adquirida.
Se habla de paresia cuando el músculo tiene una fun-
Exotropias ción disminuida y de parálisis cuando no existe función
Dentro de las exotropias, la más frecuente es la exotropia alguna.
intermitente o exoforiatropia (Fig. 9-8). Esta desviación ge- Cuando son congénitos se debe a una falla en la forma-
neralmente se presenta en edad preescolar. Se caracteriza ción del núcleo del nervio craneal; puede tener hipoplasia,

Fig. 9-7. Paciente con endotropia totalmente acomodati- Fig. 9-8. Paciente con exoforiatropia. En la primera foto se
va. Obsérvese cómo la endotropia se corrige totalmente con observa al paciente en ortoposición (foria). Al romper la con-
el uso del lente, mejorando la posición ocular. vergencia fusiona!, se manifiesta la exodesviación (tropia).

95
96 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

o que se forme correctamente pero que el nervio no llegue El tratamiento generalmente es quirúrgico y su ob-
al músculo indicado. jetivo es mejorar la posición al frente, sin recuperar mo-
Los estrabismos paralíticos adquiridos se presentan vilidad. Cuando se trata de paresia, el manejo quirúrgico
generalmente en adultos. En estos casos se debe investi- tiene un pronóstico favorable. Sin embargo, en parálisis,
gar la causa: comorbilidades (diabetes, hipertensión, trigli- como la mayoría de los músculos responsables de la movi-
céridos, masas ocupativas, aneurismas, traumas de cráneo lidad ocular se encuentran afectados, es un reto quirúrgico
cerrado, etc.). En adultos jóvenes las principales causas difícil de resolver.
son tumorales, traumáticas o procesos desmielinizantes.
En niños hay que descartar procesos infecciosos recientes,
fiebre, traumatismos o aplicación de vacunas. Si todo esto
Lesión del rv nervio craneal
resulta negativo, entonces es obligado hacer un estudio En las lesiones del IV nervio craneal, la presentación pue-
de imagen (resonancia magnética o tomografía) para des- de ser congénita o adquirida. En los casos congénitos, se
cartar una lesión ocupativa. Los cuadros de estrabismo presenta por alteraciones anatómicas del músculo oblicuo
paralítico en niños o adultos jóvenes deben ponernos en superior o de la tróclea. El dato clínico que debe hacer
alerta y frecuentemente deberán ser manejados por un pensar en un cuadro congénito del N nervio es la asimetría
equipo multidisciplinario (radiólogo, pediatra, neurólogo, facial (Fig. 9-11). En los cuadros adquiridos la principal
oftalmólogo). causa es el trauma de cráneo cerrado. Debe recordarse que
el IV nervio es el nervio más largo y que tiene un recorrido
mayor dentro del S C, por tanto, es más lábil y proclive
Lesión del 111 nervio craneal a lesionarse en traumas craneales.
En el caso del m nervio craneal, existe exotropia grande El dato clínico de sospecha en toda lesión del IV ner-
con ptosis palpebral e hipotropia pequeña (Figs. 9-9 y vio craneal es la inclinación de la cabeza (Figs. 9-11 y
9-10). Es completa cuando además se afecta la pupila, con 9-12). Esta inclinación de la cabeza se presenta porque el
midriasis pupilar. Generalmente, en casos congénitos no oblicuo superior es un músculo cuya función produce tor-
hay afectación pupilar. La midriasis en cuadros adquiridos sión. El paciente inclina al lado contrario del ojo afectado.
debe considerarse un dato de alerta; este paciente debe Ya que en esta posición el ojo afectado sí puede realizar
investigarse para descartar una lesión en el S C: enviar exciclotorsión. Si el paciente inclina al mismo lado del
a neurología y realizar estudio de imagen.

Fig. 9-9. Lesión congénita del 111 nervio.

Fig. 9-11. Lesión congénita del IV nervio craneal derecho.

Posición compensadora de la cabeza inclinando al hombro
Fig. 9-10. Lesión adquirida del 111 nervio craneal. secundaria izquierdo. Observe que la hemicara izquierda es más pe-
a diabetes mellitus. queña que la hemicara derecha (asimetría facial).

96
 Capítulo 9 Movilidad ocular y estrabismo 97

ojo afectado, este tendría que realizar inciclotorsión, lo

cual está impedido.
El tratamiento puede ser médico, inyectando toxina
botulínica en el antagonista del músculo oblicuo superior
afectado, que es el oblicuo inferior ipsilateral. O puede
realizarse cirugía: la más frecuente es el debilitamiento
del músculo oblicuo inferior.

Lesión del v1 nervio craneal

En el VI nervio craneal (Fig. 9-13) existe endotropia con
limitación del movimiento hacia afuera. Puede ser uni
o bilateral. Generalmente los cuadros son adquiridos.
Deben descartarse, en adultos, enfermedades metabó-
licas, lesiones ocupativas, procesos desmielinizantes o
traumas. En niños deben descartarse procesos infeccio-
sos, traumas, vacunas. Si todo esto es negativo, es manda-
torio hacer un estudio de imagen para descartar cualquier
lesión en el S C.
Las parálisis congénitas del VI nervio son extrema-
damente raras y lo primero que tiene que descartarse es
un estrabismo denominado Síndrome de Duane (Fig.
9-14), donde existe una falla en la inervación del VI al
recto lateral; y en su caso una rama del III nervio también Fig. 9-12. Lesión adquirida del IV nervio craneal derecho.
Nótese la hipertropia derecha al frente, que disminuye con la
llega al recto lateral, produciendo generalmente un cuadro
inclinación a la izquierda y aumenta cuando el paciente incli-
de endotropia con limitación del movimiento hacia afuera,
na hacia el lado del ojo afectado (derecho).
pero además otros signos como retracción y disminución
de la hendidura palpebral en el intento de aducción.
El tratamiento en las lesiones del vi nervio craneal
puede ser médico, como inyección de toxina botulínica
en el recto medial cuando existe una afectación parcial
(paresia) para permitir que el recto lateral se recupere.
Cuando el cuadro es paralítico, generalmente se realiza
tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo es mejorar la posi-
ción del ojo al frente, sin tratar de mejorar el movimiento.

Conclusiones
El estrabismo es una causa relativamente frecuente de
consulta oftalmológica. Puede ser congénito o adquirido y
representar una patología común (dentro de la estraboló-
gíca), o ser un dato de alarma de una patología sistémica.
En dependencia de la edad en que se diagnostique,
puede haber varias opciones de tratamiento, médicas o
quirúrgicas. En estrabismos de instalación temprana, uno
de los objetivos, además de mejorar la posición de los ojos,
es conservar o mejorar la sensorialidad. Es de suma impor- Fig. 9-13. Lesión del VI nervio craneal en un niño. Nótese
tancia el envío temprano de estos pacientes; la creencia de la endotropia al frente y la limitación del movimiento hacia
que debe madurar el sistema nervioso para controlar los fuera del ojo afectado (ojo izquierdo).

97
98 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

periodos de estrabismo, suele ser equivocada. Cualquier dad ocular que provoque baja visual; como neurológico,
estrabismo que se presente de manera constante en un cuando existe alguna enfermedad de sistema nervioso
ojo, sin importar la edad, es patológico. Los niños entre asociada, y como idiopático o motor cuando no existe evi-
dos y cuatro meses de edad pueden tener periodos inter- dencia de daño neurológico o visual.
mitentes y alternos de desviación. Luego de los cuatro El nistagmo adquirido se presenta después de los
meses ya esto indica patología. seis meses de edad. Existen múltiples etiologías y formas
Ante la sospecha de cualquier desviación, está indi- de presentación, estas deben alertar al médico. Las más
cada la interconsulta con el oftalmólogo, no importa la importantes a identificar tienen que ver con lesiones neu-
edad, ya que puede ser el reflejo de patologías que incluso rológicas como encefalitis infecciosa, hidrocefalia, tumo-
podrían comprometer la vida del individuo (Fig. 9-15). res, lesiones mesencefálicas, etcétera.
Para el estudio de los pacientes con nistagmo es im-
portante una historia clínica completa, la edad de presen-
Nistagmo tación, la presentación clínica y, en algunos casos, según
El nistagmo es un movimiento ocular involuntario y pe- estos hallazgos, se deberán realizar estudios de imagen
riódico causado por un desplazamiento lento de la fija- para descartar alteraciones neurológicas.
ción que es seguido por una sacada de refijación rápida El manejo del nistagmo depende de la etiología. Ac-
(en resorte) o un movimiento lento de regreso a la fijación tualmente se emplean cirugía y toxina botulínica como
(pendular). opciones, pero no existe evidencia de mejoría significativa
Puede ser congénito o adquirido, y se presenta antes a largo plazo. En caso de nistagmo congénito con posición
de los seis meses de edad. El nistagmo se clasifica como sen- compensadora de la cabeza, el manejo se encamina a dismi-
sorial cuando existe daño visual: presencia de hipoplasia nuir dicha posición y de este modo se obtienen buenos re-
de nervio óptico, albinismo, catarata o cualquier enferme- sultados. Se ha demostrado que existen neurotransmisores
implicados en el proceso de sostener la mirada, como el
ácido gammabutírico (GABA) y el glutarnato, por ello se
ha intentado el tratamiento con gabapentina, baclofen y
memantina. De hecho, existen reportes con resultados
exitosos para el nistagmo adquirido pendular.

Fig. 9-14. Sx de Duane, principal sospecha diagnóstica en

un niño en el que se supone una lesión del v1 nervio craneal. Fig. 9- 15. Astrocitoma en una paciente pediátrica. Se pre-
Obsérvese que la endotropia al frente es menor que en lapa- sentó a consulta con lesión del v1 nervio craneal de pocos
ciente de la foto 9-13, así como la disminución de la hendidu- días de evolución, sin otros datos neurológicos. El estudio de
ra palpebral del ojo afectado (izquierdo) cuando el paciente imagen se solicitó al no encontrar causa aparente del cua-
ve hacia la derecha, lo cual en un v1 nervio no existe. dro paralítico.

98
Ambliopía

Dra. Claudia E. Murillo Correa

Dra. Alejandra Aguilar Ruiz

Contenido
Definición Ambliopía anisometrópica

Fisiopatología Ambliopía estrábica

Exploración Ambliopía por deprivación

Clasificación Tratamiento

99
100 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

Chen S. et al. también observaron mediante OCT un

Definición aumento del grosor macular en ojos ambliopes en compa-
La ambliopía es un trastorno que afecta 1-4% de la pobla- ración con el ojo no arnbliope.
ción en general; es unilateral y en casos menos comunes Por lo general, la ambliopía es considerada una afec-
bilateral. Constituye la causa más común de pérdida de ción monocular; sin embargo, sabemos que esta patología
visión en niños, así como de los errores de refracción está directamente relacionada con el desarrollo anormal
(ametropías). Se trata de la inhibición selectiva del es- de la binocularidad. Corno consecuencia de un déficit en
tímulo visual durante el período crítico del desarrollo, el desarrollo de las vías de conexión entre ambos ojos, se
generalmente entre el primer año de vida y los 8 o 10 presentan, tanto en el ojo ambliope corno en el prefe-
años. Si no se trata de forma temprana el daño será per- rente, alteraciones de la sensibilidad al contraste, la in-
manente ya que la inhibición produce cambios anatómicos tegración espacial, la percepción global de la movilidad,
en el núcleo geniculado lateral y la corteza occipital. La etcétera.
ambliopía tiene como consecuencia adversa la alteración
del desarrollo de la binocularidad por afección de las in-
teracciones entre las señales de ambos ojos, y ello provoca Exploración
una disparidad visual. La ambliopía se puede identificar clínicamente mediante la
Por ello, la detección y tratamiento tempranos siguen evaluación de la agudeza visual, y se diagnostica si el pa-
ofreciendo mejores resultados, aunque con el tratamiento ciente presenta diferencia de dos o más líneas de visión
apropiado es posible obtener mejoría en adultoso. entre ambos ojos; incluso si los factores ambliogénicos
han sido retirados.
Estos factores ambliogénicos (estrabismo, anisorne-
Fisiopatología tropía, errores refractivos altos, catarata congénita) inter-
fieren en el desarrollo normal de la vía visual durante el
La pérdida visual es atribuible a la inhibición de señales
periodo crítico de maduración.
neurológicas en la vía visual del ojo ambliope. Esta inhibi-
ción resulta en cambios anatómicos visibles en el núcleo
geniculado lateral y en la corteza occipital.
Los cambios histopatológicos en modelos de anima-
Clasificación
les incluyen adelgazamiento de las placas celulares del La ambliopía se puede clasificar de acuerdo con los si-
núcleo geniculado lateral que reciben estímulos del ojo guientes factores ambliogénicos:
ambliope con cambios correspondientes en la corteza oc-
1. Estrábica: como resultado de la presencia de estra-
cipital. Estos mismos cambios han sido encontrados en
bismo.
ojos ambliopes humanos.
2. Anisometrópica: cuando hay un error refractivo.
Actualmente se han demostrado, a través de imáge-
3. Ametrópica: debido a un alto error refractivo en
nes de tomografía de coherencia óptica, cambios en la
ambos ojos.
retina y la coroides.
4. Deprivación: secundario a un obstáculo en la vía vi-
En un metaanálisis sobre cambios en el grosor co-
sual anterior (catarata congénita, ptosis, leucocoria).
roideo en ojos ambliopes, realizado por Yanli Liu el al.,
5. Mixta: típicamente esto se refiere a la combinación
se concluyó que el grosor coroideo subfoveal es mayor en
de ambliopía anisometrópica y estrabismo.
ojos ambliopes que en el ojo fijador y en controles sanos.
Asimismo se estudió el grosor coroideo en las regiones Birch y Holmes estudiaron en Dallas, Estados Unidos,
temporal y nasal, encontrándose mayor grosor de la re- una población de 50 niños donde encontraron 82% de
gión temporal en ojos ambliopes que en el ojo fijador y ambliopía asociada con estrabismo, 5% de anisometropía
en ojos controles. y 13% de ambas.
Christiane E. Al-Haddad et al. estudiaron el grosor Otro grupo (Pediatric Eye Disease Investigator Group
de la capa de fibras nerviosas de la retina y el grosor 2002) encontró durante un estudio en 409 pacientes, que
macular en los ojos ambliopes mediante tomografía de co- la ambliopía estrábica y anisometrópica representaba 40%,
herencia óptica (OCT). Encontraron que el grosor macular mientras que la ambliopía mixta por estrabismo y aniso-
central fue mayor en ojos con ambliopía anisometrópica metrópica, 20%.
que en ojos sólo anisométropes.

100
 Capítulo 10 Ambliopía �
101

anisometropía. La anisometropía se trata corrigiendo el

Ambliopía anisometrópica error refractivo, pero no es curable; en cambio, la amblio-
El término de anisometropía se refiere a la diferencia en el pía es considerada una condición curable con el manejo
error refractivo esfero-cilindrico entre el ojo derecho y adecuado.
el ojo izquierdo. Es menos prevalente que la isometropía; La ambliopía anisometrópica se trata corrigiendo el
sin embargo, la prevalencia depende del criterio que se error refractivo, solo o en combinación con el parche u
utilice para diagnosticarla, otorgando mayor peso al equi- otras terapias para estimular ambos ojos.
valente esférico.
La mayoría de los humanos con ametropía son iso-
métropes; sin embargo, en algunos existe una diferencia Ambliopía estrábica
significativa en el error refractivo (anisometropía), que Se define a la ambliopía estrábica como aquella que se
puede estar acompañada por una diferencia en la agudeza ocasiona por la desviación permanente y monocular.
visual que no es rectificada con la corrección óptica y que Se ha encontrado que hasta 65% de los casos con am-
lleva a la ambliopía. bliopía está relacionado con la presencia de estrabismo.
Aunque la ambliopía y la anisometropía son frecuen- El grado de estrabismo puede ser muy variado, des-
temente descubiertas al mismo tiempo, está ampliamente de un ángulo muy pequeño, como la microtropia, hasta
demostrado que la anisometropía es precursora y, de he- estrabismos muy marcados. Se presentará cuando el es-
cho, la causa de la ambliopía. trabismo es principalmente monocular.
Varios estudios han demostrado que la anisometro- En el ojo desviado hay cierto grado de deprivación
pía está presente en alrededor de la mitad de los casos foveal debido a la supresión y un mal funcionamiento del
de ambliopía. área central, por lo que recibe imágenes fuera de foco. Si
Tarczy-Hornoch analizaron las bases de datos de ME- la fóvea del ojo desviado recibe estimulación insuficiente
PEDS (The Multi-Etlmic Pediatric Eye Disease) y BPEDS (escotoma de supresión) o inadecuada, habrá un deficien-
(Baltimore Pedintric Eye Disease Studies), y encontraron que te desarrollo en el circuito interneuronal. Todo esto resulta
59.5% de los niños con anisometropía >20 de equivalente en afección de la agudeza visual y la binocularidad.
esférico tuvieron más de dos líneas de visión entre ambos Esto puede ser reversible dentro del periodo de labi-
ojos y una agudeza visual mejor corregida de 20/30 o peor. lidad sensorial. Con un apropiado tratamiento, la agudeza
El estudio de los errores de refracción en pacientes visual puede ser igual a la del otro ojo, pero persistirá la
ambliopes muestra una asociación más fuerte entre la am- disociación binocular.
bliopía y la hipermetropía que entre aquella y la miopía;
asimismo, la ambliopía se ha encontrado comúnmente en
casos de alta ametropía (Fig. 10-1). Ambliopía por deprivación
En un estudio realizado por Levi et al., se estimó que
el riesgo de ambliopía fue dos veces mayor tanto en los hi- La ambliopía por deprivación también se denomina exa-
permétropes altos como en los miopes altos en igual nivel. nópsica y se refiere al tipo de ambliopía en que la pér-
La relación entre la severidad de la ambliopía y la dida visual resulta de la falta de formación de imágenes
magnitud de la anisometropía es difícil de establecer; en la retina. Es una condición rara y la estimación de su
sin embargo, varios estudios han reportado que la seve- incidencia es probablemente menos de 3% de todos los
ridad de la ambliopía se incrementa con la cantidad de casos de ambliopía (Fig. 10-2).
Puede deberse a varias causas:
l. Catarata congénita o infantil.
2. Ptosis.
3. Hernangiorna.
4. Persistencia de vítreo primario hiperplásico.
5. Afaquia.
6. Oclusión en el tratamiento de ambliopía presente
en el otro ojo.
En algunos casos, independientemente de estas causas,
Fig. 10-1. Ambliopía por estrabismo. el resto del ojo no tiene patologías agregadas; en otros

101
102 9) Oftalmología en la práctica de la medicina general

coexisten otras como microftalmos, coloboma, hipoplasia

del nervio óptico o anormalidades en la retina.
La causa más común es la catarata congénita. Las
cataratas bilaterales tienen mejor pronóstico que las
unila-terales; seguramente porque en las binoculares no
hay disociación binocular. En los casos monoculares existe
disociación binocular y absoluta dominancia de un ojo, lo
cual explica el mal pronóstico en estos pacientes {Fig. 10-3). Fig. 10-2. Ambliopía por deprivación en ptosis.
En esta forma de ambliopía hay coexistencia de al-
teración de la movilidad ocular ya que la presencia de
nistagmo se relaciona con el grado de afectación en la
visión; por otra parte, la aparición de endotropia puede
producirse en casos tanto unilaterales como bilaterales.

Tratamiento
El manejo de la ambliopía depende de la plasticidad ce-
rebral. Para cualquier tipo de ambliopía debe iniciarse
el tratamiento con el uso de la corrección óptica; esta po-
dría ser la única medida terapéutica en casos de ambliopía
bilateral refractiva o unilateral anisometrópica {Figs. 10-4 Fig. 10-3. Catarata monocular en ojo izquierdo.
a 10-7).
La terapia oclusiva, considerada el gold standard, con-
siste en parchar el ojo de mejor visión y de este modo ha-
cer que el paciente dependa de la información visual que
obtenga del ojo ambliope. Algunos autores mencionan
que se obtiene mejoría visual en 60-75% de los casos. Se
sabe que las mayores tasas de éxito se obtienen cuanto
más temprano se trata esta afección, preferentemente an-
tes de los siete años de edad.
La penalización con atropina podría emplearse en
lugar de la oclusión, o posterior a esta, en pacientes con Fig. 10-4. Corrección óptica y oclusión.
ambliopía moderada; con este fármaco se logra que dismi-

••••
nuya la acomodación provocando visión borrosa en el ojo

•••••
•••
dominante. La mejora de agudeza visual con este método
es reportada hasta en 74% de los casos.
El aprendizaje monocular perceptual es otra moda-

••••
lidad de tratamiento, que consiste en realizar en forma
monocular tareas visuales complejas de manera repetitiva.
Actualmente se ha sumado a esta modalidad el uso de
videojuegos, con resultados alentadores, principalmente
en ambliopía anisometrópica y estrábica.
Una modalidad más reciente es el tratamiento di-
cóptico, en el cual se presentan a los dos ojos diferentes

*
imágenes al mismo tiempo. El objetivo principal de este
enfoque es tratar de eliminar o reducir los momentos de
supresión. La exposición binocular contrarresta estos
periodos anormales de supresión, por ello la oclusión por
horario demuestra resultados superiores a la oclusión a Fig. 10-5. Estimulación a base de contraste.

102
 Capítulo 10 Ambliopía �
103

tiempo completo. Y la estimulación binocular permite una

mayor estimulación porque la corteza visual está mayori-
tariamente formada por neuronas corticales binoculares.
Esta estimulación binocular se puede hacer a través de
aprendizaje perceptuaJ y de videojuegos.
El aprendizaje perceptual funciona a través del em-
pleo más eficiente del estímulo, ponderando la informa-
ción obtenida. Este aprendizaje es evidente en niños, pero
existe evidencia de que en adultos también es posible.
Un problema en el tratamiento de la ambliopía es la
recurrencia al suspender el tratamiento, la cual es repor-
tada de 6-65% de los casos. Se sabe que esta recurrencia
es mayor si la suspensión no se hace en forma gradual,
Fig. 10-6. Estimulación binocular con filtros.
si no se corrige la etiología de la ambliopía (estrabismo,
ptosis, catarata, ametropía, etcétera).
AJ suspender el tratamiento de ambliopía se debe dar
seguimiento a los pacientes al menos durante un año para ••
asegurarnos de que no existe recurrencia de la patología; ••

.. •..:· . 1.. ..
si se nota disminución de la visión, debe reiniciarse el

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manejo a la brevedad. . .

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Para terminar este capítulo, es importante subrayar •
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el impacto social y psicológico en niños con ambliopía • . . • ··11 • • •
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y sus familias. De ahí que las decisiones que se tomen
respecto al tratamiento de esta patología deben estar diri-
gidas a obtener éxito. Para ello la detección temprana es
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1

fundamental. Fig. 10-7. Tetris modificado para estimulación binocular.

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