HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL EN E.R.C.
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FOTOGRAFIA DEL
Fecha: / / Expediente: PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y
NOMBRE(S)): EDAD: GENERO:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, LOCALIDAD, MUNICIPIO, TELÉFONO
No HIJOS: OCUPACIÓN ACTUAL: CORREO ELECTRÓNICO
OCUPACIÓN ANTERIOR: ESCOLARIDAD:
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER NECESARIO PARENTESCO
MOTIVO DE LA CONSULTA: (Situación actual)
¿Ha padecido alguna enfermedad anexa?
Toma algún medicamento, Laxante, Diurético, Antiácido, Analgésico: ¿Cuál?:
II ANTECEDENTES DIETÉTICOS
¿Dietas previas? Si No Duración:
¿Obtuvo resultados?
¿Por qué abandono el tratamiento?
III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
ANTECEDENTES ¿QUE FAMILIAR? ANTECEDENTES ¿QUE FAMILIAR?
Obesidad/sobrepeso Enf. Cardiovasculares
Enfermedad Renal Enf. Hepaticas
Diabetes mellitus Dislipidemia
Diabetes gestacional Osteoporosis
Hipertensión arterial Hipotiroidismo
Cancer Hipertiroidismo
SINTOMATOLOGÍA
Diarrea Estreñimiento Gastritis Flatulencias Nauseas Vomito Colitis Disnea
Anorexia Caquexia Sarcopenia Poliuria Taquicardia Fatiga Neuropatía Letargo
IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Tabaquismo: Si / No ¿Cuántos cigarros fuma diarios?
Alcoholismo: Si / No
Drogas que tome actualmente:
Efecto que produce:
V. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
MEDIDA VALOR 1 VALOR 2 VALOR 3
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Peso teórico (kg)
Peso seco (kg)
Peso ajustado (kg)
Estatura (cm)
Circunferencia de muñeca (cm)
Circunferencia de brazo (cm)
Anchura de codo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Pliegue cutaneo bicipital (mm)
Pliegue cutaneo tricipital (mm)
Pliegue cutaneo subescapular (mm)
Pliegue cutaneo suprailíaco (mm)
EVALUACIÓN INTERPR. INTERPR. INTERPR.
% de peso habitual
% de peso teórico
% de perdidade de peso
IMC (kg/m2)
Indice cintura- cadera (m2)
Complexión de muñeca (cm2)
M. muscular
Grasa corporal
Grasa viseral
Presión arterial (mmHg)
VI. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
MEDICION DE FECHA VALOR V. DE REF. INTERP.
Albumina (g/dL)
Prealbumina (g/dL)
Transferrina (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Proteina C reactiva (mg/dL)
VII. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
MEDICIÓN FECHA VALOR V. DE REF. INTERP.
Colesterol (mg/dL)
Bicarbonato (mEq/L)
Urea (mg/dL)
BUN (mg)
Gllucosa
Hemoglobina glucosilada (%)
Fosforo (mg/dL)
Sodio (mEq/L)
Potasio (mEq/L)
Cloro (mEq/L)
Hemátocrito (%)
Ácido úrico (mg/dL)
VIII. EVALUACIÓN CLÍNICA
Ø Piel:
Color: Xerósis: Edema: Petequias: Úlceras: Vasculariza. Resequedad Dermatitis
Ø Uñas:
Color/palid. Grietas Moteadas Coilonoquia
Ø Cabello
Brillo Textura: Sx.Bandera Alopecia
Ø Cara
Ojos
Color inflam. Disebácea (Manchas de Ceguera Sequedad Ap. opaca Xantelasma
Ø Boca, lengua, dientes
Cortes o
Color Humedad: Disgeucia Hinchazón grietas Engrosam. Atrofia Ageucia
Falta de Perdida Enrojecidas Pálidas Esponjosas Gingivitis Úlceras Moteados
Ø Músculo Esquelético
Crec. De Articulaciones: Rosario costal:
IX. EVALUACIÓN DIETÉTICA
¿Quién prepara sus alimentos?
¿Cuántas comidas hace al día? ¿Cuáles?
¿Come entre comidas? ¿Qué?
Su apetito es bueno, malo o regular? ¿A que hora le da más hambre?
Alim. no le agrade o causen molestias ¿Es alérgico a algún alimento?
TIPOS DE PREPARACIONES (¿CON QUE FRECUENCIA LOS APLICA?)
Empanizados Capeadas Fritas
Horneadas Al vapor Hervidas
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
Grupo alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional Nunca
Verduras
Frutas
Cereales s/g
Cereales c/g
Leguminosas
Carnes blancas
Carnes rojas
Huevo
Lacteos
Grsasas s/proteína
Grasas c/proteina
Azúcares
Ø RECORDATORIO DE 24 HORAS
Tiempo de comida y hora Lugar Descripción del alimento
Desayuno
Colación 1
Comida
Colación 2
Cena
X. ESTILO DE VIDA
Muy ligera Ligera mod. Moderada Pesada
EJERCICIO
Tipo Frecuencia Duración
Inicio Consumo de agua frec. y cantidad
CALIDAD DE VIDA
XI. PREGUNTAS BÁSICAS PARA CONOCER SU SALUD
En general como considera su salud Excelente Muy buena Buena Pasable Mala
¿Ha tenido limitaciones en su trabajo?
Si No
¿Ha presentado dolor durante la ultima semana? Siempre A veces casi no Nunca
¿Se ha sentido desanimado y triste? Siempre A veces casi no Nunca
¿Su salud fisica ha afectado sus actividades personales? Siempre A veces casi no Nunca
¿Su salud fisica ha afectado sus actividades sociales?
¿Ha presentado dolores musculares? Siempre A veces casi no Nunca
¿ Ha presentado picazon en la piel? Siempre A veces casi no Nunca
¿Ha sentido entumesimiento de manos o pies? Siempre A veces casi no Nunca
¿ Ha presentado problemas estomacales? Siempre A veces casi no Nunca
¿Ha tenido limitaciones en los liquidos? Siempre A veces casi no Nunca
¿ Ha tenido limitaciones en la dieta? Siempre A veces casi no Nunca
X. EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Analisis de dieta correcta
Completa
Equilibrada
Variada
Adecuada
Suficiente
Inocua
DIAGNÓSTICO
