Anexo N° 11:

“Formato de solicitud de ampliación a la modalidad de teletrabajo”

Lugar y fecha de representación de la solicitud

Señor/a
Nombres y apellidos
Jefe/a de la Oficina General de Recursos Humanos
Presente. -

Asunto: Solicitud de ampliación a la modalidad de teletrabajo

Yo, _____ (nombres y apellidos) _______________, siendo el lugar de

prestaciones de labores para el teletrabajo: ___ (indicar domicilio en donde
desarrollará el teletrabajo)_, del distrito de ____________, provincia
_______________, departamento __________, actualmente me desempeño en el
cargo de _____________(mencionar su cargo)___, en la __(mencionar el órgano
o unidad orgánica donde labora), me dirijo a usted para solicitar ampliación
a la modalidad de teletrabajo.
La razón principal de mi solicitud es porque el teletrabajo me permite _____
__ (justificar de acuerdo a su situación actual________.

Asimismo, en mi condición de servidor/a del Ministerio de la Mujer y

Poblaciones Vulnerables expreso lo siguiente:

a) Doy mi autorización para que la notificación de la respuesta a la presente solicitud

y de cualquier comunicación relacionada a la ampliación de la modalidad del
teletrabajo se efectúe al correo electrónico institucional antes citado, expresando
mi compromiso a dar acuse de recibido.

b) Respecto a la pertinencia del mecanismo de autoevaluación, a través del cual se

identifican los peligros y riesgos referidos a la modalidad del teletrabajo, manifiesto
que las condiciones detalladas en la participación de la capacitación de Salud y
Seguridad en el teletrabajo, el formulario presentado se mantiene vigente,
teniendo esta información carácter de declaración jurada. Si ( ) No ( )1

c) Me comprometo a cumplir las orientaciones y recomendaciones que realice al área

técnica relacionado con minimizar los peligros y riesgos en materia de seguridad y
salud en el trabajo en la modalidad de teletrabajo.

d) Autorizo a la entidad a realizar las visitas domiciliarias para verificar las

condiciones declaradas.

1
En caso de no contar con las mismas condiciones declaradas en la capacitación de Salud y Seguridad en el
teletrabajo, el servidor deberá anexar el “Formulario de autoevaluación de riesgos para la seguridad y salud en el
teletrabajo”, junto con su solicitud de ampliación a la modalidad de teletrabajo.

1
e) Me comprometo a no utilizar a terceros para realizar el teletrabajo, así como a
guardar reserva de la información a la que accedo para el desarrollo de las
funciones en la modalidad del teletrabajo, el cual suscribo anexo N° 07.

f) Manifiesto estar de acuerdo en proveer mi propio equipo digital o informático y el

servicio de acceso a internet, así como los gastos que genere su uso y
mantenimiento, sin obligación a compensación alguna por parte del MIMP,
asimismo, cumplo con las especificaciones técnicas que determine la Entidad
señaladas en el sub numeral 5.5.1 del numeral 5.5 del acápite V del Plan de
Teletrabajo del MIMP, el cual suscribo anexo N° 09.

g) Excepcionalmente, la Entidad podrá proveer los equipos digitales, siempre y

cuando exista disponibilidad de los mismos. En ese sentido, declaro lo siguiente:

- Me comprometo al cuidado y buen uso de los equipos informáticos que se me

ha asignado, ejerciendo actividades institucionales y vinculadas con mis
funciones y/o otras actividades encomendadas por mi jefe/a inmediato y no
para uso ajeno a mi función laboral, el cual suscribo anexo N° 10.

- Me comprometo a resguardar correctamente los equipos informáticos, a fin de

salvaguardar los bienes institucionales, además de gestionar y cubrir los gastos
de mis servicios y acceso a internet para el desarrollo del teletrabajo, sin
obligación a compensación alguna por parte del MIMP.

Se adjunta los Anexo N° 07 (Declaración Jurada de prohibición de utilizar a terceros

para realizar el Teletrabajo), Anexo N° 08 (Conformidad de capacitaciones en el marco
de la implementación del teletrabajo) y el Anexo N° 09 (Declaración Jurada de
Compromiso de proporcionar recursos propios para el desarrollo del teletrabajo).

Por tanto, adjunto los siguientes documentos acreditando mi petición, ya que me

encuentro bajo alguno de los supuestos de población vulnerable y otros, cumpliendo
los siguientes requisitos del sub numeral 5.8.3 del numeral 5.8 del acápite V del Plan
de Implementación del Teletrabajo 2025.
Marque con un aspa (X) los siguientes criterios asociados a su condición actual.

Acceso a tecnología.

Cuento con recursos de equipamiento y conectividad compatible con conexión

Si No
a internet cumpliendo los estándares de seguridad de la entidad2.
Manejo herramientas de comunicación en línea, como correo electrónico,
Si No
mensajería instantánea y videoconferencia.
Cuento con facilidad de uso y manejo de dispositivos tecnológicos. Si No
Situación de vulnerabilidad.

Cuento con discapacidad severa, inscrita en el CONADIS3. Si No

Me encuentro en estado de gestación con alto riesgo. Si No

2
Numeral 5.5 del acápite V del Plan de Implementación del Teletrabajo en el MIMP .
3
Aquella que tiene una o más deficiencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de carácter permanente,
acreditada con Certificado de Discapacidad otorgado por los establecimientos de salud del MINSA, los Gobiernos
Regionales y Locales, la Sanidad de las FFAA y la PNP, EsSalud, el INPE y los establecimientos de salud de las
clínicas privadas autorizadas.
2
 Acredito informe del médico tratante, donde precisa el diagnóstico de alto
i) Si No
riesgo.
ii) Acredito cartilla de control prenatal. Si No

Soy madre en etapa de lactancia, con caso de enfermedad del/de la infante. Si No

Acredito certificado de nacido vivo o partida de nacimiento o DNI del/de la
i) Si No
menor.
Informe del médico tratante, donde precise el diagnóstico de salud del/de
ii) Si No
la infante.
Pertenezco a grupos de riesgo por factores clínicos o enfermedades
preexistentes o me encuentro con enfermedad en estado grave o terminal o Si No
sufrido accidente grave.
Acredito informe del médico tratante respectivo, así como documentación
i) histórica, vigente y actualizada que acredita la condición médica Si No
desfavorable que genere menoscabo a su estado de salud4.
Cuidado de dependientes.

Soy responsable del cuidado del/de la niño/a con enfermedad. Si No

El/La niño/a a cargo de mi cuidado tiene condición de hijo/a, caso contrario
i) Si No
acredito la condición de tutor legal.
Acredito ser la única persona capaz de cuidar o asistir al/a la niño/a, así
ii) Si No
como supervisar su cuidado.
Acredito que resido en el mismo domicilio que el/la niño/a a mi cuidado
iii) Si No
(DJ sujeta a verificación).
Informe del médico tratante, donde precise el diagnóstico de salud del/de
iv) Si No
la niño/a.

Soy responsable del cuidado de personas adultas mayores dependientes. Si No

El/La adulto/a mayor dependiente tiene una pérdida sustancial del estado
de reserva fisiológica, asociada a una restricción o ausencia física o
i) Si No
funcional que limita o impide el desempeño de las actividades de la vida
diaria5.
El/La adulto/a mayor dependiente a mi cuidado tiene condición de padre o
ii) Si No
madre.
Acredito ser la única persona en condiciones de cuidar o asistir al/a la
iii) Si No
adulto/a mayor dependiente o supervisar su cuidado6.
Acredito que resido de manera permanente en el mismo domicilio del/de la
iv) adulto/a mayor dependiente, adjuntando documento de identidad – DNI Si No
del/de la adulto/a mayor (DJ sujeta a verificación).
Soy responsable del cuidado de personas con discapacidad severa, Si No
inscrita en CONADIS.
La persona con discapacidad severa a mi cuidado tiene la condición de
i) Si No
padre, madre, hijo/a, cónyuge o concubino.
ii) Acredito la condición de salud actual del familiar (informe médico)7 . Si No
Soy el único responsable de cuidar o asistir a la persona a mi cuidado o
iii) Si No
supervisar su atención (DJ sujeta a verificación).

4
Acreditable con informe médico de instancias hospitalarias y/o EPS dentro de la especialidad que lo indique y
refrendado por la autoridad del centro hospitalario y/o EPS.
5
Acreditable con informe médico de instancias hospitalarias y/o EPS dentro de la especialidad que lo indique y
refrendado por la autoridad del centro hospitalario y/o EPS.
6
Inciso c) del numeral 2.1 del acápite 2 de la “Guía orientadora para implementar el teletrabajo en las entidades
públicas”, aprobada por delegación con Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 000054-2023-SERVIR-PE.
7
Aquella que tiene una o más deficiencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de carácter permanente,
acreditada con Certificado de Discapacidad otorgado por los establecimientos de salud del MINSA, los Gobiernos
Regionales y Locales, la Sanidad de las FFAA y la PNP, EsSalud, el INPE y los establecimientos de salud de las
clínicas privadas autorizadas.
3
 Acredito que resido de manera permanente en el mismo domicilio que la
iv) Si No
persona a mi cuidado (DJ sujeta a verificación).
Soy responsable del cuidado directo de personas pertenecientes a
Si No
grupos de riesgo por factores clínicos o enfermedades preexistentes.
La persona a mi cuidado tiene la condición de familiar directo
i) Si No
(padres, cónyuge, concubino o hijo).
ii) Acredito la condición de salud actual del familiar8. Si No
Acredito ser el único responsable en condiciones de cuidar o asistir a la
iii) Si No
persona a mi cuidado (DJ sujeta a verificación).
Acredito que domicilio de manera permanente en el mismo lugar que la
persona que se encuentra bajo mi responsabilidad y/o cuidado,
iv) Si No
adjuntando documento de identidad – DNI del familiar (DJ sujeta a
verificación).

Asimismo, autorizo al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables para que, en el

marco de sus facultades de Entidad empleadora me notifique al correo electrónico
institucional o personal (indicar correo personal con letra legible), comprometiéndose a
emitir el acuse de recepción de las comunicaciones en el día de su emisión; de lo
contrario, transcurrido el plazo de 24 horas de emitido el correo electrónico se
entenderá debidamente notificado y recepcionado por mi persona.
Asimismo, autorizo a la Entidad para que pueda efectuar visitas inopinadas a mi
domicilio donde realizaré el teletrabajo y facilitar el ingreso y verificación de las
condiciones en las cuales se desarrolla el teletrabajo.

Atentamente,

Firma

Nombres y apellidos del/de la servidor/a

8
Acreditable con informe médico de instancias hospitalarias y/o EPS dentro de la especialidad que lo indique y
refrendado por la autoridad del centro hospitalario y/o EPS.
4