Revista Médica de la Universidad Veracruzana

Enfermedad diarreica aguda en Pediatría

Dr. José Arenas Benhumea
La enfermedad diarreica aguda o Su etiología es múltiple y en ella
gastroenteritis es un síndrome más que intervienen numerosos agentes causales
una en enfermedad en la que existe una como son:
alteración en la frecuencia y la a) Virus, 50% de los casos. Rotavirus,
consistencia de las evacuaciones. El adenovirus, agente Norwalk, coxsackie
término diarrea deriva del latín diarrhoea y echo virus.
que significa "fluir a través de". Se b) Bacterias, 20% de los casos.
caracteriza por evacuaciones intestinales Salmonella, Shigella, Campylobacter
frecuentes con heces líquidas o acuosas, jejuni, Yersinia enterocolitica, Vibrio
en número mayor de tres en 24 horas, cholerae, Estafilococo, Escherichia coli,
producidas por un aumento de la en sus variedades enteropatógena,
motilidad intestinal que provoca enterotoxigénica, enteroinvasiva y
alteraciones de la secreción y de la enterohemorrágica.
absorción. c) Parásitos, 15 % de los casos.
Continúa siendo un problema Entamoeba histo/ytica, Giardia lamblia,
frecuente de salud pública, afecta Cryptosporidium, Strongyloides
principalmente al medio rural y sterco/aris, Trichuris trichuria.
especialmente a la población infantil, d) Sensibilidad, intolerancia o ingesta de
aunque se presenta en todas las edades, alimentos a los que haya estados alérgicos
niveles sociales así como también en el o que se encuentren contaminados con
medio urbano. En el año de 1999 se toxinas bacterianas.
atendieron en el estado de Veracruz un La presencia de enfermedad
total de 756,815 consultas en menores de diarreica se da por la alteración del
5 años por enfermedad diarreica, con una equilibrio, a nivel intestinal, entre los
tasa de morbilidad de 6.7 x 1000 factores de resistencia del huésped que
habitantes y con una tasa de mortalidad evitan la colonización bacteriana y los
de 6.7 x 100,000 habitantes. En países en factores de virulencia de los
desarrollo, los niños pueden presentar de microorganismos causantes de diarrea
3 a 5 episodios diarreicos al año. que facilitan la colonización y la invasión
Dentro de los factores de riesgo bacteriana; estos factores se describen en
que favorecen el desarrollo de la tabla 1.
enfermedad diarreica están el estado De acuerdo con el tiempo de
nutricional del paciente, las enfermedades evolución se puede clasificar en aguda
de tipo anergizante como el sarampión, el cuando dura menos de 14 días, y crónica
empleo de ablactación temprana o si persiste durante más de 2 semanas. En
ausencia de la alimentación al seno este artículo se hará la revisión de la
materno; prácticas inapropiadas de enfermedad diarreica aguda.
lactancia materna, niños con peso bajo al El cuadro clínico puede agruparse
nacimiento; deficiencia de vitamina A, en 4 síndromes básicos que son:
esquema incompleto de vacunación, falta * Diarreico: Se caracteriza por el
de capacitación de la familia para llevar a aumento en el contenido de liquido y del
cabo las normas de higiene, ingesta de número de evacuaciones que pueden
agua y alimentos contaminados, etc., lo presentar moco y sangre.
cual favorece la transmisión fecal oral de
los gérmenes patógenos.

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Factores de resistencia Factores de virulencia

Acidez gástrica (pH < 4) Colonización
Motilidad intestinal Toxinas
Inmunidad específica Adhesividad
Microflora intestinal Invasividad
Edad y genotipo Quimiotáxis
Factores protectores en la leche humana Producción de mucinas
Tabla 1. Factores que impiden y que favorecen el desarrollo de
enfermedad diarreica

* Disentérico: Las evacuaciones Otro aspecto importante a evaluar

presentan abundante moco y sangre con es el estado de hidratación de todos los
escasa materia fecal; se acompañan pacientes, independientemente de la
frecuentemente de cólico abdominal, pujo intensidad de la diarrea, debido a que la
y tenesmo. deshidratación es la principal
* Infeccioso: Hay fiebre, vómito, complicación y la primera causa de
malestar general, anorexia, astenia y muerte secundaria al proceso enteral. Para
adinamia. la evaluación del estado hídrico debe
* Complicaciones: Son muy variadas e determinarse el grado de sed, la
incluyen otras enfermedades como: hidratación de mucosas orales, presencia
deshidratación, intolerancia transitoria ala de llanto con lágrimas, el estado de alerta,
lactosa, dermatitis del pañal, alteraciones elasticidad de la piel, el llenado capilar y
en los electrolitos séricos, íleo paralítico, la tensión de la fontanela anterior en los
septicemia, insuficiencia renal aguda, lactantes menores.
peritonitis, perforación o infarto El diagnóstico se establece por
intestinal. datos clínicos y se apoya del laboratorio
Los datos clínicos que se deben para determinar el agente causal y
preguntar incluyen: la evolución del establecer la terapéutica específica. Para
padecimiento, e] inicio del cuadro entera!, la mayoría de los episodios diarreicos, la
su duración y frecuencia. Referente a las determinación del agente etiológico no es
evacuaciones se debe preguntar el número importante debido a que la enfermedad es
de veces que se presentan al día, la autolimitada, de corta duración (3 a 5
consistencia, volumen, color, olor, días), y responde al aporte de líquidos con
presencia de moco o sangre. En caso de una alimentación apropiada, sin el uso de
que se acompañe de vómito debe antimicrobianos, antieméticos ni
determinarse el inicio, sus características, antidiarreicos.
número, si se acompañan de náusea, dolor El uso del laboratorio deberá
o alguna otra sintomatología, relación con reservarse para aquellos casos en los que
los alimentos o si se favorecen por la haya presencia de sangre en la
presencia de tos. Debe interrogarse sobre evacuación, fiebre persistente o duración
la presencia de fiebre y conocer su de la diarrea mayor de 3 días, aunque la
intensidad y las medidas de control; la OMS recomienda utilizarlos sólo cuando
presencia de disminución de peso o de hayan fallado las medidas de hidratación
anorexia, además de los tratamientos y alimentación iniciales.
previos y sus resultados. Dentro de las pruebas de
laboratorio recomendadas para el

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abordaje de la enfermedad diarreica, se La radiografía simple de abdomen

encuentra en primer lugar la citología del se utiliza para detectar complicaciones de
moco fecal, que nos orienta si la etiología tipo quirúrgico, en las que se puede
es viral o bacteriana, ya que el reporte de encontrar imágenes de asa fija, dilatación
más de l0 leucocitos por campo orienta a de asas, niveles hidroaéreos e incluso aire
una etiología infecciosa; si estos son libre en cavidad.
predominantemente mononucleares puede Tratamiento
pensarse en etiología viral, pero si el Para el tratamiento de la enfermedad
predominio es de polimorfonucleares, su diarreica se han empleado diferentes
etiología será probablemente bacteriana. esquemas que incluyen el ayuno,
En caso de que la citología se reportara restricciones dietéticas, empleo de
positiva, deberá tomarse un coprocultivo purgantes o aceites, la administración de
para conocer el agente causal de la medicamentos antidiarreicos, de
diarrea. antibióticos o incluso de antiparasitarios,
El estudio de amiba en fresco sin que se conozca completamente la
ayuda a determinar la presencia en las causa que provocó el, cuadro enteral.
evacuaciones de trofozoítos de Estos múltiples tratamientos pueden
Entamoeba histolytica, apoyando este condicionar mayor daño que el cuadro en
diagnóstico. sí, debido a que los episodios de diarrea
En las evacuaciones debe son en su mayoría autolimitados, por lo
determinarse también la presencia de que unos se han abandonado y otros se
azucares reductores, sobre todo en emplean actualmente en una forma
lactantes menores, ya que en los cuadros mucho más racional, aunque se continúan
de diarrea secundarios al rotavirus se utilizando ampliamente.
presenta como complicación frecuente la El tratamiento actual del cuadro
intolerancia a los disacáridos, en especial enteral, dentro de la población pediátrica,
a la lactosa de la leche. se divide en varios puntos, el primero es
El examen general de orina debe la reposición hídrica que requiere de
realizarse en niños menores de 1 año de cubrir las pérdidas anteriores y actuales,
edad, ya que la infección de vías urinarias mantener la alimentación y establecerla
frecuentemente se acompaña de cuadro tolerancia oral. Esta parte se ha
diarreico. simplificado por el uso del "Vida" suero
Dependiendo del estado general oral, cuya utilización y el conocimiento
del niño, debe tomarse biometría de la fisiopatología de la diarrea han
hemática completa para descartar impedido un mayor número de
septicemia como complicación, que complicaciones y muertes que con los
manifestará leucocitosis importante con tratamientos empleados con anterioridad.
desviación a la izquierda y presencia de El fundamento para su empleo es
bandas. muy sencillo, se basa en el hecho de que a
Se solicitarán también electrolitos pesar de la presencia del cuadro enteral e
séricos en busca de complicaciones independientemente de su etiología, el
electrolíticas como hipernatremia, intestino de los niños conserva su función
hiponatremia o hipocalemia, y se realizará de absorción, principalmente para la
una gasometría arteria! en busca de glucosa, el cual se realiza por un
alteraciones del equilibrio ácido básico mecanismo de difusión activa con el
secundario al proceso de deshidratación. empleo de un transportador, lo que
favorece su paso al interior de la célula

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El paciente no El paciente padece El paciente padece

presenta algún grado de deshidratación grave si
deshidratación si deshidratación si tiene tiene dos o más es estos
tiene: dos o más de estos signos de peligro:
signos:
Diarrea Menos de 4 De 4 a 10 líquidas al Más de 10 evacuaciones
evacuaciones líquidas día líquidas al día
Pregunte

al día Muy Frecuentes

Vómitos Ninguno o por Pocos
cantidad No puede beber
Sed Normal Más de lo normal Ausente > 6 horas
Orina Normal Poca Cantidad
Estado general Bueno, alerta Indispuesto, irritable Muy somnolientos,
del niño o somnoliento inconsciente, hipotónico
o convulsiones
Observe

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Ojos Normales Hundidos Muy secos y hundidos
Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas
Respiración Normal Rápidas Muy rápida y profunda
Piel El pliegue se El pliegue se El pliegue se recupera
recupera con rapidez recupera con lentitud con mucha lentitud (>2
(2 segundos) segundos)
Pulso Normal Rápido Muy rápido, débil o
Explore

ausente. Presión arterial

muy baja.
Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Llenado Normal Normal Lento (>7 segundos)
capilar
Tratamiento Plan “A” Plan “B” Plan “C”
Tabla 2. Evaluación del estado de hidratación y plan de tratamiento a utilizar

intestinal, y por un mecanismo de es de 311 mmo1/L, semejante a la del

gradiente de concentración, el transporte plasma. La formula se presenta
de glucosa lleva aunado el de sodio concentrada en polvo y envasada para
yagua, permitiendo que estas substancias disolver en un litro de agua. Debe
lleguen a la célula intestinal y al interior administrarse a temperatura ambiente,
del organismo, ayudando a mantener el utilizando taza y cuchara con la finalidad
equilibrio hídrico y electrolítico en el de determinar, con la primera, la cantidad
organismo enfermo. de suero oral que el niño ha ingerido y
La fórmula del "Vida" suero oral administrar, con la segunda, cantidades
contiene en g/L: Cloruro de sodio 3.5, pequeñas de suero al menor, lo que
citrato trisódico dihidratado 2.9, cloruro permitirá su mejor aceptación; la ingesta
de potasio 1.5 y glucosa 20. Al ser de cantidades pequeñas y frecuentes de
disuelto en un litro de agua proporciona suero disminuyen las posibilidades de
en mosm/L: Sodio 90, cloro 80, potasio vómito. Estos pacientes, debido a la
20, citrato l0 y glucosa 111 , con un pH pérdida hídrica, ingieren grandes
entre 7 y 8. La osmolaridad de la solución cantidades de líquidos, de manera brusca,

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que provocan una mayor frecuencia de colorantes por que su utilización puede
vómitos; la ingesta de cantidades provocar un incremento en la pérdida de
pequeñas y frecuentes los evitan. líquidos por el intestino. Otra medida
Una vez entendido el mecanismo importante es el enseñar a la madre a
del suero oral, para el tratamiento de la identificar de manera oportuna los datos
enfermedad diarreica, se administra en 3 de deshidratación, debido a que esta fase
planes de acuerdo al estado de hidratación de hidratación puede llevarse a cabo en la
del paciente. casa del paciente, sin necesidad de estar
El paciente pediátrico deberá ser hospitalizado; sólo en caso de detectar
evaluado completamente para determinar algún dato de alarn1a para el desarrollo
si existe algún grado de deshidratación de deshidratación deberá ser remitido al
que aunado a los signos clínicos hospital para su tratamiento.
existentes nos indicarán el plan de La segunda fase de hidratación o
hidratación a utilizar y la vía por la que se plan "'B" se emplea cuando existe
van a administrar, por lo cual se ha deshidratación leve o moderada, la
diseñado la siguiente tabla con la administración del suero oral se calcula a
finalidad de que sirva como guía para el una dosis de 100 a 150 ml/kg que se
implemento de la terapia de hidratación administrarán en las siguientes 4 horas,
oral. Tabla 2. dividiendo la dosis total entre 8 para
El plan " A" de hidratación oral se administrar cantidades parciales cada 30
emplea en pacientes hidratados con minutos, al término de los cuales el
cuadro enteral de poca intensidad y paciente debe haber tomado la cantidad
consiste en incrementar el número de de suero oral calculada o más, evaluando
líquidos ingeridos, continuar la las modificaciones en el peso, el
alimentación habitual e identificar perímetro abdominal, la presencia de
tempranamente datos de alarma que fiebre, el estado hídrico además de
indiquen la presencia de deshidratación. cuantificar las pérdidas por vómito, orina
La cantidad de suero oral que se y evacuación. Si en este lapso de 30
administra depende de la edad, en minutos el paciente pierde mayor
menores de 1 año se emplea media taza y cantidad de los líquidos de los que hemos
en mayores una taza de suero ya administrado, esta diferencia debe ser
preparado por cada evacuación diarreica repuesta, en la siguiente media hora, para
que presente, reponiendo de esta manera evitar la deshidratación. Si la cantidad de
la cantidad de líquidos perdida en cada líquidos perdida es mayor que la
evacuación lo que mantendrá el estado de administrada y el paciente no puede
hidratación. Debe recomendarse no ingerir una cantidad mayor o existe
modificar la alimentación habitual del presencia de vómito constante, puede
menor, si se encuentra recibiendo seno administrarse el suero oral a través de
materno debe continuarlo además de gastroclisis, que consiste en la aplicación
proporcionar su alimentación habitual a de una sonda orogástrica por la que se
tolerancia, es decir, en porciones administra la cantidad necesaria de suero
pequeñas y frecuentes para evitar la oral para hidratarlo; si esto tampoco es
pérdida de peso y por haberse observado posible, deberá realizarse la hidratación
que la continuación de la vía oral limita la intravenosa calculando los líquidos a
duración del episodio diarreico. Es administrar con base en los
importante evitar todos los alimentos que requerimientos hídricos, de acuerdo con
tengan conservadores, saborizantes o el peso del niño a lo que se sumarán las

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pérdidas anteriores, las actuales y la segunda, debiendo descartarse en este

reposición que se requiera para corregir el momento la presencia de complicaciones
estado de deshidratación. Esta fase del que ameriten otro tipo de manejo. Para la
tratamiento requiere de una vigilancia reposición hídrica puede emplearse
más estrecha, por lo que se debe realizar también plasma fresco si después de las 3
en salas especificas de los hospitales dosis de soluciones intravenosas persiste
denominadas unidad interdisciplinaria de la deshidratación.
adiestramiento y tratamiento en Es importante que durante el
hidratación oral (UDATHOS), donde los episodio diarreico se mantenga la
pacientes reciben el tratamiento requerido alimentación habitual del paciente,
y sus familiares son adiestrados en el proporcionándola en tomas pequeñas y
manejo adecuado de la enfermedad frecuentes. Estudios recientes han
diarreica. demostrado que hay una ganancia de peso
El plan "C" de hidratación se y menor duración de la diarrea cuando
emplea cuando el paciente presenta estas recomendaciones se realizan. Se
deshidratación severa; su manejo debe debe evitar la ingesta de soluciones con
realizarse en una sala de urgencias, ya que colorantes, los que por su alta
estos pacientes se encuentran en estado de osmolaridad favorecen el paso de líquidos
shock y deben reponerse de manera al intestino, aumentando el volumen de la
rápida los líquidos; en este caso ya no se Evacuación y favoreciendo la
utiliza el "Vida" suero oral, sino que la deshidratación.
reposición hídrica debe realizarse con
solución salina isotónica o solución
Harttman, por vía endovenosa, a una
cantidad de 50 m1/kg., lo más
rápidamente posible; en caso necesario se
administrará una segunda dosis a 25
ml/kg y si se hace necesario hasta una
tercera dosis a la misma cantidad que la

Agente patógeno Medicamento Dosis / vía Duración

Salmonelosis Cloramfenicol 50-70 mg/kg/día IV c/6 h 14 días
Shigelosis TMP/SMZ 5/25 mg/kg/día VO c/12 h 5 días
Escherichia coli TMP/SMZ 5/25 mg/kg/día VO c/12 h 5 días
Campilobacter jejuni Eritromicina 40 mg/kg/día VO c/6 h 5 días
Vibrio cholerae TMP/SMZ 5/25 mg/kg/día VO c/12 h 3 días
Amibiasis Metronidazol 35-50 mg/kg/día VO c/8 h 10 días
Giardiasis Metronidazol 15 mg/kg/día VO c/8 h 5 días
TMP/SMZ: Trimetropin con sulfametoxazol.

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