GERENCIA DE ADMINISTRACION
SUBGERENCIA DE TESORERIA
PROCEDIMIENTO DE DEVOLUCION DE TASAS ADMINISTRATIVAS
SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE PAGO EFECTUADO
(Mesa de Partes Virtual)
DATOS GENERALES (Llenar con letra imprenta y legible)
I DATOS GENERALES
NOMBRE Y APELLIDOS MARIA ESTHER PINTADO FEBRE
IDENTIFICADO CON DNI X C.E N° 74125321
DOMICILIO LOS FICUS MZ.68 LT.9
DISTRITO CHAO PROVINCIA VIRU DEPARTAMENTO LA LIBERTAD
*.EN CASO DE DEVOLUCION DE DNI DE MENORES, SOLO LOS PADRES PODRAN LLENAR EL PRESENTE
FORMATO DASDFORMAFORMATO
OBLIGATORIOS
II DATOS DEL PAGO << Escribir
DATOS DEL con letra Legible>>
PAGO (Llenar con letra imprenta y legible)
PAGO REALIZADO EN: BCO. NACION BCO. CREDITO x NIUBIZ (VISA Y OTROS) PVM
N° DOC DEL RECIBO 250002805016 MONTO DE RECIBO 34
MOTIVOS DE DEVOLUCION (Marcar el motivo )
x TIPO DE TRAMITE NO ES EL CORRECTO EXONERACION DE PAGO
NUMERO DE DNI NO ES CORRECTO OTROS MOTIVO: _________________________________
DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marcar y/o detalle los Doc. que Adjunta)
x RECIBO DE PAGO (Obligatorio) CARTA PODER
OTROS: _____________________________________________________________________________________________________
__________________________
FIRMA
N° DNI 74125321
Nota Importante :
La Solicitud deberá ser suscrita por el titular del pago, cuyos datos de DNI figuran en el Recibo de Pago o en su defecto por su apoderado
adjuntando Carta Poder simple, con huella (Indicé Derecho) y firma del titular.
En caso de devolución con DNI de Menores, solo los padres del menor podrá solicitar la devolución del Pago.
Llenar el presente formato con letra legible, cualquier comunicación se realizara al Correo Electrónico Declarado.
Toda consulta sobre el trámite de devolución deberá realizarla al correo [email protected]