ENSAYO
HISTORIAS CLÍNICAS EN
COLOMBIA
La Historia Clínica
es un documento
privado, obligatorio y
sometido, que
recopila toda la
información
(formulaciones,
exámenes,
descripciones médicas
etc.) de todo lo
ocurrido que hay que
llevar desde el inicio
del ingreso del
paciente a la
institución, hasta la
salía. En el cual
se registran
cronológicamente las
condiciones de salud
del paciente, los actos
médicos y
los demás
procedimientos
ejecutados por el
equipo de salud que
interviene en
su atención.
Reseña histórica del
manejo de la historia
clínica en Colombia
La historia clínica es
uno de los elementos
más importantes de la
relación entre
médico y paciente. Esta
relación, es el objetivo
esencial de la medicina,
se
encuentra consagrada
en el articulo 34 de la
ley 23 de 1981. Para
que esta
relación tenga pleno
éxito, debe fundarse en
un compromiso
responsable, leal
y auténtico.
La historia clínica es el
único documento válido
desde el punto de vista
clínico y
legal, que además de
incorporar los datos
clínicos que tienen
relación con la
situación actual del
paciente, incorpora
los datos de sus
antecedentes
personales y familiares,
sus hábitos y todo
aquello vinculado con
su salud,
también incluye el
proceso evolutivo,
tratamiento y
recuperación del
paciente.
La historia clínica
tiene cuatro
características
principales, se
encuentran
involucradas en su
elaboración y son:
Profesionalidad,
ejecución típica,
objetivo
y licitud.
La profesionalidad se
refiere a que solamente
el profesional de la
medicina
puede efectuar un acto
médico. Son los
médicos quienes están
en capacidad
de elaborar una buena
historia clínica.
La ejecución es típica
cuando la medicina
siempre se ejerce de
acuerdo con las
normas de excelencia
de ese momento, a
pesar de las
limitaciones de tiempo,
lugar y entorno.
El objetivo de ayuda al
enfermo se traduce en
aquello que se
transcribe en la
historia.
La licitud se debe a que
la misma norma jurídica
respalda a la historia
clínica
como documento
indispensable.
Normatividad vigente.
Resolución No.823 de
23 de marzo de 2017
Por el cual se
establecen el
manejo, custodia,
tiempo de retención,
conservación y
disposición final de los
expedientes de las
historias clínicas, así
como reglamentar el
procedimiento que
deben adelantar las
entidades de
SGSS-, para el manejo
de estas en caso de
liquidación.
Resolución No.1995 de
1999
Por el cual se
establecen normas para
el manejo de la Historia
Clínica.
DEFINICIONES.
a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.
b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en
la salud del usuario.
c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y
Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención
de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a
usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última
atención. e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son: Integralidad: La historia
clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los
servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas en la presente resolución.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el
proceso de apertura de historia clínica. A partir del primero de enero del año 2000, la
identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los
mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete
años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el
número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad
de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del
padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del
menor en el grupo familiar.
Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos
de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los
anexos.
La identificación del usuario se compone de : datos personales de identificación del usuario,
apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del
acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el
caso; aseguradora y tipo de vinculación.
Registro específico : es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la
información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que
correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
Los anexos : Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos,
autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las
instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Obligateriedad del archivo : Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo
único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será
organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en
el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo
General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador
de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de
archivo señalados en la presente resolución, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales
vigentes. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante
legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica,
en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades
judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la
ley.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica,
en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades
judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la
ley.
El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área restringida, con
acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones
que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales,
medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos
por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las
normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como
computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo
establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas
que la modifiquen o adicionen. Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el
manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la
Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva
de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para
conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma
accidental o provocada. Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del
personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que
reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con
exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro.
Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una
Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las
normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de
funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. a) Promover en la Institución la adopción de las
normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y
vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del
Prestador, incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico,
recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la
historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar
que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de
Historias Clínicas.
