FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE
PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
2025 02 C.S PILLAO CONSULTA EXTERNA DNI 47585641 SONIA SANTIAGO BERAUN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
22471247 A PESO N N 1. Plan de Atención Integral de Salud P D R CIE10
2 HUANUCO M PC
Examen especial no especificado (Valoración Clínica de Factores)
21 AJ-07 31 M TALLA C C 2.
de Riesgo P D R 120/80 Z019/5001509
58 CHINCHIGA F Pab
D Hb R R 3. Tamizaje de presión arterial P D R 99199.22
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. Consejería en estilos de vida saludable P D R 99401.13
M PC
M TALLA C C 2. Examen oftalmológico de rutina P D R Z10.0
F Pab Consejería de Prevención de Riesgos en Salud Mental
D Hb R R 3. P D R C0012
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. Reunión de Sensibilización a Funcionarios Municipales P D R C0009
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografía
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
2 AÑO 3 MES 4 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
VALOR LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
D F Pab Hb R R 3. P D R
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / ______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___ / ____ / ____
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
