SINDROME CORONARIO AGUDO– INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
I. DEFINICION:
Síndrome clínico que se produce por disbalance entre la oferta y demanda del
oxígeno al miocardio que debe presentar por lo menos 2 de los siguientes
criterios (1)
1. Síntomas característicos (dolor precordial o equivalentes anginosos por
más de 20 minutos, asociados con síntomas activación del sistema
nervioso autónomo)
2. Cambios electrocardiográficos (Cambios del segmento ST, aparición de
onda Q patológica)
3. Elevación y caída típica de marcadores de lesión miocárdica
II. ETIOLOGIA
El 90 % derivan de la ruptura de una placa, aterotrombótica, otras causas
menos frecuentes son: Espasmo coronario prolongado, uso de Cocaína,
Embolismos coronarios, alteraciones Hematológicas y Factores infecciosos
III. CLASIFICACION
De acuerdo a los cambios electrocardiográficos se clasifica en :
Con elevación del Segmento ST
Sin elevación del Segmento ST
De acuerdo al compromiso hemodinámico según Killip Kimball (4)
CLASE SIGNOS MORTALIDAD
CLASE I Sin signos de falla cardiaca 6%
CLASE II Falla cardiaca leve, estertores
S3, congestión en Rx 17%
CLASE III Edema pulmonar 38%
CLASE IV Choque cardiogénico 81%
EPIDEMIOLOGIA
Es Segunda causa de muerte en Latinoamérica y primera en países desarrollados
En E.E.U.U. existen 1.500.000 casos por año, en Latino-América existen 5
eventos Coronarios por hora.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Típicamente se presenta como angina que es un dolor intenso opresivo precordial,
profundo, con sensación de aplastamiento, continuo o intermitente que no cede
con nitritos sublinguales, ni con el reposo, suele irradiarse al hombro y brazo
izquierdos, a la región del maxilar inferior (cuello, mandíbula), a veces al dorso o al
abdomen. Es más frecuente en horas de la mañana, en las 1ª horas tras
levantarse usualmente más de 20 minutos
Existen signos atípicos de Infarto agudo de miocardio como la Disnea de reposo,
Dolor abdominal, Sincope, Sudoración profusa y alteración de la conciencia
No hay signos físicos individuales de diagnóstico del infarto agudo de miocardio,
sin embargo, muchos pacientes presentan una activación del sistema nervioso
autónomo (palidez, sudoración) y bien hipotensión o un pulso tenue. Otras
características son las irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer
ruido y estertores basales.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS (2), (5)
Electrocardiograma: examen inicial, se deberá tomar con derivaciones v7, v8 o
v4R de ser necesario evidencia de isquemia
a. (alteraciones del ST o de la onda T) elevación o infradesnivel del punto J
1mm por encima de la línea isoeléctrica en 2 derivaciones continuas
regionales
b. Evidencia de área inactiva miocárdica (onda Q patológicas), Q mayor de
0,04ms de duración mas de 25 % con respecto a la onda R de profundidad
c. Nuevo Bloqueo de rama izquierda de Haz de His (usar criterios de
Sgarbossa)
Bioquímica: Marcadores de muerte celular:
CK- mb: mayor a 24 U/L se eleva a las 3 horas con un pico a las 24 para
disminuir a valores normales a las 48 horas
Troponinas: positivas se positivizan de 3 a 6 horas y la troponina I se
mantienen hasta 10 días post infarto y la troponina T hasta 15 días
IMAGEN: Ecocardiografia: Evidencia de pérdida nueva de miocardio viable,
alteraciones de la movilidad de las paredes ventriculares
I. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (3), (4)
- Cardiaco (Miocarditis, Pericarditis, Enfermedad valvular aguda, trauma cardiaco)
- Pulmonar ( Embolia pulmonar, infarto pulmonar, Neumonia, Neumotorax)
- Vascular (disección aórtica, aneurisma aórtico, enfermedad cerbrovascular)
- Gastrointestinal (Espasmo esofágico, Esofagitis, Ulcera péptica, Pancreatitis,
Colecistitis)
- Traumatológico/ infecciosos (Discopatia Cervical, Fractura costal, Inflamación o
lesión muscular, Costocondritis, Herpes Zoster)
II. TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico de Infarto agudo de miocardio con elevación de
segmento ST, recordar siempre que el tratamiento ideal es la angioplastia
coronaria sin embargo no se debe olvidar el tratamiento inicial.
Tratamiento intra hospitalario
- Tratamiento inicial (2), (5)
o O2 si saturación <90 Reposo en cama y monitoreo ECG continuo
o Morfina, en solución decimal (diluir 1 ampolla de 10mg morfina de
2ml, en 8ml de solución, entonces 1ml = 1mg), administrar 4 a 8 mg
luego dosis adicionales de 2mg cada 5 a 15 minutos hasta que cese
el dolor (evitar si existe bradicardia o sospecha de infarto de
ventrículo derecho)
o Nitroglicerina: 5ml Sub lingual evitar si la presión esta <90 / 60
mmHg
o Antiagregación : Lo mas antes posible, Aspirina: 150 a 325 VO
MASTICADO, Clopidogrel: 300 mg VO, si se realizará la ICTP se
administrará 600 mg de clopidogrel 2
o Los otros AINES y COX-2 aumentan riesgo de muerte, reinfarto,
rotura cardiaca y otras complicaciones por lo que debe evitar en el
evento agudo
o No iniciar beta bloqueante en el evento agudo y si existen datos de
falla cardiaca
A. Tratamiento de reperfusion en Infarto de miocardio con elevación del
ST (2), (5)
En caso de no contar con angioplastia en 90 minutos después de haber recibido al
paciente se debe realizar trombo lisis con Estreptoquinasa, optimo antes de las 6
horas, considerar hasta las 12, iniciar como máximo a los 30 min de recibido el
paciente
Diluir 1.500.000 U de Estreptoquinasa en 500 ml de solución fisiológico o dextrosa
y pasar en 1 hora Dosis única (evitar en pacientes con administración pervia de
estreptoquinasa o con contraincaciones absolutas)
B. El tratamiento del Infarto de miocardio sin elevación del ST (3)
a. Mononitrato de isosrbide de 20 a 40 mg VO día
b. Betabloqueantes: Atenolol 25 a 100mg día, Bisoprolol de 2,5 a 10
mg día
c. Asociar calcioantagonista dihidropiridinicos para disminuir la
sintomatología o no dihidropiridinicos en caso de contraindicación
de Betabloqueantes
d. Iniciar aspirina en todos los pacientes sin contraindicación a una
dosis de 150 a 300 (dosis de Carga) y 75 a 100mg (mantenimiento)
e. Asociar clopidogrel 75mg día por 12 meses a menos que exta
contraindicaciones
f. En todos los pacientes realizar anticoagulación en adición a la
antiagregación con:
i. Enoxaparina 1mg /kg cada 12 horas
ii. Heparina sódica: 60 U/Kg en bolo inicial y mantener con 16
U/Kg/h con un objetivo de TTPA entre 50 a 70s
Considerar en caso de no mejora del cuadro revascularización coronaria
-Tratamiento de sostén (2), (5)
g. Iniciar IECAs, lo mas antes posible, evita la extensión del infarto
h. Inicio de Estatinas a dosis elevadas 40 u 80 mg /día verificando
función hepática y clínica de rabdomiolisis
i. Antiagregación plaquetaria:
i. Acido acetil salicílico: usar de manera indefinida a menos que
se presente contraindiación absoluta para su uso
ii. Clopidogrel: mantener junto a la aspirina hasta los 12 meses,
en caso de colocarse stent liberador de fármacos considerar
mantener durante 18 meses.
j. Control estricto de factores de riesgo asociados (Diabetes,
Obesidad, Tabaquismo, sedentarismo)
III. COMPLICACIONES (2)
- Ruptura cardiaca ( Rotura aguda de la pared libre, rotura subaguda de la
pared libre, rotura septal, interventricular, regurgitación mitral)
- Arritmias cardiacas (Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular,
Extrasistolia ventricular, fibrilación auricular, bradicardia sinusal, bloqueo
cardiaco)
- Muerte súbita
- Choque Cardiogénico
IV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
- Diagnóstico o sospecha de infarto de miocardio
V. CRITERIOS DE ALTA
- Realizada la reperfusión e iniciado el tratamiento de sostén
- Estabilizado el cuadro clínico anginoso
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA
- Realización de angioplastia
- Necesidad de intervención quirúrgica por complicaciones mecánicas
- Necesidad de realizar Bypass coronario
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al: Universal definition of myocardial
infarction. Circulation 2007; 116:2634
2. Guías de Práctica Clínica de la ESC. Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes
con elevación del segmento ST; The European Society of Cardiology 2008. Rev Esp
Cardiol. 2009;62(3):e1-e47 Versión corregida 13/09/2010
3. Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en
pacientes sin elevacion persistente del segmento ST Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-
e55
4. Bonow R, Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed
Elsevier Saunders; 2012
5. ACC/AHA;2009. Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American. Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.
