H.G.S.J.D.D.
ORURO
21-07-25 15:00 FEMENINO X ENFERMERA
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACIÓN.
NOMBRES Y APELLIDOS: A C
EDAD: 30 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 10/09/1995
PROCEDENCIA: ORURO, BOLIVIA
RESIDENCIA:
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACIÓN: ENFERMERA
RELIGION: CATOLICA
TELEFONO:
FECHA DE INTERNACION: 21/07/2025
FUENTE DE INFORMACIÓN
Directa confiable
MOTIVO DE CONSULTA:
-Disnea progresiva
-Sibilancias audibles
-Tos persistente
-Opresión torácica
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 30 años, con antecedente de asma bronquial desde
la infancia, controlada habitualmente con corticoides inhalados. Acude a emergencias por
un cuadro clínico de inicio hace aproximadamente 4 horas, caracterizado por disnea de
rápido empeoramiento, sibilancias audibles a distancia y tos seca y persistente. La
paciente refiere que el cuadro comenzó después de exponerse a un detergente con olor
fuerte mientras realizaba la limpieza en su hogar. Inicialmente, la disnea era leve, pero
ha progresado rápidamente, impidiéndole hablar en oraciones completas y provocando un
aumento de la ansiedad. Ha utilizado su inhalador de rescate (salbutamol) 6 veces en las
últimas 2 horas sin obtener alivio significativo. Asocia sensación de opresión torácica y
refiere que, a diferencia de otras ocasiones, no puede realizar sus actividades diarias ni
conciliar el sueño debido a la dificultad para respirar. Niega fiebre, dolor pleurítico o
hemoptisis.
ANAMNESIS POR SISTEMAS:
SNC: no refiere
SCP: Refiere palpitaciones ocasionales asociadas a la disnea, pero niega dolor precordial
o edemas.
SGU: No refiere.
SCP: Referido en la enfermedad actual
SOM. No refiere
SGI: No refiere
SEM: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Paciente natural de ORURO con residencia actual en ORURO, vive en casa propia, cuenta con
servicio de luz, agua, alcantarillado
Habito enolico no refiere ,habito tabáquico: no refiere
Alimentación, variada a predominio de carbohidratos.
HABITOS: Catártico 1 vez cada día , Diurético: 3 a veces al día.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
CLÍNICOS: Asma bronquial diagnosticada a los 7 años de edad, con exacerbaciones
ocasionales que generalmente responden bien al salbutamol. Ha tenido dos hospitalizaciones
previas por crisis asmáticas severas (hace 5 y 2 años, respectivamente), ambas
relacionadas con infecciones respiratorias virales. Niega otras enfermedades crónicas.
QUIRURGICOS: Apendicectomía a los 15 años, sin complicaciones.
TRAUMATOLOGICOS: No refiere
ALERGIAS: Ácaros del polvo, polen y algunos perfumes/detergentes. No refiere alergia a
medicamentos conocidos.
TRANSFUSIONES: No refiere
EPIDEMIOLOGICOS: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: FALLECIDO POR ENFERMEDAD PULMONAR
Madre: Asma bronquial y rinitis alérgica
Hnos: 1 HERMANO mayor con asma leve en la infancia, actualmente asintomático.
EXAMEN FISICO GENERAL Paciente en regular estado general, con signos de dificultad
respiratoria severa. Ansiosa, pálida y sudorosa.
SIGNOS VITALES PA: 140/90 mmHg FC: 120 lpm FR: 38 rpm, T. axilar: 36,8°C, SPO2: 85%
empeora a 80% con esfuerzo
Peso 60,1kg 165 cm IMC 22,04 kg/m2
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CRANEO: Simétrico , no se palpan protrusiones ni depresiones patologicas
CARA: Relación macizo facial conservada, presenta Fascie de ansiosa, aleteo nasal presente
OJOS: pupila isocórica foto reactivas 3 mm reflejo fotomotor
NARIZ: Simétrica con fosas nasales permeables.
BOCA: Labios medianos, sin desviación de la comisura, mucosa oral deshidratada, con
piezas dentales en regular estado de conservacion.
OIDOS: Normoimplantados, con agudeza auditiva conservada
CUELLO: Cilíndrico, con presencia de ingurgitación yugular a 45º, Tiroides no visible no
palpable sin presencia de adenomegalias.
TORAX:
I: Tórax simétrico, con retracciones intercostales y subcostales marcadas. Uso evidente de
musculatura accesoria (esternocleidomastoideos, escalenos). Espiración visiblemente
prolongada.
P: Vibraciones vocales disminuidas bilateralmente. Amplexión y amplexación disminuidas.
Sensibilidad conservada.
P: Hipersonoridad generalizada en ambos hemitórax
A: Murmullo vesicular marcadamente disminuido globalmente. Sibilancias espiratorias e
inspiratorias de tono alto, generalizadas y audibles sin fonendoscopio (a distancia).
Roncus dispersos. Espiración muy prolongada.
CORAZÓN:
I: Latido de punta no visible.
P: Choque de punta no palpable.
A: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, sin ruidos sobreagregados
ABDOMEN:
I: Plano, simétrico, con movimientos respiratorios paradójicos
P: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda
P: Timpanismo gástrico conservado, matidez hepática conservada
A: Con ruidos hidroaéreos normoactivo
GENITOURINARIO:
I: Vello púbico de implantación ginecoide
P: Puntos ureterales superiores y medios negativos
P: Puño percusión negativa
EXTREMIDADES:
Miembros superiores con tono trofismo conservado sin presencia de edemas, miembros
inferiores con tono y trofismo conservado con la presencia de edema godet(+++) bilateral,
llenado capilar de 3 segundos. Pulsos periféricos presentes simétricos. Homans y ollow
negativo bilateral
NEUROLÓGICO:
Paciente vigil, consciente, orientada en las tres esferas (espacio, tiempo y persona).
Funciones cerebrales superiores conservadas. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza
muscular 4/5 en las cuatro extremidades (debido a la fatiga respiratoria). Reflejos
miotáticos normoreflexivos. Sin reflejos patológicos. Sistema sensitivo conservado.
Sistema vestibulocerebeloso y marcha no evaluable adecuadamente por la disnea severa. Sin
signos de irritación meníngea. Escala de Coma de Glasgow: 15/15.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CRISIS ASMÁTICA SEVERA (EXACERBACIÓN AGUDA)
ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE MODERADA (EN EXACERBACIÓN)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Evolución diaria del examen de gases arteriales donde se evidencia corrección del pCO2 al
segundo día y corrección del trastorno ácido-base de ingreso.
Hemograma que presenta leucocitosis con desviación izquierda al segundo día (abastonados
9%) relacionado al cuadro infeccioso respiratorio asociado probable neumonía aspirativa.
TRATAMIENTO INICIAL DE EMERGENCIA
Oxigenoterapia:
Administración de oxígeno suplementario mediante mascarilla con reservorio a 10-15
L/min
Salbutamol nebulizado 5 mg cada 20 minutos (3 dosis iniciales)
Bromuro de ipratropio nebulizado 0.5 mg cada 20 minutos (3 dosis)
Hidrocortisona 100 mg IV (dosis inicial)
Hidratación IV con solución salina al 0.9%
Monitorización de signos vitales y saturación continua
TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN
Salbutamol e ipratropio nebulizados cada 4 a 6 horas según respuesta
Prednisona oral 40 mg/día tras estabilización inicial
Oxigenoterapia suplementaria hasta mantener SpO2 > 92%
Control de balance hídrico y edema
EVOLUCIÓN CLÍNICA (PRIMERAS 48 HORAS)
- Primera hora: disminuye ligeramente disnea tras 2 nebulizaciones. SpO2 sube a 89–90% con
oxígeno.
- 6 horas: se mantiene estable, menos uso de músculos accesorios. Sigue con espiración
prolongada.
- 24 horas: SpO2 en 94% con oxígeno nasal, murmullo vesicular recuperado parcialmente. Tos
persiste pero menos intensa.
- 48 horas: sin retracciones, tolera vía oral, buen descanso nocturno. Se inicia
planificación del alta con educación sobre uso correcto del inhalador, control ambiental y
adherencia terapéutica.
PLAN DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Se da de alta al paciente después de 48 horas hospitalizado con una evolución favorable en
fecha 23 – 07 – 2025 a hrs. 17:00 con las siguientes recomendaciones post-alta médica
Continuar con budesonida/formoterol inhalado 2 veces al día
Salbutamol inhalado como rescate PRN
Control en consulta externa de neumología en 7 días
Fomentar una buena hidratación.
Evitar el contacto con alérgenos conocidos (ácaros del polvo, polen).
Considerar el uso de fundas antiácaros para colchón y almohadas.
Mantener el hogar limpio y ventilado.
