SOGCS

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD.

Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos

deliberados y sistemáticos del sector salud para generar, mantener y mejorar
la calidad de los servicios en salud del país.
DECRETO 1011 DEL 2006 EMPRESAS
ADMINISTRADORAS DE
PLANES DE BENEFICIOS EN
SALUD

ENTIDADES
ADMINISTRADORAS DE
REGIMEN SUBSIDIADO

SISTEMA GENERAL DE EMPRESAS DE MEDICINA

SEGURIDAD SOCIAL EN PREPAGADA
SOGCS SALUD
SGSSS
ENTIDADES
DEPARTAMENTALES,
DISTRITALES Y MUNICIPALES
DE SALUD

PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD QUE OPEREN
EXCLUSIVAMENTE EN
CUALQUIERA DE LOS
REGIMENES DE ECXEPCION

Las instituciones hospitalarias comenzaran a

evaluar la importancia y necesidad de cumplir
requisitos que trascendieran las obligaciones
legales
 ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

NORMAS DE CALIDAD
EXPEDIR REGLAMENTACION
ACTUALIZACION
ASISTENCIA TECNICA

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

INSPECCION
VIGILANCIA
CONTROL
SANCIONES
ENTIDADES DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES DE
SALUD
CUMPLIR Y HACER CUMPLIS LAS DISPISICONES ESTABLECIDAD
DIVULGAR LAS DISPOSICIONES

ENTIDADES MUNICIPALES DE SALUD

ASISTENCIA TECNICA PARA IMPLEMENTAR LA AUDITORIA

EL SOG TIENE 4 COMPONENTES:

SUH - SISTEMA UNICO DE HABILITACION
PAMEC - AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION DE SALUD
SUA- SISTEMA UNICO DE ACREDITACION
SIC- SISTEMA DE INFORMACION DE LA CALIDAD
 SUH
SISTEMA UNICO DE HABILITACION

Se establece, se registra, se verifica y se controla las condiciones

básicas de atención en salud a las personas
RESOLUCION 3100 DE 2019

ACCESIBILIDA
D

SASTIFACCION
DE LOS OPORTUNIDAD
USUARIOS

ATRIBUTOS
PRIORITARIOS

CONTINUIDAD SEGURIDAD

PERTINENCIA

CONDICIONES BASICAS:
 Suficiencia patrimonial y financiera
 Capacidad técnico-administrativa
 Capacidad tecnológica y científica

Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la

SUFICI estabilidad financiera en el mediano plazo, su
ENCIA competitividad dentro del area de inluencia, liquidez y
PATRIM cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo
ONIAL
Y
ES OBLIGATORIO PARA:
1. IPS
2. PROFESIONALES INDEPENDIENTES
3. SERVICIOS DE TRANSPORTE ESPECIAL DE PACIENTES
4. ENTIDADES CON OBJETO SOCIAL DIFERENTE QUE PRESTAN
SERVICIOS DE SALUD

ESTANDARES DE HABILITACION

1. TALENTO HUMANO: en el se define el perfil minio que debes

garantizar para prestar el servicio que ofertas.
Capacidad instalada, ofertada, oportunidad y riesgo en la
atención
LEY 266 DE 1996- ART 19

Los profesionales de enfermería

vigilaran la conformación cualitativa y
cuantitativa de los recursos humanos de
enfermería que requieran las
instituciones de salud y los centros de
enfermería para su funcionamiento de
acuerdo a los criterios y normas
establecidas por el consejo técnico

2. INFRAESTRUCTURA: Se refiere a las condiciones de las áreas y

ambientes de tu consultorio y/o edificio, así como de su
mantenimiento
 La idea es lograr garantizar la prestación del servicio con el menos
riesgo posible

3. DOTACION: Con este estándar de habilitación se busca contar con

suficientes equipos biomédicos y con sus protocolos de
mantenimiento para garantizar una prestación segura.
Todo lo que se adquiera debe estar certificado y tener garantía,
estar registrado ante en INVIMA, sebe poder limpiarse y
desinfectarse sin que se dañe.
Es de importancia tener el inventario de los equipos, así como la
periocidad y forma de hacerles mantenimiento.

4. MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS: Se

debe registrar las actividades por medio de las cuales se realizan
farmacovigilancia.
Aunque no se formule o administre medicamentos, se debe
garantizar que, con las acciones que se tomen es prioridad la
seguridad del paciente.
Se debe registrar también que se hará en caso de una posible
alergia a los medicamentos, además si se usan medicamentos se
debe tener un inventario y documentar la forma en que se
compran y se almacenan.

MEDICAMENTOS
COPONENTES ANATOMICOS
homeopaticos, productos
Todas las partes del cuerpo,
biologicos,
incluye a la sangre y sus
fitoterapeuticos,gases
componentes.
medicinales, radiofarmacos.

DISPOSITIVOS SMEDICOS Y
REACTIVOS
DISPOSITIVOS INVITRO
INUSMOS
calibrador, material de
control, kit, recipiente para Elementos Rayos X
muestras, equipos
intrumentos, aparato,
software

5. PROCESOS PRIORITARIOS
 Se refiere a la existencia y socialización de los principales procesos
asistenciales.
POR EJEMPLO:
 Si tu consulta es de psicología: debes contar con manuales
o protocolos que describan el paso a paso de tu terapia, las
escalas o pruebas que necesites aplicar.
 Si tu consulta es de odontología: debes documentar como
realizas una profilaxis, una exodoncia o como aplicas una
anestesia.
 Si tu consulta es de medicina: tienes que documentar el
tipo de atención que realizas, a quien y como la realizas
Además de registrar todo este tipo de procesos misionales, TAMBIEN
ES OBLIGATORIO DOCUMENTAR TODO LO RELACIONADO CON
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
 Políticas
 Procesos seguros
 Forma de limpiar y desinfectar las áreas
En resumen, en este estándar se debe dejar constancia escrita de todas
las actividades que se deben llevar a cabo en un servicio de salud.
 PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD (PAMEC)
  COMITES INSTITUCIONALES
1. Tecnico científico
2. Vigilancia epidemiológica
3. Control de infecciones
4. Garantía de la calidad
5. Paritario de salud ocupacional
6. Referencia y contrareferencia
7. Atención al usuario
8. Historias clínicas

OBLIGATORIEDAD DE LAS 10 BUENAS PRACTICAS PARA

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. contar con un programa de

seguridad del paciente que
provea una adecuada caja de
herramientas para la
identificacion de eventos adversos
OS

2. Monitorizacion de aspectos
 [Link] complicaciones
asociadas a las disponibilidad y
manejo de sangre y
componentes y a la transfucion
sanguinea
PARA ALGUNOS

7. Atencion segura del binomio

MADRE-HIJO
SERVICIOS

8. Mejorar la seguridad en los

procedimientos quirurgicos

9. Prevencion de escaras o
ulceras por presion

10. Procesos para la prevencion

y reduccion de la frecuencia de
caidas

SISTEMA DE INFORMACION DE LA CALIDAD

SIC
 Objetivo: fortalecer el sistema de información de la calidad existente
que este acorde con los cambios al SGSSS en la resolución 256 del 2016,
por lo cual deroga la resolución 1446 del 2006
RESOLUCION 256 DE 2016: Por lo cual se dictan las disposiciones de
información para la calidad y se estableces los indicadores para el
monitorio de la calidad en salud

INDICADORES DE
CALIDAD DEFINIDOS
REPORTES DEL
POR LA MISMA
SUH
INSTITUCION

NIVEL DE
MONITORI MONITORI
A A DEL
INTERNA SISTEMA

MONITORIA
EXTERNA INDICADORES DE
CALIDAD
CONCERTADOS ENTRE
LOS ACTORES DEL
SGSSS

Es obligatorio hacer la monitoria de indicadores de calidad y vigilar el

comportamiento de los eventos adversos los cuales serán definidos
voluntariamente por la institución.
Se encuentran comprendidos en este nivel como de obligatorio
cumplimiento e implementación los indicadores de seguimiento a riesgo
establecidos en el sistema único de habilitación
El monitoreo de la calidad en salud se hace mediante un enfoque
sistemático en el marco de conjuntos de indicadores trazadores
agrupados en los dominios de EFECTIVIDAD, SEGURIDAD, GESTION
DE RIESGO Y EXPERIENCIA EN LA ATENCION, presentes en los
anexos 1,2 y 3 de la presente resolución (256 del 2016), además de los
indicadores del cuadro e mando integral de la institución.
 INDICADOR:
EXPRESION CUALITATIVA O CUANTITATIVA OBSERVABLE
QUE PERMITE DESCRIBIR CARACTERISTICAS,
COMPORTAMIENTOS O FENOMENOS DE LA REALIDAD A
TRAVEZ DEL ESTBLECIMIENTO DE UNA RELACION ENTRE
VARIABLES, QUE, COMPARADA CON PERIODOS ANTERIORES,
PRODUCTOS SIMILARES O UNA META, FACILITA EVALUAR EL
DESEMPEÑO Y SU EVOLUCION EN EL TIEMPO

¿QUE ESPERAMOS CON ESTE SISTEMA?

Mediante indicadores se evalué el desempeño y resultados de los
agentes del SGSSS que permita brindar una información objetiva a los
ciudadanos para garantizar su derecho a la libre elección de los
prestadores de salud y aseguradores.

¿QUIENES DEBEN REPORTAR LOS INDICADORES? – res 256 / 2016

1. EAPB
2. IPS
3. SERVICIOS DE TRANSPORTE ESPECIAL DE PACIENTES
4. ENTIDADES DEPARTAMENTALES, DISTRITALES Y MUNICIPALES DE
SALUD
5. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
6. ORGANISMO TECNICO DE ADMINISTRACION DE LA CUENTA DE
ALTO COSTO
¿QUIENES SE EXCLUYEN? – res 256/2016
1. PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE SALUD
2. ENTIDADES CON OBJETO SOCIAL DIFERENTE A LA PRESTACION DE
SERVICIOS DE SALUD
3. ENTIDADES DE LOS REGIMENES ESPECIAL Y DE EXCEPCION.
 ANEXOS TECNICOS DE LA RESOLUCION – 256 / 2016

ANEXO TECNICO 1
Indicadores para el
ANEXO TECNICO 2
monitoreo de la calidad ANEXO TECNICO
que aplicaran a las:
EAPB
Reporte de 3
IPS informacion para el
SERVICIOS DE TRANSPORTE monitoreo de la Reporte de
ESPECIAL DE PACIENTES
ENTIDADES DEPARTAMENTALES, calidad en salud informacion para el
DISTRITALES Y MUNICIPALES DE
SALUD (PRESTADORES DE monitoreo de la
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
SERVICIOS DE calidad en salud
ORGANISMO TECNICO DE
ADMINISTRACION DE LA CUENTA DE SALUD) (EMPRESAS
ALTO COSTO
ADMINISTRADORA
S DE PLANES DE
BENEFICIOS)

IMPORTANCIA DE LOS INDICADORES

1. Permiten interpretar lo que está ocurriendo

2. Permiten tomar medidas cuando las variables se salen de los límites
establecidos
3. Permiten definir la necesidad de introducir cambios y/o mejoras y poder
evaluar sus consecuencias en el menos tiempo posible

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS INTRUMENTOS DE

MEDICION:

Los indicadores son instrumentos o herramientas de monitorio y observación

de un sistema que se construyen a partir de la evaluacion y relación de
variables
La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de
las metas permite determinar el logro y su tendencia de evolución.
LOS INDICADORES SON INFORMACION PARA MONITOREAR Y AJUSTAR
ACCIONES PARA ALCANZAR LOS RESULTADOS ESPERADOS

PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD

FOCALIZACION:
GRADUALIDAD:
La informacion estara
la informacion que debe SENCILLEZ: concentrada en transmitir los
entregarse sera desarrollada e
La informacion se presentara de conceptos fundamentales
implementada de manera
manera que su capacidad sea relacionados con los procesos
prograsiva en lo relacionado
comprendida y asimilada por la de tomas de decisiones de los
con el tipo de informacion que
poblacion usuarios para la seleccion de
se recolectara y se ofrecera a
EAPB y de IPS de la red con
los usuarios
base en criterios de calidad

VALIDEZ Y CONFIABILIDAD:
EFICIENCIA:
la informacion sera valida en la PARTICIPACION:
Debe recopilarse solamente la
medida en que efectivamente En el desarrollo e
informacion que sea util para la
presente aspectos centrales de implementacion de la
evaluacion y mejoramiento de
la calidad y confiable en cuanto informacion participaran de
la calidad de la atencion en
mide calidad en todas las manera activa las entidades
salud y debe utilizarse la
instancias en las cuales sea integrantes del SGSSS
informacion que sea recopilada
aplicada
 DOMINIOS DEL SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD
SIC
E X P E R IE N C IA
S E G U R ID A D DE LA
E F E C T IV ID A D D E L PA C IE N T E A T E N C IO N
T ie n e com o fi n a l id a d t ie n e com o fi n a li d a d E s t e d o m in io s e r e fi e r e
v a lo r a r s i l o s s e r v i c io s d is m i n u i r lo s r ie s g o s d e a la f o r m a c o m o l o s
d e s a lu d q u e p ro v e e n s u f r ir un e v e n to u s u a r io s p e r c ib e n q u e
c u e n t a n c o n l a c a l id a d a d v e rso d u ra n te el pueden acceder y
re q u e r id a p a r a q u e la p r o c e s o d e a t e n c io n e n hacer uso de lo s
a t e n c io n en s a lu d S a lu d o m itig a r sus s e r v i c io s .
p ro d u z c a una m e jo r a c o n s e c u e n c ia s .
e n e l e s t a d o d e s a lu d A su vez c o n t ie n e
d e la s p e r s o n a s . son m e d i c io n e s de m e d ic i o n e s a c e r c a d e
p ro c e s o , que la s e x p e c t a tiv a s y
to d o s s e e n c u e n tra n p ro m u e v e n la n e c e s id a d e s que lo s
d ir e c t a m e n t e i d e n t ifi c a c io n y g e s t io n u s u a r io s a d m it e n de
r e la c i o n a d o s con el d e fa c t o re s d e r ie s g o m a n e r a s u b je t i v a , c o m
a b o s d a j e e n p r o b le m a s p re s e n te s d u ra n te la c u a l id a d e s i n h e r e n t e s y
d e s a lu d a t e n c io n en s a lu d y d e s e a b le s de la
c o n t r ib u y e n a la a t e n c io n .
TEM AS i m p le m e n t a c i o n de i n c u y e m e d i c io n e s e n
P R IO R IZ A D O S : p a q u e te s t e m a s d e o p o r t u n id a d ,
i n s t r u c c i o n a le s de s a t i s f a c c i o n y fi d e l id a d .
1. A t e n c io n m a te rn o p r a c t ic a s se g u ra s
in fa n til d e fi n i d a s por el TEM AS
2 . V IH m in is t e r io P R IO R IZ A D O S
3 . D e n g u e g ra v e TEM AS 1 . t i e m p o r p r o m e d io d e
P R IO R IZ A D O S e s p e r a p a r a a s ig n a c io n
4 .E n fe rm e d a d e s d e c it a s
c r o n ic a s 1 . P r e v e n c io n d e c a id a s
2 . tie m p o s d e e s p e r a
5 . c a n c e r e n a d u lt o s 2 . p r e v e n c io n de p a ra a t e n c io n del
6 . C a n c e r in f a n t il u lc e r a s p o r p re s io n t ir a g e
3 . p r e v e n c io n de 3 . tie m p o s d e e s p e r a
e v e n t o s a d v e r s o s e n la p a r a l a a u t o r i z a c io n d e
a d m i n i s t r a c io n de u n p r o c e d i m ie n t o
m e d ic a m e n t o
4 . tie m p o s d e e s p e r a
p a r a l a r e a l iz a c i o n d e
p r o c e d im i e n t o s
5 . s a t is f a c io n y le a lt a d

CARACTERISTICAS DE LOS INDICADORES

1. LA DENOMINACION: Es la expresión matemática que cuantifica

el estado de la característica o hecho que se quiere observar o
medir.
EJEMPLO:
- Porcentaje ocupacional (ocupación de camas)
- Porcentaje de satisfacción del usuario
- Oportunidad de asignación de las citas
- Porcentaje de infecciones intrahospitalarias

2. LA JUSTIFICACION: Antecedentes, hechos y datos que sustentan

la importancia de medir el Tema, área o componente a que está
enfocado en indicador
EJEMPLO:
La justificación de medir el % de satisfacción del usuario es que su
monitorización permitirá identificar el nivel de satisfacción de los
usuarios con los servicios y trato recibidos por parte de la IPS
 3. NIVELES DE REFERENCIA: el acto de medir se realiza a través
de la comparación y esta no es posible si no se cuenta con una
referencia contra la cual contrastar el valor de un indicador
La referencia es el estándar o meta a la cual una organización
pretende llegar
-Nivel histórico
- Nivel de normatividad
- Nivel técnico
- Nivel teórico
- Nivel de requerimiento de los usuarios
- nivel de competencia
- nivel de planeación

4. RESPONSABILIDAD: se refiere a la necesidad de especificar y

clarificar a quienes les corresponde actuar en cada momento y en
cada nivel de la organización, frente a la información que está
suministrando el indicador y su posible desviación con respecto a
las referencias escogidas.

5. PERIOCIDAD: ¿Cada cuando se genera el indicador? ¿cómo se

presenta, lecturas puntuales, promedios diarios, promedios
mensuales?
La respuesta esta en lo que cada organización determine
Es importante definir para cada indicador, quien lo reporta, a quien lo
reporta y cada cuando lo reporta. En general la periodicidad debe ser
mensual para la mayoría de los indicadores.

6. SISTEMA DE INFORMACION Y TOMA DE DECISIONES: debe

garantizar que los datos obtenidos en las lecturas se presenten en
forma oportuna, confiable y precisa de tal forma que permitan
tomar decisiones racionales y efectivas.
Es necesario garantizar que el proceso de información sea
sistemático desde la recolección, consolidación, cálculo de
indicadores, análisis y presentación para la toma de decisiones
 SISPRO
SISTEMA INTEGRAL DE INFORMACION PARA LA PROTECCION
SOCIAL

Un importante avance para obtener y sistematizar información de los

ciudadanos, es una herramienta muy útil para tomar decisiones que
apoyen la elaboración de políticas eficaces y el monitoreo en sectores
esenciales relacionados con la financiación, ofertas y uso de servicios

ASEGURA
MIENTO

SISTEMA
INTEGRAL DE
OBTIENE, USO DE
SERVICIO
TOMA FINANCIA
MIENTO
INFORMACION
PROCESA Y
CONSOLIDA
S
DE
DE LA
PROTECCON
INFORMACIO
N
DECISO
I SOCIAL NES
DEMAND
OFERTA
A

información oportuna, suficiente y estandarizada para la toma de

decisiones del sector salud y protección social, centrada en el
ciudadano. EL SISPRO esta conformado por bases de datos y sistemas
de información del sector sobre oferta y demanda de servicios de salud,
calidad de los servicios, aseguramiento, financiamiento, promoción
social
LA SISPRO DEBEN TENERLA TODAS LAS INSTITUCIONES

El SISPRO tiene 4 grandes componentes:

1. SALUD
2. PENSIONES
3. RIESGOS LABORALES
4. PROMOCION SOCIAL (TRABAJO, EMPLEO Y ASISTENCIA SOCIAL)

• SISMED: através de esta plataforma se reporta precios de compra

y venta de medicamentos y reporte de venta de dispositivos
médicos incorporados al régimen de libertad vigilada
• RIPS- REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACION DE
SERVICIOS DE SALUD
El conjunto de datos mínimos y básicos que el SGSSS
requiere para los procesos de dirección, regulación y control.
 - RES 3374/2000
Identifican una a una las actividades de salud que realizan
las ips o profesionales independientes de salud a las
personas.

• SGD- SISTEMA DE GESTION DE DATOS: integra datos

provenientes de diferentes fuentes para apoyar la elaboración de
políticas, monitoreo regulatorio y la gestión de salud en salud y
protección social.
ATRAVEZ DE ESTE SISTEMA DE CARACTERIZA A LAS
PERSONAS
• RUAF- REGISTRO UNICO DE AFILIADO PROTECCION
SOCIAL
Que considera:
1. Salud
2. Pensiones
3. Riesgos profesionales
4. Subsidio Familiar
5. Cesantías
6. Beneficiaros de los programas que se presten a través de la
protección social: SENA, ICBF, ACCION SOCIAL Y OTRAS
ENTIDADES

• SIHO- SISTEMA INTEGRAL HOSPITALARIO: Dar soporte a la

operación y administración de una institución hospitalaria. Integra
el componente asistencial y administrativo.
• PILA - PLANILLA UNIDA DE LIQUIDACION DE APORTES:
Formato inteligente que le permite a todas las personas y
empresas pagar sus aportes al sistema de la proteccion
social:
1. SALUD
2. PENSIONES
3. RIESGOS PROFESIONALES
4. CAJAS DE COMPENSACION
5. SENA
6. ICBF

PLATAFORMA PISIS
Es una plataforma utilizada para el intercambio de información del
SISPRO, la cual recibe los archivos y realiza un proceso de validación en
cuanto a estructura de datos definida a través de un anexo técnico junto
con algunas reglas de validación de acuerdo a los especificado en dicho
anexo
El anexo se especifica la estructura y especificación de los archivos, las
características de los archivos a transportar y el periodo del reporte y
plazo.

SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

SUA

DECRETO 9003/2014 – Tiene como fin la modernización y actualización

de uno de los componentes de SOGCS que es el SUA, sistema que se
reglamento desde el año 2002 con la resolución 1774; se
modificó con la resolución 1445 de 2006 y 123 de 2012.
Con el decreto en mención se ajusta para fortalecer la implementación
de estándares superiores de calidad en la atención en salud

Es el conjunto de procesos, procedimientos y herramientas de

implementación VOLUNTARI y periódica por parte de las IPS, EPS, ARL Y
LAS IPS DE SALUD OCUPACIONAL, las cuales están destinadas a
comprobar el cumplimiento gradual de niveles de calidad superiores a
los requisitos mínimos obligatorios, para la atención en salud, bajo la
dirección de estado y la inspección, vigilancia y control de la
SUPERSALUD.

EJES DEL MODELO EVALUATIVO

 MEJORAMIENTO
CONTINUO HUMANIZACIO
SEGURIDAD
N DE LA
DEL PACIENTE
ATENCION

GESTION DE ENFOQUE Y
LA GESTION DEL
TECNOLOGIA RIESGO

EJES TRAZADORES EN EL SUA

Los procesos de SUA se fundamentarán en los siguientes ejes

trazadores, cuya meta es identificar, satisfacer y exceder sus
expectativas y necesidades.

GESTION CLINICA
EXCELENTE Y SEGURA:
cuya meta es minimizar
HUMANIZACION DE LA
el riesgo de sufrir un GESTION DEL RIESGO:
ATENCION EN SALUD:
evento adverso en el
proceso de atención en Cuya meta es garantizar Cuya meta es encontrar
salud y generar el respeto y la dignidad el balance entre
resultados e impacto en del ser humano beneficios, riesgo y costo.
términos de la
contribución a la salud y
bienestar de la sociedad

PROCESO DE RESPONSABILIDAD
TRANSFORMACION SOCIAL:
GESTION DE LA CULTURAL
TECNOLOGIA: PERMANENTE: Cuya meta es lograr la
corresponsabilidad entre
 ATIBUTOS DEL SUA

SEGURIDAD

CONTINUIDA
EFICIENCIA
D

COORDINACION ACCESIBILIDAD
ACREDITACI
ON EN
SALUD

COMPETENCI OPORTUNIDA
A D

ACEPTABILIDAD PERTINENCIA

EFECTIVIDAD
Depende de cada institución que estándares escoger y
a donde enfocarle

PRINCIPIOS DEL SUA

El nivel de la iformacion que La acreditacion

MENAEJO DE LA
INFORMACION
GRADUALIDAD

INTEGRALID
AD

exigencia del se genere en el solo prodra

cumpliento de los proceso de obtenerse cuando
estandades del acreditacion se en todos los
manuel del SUA sujetara a las procesos de la
aprobados, sera condiciones entre entidad interesada
creciente en el la entidad se apliquen los
tiempo, con el acreditadora y las estandares de
proposito de entidades que acreditacion que
propender por el adelantes el les correspondan,
mejoramiento proceso de dado el ambito
continuo de la acreditacion institucional de
calidad atencion dicha acreditacion
en salud
 la autoevaluacion por parte de la entidad interesada en
CICL acreditarse, de los estandares de acreditacion que
correspondan
O la gestion de planes de mejoramiento continuo, por parte de
DEL la entidad interesada en acreditarse, para alcanzar el
cumplimiento gradual de los citados estandares
SUA la evaluacion externa confidencia de su cumplimiento por la
entidad acreditadora seleccionada

el otorgamiento de la acreditacion por parte de la entidad

acreditadora, quien para el efecto conformara una maxima
instancia, de acuerdo con los requisitos que establezca el
ministerio de salud y proteccion social
los seguimiento posteriores a la acreditacion que debe
adelantar la entidad acreditadora

la resolucion de las reclamaciones que se presenten

la seleccion por parte de las entidades a que reifere el articulo

2 del presente decreo de la entidad acreditadora, la cual
debera escogerse de aquellas que se encuentren inscritas en
el registro especial de acreditadores de salud

ETAPA DE PREPARACION PARA LA ACREDITACION O DE

AUTOEVALUACION Y MEJORAMIENTO

Se inicia con la decisión de la alta dirección de institución prestadora de

servicios de salud que aspire a acreditarse, en adelantar el
mejoramiento continuo de la calidad y comprende los siguientes
procesos:
• La Selección de la entidad acreditadora
• La autoevaluación de los estándares de acreditación
• Gestion de planes de mejoramiento

ETAPA DE POSTULACION PARA LA ACREDITACION: esta etapa

incluye por parte de la entidad acreditadora seleccionada los procesos
de evaluacion externa, el otorgamiento de la acreditación cuando sea
del caso, los seguimientos posteriores a esta, los cuales deberán ser
mínimo de dos y la resolución de las reclamaciones que se presenten

PROCESO DE AUTOEVALUACION DE ESTANDARES DE

ACREDITACION: la autoevaluación de acreditación involucra la
identificación de las siguientes dimensiones en el cumplimiento de los
estándares:
1. ENFOQUE: hace referencia a los directrices, métodos y procesos
que en forma sistémica y metódica utiliza la instituciones para
ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada estándar y la
forma en que se evalua y mejora
2. IMPLEMENTACION: hace referencia al despliegue y aplicación del
enfoque, a su alcance y extensión a los procesos de la entidad que
aplique y a los clientes o usuarios interno o externos
3. RESULTADOS: hace referencia a los logros y efectos alcanzados
con la aplicación de los enfoques

LA CALIFICACION DE LOS ESTANDARES DE ACREDITACION EN EL

PROCESO DE AUTOEVALUACION SE REALIZA DE DOS FORMAS:

1. EVALUACION CUALITATIVA: incluye la definición de fortalezas y

oportunidades de mejora para cada estándar, teniendo en cuenta
el grado de cumplimiento de las dimensiones de enfoque,
implementación y resultados.
2. EVALUACION CUANTITATIVA: incluye la asignación numérica del
grado de avance en la implementación del estándar, tiendo en
cuenta el grado de cumplimiento de las dimensiones de enfoque,
implementación y resultados.
 BENEFICIOS DE LA ACREDITACION EN SALUD

Hagan publica
sus condiciones
de acreditado y
trabajen se destaquen
continuamente entre sus pares
Mejoren la
en el por haber
imagen y
mejoramiento logrado un
credibilidad Exporten sus
de los procesos reconocimiento
ante los clientes servicios
centrados en la de una entidad
y la comunidad
vida, la salud y externa y haber
en general
la seguridad de iniciado un
los clientes proceso de
mejoramiento
continuo hacia
la excelencia
Posibiliten que
en el Sistema
Mejoren su
de seguridad Motiven a los
capacidad de
Reduzcan los social en salud usuarios a
negocioacion
costos de la no se estudien ejercer el
con las
Calidad otros incentivos derecho a la
aseguradoras y
para la mejor libre elección
el estado
prestación de
dichos servicios
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
PAMEC

Se define como un componente de mejoramiento continuo en el SOGCS,

entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluacion del
cumplimiento de estándares de calidad concordantes con la
intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que
se determinan como básicos en el SUH.

El contexto en el cual se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de

la calidad de la atención en salud esta caracterizado por los siguientes
elementos conceptuales:

ATENCION EN CALIDAD DE LA
SALUD: ATENCION EN MEJORAMIENTO
SALUD: CONTINUO DE LA
El conjunto de
servicios que prestan la provisión de CALIDAD: (MCC)
al usuario en e marco servicios de salud a comprende un
de los procesos los usuarios conjunto de principios
propios del individuales y que deben llevar a la
aseguramiento, así colectivos de manera organización a pensar
como de las accesible y equitativa, más allá de la
actividades, a través de un nivel evaluacion de la
procedimientos e profesional optimo, calidad o de
intervenciones teniendo en cuenta el establecer guías o
asistenciales en las balance entre protocolos de
fases de promoción y beneficios, riesgos y seguimiento que
prevención, costos, con el sirven únicamente
diagnóstico, propósito de lograr la para la inspección
tratamiento y adhesión y
UNA BUENA FORMA DE REPRESENTAR EL ENFOQUE DEL MEJORAMIENTO
CONTINUO ES EL CICLO DE MEJORAMIENTO O PHVA – En este método
gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de atención en salud
 ACTUAR: es preciso actuar en
relación con todo el proceso,
existen básicamente dos
posibilidades; en el caso de que la PLANEAR: esta fase esta compuesta
meta haya sido conseguida, es por dos etapas:
necesario estandarizar la ejecución 1 tiene por objetivo identificar metas
con el animo de mantener los
resultados del proceso. La otra 2 tiene que ver con la definición de
opción es que no se haya cumplido los medios, es decir, las manejas de
con la meta, en cuyo caso resulta alcanzar las metas
necesario corregir y ajustar el
proceso, para volver a girar el ciclo
hasta que la meta sea alcanzada

HACER: esta es la fase de ejecución de

VERIFICAR: esta es la fase de los medios establecidos en la face inicial,
verificación de los resultados, aquí, a su vez, tiene dos etapas:
sobre la base de evaluacion del
1 se orienta a la formación de las
comportamiento de los indicadores
personas en las formas o comos
que se han construido o de la
establecidos para cumplir la meta
aplicación de los métodos de
evaluación de la calidad, incluidos 2. se presenta formalmente como la
aquellos que forman parte del pamec, ejecución de lo planeado, pero tiene que
se valida la ejecución de la etapa ver, adicionalmente , con la recolección
anterior gracias a los hechos y datos de datos
 ATENCION CENTRADA SEGURIDAD DEL PACIENTE: La
EN EL CLIENTE: Las seguridad del paciente debe involucrar
organizaciones cambian acciones hacia el paciente y la familia
la forma de planear, en los temas de información cuando
realizar y evaluar los ocurre un evento adverso y de apoyo
procesos el esfuerzo debe durante el despliegue de las acciones
estar dirigido a la requeridas para remediar o mitigar sus
atención y entrega del consecuencias
servicio en forma
planeada e integral, La auditoria para el mejoramiento para
acompañada de una la calidad de la atención en salud debe
gestión transparente para constituir una de las herramientas
el usuario y su familia e clave para proteger la seguridad del
incorporando las paciente: elegir prioritariamente
necesidades del paciente fuentes de trabajo que impacten en
y su familia en el diseño, ella, desplegar metodologías que
ejecución, evaluacion y favorezcan el análisis causal y el
mejoramiento de los análisis de las fallas ara desatar
procesos de atención acciones de mejoramiento efectivas y
eficientes

INCENTIVOS
Se define como un estimulo que, al aplicarse a nivel de un individuo,
organización o sector, mueve, incita o provoca una acción.
Este estimulo puede ser de carácter material (DINERO). Simbólico
(RECONOCIMIENTO), social (ACEPTACION POR LOS DEMAS), de poder o
posición (PRESTIGIO), etc. Puede significar un beneficio o recompensa o
un costo o castigo.

CLASE DE INCENTIVOS

INCENTIVO ECONOMICO: INCENTIVO DE PRESTIGIO:

El mejoramiento de la calidad La calidad se mantiene o se
es motivado por la posibilidad mejora con el fin de mantener o
de obtener ganancias mejorar la imagen o reputación
económicas, ya sea por que la
-LAMOTIVACION LABORAL
calidad genera mayores ventas
CLAVE EN LA GESTION DE
y/o aumentan los márgenes de INCENTIVO DE CARÁCTER
RECURSOS HUMANOS-
rentabilidad
ETICO Y PROFESIONAL:
INCENTIVO LEGALES: En el caso particular de la
prestación de servicios de
Se desmotiva el salud, existen incentivos para el
 PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION
La auditoria debe contribuir para
que cada individuo adquiera las
destrezas y la disciplina
necesarias para que los procesos
en los cuales participa se planeen
PROMOCION DEL y ejecuten de conformidad con los
AUTOCONTROL estándares adoptados por la
organización, para dar solución
oportuna y y adecuada a los
problemas que se puedan
presentar en su ámbito de acción

La auditoría busca prever, advertir

e informar sobre los problemas
actuales y potenciales que se
ENFOQUE PREVENTIVO constituyen en obstáculos para
que los procesos conduzcan a los
resultados esperados

Debe fundamentarse en la
seguridad y transparencia del
compromiso serio y demostrado
de las instituciones, para
desarrollar, implantar y mejorar
los procesos de mejoramiento
CONFIANZA Y RESPETO institucional, y en la aceptación de
los compradores de servicios de
salud, de la autonomía
institucional dentro de los
términos pactados
 Las acciones y mecanismos
utilizados deben ser claramente
entendibles y fácilmente
aplicables para que cada miembro
SENCILLEZ de la organización puede realizar,
en forma efectiva, las actividades
que le corresponden dentro de
estos procesos

Los métodos, instrumentos e

indicadores utilizados en los
procesos de auditoria deben
garantizar la obtención de los
CONFIABILIDAD
mismos resultados,
independientemente de quien
ejecute la medición

Los resultados obtenidos

mediante los métodos,
instrumentos e indicadores
utilizados en los procesos de
VALIDEZ
auditoria deben reflejar
razonablemente el
comportamiento de las variables
objeto de evaluacion

EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENOT DE LA

CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD – PAMEC- ES EL MECANISMO
SISTEMICO Y CONTINUO DE LA EVALUACION Y MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD OBSERVADA, RESPECTO DE LA CALIDAD ESPERADA
DE LA ATENCION EN SALUD QUE RECIBEN LOS USUARIOS.
COMPRENDE UN CONJUNTO DE PRINCIPIOS QUE DEBEN LLEVAR A
LAS ORGANIZACIÓN A PENSAR MAS ALLA DE LA EVALUACION DE
LA CALIDAD O DE ESTABLECER GUIAS O PROTOCOLOS DE
SEGUIMIENTO QUE SIRVEN UNICAMENTE PARA LA INSPECCION.
 NIVELES DE OPERATIVIDAD

Cada miembro de la
Es una evaluacion
entidad planea, ejecuta,
sistemática realizada en
verifica y ajusta los
la misma institución, por
procedimientos en los
una instancia externa al
cuales participa, para
proceso que se audita
que estos sean
realizados de acuerdo Su propósito es contribuir
con los estándares de a que la institución
calidad definidos por la adquiera la cultura de
normativa vigente y por autocontrol
la organización AUTOCONTR AUDITORIA
OL INTERNA Este nivel puede estar
EL CONCEPTO DE ausente en aquellas
AUTOCONTROL LLEVA entidades que hayan
IMPLICITA LA VIA DE alcanzado un alto grado
RESPONSABILIDAD de desarrollo del
FRENTE A LA autocontrol, de manera
CONIANZA QUE LA que este sustituya la
ORGANIZACIÓN AUDITORIA EXTERNA totalidad de las acciones
DEPOSITA EN CADA que deben realiza la
UNO DE SUS auditoria interna
MIEMBROS
LA AUDITORIA
INTERNA ACTUA
SOBRE EL
AUTOCONTROL

Es la evaluacion sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución

evaluada
SU PROPÓSITO ES VERIFICAR LA REALIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE
AUDITORIA INTERNA Y AUTOCONTROL, implementando el modelo de auditoría
de segundo orden.
Para los efectos de este modelo, el nivel de auditoria externa tiene su razón de ser
en el ámbito de meso gestión, con base en acuerdos previamente pactados
 PARA IMPLEMENTAR EL COMPONENTE DE AUDITORIA, EL
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL HA DEFINIDO UNA
RUTA CRITICA COMPUESTA POR NUEVE PASOS, QUE PERMITEN
DE UNA MANERA ORDENADA AVANZAR HACIA ESTANDARES
SUPERIORES DE CALIDAD

1. AUTOEVALUACION: Un diagnostico básico, para identificar

problemas o fallas de calidad que afectan a la organización.
Diagnostico básico sobre fallas o problemas propios que afecten la
calidad del servicio ofecido, la DIFERENCIA EN La finalidad es la
identificación de procesos que son susceptibles de intervenir por
parte de la institución
EQUIPO DE AUTOEVALUACION:
- Gerencia
- Equipo directivo
- Auditoria
- Comité de calidad
- Comité técnico científico
La identificación de los procesos a mejorar no es una función de
la auditoria interna, sino de nivel gerencial de la organización.
El resultado de la autoevaluación es la identificación de los procesos a
mejorar, es la generación de un listado de procesos que son factibles de
prevenir por parte de la organización y que puedan ser objeto de las
auditorias a corto, mediano y largo plazo
2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: la definición de
procesos a mejorar, busca concentrar los esfuerzos en aquellos
aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tengan
como consecuencia, un MAYOR BENEFICIO O IMPACTO EN LA
CALIDAD
3. PRIORIZACION DE PROCESOS: se ha realizado a travez de la
metodología definida en el MANUAL PARA LA ELABORACION DE
PLANES DE MEJORAMIENTO DE ACREDITAICON, el cual
establece la siguiente metodología para la priorización de
variables de alto riesgo, alto costo y alto volumen
Matriz de priorización: para determinar cual es el problema mas
importante de un programa o un servicio de salud, con base en los
criterios definidos por la institucion.
 LA CALIFICACION MAS ALTA ES 125,
PERO EN GENERAL SE CONSIDERARIAN
CRITICO LAS OPORTUNIDADES DE
MEJORA CON CALIFICACIONES
SUPERIORES A 70 PUNTOS
 ¿CUANTAS PRACTICAS PRIORIZAR?
Se considera que las practicas que obtengan una calificación mayor de
80 son los que pueden entrar a intervenirse, sin embargo, este número
no debe considerarse como un número mágico

4. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: establecer la forma

como se espera que se realice el proceso y la forma como se va a
realizar el seguimiento
Los procesos debes ser definidos a través de las normas, guías o
estándares establecidos, igualmente definir los instrumentos de
monitoreo y observación de procesos: INDICADORES

5. CALIDAD OBSERVADA: Equipo de auditoría, criterios diseñados

para establecer la calidad esperada, desarrollando procedimientos
de auditoria operativa.
Al final se tendrá un diagnostico del estado actual de los procesos
definidos como prioritarios frente a los esperado o sea
DETENCION DE FALLAS DE CALIDAD
SE COMPARAN LA CALIDAD OBSERVADA Y LA CALIDAD
ESPERADA

6. PLAN DE PROCESOS SELECCIONADOS: Enfocado a la solución

de las causas para lograr los resultados esperados.
- Definir claramente el problema y el grado de importancia
- Detallar las características del problema, tomando en cuenta a los
involucrados
- Analizar el problema para hablar las causas del problema
- Realizar un plan de acción para los seleccionados

7. EJECUCION DEL PLAN: Se requiere el apoyo del nivel directivo de

la institución, de esta manera será más fácil crear los espacios y
medios de implementación y seguimiento el plan de
mejoramiento.

8. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO: es de importancia examinar

si las acceiones de mejoramiento son efectivas, lo cual se logra
 mediante la medición de los indicadores. Para conocer si el plan de
mejora es efectivo, se requiere monitorear por los MENOS 6
MESES LOS RESULTADOS

9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: se refiere a la toma de

decisiones definitivas, la elaboración de estándares con los cuales
se puede hacer un control periódico, para evitar nuevamente una
brecha entre calidad esperada y la observada – EN ESTE PUNTO,
EL CICLO DE MEJORAMIENTO RETORNA AL INICIO Y PUEDE
VOLVERSE A APLICAR LA RUTA COMPLETA, YA NO PARA

Es importante realizar charlas al personal operativo, estas

charlas referentes a PAMEC, su significado e importancia en
la organización y en que consiste, se explica por qué todos
los miembros de la organización desde el vigilante hasta el
gerente debemos involucrarnos en el programa
Se deben levantar actas y formas de los asistentes

¿QUE ASPECTOS DEBO CONSIDERAR PARA REALIZAR EL

CRONOGRAMA?
 El cronograma ayuda a definir la duración y alcance del
proceso de mejoramiento a emprender
 Debe estar diseñado de tal manera que permita mostrar la
forma como va a implementar cada uno de los pasos de la
ruta crítica PAMEC
 Debe tener claramente definido los responsables de cada
uno de los pasos de la ruta critica

¿CUAL ES EL TIEMPO PARA REALIZAR UNA RUTA CRITICA?

 ¿QUE DEBE CONTENER EL DISEÑO Y FORMULACION DEL
DOCUMENTO PAMEC?

1. INTRODUCCION: Su propósito principal es contextualizar

2. MARCO TEORICO - MARCO NORMATIVO: describe las normas
que regulan la elaboración e implementación del PAMEC, así
como las directrices de carácter interno no aplicables - MARCO
CONCEPTUAL: busca brindar conocimientos relacionados con el
PAMEC.
3. METODOLOGIA: Descripción de cómo se desarrollará en la
institución la implementación de a ruta crítica del PAMEC, el
enfoque, el tiempo y los formatos que se utilizaran
4. ANEXOS: describe de manera especifica como se institucion
efectuo el desarrollo de cada uno de los pasos de la ruta critica-
evidencia del desarrollo de cada uno de los pasos: actas, listas
de asistencia, presentaciones, registros, planes, indicadores,
etc.