PUERPERIO NORMAL
Uno de los objetivos de los que trabajamos en
salud, es la disminución de la Morbimortalidad, a través
de acciones de promoción y prevención, y la asistencia
oportuna y correcta de las enfermedades.
Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que
el puerperio, conlleva un elevado riesgo de
Morbimortalidad materna, convirtiéndose su
disminución, en uno de nuestros objetivos.
Para lograr esto es importante tener los
conocimientos que nos permitan, el control clínico
adecuado, identificar los factores de riesgo, y controlar
según el grado de riesgo, reconocer precozmente las
desviaciones, hacer un diagnóstico oportuno y un
tratamiento correcto, todo esto nos conducirá a una
disminución de la Morbimortalidad Materna Puerperal.
DEFINICION
Es el período en el que se producen,
transformaciones progresivas de orden
anatómico y funcional, que hacen regresar
paulatinamente, todas las modificaciones
gravídicas, esto se logra mediante un proceso
involutivo, que tiene como fin restituir estas
modificaciones a su estado pregravido.
Debemos destacar que solo la glándula mamaria
experimenta un gran desarrollo.
Este período se extiende
convencionalmente desde la finalización del
período de post alumbramiento (T. de parto)
hasta 45-60 días del pos parto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se
ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos.
b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do
al 10mo día, actuando los mecanismos involutivos, y
comienza la lactancia.
c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta
los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación
indica su finalización.
d) Puerperio Tardío: puede llegar hasta los 6 meses pos parto
y se acompaña de una lactancia prolongada y activa.
FISIOLOGIA Y CLINICA
1) Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo
orgánico, está destinado a lograr la Hemostasia Uterina.
En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y
expulsión de la placenta y membranas ovulares, éste se
produce a nivel del límite entre decidua compacta y
esponjosa; y queda en el útero un lecho esponjoso con
vasos sangrantes; la capa basal del endometrio tiene una
irrigación propia que evita los procesos necrobióticos que
experimentan las capas superiores.
Para una eficaz hemostasia se ponen en juego 2
mecanismos:
· La retractilidad: fenómeno permanente y pasivo que
consiste en un acortamiento definitivo de la fibra
muscular uterina.
· La contractilidad: fenómeno intermitente y activo,
que consiste en el acortamiento temporario de la fibra
muscular uterina.
Ambos fenómenos en conjunto provocan la compresión y
oclusión vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de
Pinard. (Globo de seguridad de Pinard)
Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura
elástica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de
Seguridad de Pinard", periódicamente adquiere una
consistencia dura leñosa que provoca dolor, denominados
"Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel
umbilical.
La hemostasia lograda no es total, se pierden pequeñas
cantidades de sangre rojo rutilante, acompañada de restos de
decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del
parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son
hemáticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre.
En este período aparecen episodios de chuchos,
escalofríos y palidez cutánea generalizada, estos pueden durar
minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiológicos
que tratan de explicar estos fenómenos.
1. Disminución del aporte sanguíneo a nivel periférico que provoca
palidez y frío, que trata de compensarse con temblor.
2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de
entrada para gérmenes, que provocan una bacteriemia que se
acompaña de temblores y escalofríos.
3. El pasaje al torrente sanguíneo de tejido trofoblástico, y sangre
fetal provocan los temblores y escalofríos.
A nivel cardiovascular hay disminución del retorno venoso con
disminución de la frecuencia y gasto cardíaco, esto se debe a la
importante dilatación de la red venosa abdominal; otra explicación
para la bradicardia es una descarga vagal por depleción brusca del
abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una
anomalía. La tensión arterial se maneja dentro de parámetros
normales.
La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevación
brusca que llega hasta los 38º C, este ascenso obedece a los mismos
mecanismos que los chuchos y escalofríos y suele darse
generalmente en pacientes con partos distócicos.
2) Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en
juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres
pregrávidos:
Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua
esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los
primeros días de este periodo mantienen características hemáticas. El
lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un
material serofibrionoso que forma una capa sobre él, en el límite entre
decidua esponjosa y basal aparece un infiltrado leucocitario (con
predominio de neutrófilos), también aparece un infiltrado
perivascular, hialinización de las paredes de los vasos y trombos
endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las pérdidas
sanguíneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los
loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por
desematización del cérvix y vagina, al cuarto o quinto día los loquios se
convierten en serohemáticos con contenido leucocitario y células
descamadas de cérvix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor
fétido.
En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su
tamaño normal, las fibras neoformadas sufren una degeneración
hialina, esto se manifiesta clínicamente con una disminución de la
altura uterina a una velocidad de 1 – 2 cm. / día.
El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y
sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las
contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer día por
la desematización que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece
el canal cervical que al cuarto o quinto día no es permeable al dedo. La vagina se
desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual
mecanismo se pone en juego en la vulva.
Fenómenos humorales: la desematización aumenta el volumen vascular renal
que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiológica del puerperio). Aumenta el
catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada
por unos días la eliminación de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la
hemoglobina disminuyen por dilución. La leucocitosis se normaliza en este período. la
hipercoagulabilidad sanguínea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene.
Hay aumento de las plaquetas, de la agregación plaquetaria y del fibrinógeno
plasmático; la velocidad de sedimentación globular se acelera pudiendo llegar en la
primera hora hasta 50 milímetros.
Signos vitales: la tensión arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro
de parámetros normales. La temperatura al tercer o cuarto día experimenta una
elevación por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento
no debe durar más de 24 hs., con disociación axilorectal a predominio de la axilar y
debe descartarse otro foco infeccioso.
Otros aparatos:
· Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentación
cutánea, las estrías pasan de un color rojizo a un tinte
nacarado definitivo, desaparecen los hematomas
suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares
originadas por los pujos.
· Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un
estado de flacidez, los músculos rectos del abdomen
experimentan distintos grados de diástasis, si la separación
llega hasta la sínfisis pubiana, la misma se considera
definitiva.
· Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan
facilitando la micción, pero en ocasiones la hiperdistensión
de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la
relajación vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo
miccional favoreciendo la retención urinaria, estos hechos
desaparecen al final de este período.
· Aparato digestivo: los órganos digestivos vuelven a su
posición normal y retoman su normal fisiología, durante los
primeros días suele haber una hiperdistensión intestinal con
disminución del peristaltismo, apareciendo cuadros de
constipación que deben retrogradar espontáneamente.
· Aparato respiratorio: la respiración se normaliza, vuelve a
ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria.
3) Puerperio alejado: a partir de las células de la
porción basal de las glándulas endometriales se
produce la reepitelización endometrial. Los loquios de
serohemáticos pasan a ser serosos y tienden a
desaparecer hacia la tercera semana pos parto. Hacia
el día 12, el orificio cervical interno se debe encontrar
totalmente cerrado. Entre los días 10 y 14, el útero se
hace intrapélvico mediante el proceso involutivo
miometrial. El día 21 por un mecanismo no muy claro,
se produce una perdida hemática denominada
pequeño retorno. Entre los 30 y 45 días puede
reaparecer la ovulación y en caso de no haber
fecundación reaparece la menstruación.
4) Puerperio tardío: se extiende desde los 45 días
hasta que continúe una lactancia prolongada y activa,
que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.
ATENCION DEL PUERPERIO
La correcta atención del puerperio consiste en aplicar
las medidas necesarias para una adecuada evolución,
detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las
medidas profilácticas necesarias y si aparecen las mismas
diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento.
1) Puerperio inmediato: la complicación mas temida
en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son:
Multiparidad, edad mayor a 35 años, embarazo insuficiente
o no controlado, macrosomía fetal, embarazo múltiple,
polihidramnios, Coagulopatía, miomatosis uterina, cirugías
uterinas previas, híper estimulación uterina, parto
precipitado, parto instrumental, distocia de hombros,
alumbramiento patológico, parto no institucional, etc.
Control Clínico: luego de estar 2 hs. en la sala de post
alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde
se le efectuará durante este periodo, 3 controles / día.
En cada control se evaluará:
1. Anamnesis: se le interrogará sobre la presencia de
síntomas relacionados o no al parto.
2. Examen físico:
a) control de signos vitales: se evaluará frecuencia cardiaca,
pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo
en cuenta aquellas alteraciones fisiológicas ya enunciadas.
b) Piel y mucosas: se buscará todos los signos relacionados con la
anemia.
c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscará la presencia
de signos relacionados a patologías.
d) Abdomen: se buscará la presencia de puntos dolorosos, flatos y
se palpará el útero a través de la pared abdominal. Se evaluará su
ubicación, tamaño y consistencia, si duele o no. Se evaluará la herida
quirúrgica en caso de cesárea abdominal.
e) Genitales externos: se evaluará los loquios, cantidad, color y
olor, se controlará la vulva, el periné y la episiorrafia.
f) Miembros inferiores: se evaluará la presencia de edemas y
varices, se buscarán signos asociados a trombosis venosa profunda.
g) Control de los emuntorios: la paciente deberá orinar antes de
las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga
espontáneamente, se la invitará a levantarse e intentar la micción por si
sola, si no lo hace se evaluará la presencia de un globo vesical o
lesiones parauretreales y será necesario colocar una sonda vesical
manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la
pérdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional,
en esos casos se sugerirá la micción aunque no sienta deseos de hacerlo
En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos.
3. Laboratorio. Se solicitará hemograma, VDRL y grupo y factor sanguíneo.
4. Indicaciones terapéuticas:
a) Uterorretractores:
Ergotínicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./día, vía oral o
intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./día intramuscular, metil ergonovina
0.4 mg./día vía oral. El uso de ergotínicos esta contraindicado en pacientes
hipertensas, se indicará por 24 hs. o se podrá utilizar más días según evolución
obstétrica.
Oxitócicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de
riesgo para hemorragias, se usará asociado a ergotínicos.
Antibioticoterapia: se indicará el uso de antibióticos en pacientes con
episiorrafia, cesárea abdominal y factores de riesgo para infección. Si durante
la cesárea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no
existen factores de riesgo para infecciones se realizará antibioticoprofilaxis con
cefalotina 1 gr. por vía endovenosa o intramuscular durante el acto quirúrgico y
otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente
se realizará tratamiento antibiótico completo durante 7 – 10 días, las drogas de
elección son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina,
gentamicina, etc.
MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
a) Higiene perineal: se recomendará tres veces por día,
se utilizará guantes y se evitará contacto directo de las manos
con los genitales, se utilizará antisépticos diluidos (DG6) o agua
hervida. La técnica sugerida es derramar el líquido en sentido
anteroposterior, se evitará las duchas vaginales y el uso del
bidet. Se mantendrá la zona de la episiorrafia limpia, seca y
cubierta con apósitos estériles.
b) Higiene corporal: no está contraindicada la ducha en
las primeras 24 hs. del puerperio.
c) Dieta: se sugerirá una dieta liviana con alimentos que
ayuden a la evacuación intestinal.
d) Ejercicios: se aconsejará la movilización y
deambulación precoz, se evitará con esta medida la estasis
circulatoria que predisponen a las tromboflebitis, favorecerá la
eliminación loquial y facilitará la pronta recuperación de la
puérpera, en casos de cesárea abdominal se siguen las
indicaciones propias del pos operatorio.
2) Puerperio propiamente dicho: durante los
primeros días de este periodo la complicación más
frecuente siguen siendo la hemorragia,
posteriormente y en el puerperio alejado la
complicación predominante son las infecciones. Los
factores de riesgo para las infecciones son: estado
socioeconómico bajo, embarazo insuficiente o no
controlado, incumplimiento de normas de asepsia y
antisepsia, rotura prematura o prolongada de
membranas, cervicopatías no tratadas, trabajo de
parto prolongado, tactos reiterados (más de 5),
periodo expulsivo prolongado, parto instrumental,
patologías del periodo placentario, alumbramiento
manual, legrado pos alumbramiento, cesárea
intraparto, parto no institucional, etc.
Control clínico: pasada las primeras 24 hs. la
paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue
parto por vía vaginal y 48 hs. si fue por vía abdominal,
se le realizaran durante este periodo 2 controles
diarios. El control clínico será el mismo que en el
puerperio inmediato. En relación a los signos vitales no
olvidarse que al tercer o cuarto día y al quinto o sexto
día pueden aparecer dos picos febriles fisiológicos, el
primero se deberá a la bajada de la leche y el segundo
a una falta de evacuación intestinal, pero es el medico
quien debe asumirlos como fisiológicos o no.
El útero seguirá involucionando a una velocidad de 1
o 2 cm/ día. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la
evacuación intestinal se administrara laxantes suaves o
se realizará enema evacuante. Se evaluarán las mamas,
su areola, su pezón, buscando escoriaciones o grietas
que constituirán puertas de entrada para infecciones
mamarias.
Indicaciones al alta médica: se indicarán como
anormalidades la aparición de: fiebre, dolor en pantorrillas,
aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o
sangrante, útero doloroso, herida quirúrgica flogótica o con
secreciones, areolas y pezón dolorosos o con grietas sangrantes.
La higiene perineal deberá realizarse tres veces al día. Se le
permitirá la ducha corporal y se le prohibirá baños de inmersión y
el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le
recomendara una reincorporación progresiva a su vida normal. A
partir del décimo quinto día se le sugerirá ejercicios suaves para
recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de
los músculos de la pantorrilla.
Luego de la primera evacuación intestinal se le indicara una dieta
general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes,
deberá continuar la suplementación con hierros y vitaminas.
En relación a su vida sexual se recomendará no reiniciarla hasta
que desaparezcan los loquios. Se le darán las informaciones
correspondientes sobre anticoncepción. Se la citara para control a
la semana del alta, si no aparecen complicaciones.
