TEMA 13.
3: FRACTURAS DE HOMBRO
1. TIPOS DE FARCTURA
o Fracturas de clavícula
o Fracturas de escápula
o Fracturas de diáfisis humeral
o Fracturas de húmero proximal (más complicadas de tratar)
2. FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL
2.1 EPIDEMIOLOGÍA
o Representan el 5% del total de fracturas (el 10% en mayores de 65 años)
o Incidencia de 60-150 casos /100.000 habitantes año
o El tercer tipo más frecuente (tras cadera y extremidad distal del radio)
2.2 TIPOS DE FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL
o La mayoría se producen en ancianos con osteoporosis por caídas de baja energía estando de pie (desde su
altura) (2/3 > 60 años). Más frecuentes en mujeres
o Fracturas en adultos jóvenes. Alta energía, más complejas. Accidentes de tráfico, crisis epilépticas, caída desde
una altura…
2.3 CLASIFICACIÓN NEER
Se basa en el desplazamiento de cada uno de los 4 fragmentos: cabeza
humeral, troquiter, troquín y cuello quirúrgico
o Un fragmento
- No desplazamiento > a 1 cm
- No angulación > 45º
o Dos fragmentos
o Tres fragmentos: Más precaución para que consoliden bien
o Cuatro fragmentos: Más precaución para que consoliden bien
2.4 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Hay que inmovilizar la fractura hasta la consolidación ósea
TRATAMIENTO CONSERVADOR (80%)
o Fracturas estables (40-50%)
o Fracturas inestables (30-40%)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (20%)
o Fracturas muy inestables: prótesis invertida
o Gente joven: placa
o Terminología
- ORIF: Open Reduction Internal Fixation reducción
abierta
- CRIF: Close Reduction Internal Fixation reducción cerrada
2.5 OBJETIVOS DURANTE LA FASE DE RECUPERACIÓN
o Prevenir complicaciones (desplazamiento de los fragmentos, pseudoartrosis…). Lo más importante es que
consolide bien para prevenir las complicaciones
o Continuar realizando las actividades cotidianas (hacerlas progresivamente)
o Recuperar el rango articular (prevenir la rigidez)
o Recuperar la función del hombro (movilidad, fuerza muscular, resistencia…)
2.5.1 TRATAMIENTO PARA PREVENIR COMPLICACIONES
CURACIÓN DE LAS FRACTURAS
FASES
1. Fragmentos óseos comienzan a estar unidos
Callo óseo duro se inicia a las 3-4 semanas
2. La unión de los fragmentos empieza a ser
sólida: 6-8 semanas
GUÍA UNIVERSAL
o Comenzar pendulares y pasivos a las 2-3 semanas
o Movilidad activa a las 6 semanas
o Fortalecimiento a las 12 semanas
“Una rigidez es más fácil de tratar que una pseudoartrosis”
Instruir, animar e involucrar al paciente y a sus familiares para realizar el programa de tratamiento domiciliario,
informándoles bien de los objetivos. Si no está claro es preferible esperar un poco más. El proceso es lento hay que ir
diciendo al paciente que puede hacer y que no.
Según un estudio realizado en 17 hospitales ingleses:
o Ejercicios pasivos a las 2 semanas (2-3 sem)
o Activos-asistidos a las 4 semanas (1-6 sem)
o Activos a las 9 semanas (6-12 sem)
o Movilidad precoz (1s) o diferida no diferencias a medio-largo plazo, se ha podido ver que la precoz trae más
mejoras, pero más problemas
2.5.2 TRATAMIENTO PARA CONTINUAR REALIZANDO LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS
o Hay que introducir modificaciones temporalmente
- Instruir en el rango de movilidad permitido de articulaciones distales (mano-muñeca, codo…)
- Posición para dormir (semiincorporado). Posición en la cama, sentado…
- Aseo personal
- Vestirse
Inmovilización estricta (primeros días)
Autorizados pendulares
Se permite retirada parcial cabestrillo
Enseñar a vestirse/desvestirse con ayuda y sin ella
- Baño
- Comida
- Marcha (bastón o muleta en lado sano)
- Actividades domésticas …
o Importante no apoyar el brazo sobre un cojín o almohada
2.5.3 TARTAMIENTO PARA RECUPERAR EL RANGO ARTICULAR (PREVENIR LA RIGIDEZ)
ESTADOS EN LA RECUPERACIÓN
FASE 1: Cabestrillo 24 horas
o Revisar adaptación correcta del cabestrillo
o Higiene axilar
o Medidas para disminuir el dolor (frío local, medicación, TENS)
o Mantener una postura adecuada (cintura escapular)
o Ejercicios suaves de movilidad cervical
o Ejercicios de mano y muñeca sin retirar el cabestrillo
o Ejercicios de muñeca y mano
- Realizar ejercicios de muñeca y mano cada 2 horas para prevenir
rigidez y mantener la circulación
- Ejercicios de abrir y cerrar la mano y mover la muñeca se hacen
desde el primer día y circunducción.
FASE 2: Cabestrillo. Permitido la retirada temporal
o Igual que fase 1, se permite la retirada del
cabestrillo para realizar los ejercicios de codo
o Ejercicios activos de mano-muñeca
o Ejercicios de codo auto-asistidos. Flexo- extensión
y prono-supinación
PRINCIPIOS GENERALES
Todos los ejercicios deben realizarse hasta el límite
del dolor. Hay que recomendar que realice al menos 5
repeticiones 3 veces al día (sin forzar)
FASE 3
o Iniciar retirada del cabestrillo
o Igual que la Fase 2 y añadir:
- Ejercicios pendulares
- Ejercicios auto-asistidos (inicialmente en decúbito supino). Flexión y extensión.
Rexterna
- Ejercicios activo-asistidos
EJERCICIOS PENDULARES (CODMAN)
o El paciente se inclina hacia delante y realiza movimientos de balanceo, similares a un
péndulo, describiendo círculos generados por el movimiento del tronco
o El nivel de activación de la musculatura del hombro durante los ejercicios varía. Si la
fractura es muy inestable, empezar con círculos más pequeños. Los círculos grandes
requieren más activación muscular
EJERCICIOS AUTO-ASISTIDOS/PASIVOS
FLEXIÓN PASIVA O AUTO-ASISTIDA
Para realizarla de manera auto-asistida: Elevar el brazo, ayudándose con la mano contraria,
hasta la altura que el dolor permita. Mantener la posición final unos segundos. Realizar al
menos 5 repeticiones 3 veces al día. Se suele tolerar mejor en decúbito supino
o
P
ROGRESAR hasta rango articular seguro o límite del dolor
- BRAZO DE PALANCA CORTO BRAZO DE PALANCA LARGO
Progresar de un brazo de palanca corto a un brazo de palanca largo. Brazo de palanca corto si es fractura inestable o
tiene mucho dolor. Activación menor que en brazo de palanca largo. Se puede utilizar un bastón, el palo de una
escoba, una toalla…
- CODO FLEXIONADO CODO RECTO
Con el codo flexionado la musculatura del hombro está más relajada y hay
menos activación muscular. Con el codo flexionado disminuye la actividad
EMG de la musculatura del hombro. La abducción aumenta actividad EMG
- DECÚBITO SUPINO SEDESTACIÓN BIPEDESTACIÓN
o VARIANTES
- Producen tan poca
actividad EMG (< 5% MV)
que los consideran
movimientos pasivos.
- Inclinación hacia delante y
deslizamiento sobre la
mesa tienen menos
dificultad y mejor tolerancia
ROTACIÓN EXTERNA AUTOASISTIDA o PASIVA
o La rotación externa asistida con bastón produce mínima activación EMG
o PROGRESIÓN: Progresar hasta rango articular seguro o límite del dolor
- Brazo pegado al cuerpo abducción progresiva.
- Decúbito supino sedestación bipedestación
FLEXIÓN EN PLANO ESCAPULAR AUTO-ASISTIDA
o Abducción en el plano escapular (scaption)
o 30-45º de la horizontal (del plano frontal o coronal)
o Al lateralizar la elevación aumenta la actividad EMG de la musculatura del
hombro
EJERCICIOS PASIVOS
o Pendular
o Rotación externa auto-asistida
en decúbito con bastón
o Flexión auto-asistida en
decúbito supino
o Ejercicios pasivos realizados
por el terapeuta o familiar
EJERCICIOS ACTIVO-ASISTIDOS (4 SEMANA)
o Flexión auto-asistida sentado o de pie (en diferentes planos)
o Rotaciones externa auto-asistida sentado o de pie
o Extensión auto-asistida sentado o de pie
o Deslizamiento por la pared
Hay que progresar de más fácil (+) a más difícil (+++) según tolerancia y capacidad de colaboración
2.5.4 TRATAMIENTO PARA RECUPERAR LA FUNCIÓN DEL HOMBRO
FASE 4
o Sin cabestrillo. Habitualmente a las 6 semanas.
o Igual a Fase 3 pero se interrumpen ejercicios de mano-muñeca
o Progresar de activos-asistidos a activos. Estiramientos capsulares suaves, según tolerancia al dolor, si son
necesarios
o Ejercicios en cadena cinética cerrada
o Ejercicios isométricos de rotadores internos y externos en rango medio, según tolerancia
o Actividades funcionales ligeras
EJERCICIOS ACTIVOS
ELEVACIÓN ANTERIOR ACTIVA
En decúbito supino y flexionando el codo se
produce menos actividad electromiográfica.
Se puede descomponer en partes para que sea más sencillo. Se va progresando en arco de movilidad según
tolerancia
ESTIRAMIENTOS CAPSULARES (en caso
necesario si no ha recuperado la movilidad entera)
Progresión según tolerancia. Mejor en plano anterior
EJERCICIOS EN CADENA CINÉTICA CERRADA
o El extremo distal está fijo
o Producen más actividad muscular (medida con electromiografía) que los ejercicios en cadena cinética abierta, por
lo que se pueden utilizar pero con precaución.
ISOMETRICOS DE ROTADORES Hay actividad muscular sin cambios en la longitud del músculo
ISOMÉTRICOS
ACTIVIDADES FUNCIONAL LIGERAS
Progresión según tolerancia
FASE 5
o Fortalecimiento. Habitualmente a las 12 semanas.
o Igual a Fase 4 y añadir
- Ejercicios progresivos de fortalecimiento y actividades de resistencia de los músculos del manguito rotador
asegurando óptimos patrones de movimiento y control a través de todo el rango de movilidad
- Progresión en actividades funcionales
¿QUÉ MÚSCULOS HAY QUE FORTALECER?
o Manguito Rotador
- Rotadores externos: infraespinoso y redondo menor
- Rotadores internos: subescapular
- Supraespinoso: se trabaja en abd
o Periescapulares
- Protractores (desplazamiento anterior): serrato anterior
- Retractores (aproximadores escápula): trapecio medio e inferior y romboides
La escápula proporciona una base estable a partir de la cual se produce la movilidad glenohumeral
Se utilizan resistencias progresivas (bandas elásticas o pesos) ambas tienen una eficacia similar
Bandas elásticas o pesos: eficacia similar. En un estudio, publicado en abril de 2010, se comprobó que se consigue
una activación muscular equivalente con bandas elásticas que con pesas, cuando el movimiento se hace lentamente,
a pesar de que con la banda la resistencia se modifica cuando se elonga y con la pesa eso no ocurre. Las bandas
son por ello una muy buena alternativa para hacer los ejercicios en casa.
FORTALECIMIENTO MANGUITO ROTADOR
ROTADORES EXTERNOS
- Mantener de 3-5 segundos
- Objetivo final: hasta 3 series de 10 repeticiones, con 1 minuto de descanso entre cada serie, tres días en
semana. si no son muy exigentes se pueden hacer todos los días o incluso varias veces al día (para todos los
ejercicios)
ROTADORES INTERNOS
- Mantener de 3-5 segundos
- Objetivo final: hasta 3 series de 10 repeticiones, con 1 minuto de descanso entre cada serie, tres días en
semana
SUPRAESPINOSO
- Mantener de 3-5 segundos
- Objetivo final: hasta 3 series de 10 repeticiones, con 1 minuto de descanso entre cada serie, tres días en
semana
ALTERNATIVAS (CON PESAS)
FORTALECIMIENTO MUSCULATURA PERIESCAPULAR
RETRACTORES (aproximadores de escapula)
- Mantener de 3-5 segundos
- Objetivo final: hasta 3 series de 10 repeticiones, con 1 minuto de descanso entre cada serie, tres días en
semana
PROTACTORES
- Mantener de 3 a 5 segundos
- Realizar 1 serie de 25 repeticiones al día, tolera un número alto de repeticiones
PROGRESIÓN EN ACTIVIDADES FUNCIONALES
Se diseñan actividades de dificultad progresiva.
Actividades orientadas a tareas en trabajadores puede ser más eficaz que la fisioterapia convencional
EJERCICIOS DE MOVILIDAD Y ESTIRAMIENTO (SI RIGIDEZ)
Más enérgicos y personalizados
FASE 6
o Preparación para la actividad deportiva o laboral
o Solo indicada en casos seleccionados
o Igual a Fase 5 y añadir, además: ejercicios progresivos de fortalecimiento adaptado al tipo y nivel de actividad
previa (deportiva o laboral)
o Tiempo de recuperación según trabajo
- Trabajo Oficina (42 días)
- Trabajo físicamente exigente (118 días)
2.6 ¿CUÁNDO SE CONSIGUE LA MÁXIMA RECUPERACIÓN?
o Mejoría más rápida los primeros 6 meses
o Casi el 90% el 1º año
o Continua hasta los 2 años
o Mejoría hasta el 8 mes
3. FACTORES A CONSIDERAR
o Tipo de fractura (estable, inestable…)
o Tipo de tratamiento (conservador, quirúrgico…)
o Edad, demandas funcionales, expectativas….
o Complicaciones
- Desplazamiento de los fragmentos
- Necrosis avascular muerte de parte de los huesos, no llega vascularización
- Infección, se da sobre todo en los operados
- No consolidación o pseudoartrosis
- Lesión nerviosa (axilar, musculocutáneo…)
- Rotura manguito rotador asociada
- Algodistrofia (síndrome regional complejo)
o Personalidad del paciente
- Hay que instruir y motivar al paciente para que realice los ejercicios correctos en cada fase de la recuperación
Hace mucho (demasiado) muy interesado
Hace poco (insuficiente) poco interesado
Buena compresión o Deterioro cognitivo
