TEMA 7: FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Una quemadura es una alteración tisular que el produce cuando el organismo recibe más energía de la que puede
absorber sin lesionarse
IMPORTANCIA DE LAS QUEMADURAS
o Alta incidencia (más frecuente en niños 4-6 años, jóvenes adultos de 17- 25 años y personas mayores con
deterioro físico; más frecuentes y severas en el sexo masculino).
o Producen secuelas físicas y psíquicas importantes.
o El 25% quemaduras requieren atención médica y de estas 8% hospitalización.
o Gracias a los avances médicos: mayor supervivencia, aunque siguen provocando secuelas que suponen largos
períodos de recuperación con repercusión socio- económica.
1. RECUERDO ANATÓMICO PIEL
Es el órgano más extenso del cuerpo.
La piel está formada por dos capas:
- Epidermis (superficial 5% espesor)
 Es un tejido epitelial poliestratificado
 No tiene vascularización propia, estás vascularizada por la dermis
 No posee terminaciones nerviosas sensitivas.
- Dermis interna 95% espesor.
 Es un tejido conjuntivo, aporta vascularización a epidermis.
 Posee dos capas: dermis papilar (superficial) y dermis reticular (profunda).
 En su espesor se encuentran anejos cutáneos de naturaleza epitelial: folículos polisebáceos (gracias a
ellos se da la regeneración de la epidermis en quemaduras superficiales) y glándula sudorípara.
 Posee terminaciones nerviosas sensitivas.
Debajo de la piel está el tejido celular subcutáneo
2. RECUERDO FISIOLÓGICO PIEL´
Las funciones de la piel son:
o Función protectora: barrera antiinfecciosa, equilibrio hidroelectrolítico
o Función termorreguladora.
o Función percepción sensorial.
o Función inmunológica.
o Función metabólica en el tejido subcutáneo.
o Función cosmética
3. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
La gravedad de las quemaduras depende de profundidad, extensión, mecanismos de producción, localización y
factores personales.
3.1 PROFUNDIDAD: CLASIFICACIÓN ANATÓMICO CLÍNICO (en función de las capas afectadas)
QUEMADURA EPIDÉRMICA (GRADO I)
En la epidermis. Es la más leve. Se produce por una exposición prolongada al calor de baja intensidad o exposición
corta a calor de gran intensidad (la típica es el eritema solar).
La clínica tiene dolor por inflamación de la dermis superficial, enrojecimiento, descamación.
Cura de forma espontánea (reepitelización por los folículos pilosos).
QUEMADURA DÉRMICA SUPERFICIAL (GRADO IIA)
En la dermis superficial. Por líquidos calientes o exposición breve a llamas. Normalmente por escaldadura con agua.
La clínica tiene dolor, existencia de ampollas, color rojo brillante (aumento de vascularización) y exudación.
No llega a la raíz del folículo piloso: regeneración espontánea a expensas del mismo.
QUEMADURA DÉRMICA INTERMEDIA (GRADO IIB)
Dérmicas intermedias. Por inmersión prolongada en liquido caliente o contacto con llamas.
La clínica tiene que a mayor profundidad menor dolor (quemadura de las terminaciones nerviosas), pueden formar
ampollas muy frágiles y enrojecimiento (mate con áreas blanquecinas).
Pueden curar espontáneamente en largo tiempo o requerir intervención quirúrgica.
Signo del pelo: afectación del folículo piloso.
QUEMADURA DÉRMICA DE ESPESOR TOTAL (GRADO III)
Espesor total de la dermis. Normalmente por exposición a llamas, agentes químicos o por contacto con superficies
incandescentes.
La clínica tiene escaso dolor, color blanco nacarado, raras veces aparecen ampollas
El tratamiento es siempre quirúrgico.
QUEMADURA SUBDÉRMICA (GRADO IV)
Tejido celular subcutáneo. Es la más grave. Afecta al tejido graso
La clínica no tiene dolor, escara necrótica de aspecto céreo, necrosis de vasos sanguíneos color negro
El tratamiento es siempre quirúrgico.
3.2 EXTENSIÓN
o Se expresa en valor numérico que indica porcentaje de la superficie quemada.
o Para su cálculo se aplican reglas estandarizadas.
o Como norma la palma de la mano del paciente equivale al 1%.
o Grafica de Lund an Browder para adultos.
3.3 MECANISMOS DE PRODUCCIÓN
Los agentes causantes pueden ser:
o Físicos: llamas, líquidos calientes, frío, radiaciones solares y corriente eléctrica.
Son más frecuentes
o Químicos: por ácidos (ácido clorhídrico) o álcalis (sosa, cemento…), sustancias
irritantes o medicamentosas (quimioterápicos).
Son más graves las causadas por productos químicos, electricidad o llama.
En adultos, la quemadura más frecuente es por fuego y, en niños por líquidos calientes (escaldadura)
LESIÓN POR ALTO VOLTAJE
Es la más grave Liberación máxima de energía sobre el tejido próximo al hueso Necrosis muscular con importantes
secuelas funcionales Destrucción de troncos nerviosos periféricos Suele haber un punto de entrada y salida cutáneo,
con quemadura tipo IV. Producidas en industrias eléctricas, sustracción ilegal de cobre
3.4 LOCALIZACIÓN
Son más graves las que afectan a cara, cuello, manos, genitales externos y zonas articulares, porque sus secuelas
producen un defecto funcional o cosmético.
Las quemaduras circunferenciales de los miembros pueden producir fenómenos de aumento de presión
compartimental (síndrome compartimental).
3.5 FACTORES PERSONALES
o Edad es más grave en niños y ancianos.
o Enfermedades previas EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus, SIDA….
o Lesiones asociadas inhalación de humos, politraumatismos….
4. ASPECTOS CLÍNICOS DE LAS QUEMADURAS
4.1 MANEJO DEL PACIENTE EN FASE AGUDA
VALORACIÓN INICIAL: CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
o Recepción y evaluación: Indagar sobre mecanismos de producción de lesiones
o Selección de los pacientes:
- Pacientes manejo ambulatorio
 Quemaduras no quirúrgicas de menos de 10% en niños y menos de 15% en adultos
 Quemaduras quirúrgicas de poca superficie <2%
- Pacientes con criterios de ingreso hospitalario
 Quemaduras no quirúrgicas entre 10-15% en niños y entre 15-20% en adultos
 Quemaduras quirúrgicas de >2%
 Quemaduras en zonas especiales (genitales, cara, manos)
 Lesión por inhalación leve o con otras patologías
 Quemaduras eléctricas, por congelación o químicas.
- Pacientes con criterios de ingreso en unidades de grandes quemados (en centro hospitalario)
 Quemaduras más de un 15% en niños y de un 20% en adultos,
 Todo paciente que requiera medida de reanimación hídricas, respiratorias… o que necesite
monitorización constante.
 Pacientes con afecciones previas como cardiopatías, neumopatías, etc.
 Quemaduras eléctricas de alto voltaje (si se afectan los músculos se produce liberación de mioglobina
que puede producir lesiones renales).
ACTUACIÓN AL INGRESO GRAN QUEMADO
o Evaluación de las constantes vitales: Respiratorias, circulatorias, renales…
o Fase de resucitación: Estabilización médica: control de procesos viales, iniciar la reanimación hídrica, control del
dolor, medidas para evitar hipotermia
o Evaluación, limpieza y cura local quemadura.
o Valorar necesidad tratamiento quirúrgico de urgencia.
- Escarotomía en quemaduras subdérmicas. (quemaduras circunferenciales en Miembros para evitar el
compromiso vascular distal y en Tórax con compromiso respiratorio para permitir la ventilación). Corte con
bisturí en una quemadura subdérmica min 35
- Fasciotomía se abren las fascias para descomprimir el compartimento hasta el músculo para evitar el
síndrome compartimental frecuente en estas quemaduras (síndrome compartimental, alto voltaje).
TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS: evaluación, limpieza y cura local quemadura
o Cura total con antibiótico.
o Tratamiento quirúrgico precoz:
- Desbridamiento (extirpación de la escara).
 Excusión tangencial de la piel. Desbridamienro enzimatico (nexobrid)
 Escisión hasta fascia profunda, para posteriormente realizar una cobertura
- Coberturas
 Temporal: en espera de realizar una cobertura definitiva. Para evitar infecciones. Cuando no hay piel
sana suficiente en quemadura extensas o cuando la vitalidad del lecho receptor sea dudosa.
Se utilizan homo injertos (cadáver), sustitutivo sintético (biobrane), sustitutivo biológico (dermis artificial:
Integra), Spincare (spray con fármacos que forman membrana)
 Definitiva: Piel sana que produce de otra parte del cuerpo siempre y cuando el paciente lo tenga
disponible. Se nutre de vasos sanguíneos existentes en el lugar donde se aplica.
Se utilizan autoinjertos de piel (epitelio + dermis) o cultivos de células epiteliales (No tiene dermis por lo que
fracasan en el 30-40% de los casos)
4.2 REHABILITACIÓN
ASPECTOS GENERALES
Implica aspectos físicos, sociales y psicológicos. Trabajo en equipo multidisciplinar. Tratamiento individualizado.
OBJETIVOS
o En fase aguda:
- Mantenimiento del balance articular y muscular
- Evitar las consecuencias de un encamamiento prolongado
- Prevención complicaciones respiratorias
- Estimulación psicológica del paciente.
- Tratamiento precoz pasadas 24-48 horas de urgencia vital.
o En fase secuelas:
- Conseguir el balance articular lo más amplio posible
- Estabilizar las ganancias obtenidas con las intervenciones quirúrgicas
- Lucha contra la aparición de zonas hipertróficas
- Mejorar la flexibilidad, fuerza y resistencia.
- Establecer un contacto fluido, educación del paciente
- Conseguir la mayor independencia en las actividades cotidianas Reinserción laboral y escolar
4.3 MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Para conseguir los objetivos en fase aguda y en secuelas los tratamientos serán:
TERAPIA POSTURAL
Cambios de postura frecuentes y de forma putada para evitar la aparición de las ulceras por presión.
POSICIONAMIENTO Y FERULIZACIÓN
La tendencia a posición de confort + contractura cicatrizal da lugar a una deformidad en flexión y aducción. Para
evitarlo es necesario colocar todos los segmentos en una posición correcta (capacidad cutánea máxima) con el
objetivo de mantener la articulación y la piel al máximo de movilidad y tracción cutánea, evitando contracturas y
deformidades.
La posición correcta es la posición de capacidad cutánea máxima que no necesariamente es una posición funcional
para luchar contra bridas y contracturas.
Debe realizarse lo más precoz posible, desde el ingreso. Requiere la colaboración del personal de enfermería.
POSICIONAMIENTO CORRECTO
o Cuello: hiperextensión, estimulo lateral hacia el lado contrario (bridas laterales)
o Hombro: abducción 90º y ligera antepulsión 10º (evitar compresión del plexo braquial)
o Región pectoral: evitar antepulsión de hombros (abducción y rotación externa)
o Codo:
- Quemadura anterior: extensión completa (no muy forzada para evitar compresión nervio cubital) y supinación.
- Quemadura posterior: ligera flexión (30º)
o Muñeca y mano: en posición funcional
- Muñeca: posición neutra o ligera flexión dorsal, 20-40º
- Mano:
 Flexión de la MTC (40-60º) y extensión de IF.
 Pulgar en Abd, oposición y ligera flexión de IF.
o En caso de edema en miembro superior: elevación, presoterapia (50 mmHg). Inicio precoz 48 -72 horas
o Cadera: extensión completa, abducción y rotación neutra
o Zona abdominal: evitar la flexión de las caderas
o Rodilla:
- Quemadura posterior o circunferencial: extensión
- Quemadura anterior: ligera flexión
o Tobillo: flexión dorsal 90º
FERULIZACIÓN
o Cuando las medidas de posicionamiento son insuficientes se combina con la utilización de férulas.
o Proteger zonas recién injertadas.
o Es una de las medidas más eficaces.
o Estáticas y dinámicas (poner separadas).
o Uso discontinuo. Alternar con movilización y otras actividades (aseo, comida
movilización)
o Se modifican según vaya progresando la cicatriz.
o La más usada es la de la mano
MOVILIZACIONES Y EJERCICIO TERAPÉUTICO
o El arco articular se pierde por el encamamiento prolongado y el dolor
o Si el posicionamiento y ferulización no se combinan con movilizaciones pueden producirse deformidades
importantes y calcificación heterotópica
o Objetivo: mantenimiento y mejora del balance articular y muscular en fase aguda y posterior.
o La movilización será beneficiosa mientras dure el proceso de maduración de la cicatriz (importante)
o Inicio precoz: 24/48-72 horas dependiendo del tipo de quemadura y estado del paciente.
o Programa global progresivo. Implicación activa. Se puede comenzar de forma pasiva, progresando a activo-
asistidos y resistidos cuando sea posible. Debe conocer objetivos alcanzables, a largo plazo será conseguir una
independencia funcional.
o MOVILIZACIONES Y ESTIRAMIENTO SUAVES Y MANTENIDAS: Evitar tracciones bruscas, ya que producen
dolor, inflamación, más cicatriz e incluso osificaciones heterotópicas.
o Frecuencia: mínimo 2 veces al día. Comienzo en periodos cortos de 3-5 minutos hasta periodos de 30 minutos.
Tras una quemadura: edema, exudación, acortamiento ligamentos, MCF extensión, IF flexión. Importante la
movilización del MMSS.
Muy frecuentes quemaduras en los MMSS. Las de la palma de la mano son muy dolorosas hay que conseguir la
extensión de los dedos y la muñeca la movilización se hace en extensión activa y pasiva de los dedos, también las
del dorso de la mano que afectan al aparato extensor por lo que en las movilizaciones insistimos en que sean activas
de la flexión de los dedos y el posicionamiento es extensión de dedos y flexión metacarpofalángicas y se mantienen
las ganancias con la ferulización. Si son circunferenciales habrá que trabajarlas en los dos sentidos
o TRANSFERENCIAS, SEDESTACIÓN Y DEAMBULACIÓN PRECOZ (vendaje elástico para evitar edema) y
progresiva (plano inclinado). Uso de ayudas técnicas.
o Aprendizaje de programa de ejercicios. Importancia en que se implique y conozca los ejercicios
o Otras técnicas: ejercicios cardiovasculares, bicicleta estática, tapiz rodante.
Se han realizado estudios que demuestran que realizar fisioterapia en la fase aguda (UCI) mejora la funcionalidad, la
fuerza muscular, función respiratoria, AVDS y calidad de vida. También se aprecia una disminución de los días de
hospitalización y una disminución de incidencia de neumonía y trombosis venosa profunda.
También hay estudios que demuestran que, mediante la realización de programas de ejercicios de fortalecimientos
progresivos con pesos o isocinéticos combinados con ejercicio aeróbico, de forma supervisada por el fisio (6 meses
tras la lesión). Mejora la densidad ósea, el balance articular, la capacidad funcional, la fuerza muscular, la capacidad
cardiorrespiratoria, la calidad de vida.
CONTRAINDICACIONES
o Pacientes agudos con inestabilidad cardiovascular.
o Extubación reciente < 8horas. Esperar 8 horas debido a la dificultad respiratoria
o Exposición de articulaciones o tendones.
o Injertos recientes: para empezar a movilizar
- En la zona injertada:
 Injerto: 3-7 días (hasta que comience la revascularización).
 Biobrane o sintético: 24 horas.
 Integra o biológico: 7-10 días.
 Colgajos: 7-14 días (lleva vascularización de la zona donante). Parte de piel del paciente con
vascularización propia
- En la zona donante: Se suspende el programa de ejercicios 24-48 horas para evitar sangrados.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Las quemaduras relacionadas con llamas a menudo van acompañadas de lesiones por inhalación. En las
quemaduras graves la función pulmonar puede estar comprometida. Los adultos con quemaduras graves tienen la
función pulmonar alterada, según lo determinado por la espirometría, hasta siete años después de la lesión y menor
tolerancia al ejercicio.
o Restaurar la función pulmonar después de la quemadura aumentará la capacidad funcional.
o Quemadura torácica: si paciente está consciente potenciar respiración abdominal.
o Fase de retirada de respiración asistida (“destete”).
o Si es necesario, realizar ejercicios respiratorios activos y facilitar el drenaje de secreciones con cambios
frecuentes de postura y expectoración asistida.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
o Uso de analgésicos de larga duración para controlar el dolor combinado con otros de corta duración durante el
ejercicio.
o Puede haber otro tipo de dolor (neuropático, miofascial…) que requieren un tto especifico. Unidad del dolor.
o Ambiente tranquilo, técnicas de relajación, se deben promover los ciclos normales de sueño-vigilia.
TRATAMIENTO DE SECUELAS. Educación (prendas de presión, láminas de gel de silicona y otras técnicas)
o SEQUEDAD: limpieza e hidratación de la piel.
o TRASTORNOS DE PIGMENTACIÓN: evitar exposición al sol. Fotoprotección extrema.
o HIPERSENSIBILIDAD DE PIEL a temperaturas extremas: Evitar temperaturas extremas, humedad. Cuando se
han quemado las glándulas sudoríparas.
o PICOR (por sequedad y cicatrización hipertrófica): Llevar ropa floja, evitar rascar o frotar piel. Antihistamínicos.
o DOLOR E INCOMODIDAD: analgésicos.
o CICATRICES ANORMALES: Hipertróficas o queloides. Prendas de presión, láminas de gel u otras técnicas
o Otras secuelas: bridas cicatriciales, rigidez, calcificación heterotópica. Tratamiento específico.
CICATRIZACIÓN NORMAL:
o Fase inflamatoria aguda 10-20 días
o Reparación tisular: Reparación epidérmica. Reparación dérmica: formación tejido granulación
o Fase de maduración 12-18 meses
CICATRIZACIÓN ANORMAL: HIPERTRÓFICA Y QUELOIDES
Consiste en una excesiva deposición y desorganización de las fibras de colágeno. Se produce a partir de los 3-12
meses de lesión. Desde el punto de vista funcional y estético produce efectos negativos. Es más frecuente en niños y
en raza negra. Aparecen en un 90% de los pacientes quemados, ocurre cuando fallan los procesos de cicatrización
normal
o Cicatriz hipertrófica: rojiza, densa, dura y pruriginosa. Mejoría espontánea en 18 meses o más
o Queloides: firme borde biselado y contorno irregular. Permanecen elevadas si no son tratadas
o PRENDAS DE PRESIÓN
- Licra elástica que ejerce una presión de 25-30 mmHg.
- Control de la hiperemia e hipertrofia de la cicatriz.
- Disminuye la formación de colágeno y aplana y mejora la cicatriz.
- Mejoría del retorno venoso.
- Cuando la herida cierra o zonas abiertas de menos de 2-3 cm.
- Uso continuo de 22-23 horas durante 12-18 meses
o LÁMINAS DE GEL U OTRAS TÉCNICAS
- Reducen la cicatriz hipertrófica por hidratación.
- Pueden utilizarse con o sin presión para aplanar y suavizar heridas.
o Otras:
- Laser: disminuye eritema
- Infiltración de corticoides en pequeñas zonas de cicatriz queloides (aplana cicatriz).
- Masaje diario con presión lenta y mantenida durante 5 minutos, 2-3 veces al día, con la cicatriz en tensión
mejoran el dolor, prurito, flexibilidad y grosor causadas por la cicatriz
- También se puede usar ultrasonido, aunque no hay mucha evidencia
OTRAS SECUELAS:
o BRIDAS CICATRIZALES: cicatriz que afecta a articulaciones, cuello o manos. Perdida de arco de movimiento.
o o Tratamiento conservador. Con ejercicio hasta que termine el proceso de maduración de la cicatriz, después
ya no es efectivo
o Técnicas quirúrgicas para aportar piel (plastias cutáneas o zetaplastias, injerto cutáneo libre, colgajos, expansión
tisular: colocar globos que se inflan debajo de la piel progresivamente para expandir).
o NEUROPATÍA PERIFÉRICA
- En 15-20 % de los quemados de más de 20% de superficie.
 - Por encamamiento prolongado, por férulas… son comunes
- Paresias y debilidad
o RIGIDEZ ARTICULAR
- Tratamiento conservador
- Tratamiento quirúrgico: fisioterapia precoz e intensiva
o LESIÓN TENDINOSA
- Como consecuencia de desbridamiento quirúrgico.
- Muy importante en tendones extensores mano. A veces por desbridamiento quirúrgico, a veces terminan en
artrodesis de las interfalángicas de los dedos
- Tratamiento quirúrgico. Fisioterapia.
o CALCIFICACIÓN HETEROTÓPICA
- Depósito de calcio y fosfato dentro de los tejidos blandos. RX.
- En 1-3% de los pacientes quemados a los 3-6 meses de lesión.
- Causa no conocida, relacionado con inmovilización, movilizaciones bruscas e hipermetabolismo.
- Pérdida incapacitante del movimiento.
- Más frecuente en codo, cadera y hombro.
- Tratamiento quirúrgico varios meses después cuando acaba la calcificación (6 meses) porque si no puede
volver a aparecer, suele ser común porque no desaparece por si sola.
- Movilización postoperatoria precoz. Para evitar complicaciones por encamamiento
SOPORTE PSICOLÓGICO Y SOCIAL
o 1/3 de los pacientes muestran problemas psiquiátricos previos a la producción de la lesión.
o Frecuentes desordenes psiquiátricos posteriores (angustia, ansiedad, confusión, tristeza...) que llevan a
depresión y suicidio. Prevalencia alta en grandes quemados (25-65%)
o La ansiedad y el estrés aumenta a medida que son más conscientes de sus lesiones.
o Factores que influyen (personalidad, soporte social de amigos, compañeros u otros pacientes y apoyo familiar).
o Es necesario la intervención de profesionales como psicólogos y psiquiatras.
o Otros aspectos:
- Alteración imagen corporal
 Proceso autodescubrimiento progresivo
 Apoyo y comprensión
 Medidas de tipo cosmético: maquillaje camuflaje
- Alteraciones sexuales
 Trastornos físicos como bridas genitales o inguinales
 Trastornos psicológicos como impotencia o inapetencia
 Importante papel de la pareja.
REENTRENAMIENTO FUNCIONAL. REINSERCIÓN LABORAL Y ESCOLAR.
o Es el objetivo final de la rehabilitación. Debe haber una reincorporación progresiva a las AVD. (comida, bebida,
higiene, vestirse)
o Adaptaciones funcionales: domicilio, vehículo
o Niño: reincorporación al colegio, preparación de compañeros y profesores
o Hay estudios que realizan juegos de realidad virtual para disminuir el dolor y la ansiedad en el tratamiento,
mejorar la movilidad
o Adulto: Reentrenamiento funcional para volver al trabajo, adaptación del trabajo (el 70% regresa a un trabajo
remunerado). Objetivo: independencia económica y social.