TEMA 5.

1: FISIOTERAPIA EN EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

El síndrome fibromiálgico o fibromialgia se caracteriza por dolor crónico musculoesquelético generalizado con al
menos 11 puntos de dolor a la presión de los 18 predeterminados, acompañado de fatiga (cansancio), rigidez y
trastornos del sueño. El dolor en fibromialgia viene por los tender points. Se ha visto que hay predisposición genética,
también se ha visto que hay una falta de modulación del dolor a nivel central
La prevalencia es de un 1-3% (2,37%). En España, estudio EPISER 2000 (2,37%): mujeres (4,2%), hombres (0,2%).
El pico de prevalencia de edad entre 40 y 49 años. 4:1. Pocos casos de niños y ancianos
A nivel mundial, la prevalencia promedio de la FM es del 2.1%, siendo mayor en las mujeres (4.3%) que en los
hombres (0.95%), en una proporción de 4:1 a nivel global. Es más frecuente en la edad adulta (especialmente entre
los 40 y los 49 años), en el ámbito rural y entre personas con menores niveles educativos y económicos.
o 4-9 mujeres: 1 hombre
o Dolor crónico generalizado
o Comienzo Idiopático 50%. Otras causas: alteración emocional, traumatismo
o Proceso crónico multifactorial
o No existe un tratamiento específico único
o Mejoras importantes con la terapia multimodal
1. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN PARA LA FIBROMIALGIA. AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
o Hª de dolor generalizado (lado dch e izdo, en ambos hemicuerpos) en el esqueleto axial. Al menos 3 meses
o Dolor a la presión digital (4kg-40N: lecho ungueal blanquecino) en 11 o más de los 18 puntos (9 pares): occipital,
cervical bajo, trapecio, supraespinoso, segunda costilla, epicondíleo, glúteo, trocánter mayor y rodilla.
El término Fibromialgia no es una nueva enfermedad, es una construcción teórica del consenso de un grupo de
expertos con fines de investigación, de un subconjunto de pacientes con dolor crónico generalizado (el de mayor
limitación funcional).
2. PROBLEMÁTICA
Los criterios se basan en datos subjetivos.
o Muchos puntos predeterminados de dolor están presentes frecuentemente en la mujer relacionados con el estrés
psicológico.
o Los puntos dolorosos a la presión son variables y se distribuyen dentro del dolor crónico idiopático.
o No hay base científica para colocar el punto de corte en 11 puntos.
o Diagnóstico puramente clínico, sin apoyo de pruebas complementarias.
3. CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMTOLOGÍA (1990)
o Historia de más de 3 meses de evolución de dolor músculo-esquelético generalizado: dolor por encima y debajo
de la cintura, en ambos lados del cuerpo. Debe existir dolor en esqueleto axial.
o Dolor en 11 de 18 puntos: hipersensibles a la palpación digital (“Tender Points”).
4. ACR RHEUMATOLOGY 1990:
o La palpación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg.
o Para considerar un punto “positivo” el paciente debe referir la palpación como dolorosa (“el más sensible” no se
considera positivo).
o Se dice que un paciente tiene fibromialgia si cumple los dos criterios.
- El dolor generalizado debe tener al menos tres meses de antigüedad.
- La existencia de otro trastorno crónico no excluye el diagnóstico de fibromialgia.
5. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (WOLFE ET AL, 2010) EXAMEN
o Índice de dolor generalizado (WPI) igual o mayor a 7, puntuación en la escala de gravedad de los síntomas (SS)
igual o mayor de 5, o WPI entre 3-6 puntos con una escala de gravedad de los síntomas (SS) mayor o igual a 9.
o Los síntomas han estado presentes a un nivel similar durante al menos 3 meses.
o El paciente no padece otra patología que pueda explicar el dolor. Pero puede haber enfermedades
concomitantes. Ej: si tiene artritis reumatoide que explica su dolor ya no tiene fibromialgia, aunque podría tener
ambas
6. TENDER POINTS
Puntos hipersensibles “Tender points”: Pueden encontrarse sobre: músculos, tendón, hueso y grasa. Con la presión,
desencadenamos dolor solo a nivel local (puede ser un área, pero no va a ninguna región): no hay dolor referido
6.1 LOCALIZACIÓN DE LOS TENDER POINTS
o Occipital: bilateral, en las inserciones de los músculos
suboccipitales.
o Cervical bajo: bilateral, en las caras anteriores de los espacios
inter-transversos C5-C7.
o Trapecio: bilateral, en parte central del borde superior
o Supraespinoso: bilateral, en su origen, por encima de la
espina de la escapula, cerca del borde interno
o Segunda costilla: bilateral, en las uniones costo-condrales,
justo por fuera de las uniones y en su superficie superior.
o Epicóndilo: bilateral, a 2cm de los epicóndilos en sentido
distal.
o Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo de la nalga,
en el pliegue anterior del músculo.
o Trocánter mayor: bilateral, por detrás de la prominencia
trocantérea
o Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa interna proximal a la
interlínea articular.
6.2 OTROS PROCESOS ASOCIADOS: CONMITANTES
o Síndrome de colon irritable
o Cefalea tensional
o Migraña
o Disfunción temporomandibular
o Síndrome de fatiga crónica
o Cistitis intersticial
o Trastorno de estrés postraumático
o AR; LES; Síndrome Sjögren; Artrosis; Estenosis de canal
o Hipotiroidismo
o Neuropatías
Cualquier otra patología puede coexistir con el síndrome fibromiálgico
7. CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS
Aparecen en un alto porcentaje y como parte del diagnóstico: fatiga, sueño no reparador, rigidez matutina.
Patologías concomitantes. En el 25% de los casos: Síndrome de colon irritable, fenómeno de Raynaud, cefalea,
edema subjetivo, parestesias sin distribución metamérica, estrés psicológico, marcada discapacidad funcional
8. ETIOLOGÍA (examen)
o Alteración en el procesamiento de la información sensorial
- Trastorno funcional del SNC que amplificaría los impulsos sensoriales de la ME (médula espinal) y del
cerebro.
- El umbral doloroso es más bajo. Las áreas donde se procesa el dolor están muy ampliadas y las vías
inhibitorias del dolor están disminuidas.
- Disminución de las vías inhibitorias descendentes del dolor y/o fenómeno de sensibilización de las neuronas
del asta posterior (“wind –up”)
8.1 ETIOPATOGENIA
o Alteraciones inespecíficas en las fibras musculares:
- Patrón que se atribuye a contractura permanente de los músculos
- Cierto grado de hipoxia, que produce caída en ATP intracelular, necesario para la bomba DE Ca++.
Filamentos de actina miosina permanentemente activados
- Defecto en la relajación muscular en periodos entre contracciones
o Desacondicionamiento físico: por cambios a nivel muscular. Importancia del ejercicio aeróbico
o Descenso en niveles de ATP y ADP
o Signos de disfunción del eje hipotálamo hipofisario
o Alteraciones en la liberación de hormona del crecimiento y niveles sanguíneos disminuidos de la hormona de
crecimiento y factores inducidos por ésta como somatomedina
o Déficit de neurotransmisores con niveles de serotonina más bajos
o Estudios actuales hasta la fecha: NO hay alteración específica a nivel del músculo.
o Algunos estudios han observado mecanismos anormales en el metabolismo de la Serotonina, con afectación del
dolor, el humor y el sueño.
o Predisposición genética cromosomas
8.2 RESUMEN DE ETIOLOGÍA
o Déficit de modulación periférica que actúa amplificando el dolor junto con una disminución de la microcirculación
muscular.
o Los datos actuales, estudios de neuroimagen, con RMN funcional sugieren un trastorno en la modulación del
dolor a nivel central:
- Una sensibilización de las vías del dolor y una alteración del procesamiento del estímulo doloroso a nivel
central (amplificación central de la nocicepción).
- Exceso de áreas cerebrales dolorosas
- Falta de actuación de las vías inhibitorias del dolor
o En relación con las estructuras corticales, estudios con resonancia magnética (RM) funcional de pacientes con
FM han demostrado una activación anormal del córtex somatosensorial, tálamo, córtex cingular anterior, ínsula en
respuesta a un estímulo mecánico
o Algunos estudios han observado mecanismos anormales en el metabolismo de la Serotonina, con afectación del
dolor, el humor y el sueño.
o Muchas veces se tratan con fármacos antidepresivos porque actúan en la serotonina y en cómo enfrentarse al
dolor
o Disminución del control de las vías descendentes del dolor.
o Se siguen desconociendo los mecanismos que conducen a la cronificación del dolor, sobre todo en las relaciones
de temporalidad entre la lesión nociceptiva periférica y la reorganización de las estructuras corticales.
o Además, en la FM, el estímulo nociceptivo periférico no está siempre presente; en ocasiones, un trauma
psicológico es el único factor desencadenante del dolor.
o Estudios actuales hasta la fecha: NO hay alteración específica a nivel del músculo.
o Algunos estudios han observado mecanismos anormales en el metabolismo de la Serotonina, con afectación del
dolor, el humor y el sueño.
o Predisposición genética
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CO EL SIND. MIOFASCIAL
El dolor y/o la sensibilidad muscular, pueden tener causas diferentes que pueden producir síntomas similares.
Importantes avances en los últimos años en la diferenciación entre dos de los síndromes de dolor muscular más
comunes: la fibromialgia y los puntos gatillo miofasciales. Ambos síndromes pueden coexistir.
10. VALORACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL
o Anamnesis: características del dolor, síntomas asociados,
esfera psíquica, repercusión funcional, tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos recibidos.
o Examen físico dirigido: poner de manifiesto los puntos
dolorosos con la presión y la exploración de los procesos
asociados.
o Analítica:
o Repercusión funcional: Escala de valoración funcional:
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) (cuestionario de
impacto en fibromialgia) (pasar cuestionario SF12 y otro
especifico de la patología) (Burckhardt et al 1991):
- Capacidad física
- Posibilidad de realizar un trabajo funcional
- Intensidad de los síntomas típicos como el dolor, la fatiga, la sensación de cansancio y rigidez
- Estado emocional: ansiedad y depresión
11. TRATAMIENTO: NIVEL DE EVIDENCIA
o Tratamiento sintomático y no estandarizado.
o Ya disponemos de tratamientos eficaces en el abordaje y mejora de la enfermedad.
o Abordaje multidisciplinar.
11.1 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
o Mejorar:
- Dolor
- Alteraciones del sueño
- Fatiga o cansancio
- Alteraciones del estado de ánimo.
o Utilizaremos medicación
o Intervenciones no farmacológicas como: importante
- La educación
- Medios físicos: ejercicio aeróbico
- Terapias psicológicas: cognitivo-conductual
11.2 TRATAMIENTO (examen)
o Enfoque multidimensional: medidas físicas, farmacológicas y cognitivas.
o Según las últimas directrices de la European League Against Rheumatism (EULAR), una vez confirmado el
diagnóstico la educación y el ejercicio físico deberán ser las primeras medidas a tomar dentro del programa
multidisciplinar.
o Si el paciente sufre dolor severo y éste se acompaña de síntomas cognitivos o de trastornos del sueño, es
preferible incluir medidas farmacológicas y/o psicológicas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
o La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado algunos fármacos para el abordaje de la FM:
- La pregabalina
- Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina: duloxetina y emilnacipran.
o También se ha visto que los gabapentinoides reducen de forma significativa el dolor, mejorando la calidad de vida
y del sueño.
o La efectividad de estos fármacos se deba a la intervención de estos medicamentos en las vías de transmisión del
dolor.
PREGABALINA
o En la actualidad la Pregabalina ha sido la primera medicación aprobada por la Food and Drug Administration
(FDA) estadounidense, siendo considerada eficaz para el tratamiento de la fibromialgia, según una reciente
revisión de la Cochrane (Moore, 2009).
o Presenta fuerte evidencia en la reducción del dolor y en la mejora del sueño y de la calidad de vida.
o Y también presenta una mejora, aunque de pequeña magnitud en la ansiedad y la fatiga, (trastorno de ansiedad
generalizada a dosis de 150-450mg/día (Arnold, 2007).
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
o Fuerte evidencia de eficacia: evidencia A
- EJERCICIO AERÓBICO (medios físicos)
- Terapia cognitivo-conductual (terapia psicológica)
- Educación del paciente.
o Moderada evidencia de eficacia:
- Ejercicios de fortalecimiento muscular: adaptación al paciente (examen) con el tiempo se esta viendo que es
bueno
- Relajación
- Biofeedback.
o Débil evidencia de eficacia:
- Electroterapia
- LASER
- Terapia manual
- Acupuntura
- Hipnoterapia.
o No evidencia de eficacia:
- Ejercicios de flexibilidad
- Homeopatía (no sirve para nada)
- Suplementos nutritivos.
Hay estudios que avalan que se lleva mejor la enfermedad con una dieta sin gluten, aunque no forma parte del
tratamiento
EDUCACIÓN SANITARIA: EVIDENCIA A
o Explicar al paciente de la naturaleza del síndrome: reconocible y diagnosticable.
o Dolor real y no invención, a pesar de que no se encuentre “nada” en las exploraciones realizadas.
o Posibilidades terapéuticas
o Naturaleza benigna del proceso.
La educación multidisciplinar del paciente tiene como objetivo incrementar su conocimiento sobre la FM y las
estrategias terapéuticas disponibles. Es un componente esencial y prioritario del tratamiento, y cuando sea posible
debería extenderse a otros miembros de la familia
Es importante evitar sobrecargas en AVD, evitar sedentarismo y dar normas de higiene postural.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
La TCC como tratamiento psicológico ha demostrado ser, tanto de manera aislada como combinada con otros
tratamientos, una de las actividades con evidencia más sólida y mejores resultados.
Su eficacia reside en la incorporación y el cambio de cogniciones y comportamientos que las personas y su medio
social más cercano realizan ante el problema del dolor y el problema de la FM en su totalidad
MEDIOS FÍSICOS
o Crioterapia
o Termoterapia
o Masoterapia
o TENS: poca evidencia
o Ultrasonido
o Terapia magnética transcraneal
o EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO
EJERCICIO FÍSICO AERÓBICO
La técnica de rehabilitación con mayor evidencia de efectividad.
o Efectos del ejercicio:
- Disminución del dolor
- Aumento de la fuerza
- Mejora la calidad del sueño
- Mejora de la capacidad física y salud cardio- respiratoria
- Mejoría psicológica
- Mejoría de la función física global y calidad de vida.
La prescripción de ejercicio aeróbico de forma individualizada teniendo en cuenta nivel funcional inicial, la intensidad
de los síntomas y la tolerancia al dolor postesfuerzo, ofrece un beneficio que no se consigue con ninguna otra
modalidad terapéutica. El mejor ejercicio posible es la natación y en agua caliente, ya que es aeróbico, desgravita y
no hay impacto
PRINCIPIOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO AERÓBICO EN FIBROMIALGIA
El ejercicio es más eficaz cuando se ha optimizado el tratamiento médico especialmente en el control del dolor.
Se debe comenzar con un programa de ejercicios de baja intensidad adaptándolo a la forma física inicial y con un
incremento gradual.
En los días de empeoramiento clínico se debe disminuir el tiempo y la intensidad del ejercicio.
Los 30 minutos de actividad moderada recomendados por el Centro para el Control de la Enfermedad del Colegio
Americano de Medicina Deportiva son aplicables, pero de forma no consecutiva: comenzar con 1s de 3 minutos…3 s
de 10minutos; 2 s de 15 minutos.
Es importante individualizar el ejercicio para minimizar el riesgo de producir dolor y aumentar la autoeficacia.
El ejercicio aeróbico recomendado es de carga sin impacto como caminar en terreno o en cinta rodante, correr,
bicicleta estática y ejercicios en piscina climatizada.
La elección del ejercicio es muy importante y debe ser una actividad fácil de integrar en la rutina diaria.
Es importante evitar ejercicios demasiado intensos, que producirían una sobrecarga muscular, aumentando el dolor y
empeorando el cuadro
Lo ideal es comenzar con un ejercicio suave, como caminar, nadar o montar en bicicleta por terreno llano.
Es aconsejable añadir un programa de estiramientos musculares como acondicionamiento previo al ejercicio
aeróbico, que se realizarán de forma lenta y suave.
Se puede realizar natación y ejercicios de aquagym (piscinas a temperatura más altas 33-34º para evitar la rigidez).
HIDROCINESITERAPIA
o La Tª del agua generalmente es de unos 24 º para los pacientes con fibromialgia se recomienda una Tª más alta
de unos 30-33º
o Una de las formas de tto que se proponen a los pacientes con mayor frecuencia (relajación muscular,
descompresión articular, mejoría de aferencias sensoriales, coordinación etc..).
o Recomendable ejercicio en grupo, en piscina terapéutica.
o 2- 4 sesiones semanales de 15-60 min.
o Efectos de la terapia acuática: (examen)
- EFECTO POTENCIADOR DEL ESTADO PSICOLÓGICO
 Libertad de movimientos
 Movilidad sin dolor
 Gratificantes. Nuevas experiencias en movimientos de ingravidez
- PROPIEDADES TERAPÉUTICAS Y EFECTOS FISIOLÓGICOS + EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL
EJERCICIO
 Vasodilatación
 Estimulación del metabolismo
 Reducción de la rigidez y alivio del dolor
 Viscosidad para ejercicios de fuerza
 Disminuyen las cargas mecánicas sobre articulaciones de MMII
 La flotabilidad reduce la presión, facilitando el movimiento
 Puede bloquear la nocicepción al actuar en los receptores térmicos, reduciendo así el dolor
CONCLUSIONES
No es suficiente recomendar al paciente que realice ejercicio aeróbico.
Si se puede, establecer un programa de ejercicios fácil de realizar, cómodo y que el paciente pueda realizar a diario.
Es importante individualizar frecuencia, duración e intensidad, que se incrementarán de forma progresiva.
o Realizar pausas entre los distintos ejercicios.
o Se recomienda ejercicio aeróbico de baja intensidad.
o No realizar ejercicio excéntrico ni ejercicios isométricos
o Incluir estiramientos al principio y fin
o Beneficios del ejercicio en grupo
EDUCACIÓN SANITARIA Evitar sobrecargas en AVD Evitar sedentarismo Dar normas de higiene postural