TEMA 4.

3: ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistémica, de carácter inflamatorio, crónico y progresivo.
Su alteración más característica es una sinovitis inflamatoria persistente habitualmente afecta a las articulaciones
periféricas con una distribución simétrica.
Se caracteriza por la cronicidad y la destrucción articular, que suponen una discapacidad severa y mortalidad
prematura
o Afectación del cartílago, ligamentos, capsula y hueso. Afectación extraarticular
o Artropatía reumática poliarticular, deformante y de etiología desconocida
o Enfermedad inflamatoria crónica con gran impacto en la calidad de vida y coste económico y social muy alto
o Comienzo insidioso, la búsqueda de consulta médica puede tardar meses. Hay que saber identificarlo en consulta
de fisioterapia porque muchas veces no están diagnosticados
1. HISTORIA CLÍNICA
o Paciente adulto con poliartritis inflamatoria de la cuarta década de vida en adelante
o Predictores de diagnóstico: sexo femenino, edad avanzada, rigidez matutina
o Progresión: número elevado de articulaciones dolorosas y tumefactas, articulaciones grandes y pequeñas en
MMSS y MMII, afectación simétrica
o En el 80% de los pacientes comienza por las manos
o Síntomas generales: fiebre, cansancio, pérdida de peso y mialgias.
o Afectación extraarticular: 50% de los casos
- Síndrome de Sjögren (35%)
- Nódulos reumatoides: en superficies de presión como codos, Aquiles, dedos (25%). Menores a 1-2cm
- Engrosamiento pleural (50%)
- Enfermedad parenquimatosa pulmonar (30%)
2. EPIDEMIOLOGÍA
o Prevalencia
- En el mundo: 0’3-1’2%
- España: 0’3-1’6%;150.000-200.000 personas afectadas
o Mujeres > Hombres 3:1
o Más frecuente durante los 40-60 años.
o Factor de riesgo: tabaco
3. ETIOLOGÍA
o Fallo del sistema inmune: proinflamación
o Desconocida.
o Respuesta autoinmune: manifestación de la respuesta inmune de un huésped con predisposición genética a un
agente infeccioso (Epstein-Barr, Citomegalovirus, parvovirus, virus de la rubeola…).
o Respuesta inmune frente a un agente infeccioso que comparte similitud molecular a los de la superficie articular.
4. FISIOPATOLOGÍA
La respuesta autoinmune desencadena una inflamación sinovial.
La fisiopatología de la AR se explica por una desregulación, con exceso de citoquinas proinflamatorias (TNF alfa, IL-
1 e IL6) e insuficiencia de citoquinas antiinflamatorias.
o Destrucción de la membrana sinovial que se encuentra engrosada, hiperémica, edematosa, proliferante: pannus.
o Alteraciones del cartílago articular con engrosamiento de la cápsula.
o Alteraciones del hueso yuxtarticular con osteoporosis, cavidades, tejido de granulación y tejido fibroso.
o El pannus sinovial que distiende las estructuras capsulo-ligamentosas e invade progresivamente la cavidad
articular y las vainas tendinosas es responsable de la destrucción osteoarticular y la rotura de tendones.
o Se necesitan fármacos biológicos que producen una disminución de la inmunidad del paciente fármacos de
acceso temprano
5. SINTOMATOLOGÍA
o Dolor articular: espontaneo, a la presión y con el movimiento. Crónico, remitente o intermitente. Dolor nocturno.
o Inflamación articular
o Asocia:
- Astenia y fatiga.
- Rigidez matutina persistente (más de una hora).
- Dolor muscular. Atrofia (interóseos).
- Incapacidad funcional: ↓ROM, atrofia, Deformidades articulares.
- Suele empezar en MCF, IFP y huesos del carpo. Las IFD de los dedos de las manos rara vez se afectan
- Manifestaciones extraarticulares
o Articulación más o menos inflamada que puede haber perdido balance articular
o Prescribir ejercicio terapéutico

6. ARTICULACIONES AFECTADAS

6.1 MANO
o Son la tarjeta de visita de los pacientes con AR.
o MCF e IFP +++. Atrofia de interóseos. Reducción
fuerza del puño
o Articulaciones MTC y las IF proximales son las más
frecuentes, esto hace que se afecten los tendones de la mano
o Si está más hacia el radio y el pulgar: Síndrome del túnel carpiano
o Deformidades: producidas por lesiones tendinosas (dedo en ojal, dedo en martillo,
dedo en cuello de cisne). Ráfaga cubital
o La presencia de sinovitis y de tenosinovitis y nódulos en las vainas tendinosas
pueden dar lugar a bloqueos, resortes y a roturas tendinosas (Extensor largo del pulgar, Extensor común de los
dedos…).
6.2 CODO
o Pérdida de la extensión  contractura en flexo gran incapacidad funcional
o Bursitis olecraniana.
o Neuropatía del cubital: parestesias en dedos 4º y 5º.
o Nódulos reumatoides.
6.3 HOMBRO
o Afectación articular, si hay dolor  prótesis de hombro
o Rigidez
o Roturas tendinosas frecuentes (manguito de los rotadores).
o Roturas tendinosas el inicial es tto conservador y fisioterapia
6.4 COLUMNA CERVICAL
o En pacientes con largo tiempo de evolución (casi el 80% una evolución superior a 10 años).
o Rigidez cervical y pérdida de la movilidad.
o Tenosinovitis del ligamento transverso del atlas (estabiliza la odontoides del axis).
o Inestabilidad Atloaxoidea Puede dar lugar a mielopatía por erosión de la odontoides o por rotura ligamentosa y
compresión medular.
o Los extremos de movilidad habrá un exceso de movilidad, falla la estabilidad pasiva por lo que necesitamos
controlar la estabilidad activa con cinesiterapia activa
o Lesión de tejidos blandos e inestabilidad grande  precaución Nunca usar técnicas de alta velocidad
o Atención a signos neurológicos.
6.5 TOBILLO Y PIE
o Síndrome del túnel del tarso: parestesias en el pie que empeoran al caminar.
o Afectación de articulación subastragalina: píe plano-valgo.
o MTF primer dedo: da lugar a subluxación de las cabezas de los metatarsianos y deformidades en martillo. Puede
haber Hallux valgus
o Metatarsalgia por el apoyo de las cabezas metatarsianas
6.6 RODILLA
o Se afecta con mucha frecuencia, siendo frecuentes los derrames y la inflamación sinovial.
o La tensión del líquido sinovial puede producir una herniación posterior de la cápsula: Quiste de Baker.
o Casos avanzados: Contractura en flexo.
o Quiste de Baker
6.7 CADERA
o Se afecta un 50% de los casos: puede llegar a producir colapso y destrucción de la cabeza femoral.
o Manifestación más tardía.
o Signo inicial: dificultad para calzarse ese lado.
o Dolor referido a la ingle, muslo, rodilla y columna lumbar baja.
o Pelvis de Otto: 5% de los casos. Protrusión acetabular con migración superomedial de la cabeza femoral.
7. MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
o PULMONARES: Derrame pleural, Pleuritis, Nódulos reumatoideos pulmonares, Neumopatía intersticial (con
disnea y tos seca). Enfermedad pulmonar restrictiva.
o CARDIACAS: Pericarditis, Infiltración celular miocárdica y nódulos. Alto riesgo cardiovascular en pacientes con
artritis reumatoide Aumento del riesgo cardiovascular.
o GASTROINTESTINALES: Lesiones gástricas por uso de medicamentos gastrolesivos (AINES, corticoides…),
esplenomegalia, adenopatías, infecciones…
8. CRITERIOR DIAGNOSTICO ARTRITIS REUMATOIDE EULAR 2010
o No tienen por qué tener el factor reumatoide para tener la enfermedad
o Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una
articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el
padecimiento de otra enfermedad.
o Tener una puntuación ≥ 6 en la Tabla
9. SIGNOS RADIOLOGÍCOS
o Inflamación del tejido blando periarticular (aumento del espacio articular).
o Afectación simétrica.
o Osteopenia yuxtaarticular.
o Pinzamiento del espacio articular. Erosiones óseas.
o Destrucción con luxación deformidad inestabilidad.
9.1 MANOS
o Luxación metacarpofalángicas y las IF proximales
o Deformidad en ojal
o Deformidad en cuello de cisne
9.2 SUBLUXACIÓN ATLOAXOIDEA
o 4-5mm de distancia: aumento de espacio entre odontoides y arco posterior
o Inestabilidad en escalera
10. DEFORMIDADES E INESTABILIDADES ARTICULARES DE LA ARTRITIS REUMATOIDE MÁS FRECUENTES
MANOS
o Dedos en «martillo» (flexión de la IFD)
o Deformidad en boutonniére (flexión de IFP y extensión de la IFD)
o Dedos en «cuello de cisne» (extensión de IFP y flexión de IFD)
o Desviación cubital de las MCF.
MUÑECAS
o Subluxación de la articulación radiocubital
o Desviación cubital de la radiocarpiana.
CADERAS
o Protrusión acetabular.
RODILLAS
o Deformidades en varo y valgo.
PIES
o Hallux valgas
o Desviación lateral
o Subluxación plantar de las articulaciones MTF
o Dedos en «martillo» (flexión de IFP o IFD).
COLUMNA CERVICAL
o Subluxación atlo-axoidea
o Deformidad en «escalera» (subluxación de articulaciones interapofisarias).
11. TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN LA AR
11.1 OBJETIVOS
o Importante si el paciente no está diagnosticado es importante que reciba tratamiento y al paciente que va
empeorando y necesita otros tratamientos
o Reconocer signos y síntomas (articulares y extraarticulares) que puedan sugerir AR.
o Identificar patologías serias asociadas con la AR que pueden conducir a mayor daño.
o Tratar las consecuencias/síntomas de la enfermedad (dolor, pérdida de movilidad, debilidad muscular, limitación
 en AVDs...).
o Facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible.
o Prevenir el deterioro funcional.
11.2 BANDERAS ROJAS
Manifestaciones extra articulares Buscamos
Pérdida de peso >5kg por mes Posibilidad de malignidad
Sudoración nocturna excesiva Posibilidad de malignidad
Fiebre o enfermedad general Posibilidad de infección o proceso inflamatorio
Incremento abrupto de síntomas Reactivación de la enfermedad

Manifestaciones Articulares Historia Clínica Examen Y Hallazgos

Y Periarticulares
Inestabilidad cervical Dolor cervical o región posterior Exploración neurológica completa
de cabeza. Cambios sensitivo TAC o RMN para valorar compromiso
motores en EESS. Insuficiencia medular (signo de Babinski, Hoffman,
vertebrobasilar. Alteraciones clonus, reflejos, sensibilidad)
sensoriales en labios y lengua.
Signos de mielitis como afectación
de EEII o de la marcha
Tenosinovitis Tendones inflamados y dolorosos Crepitación con el movimiento, calor e
inflamación locales
Rotura tendinosa. Luxación Impotencia funcional repentina. Rotura: impotencia funcional,
articular (muñeca/mano o Dolor con la carga y el movimiento inestabilidad articular y discontinuidad
tobillo/pie) resistido, pérdida de función y en el tendón.
deformidad Diferencia entre movimiento
pasivo y activo
Luxación: falta de congruencia articular en
movimiento activo y pasivo
Sinovitis y síntomas en Dolor de cintura escapular sin Disfunción del movimiento consistente
hombro y manguito rotador patrón mecánico y que no con las quejas subjetivas, calor local,
responde a terapia crepitación, rotura del manguito
Sin respuesta a analgesia simple
11.3 DERIVACION A FISIOTERAPIA
o Educación al paciente: que entienda su enfermedad
o Cuidado articular
- Diagnóstico reciente: educación.
- Sobreuso articular. Exacerbaciones repetidas tras actividad o pacientes que no pueden modificar su
comportamiento sin ayuda.
o Ejercicio terapéutico:
- Puede ser por los problemas articulares (especifico) o por los cardiovasculares (generales) derivados
- Pacientes susceptibles de mejorar ROM y fuerza.
- Riesgo alto de pérdida de movilidad.
- Desacondicionamiento, aumento del riesgo cardiovascular
- No pueden hacer ejercicio correctamente en casa o en la comunidad
- Ganancia de movilidad en el tiempo con ejercicio activo
o Afectación de la mano: instrucción en AVDs y férulas y ortesis (prevención y corrección de deformidades).
TERAPIA OCUPACIONAL
11.4 TRATAMIENTO FISIOTERÁPIDO: TÉCNICAS
o Masoterapia no recomendada
o Cinesiterapia: pasiva, asistida o resistida suave en las articulaciones afectadas en función de la situación clínica
del paciente. Ejercicios de flexibilización de las articulaciones de riesgo para mejorar o mantener ROM y
potenciación muscular para combatir la atrofia. Técnicas articulares pasivas si tiene tope duro para mejorar el
rango siempre sin molestia
o Hidroterapia/Hidrocinesiterapia: de forma aislada o con de técnicas de movilización pasiva o activa (reducción de
la carga). Papel + en la reducción del dolor y mejora el estado de salud de los pacientes con AR a corto plazo.
11.5 EJERCICIO TERAPÉUTICO EN AR
o Los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento no exacerban los síntomas: efecto protector e incluso reduce la
inflamación
o Pacientes con niveles de actividad física y/o nivel cardiorrespiratorio bajos
o El ↑↑ de la actividad física tiene efecto protector cardiovascular
o Mejora de forma significativa la enfermedad, incluyendo la ↓↓ de la inflamación y mejora de la fatiga
o Mejora la salud psicológica
o Los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento no exacerban los síntomas
o Prescripción de ejercicio: adecuado a las limitaciones funcionales, la realización y los niveles basales
cardiorrespiratorios.
11.6 EJERCICIO E INFLAMACIÓN
o Disminuye los reactantes de la inflamación
o Generalmente si hay alta intensidad y daño articular intenso puede empeorar radiológicamente, aunque si
mejoran los síntomas
o Ejercicio aeróbico y especifico son sanos para los pacientes
o Signos de reducción de inflamación: recuento de articulaciones inflamadas, VSG y PCR
o Reduce inflamación local y sistémica
11.7 ACTIVIDAD FÍSICA PARA MEJORAR LA SALUD
o Todos los días intensidad baja moderada una media hora ejercicio que pueda hacer hablando
o Si lo hace más intenso 3 veces en semana 20 min
11.8 EJERCICIOS DE RECORRIDO ARTICULAR
o ACTIVOS ++
o ASISTIDOS: mediante Hidrocinesiterapia, equipamiento o de forma manual.
o PASIVOS: cuando por dolor, fatiga o debilidad excesiva no es posible otra modalidad, o en retracciones
manifiestas.
11.9 EJERCICIOS DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR
o Mejorar fuerza o resistencia, mejoran la coordinación neuromuscular y mejoran el equilibrio evitando las caídas
o CAUSAS DE MALA FUNCIÓN MUSCULAR: dolor, inhibición refleja, cambios en el metabolismo muscular,
reducción del número de fibras que trabajan, malas condiciones biomecánicas por el daño en hueso y cartílago,
lesión nerviosa periférica, e inactividad física.
o OBJETIVOS: mejorar la fuerza, la resistencia y el equilibrio y la coordinación. Prevención de caídas. Tendremos
en cuenta la inflamación local, destrucción articular, mala solidez ósea y de los tejidos blandos, toma de
esteroides durante tiempo prolongado y períodos de inactividad física.
11.10 DISEÑO DEL EJERCICIO
o Más repeticiones menos carga
o Pacientes más irritabilidad empezar con resistencias
más bajas, para comprobar la respuesta del paciente
o TIEMPO: lapso de tiempo dedicado a una misma
actividad
o PESO: tanto del peso corporal como el peso añadido
que se maneja
o REPETICIONES de la actividad
11.11 EJERCICIO FÍSICO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE
o Adaptado al paciente y dosificarlo para cumplimiento terapéutico
o Se recomienda desde el diagnóstico un programa de ejercicio físico aeróbico, si no existen contraindicaciones por
su estado clínico.
o Inicialmente debe ser supervisado para individualizarlo y adaptarlo al grado de preparación física y a las
circunstancias concretas, articulares y extraarticulares, derivadas de la enfermedad y de las patologías
concomitantes.
11.12 EJERCICIO CARIDIOVASCULAR
o Recomendación más fácil caminar a un paso ligero que permita mantener una conversación
o Hay evidencia para entreno con bicicleta, marcha ligera, aerobic en el agua, y entrenamiento con circuitos. Es
frecuente que hay contraindicaciones relativas o que requieran especial atención. Así que:
- Diseño según las articulaciones dolorosas, tejido blando menos eficaz o articulaciones inestables.
- Evitar el incremento de síntomas entrenando gradualmente, a veces con menos cargas para ir
incrementando gradualmente;
- La intensidad no siempre se puede incrementar, pero es necesario ajustar en función de las variaciones de la
enfermedad.
11.13 TIPO DE EJERCICIO
o BAJO o NULO IMPACTO: caminar, nadar y montar en bicicleta.
o IMPACTO MEDIO: estilo de vida. Trabajo de casa, compras, jardinería, paseos, cuidado de niños y adultos,
marcha por ocio, ejercicio en piscina.
o ALTO IMPACTO: carrera, futbol, baloncesto, béisbol. NO RECOMENDADOS/PROHIBIDOS?
11.14 BARRERAS PARA LA AF
o RELACIONADAS CON EL PACIENTE Falta de educación-información-motivación
o FALTA DE RECOMENDACIONES
o RELACIONADAS CON LOS SANITARIOS Falta de promoción de la AF-falta de conocimiento
11.15 PROMOCIÓN DE AF
o SOBRE LOS PACIENTES: Educación terapéutica-información
o SOBRE LOS SANITARIOS Educación y entrenamiento Promoción de la AF
o EN RELACIÓN A LA AF: Es necesario supervisarla Mejorar las recomendaciones, basadas en evidencia
11.16 CUIDADO ARTICULAR
o Valoración individual: actividades que pueden contribuir a empeorar el dolor, la inflamación, la inestabilidad y/o el
dolor de una articulación alterada.
o Diseño de un programa que incremente la capacidad funcional de un paciente e incluye modificaciones
comportamentales, buena mecánica corporal. Si es necesario se complementará con férulas, ortesis o
adaptaciones diseñadas para minimizar el daño articular.
o La evidencia apoya que el cuidado articular reduce los síntomas.
PRINCIPIOS DE CUIDADO ARTICULAR
- Respetar el dolor vs evitar el dolor
- Regla de las 2 horas
- Distribuir la carga sobre articulaciones más fuertes o superficies mayores
- Evitar mantener la misma posición mucho tiempo
- Reducir el peso corporal
- Mejorar la posición y la biomecánica: posición neutra Posiciones neutras articulares para someter a menos
estrés a las estructuras pasivas de las articulaciones
- Utilizar la mínima fuerza para completar una tarea
- Equilibrio trabajo/reposo: planifica organiza y descansa
- Permanece activo: mejora la función, el dolor, la depresión y los síntomas de la enfermedad mediante
ejercicio aeróbico, acuático o con resistencia. Evidencia fuerte
11.17 PRINCIPIOS DE CAMBIOS CONDUCTUALES
1. Ten en cuenta la fase en la que se encuentra el paciente
2. Plantea objetivos factibles de acuerdo con el paciente
3. Asegura descanso suficiente entre sesiones
4. Integra los ejercicios individuales en su vida diaria
5. Muestra al paciente sus progresos y prevén recaída a comportamientos previos
6. Involucra a su entorno para favorecer los cambios
7. Refuerza la confianza del paciente en sus capacidades
8. Evalúa con el paciente lo que es eficaz y lo que no
11.18 ACTIVIDAD FÍSICA EN EL TRATAMIENTO
o ES SEGURA.
o BENEFICIOS de la realización periódica de ejercicios, tanto aeróbicos como de resistencia, incluyen mejoras en
calidad de vida, funcionalidad, dolor y nº de articulaciones inflamadas.
o EJERCICIOS AERÓBICOS y de RESISTENCIA: 2-3 veces/semana, 30- 60min, proporcionan beneficios
generales para la salud, confieren ventajas específicas de la enfermedad como reducción del dolor, mejora la
función muscular y retraso en el inicio de la discapacidad.
o Una evaluación periódica es útil para reducir el riesgo cardiovascular y mejorar función y estado de salud.
11.19 ELECTROTERAPIA EN ARTRITIS REUMATOIDE
o Complementario al ejercicio activo
o LASER (baja potencia): reduce el dolor y la rigidez matinal aplicado al menos 4 semanas. Aplicado
fundamentalmente en las manos, pies y rodillas.
o TENS es eficaz para disminuir del dolor a corto plazo (comodidad de aplicación en domicilio). TENS
ACUPUNTURA ayuda a disminuir el dolor y la sensibilidad de la articulación. El TENS CONVENCIONAL produce
disminución en la actividad de la enfermedad. Convencional alivio más a largo plazo. Evidencia es empírica a
veces mejoran y a veces no. En ambos casos mejora en EVA frente a placebo.
o ULTRASONIDO: en la mano de forma subacuática en aplicación continua. Evidencia limitada.
11.20 TERMO Y CRIOTERAPIA EN ARTRITIS REUMATOIDE
o Parafina + ejercicio activo
o Como tratamiento paliativo se puede utilizar el calor húmedo superficial y la crioterapia.
o Para efectos beneficiosos a corto plazo para manos artríticas se pueden recomendar los baños de parafina
combinados con ejercicios.
o Resultados positivos para sólo los baños de parafina para manos artríticas sobre el ROM, la fuerza de la pinza y
de prensión, el dolor en el movimiento no resistido y la rigidez después de 4 semanas de tratamiento.
ARTRITIS REUMATOIDE ARTROSIS
Inicio sinovial Inflamatoria, autoinmune Inicio cartílago Degenerativa
No se puede prevenir Prevención: modificar factores de riesgo
Datos de laboratorio (vsg, pcr, fr) Datos de laboratorio no
Inflamación++++. Destrucción articular Degradación articular, inflamacion no habitual
Dolor nocturno, constante Dolor mecánico
Rigidez >1h Rigidez <30’
Síntomas generales (fatiga, fiebre…) y extraarticulares No hay síntomas generales ni extraarticulares
Manos ifp y mcf, columna cervical Manos ifd, columna
Tratamiento médico ++++ (fame) Tratamiento fisioterápico
Educación y cuidado articular Educación y cuidado articular
Ejercicio aeróbico y específico Ejercicio aeróbico y específico