NEFROLITIASIS

Nefrolitiasis o enfermedad por cálculos renales es una enfermedad común, dolorosa y de alto costo
Un calculo puede formarse por cristalización de factores litogenos en las vías urinarias superiores y
después desplazarse hacia el uréter y causa cólico renal
Existen varios tipos de cálculos renales
Es importante identificar el tipo de calculo para tener información sobre el pronóstico y selección del
régimen profiláctico optimo
- Cálculos de oxalato de calcio 75%
- Cálculos de fosfato de calcio 15%
- Cálculos de ácido úrico 8%
- Cálculos de estruvita 1%
- Cálculos de cisteína menor a 1%
EPIDEMIOLOGÍA Una vez que un individuo presenta un calculo renal, es importante
prevenir las recurrencias
ENFERMEDADES ASOCIADAS La nefrolitiasis es una enfermedad sistémica
Varias enfermedades predisponen a la formación de cálculos,
incluyendo:
- Mala absorción en el tubo digestivo
- Enfermedad de Crohn
- Cirugía de derivación gástrica
- Hiperparatiroidismo primario
- Obesidad
- Diabetes mellitus tipo 2
- Acidosis tubular renal distal
PATOGENIA Es importante considerar la orina como una solución compleja
Supersaturacion es el punto en el cual la concentración de un
producto excede su capacidad de solubilidad
El inhibidor mas importante de los cálculos con calcio es el citrato
en orina
La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crece en el
fosfato de calcio en la punta de la papila renal (placa de Randall)
Los tapones tubulares de fosfato de calcio pueden ser el evento que
inicia el desarrollo de cálculos
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo de nefrolitiasis se clasifican en:
- Dietéticos
- No dietéticos
- urinarios
1) Factores dietéticos: incluyen:
Factores dietéticos que se asocian con incremento en el
riesgo de nefrolitiasis
- Proteínas animales
- Oxalato
- Sodio
- Sacarosa
- Fructosa
Factores dietéticos relacionados con reducción de riesgo
incluye:
- Calcio: los complementos de calcio pueden incrementar el
riesgo de formación de cálculos
- Potasio
- Citrato
- Oxalato: la absorción quizá sea mas elevada en individuos
que forman cálculos. El oxalato dietético es un factor de
riesgo débil para la formación de cálculos, pero en la orina
constituye un riesgo elevado
- Otros nutrientes: el mayor consumo de proteínas de origen
animal puede incrementar la excreción de calcio y acido
úrico y disminuir la excreción de citrato en la orina, factores
que aumentan el riesgo de formación de cálculos
Otros factores dietéticos; se han asociado con disminución
en el riesgo de formación de cálculos incluyen magnesio y el
citrato
- Líquidos y bebidas: el riesgo de formación de cálculos se
incrementa conforme disminuye el volumen urinario. El
consumo de líquidos es el principal determinante del
volumen urinario. Los estudios observacionales han
encontrado que el café, té, cerveza, vino, jugo de naranja se
asocian con disminución en el riesgo de formación de
cálculos
2) Factores de riesgo no dietéticos: la edad, grupo étnico,
estatura y medio ambiente son factores importantes para la
nefrolitiasis.
3) Factores de riesgo urinario:
- Volumen urinario: los bajos volúmenes urinarios
incrementan las concentraciones de factores litogenos
- Calcio urinario: la mayor excreción de calcio en orina
aumenta la posibilidad de formación de cálculos de oxalato
de calcio y fosfato de calcio. El aumento en la absorción
intestinal de calcio es un factor importante
- Oxalato urinario: el aumento de la excreción urinaria de
oxalato incrementa la probabilidad de formación de cálculos
de oxalato de calcio.
Las dos fuentes de oxalato urinario son la generación
endógena y el consumo dietético
El oxalato dietético es el principal factor
 - Citrato urinario: el citrato urinario es un inhibidor natural
de los cálculos con calcio. La reabsorción de citrato esta
influida por el pH intracelular del túbulo proximal
- Acido úrico en orina: el aumento de las concentraciones
urinarias de acido úrico se encuentra en individuos con
consumo excesivo de purinas
- pH urinario: los cálculos de acido úrico se forman solo
cuando el pH urinario se encuentra de manera consistentes
en cifras menores 5.5 mientras que los cálculos de fosfato
de calcio tienen mayor probabilidad de formarse con un pH
urinario mayor 6.5
4) factores de riesgo genéticos: el riesgo de nefrolitiasis se
duplica en individuos con antecedentes familiares de
formación de cálculos. Los dos padecimientos monogénicos
mas comunes y mejor identificados que propician la
formación de cálculos son:
- hiperoxaluria primaria: enfermedad autosómica recesiva
que causa generación excesiva de oxalato endógeno en el
hígado
- cistinuria: trastorno autosómico recesivo que causa
reabsorción anormal de aminoácidos dibásicos filtrados
ESTUDIO DEL PACIENTE Se requieren semanas a meses para que un calculo renal aumente
de tamaño hasta ser detectable clínicamente
Un calculo puede permanecer en el riñón sin causar signos
(hematuria) o síntomas (como dolor) por años o incluso por
decenios
PRESENTACION CLINICA Y Hay dos presentaciones comunes para los individuos con un evento
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL agudo por cálculos renales
1) cólico renal: el dolor no cede solo varia su intensidad.
Cuando un calculo se desplaza al uréter la primera molestia
es dolor de inicio súbito, unilateral en el flanco. Se
acompaña de nauseas y vomito puede irradiarse
dependiendo de la ubicación del cálculo.
2) hematuria macroscópica
si el calculo se aloja en la unión ureteropelvica derecha, los
síntomas simulan colecistitis aguda
la obstrucción en el borde pélvico izquierdo llega a confundirse con
diverticulitis aguda
la infección de vías urinarias junto con obstrucción ureteral es una
urgencia medica que requiere el restablecimiento inmediato del
drenaje mediante una endoprótesis ureteral o nefrostomia
percutánea
otras enfermedades a considerar en el diagnostico diferencial:
- dolor muscular o esqueletico
 - herpes zoster
- ulcera duodenal
- aneurisma de aorta abdominal
- enfermedades ginecológicas
- estenosis del uréter
- obstrucción ureteral
DIAGNOSTICO E INTERVENCION La química sanguínea en suero suele ser normal, pero puede haber
incremento en el recuento de leucocitos
El examen de sedimento de orina suele mostrar eritrocitos y
leucocitos y en ocasiones cristales
El diagnostico se establece con base en la anamnesis, exploración
física y examen de orina
El diagnostico se confirma con TC helicoidal
Las radiografías simples de abdomen pueden pasarse por alto los
cálculos en el riñón o en el uréter
La ecografía abdominal ofrece la ventaja de evitar la radiación y
proporciona datos sobre la hidronefrosis
La administración de AINES (ketorolaco) son tan eficaces como los
opioides para aliviar los síntomas y se acompañan de menos efectos
secundarios
El uso de a bloqueador puede incrementar la tasa de eliminación
espontanea de cálculos
Alguna intervención, la mas apropiada se establece con base en el
tamaño, ubicación y composición del cálculo, la anatomía de las vías
urinarias y la experiencia del urólogo.
VALORACIÓN PARA LA Es apropiado proceder con la valoración incluso después de la
PREVENCIÓN DE CÁLCULOS formación del primer calculo si al paciente le interesa porque las
recurrencias son comunes
ANAMNESIS La anamnesis detallada debe incluir:
- frecuencia de episodios
- estudios de imagen previos
- intervenciones
- valoraciones
- tratamientos
- antecedentes: ITU, cirugía bariátrica, gota, hipertensión,
diabetes mellitus
- frecuencia con que el paciente orina a lo largo del día y la
noche
- antecedentes alimentarios
- consumo de calcio
- alimentos ricos en oxalato
- líquidos
- debe evaluarse la cantidad y frecuencia del uso de
suplementos de vitaminas y minerales
 EXPLORACIÓN FISICA Se valora:
- peso corporal
- presión arterial
- dolor en el ángulo costovertebral
- edema de extremidades inferiores
- signos de otras enfermedades sistémicas como;
hiperparatiroidismo primario y gota
ESTUDIOS DE LABORATORIO 1) Electrolitos
2) Creatinina
3) Calcio
4) Acido úrico
5) Concentraciones de PTH
6) El examen de orina incluyendo el análisis del sedimento
puede proporcionar información útil
7) La cristaliuria es un factor de riesgo fuerte para la formación
de nuevos cálculos
8) Debe cuantificarse los siguientes factores:
- Volumen total
- Calcio
- Oxalato
- Citrato
- Acido úrico
- Sodio
- Potasio
- Fosforo
- pH
- creatinina
9) análisis de la composición de los cálculos es esencial
ESTUDIOS DE IMAGEN La prueba diagnostica ideal es la TC helicoidal sin medio de
contraste
La ecografía renal suele utilizarse para reducir la exposición a la
radiación, reconociendo sus limitaciones
PREVENCION DE LA Las recomendaciones dependen del tipo de cálculo y del resultado
FORMACION DE NUEVO de la valoración metabólica
CALCULOS El volumen urinario debe ser de al menos 2 L por día
Educar al paciente cuanto liquido debe beberse es de mayor
utilidad educar al paciente sobre cuanto liquido adicional debe
consumir para obtener un volumen urinario deseable en 24 hrs.
RECOMENDACIONES PARA 1) oxalato de calcio: los factores de riesgo para estos cálculos
TIPOS EXPECIFICOS DE de calcio incluyen:
CÁLCULOS - concentraciones más elevadas de calcio
- mayor concentración de oxalato
- cifras mas bajas de citrato en la orina
 los diuréticos tiazídicos en dosis mas elevadas de las
empleadas para el tratamiento de la hipertensión, pueden
disminuir de manera sustancial la excreción de calcio
urinario
en pacientes con la forma común de nefrolitiasis se vita la
administración de dosis elevadas de complementos de
vitamina C
el oxalato es un producto del metabolismo terminal
altas concentraciones de ácido úrico pueden incrementar el
riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio
debe disminuirse el consumo de sacarosa y fructosa
la dieta DASH proporciona una opción apropiada y
fácilmente disponible
2) fosfato de calcio: comparten factores de riesgo con los
cálculos de oxalato de calcio. Los niveles elevados de fosfato
en la orina y un pH urinario elevado se asocian con
incremento de la probabilidad de formación de cálculos de
fosfato de calcio
3) ácido úrico: los principales factores de riesgo para cálculos
de ácido úrico son:
- pH urinario bajo persistente
- elevada excreción de acido úrico
la base para la prevención de formación de cálculos de acido
úrico incluye el incremento del pH urinario
pueden utilizarse complementos con sales de bicarbonato o
citrato para alcanzar el pH ideal de 6.5 a lo largo del día y de
la noche
4) cistina: la excreción de cistina no se modifica con facilidad.
El objetivo para la prevención de cálculos de cistina es
incrementar la solubilidad de esta sustancia
la tiopronina es el medicamento preferido por su mejor
perfil de efectos secundarios
5) estruvita: también conocidos como cálculos por infección o
cálculos de triple fosfato se forman solo cuando ocurre
infección de las vías urinarias altas con bacterias
productoras de ureasa como;
- proteus mirabilis
- klebsiella pneumoniae
- bacterias del genero providencia
los cálculos de estrutiva requieren la eliminación completa
por un urólogo
VIGILANCIA A LARGO PLAZO Deben ser seguidos por los pacientes a lo largo de la vida y es
esencial ajustar las recomendaciones de una forma aceptable para
el paciente
La monitorización a largo plazo tiene como objetivo reducir la
exposición a la radiación