Capitulo 64 guyton
El tiempo de permanencia de los alimentos en el tubo digestivo es clave
para su procesamiento y absorción. Los movimientos de mezcla y
propulsión están regulados por mecanismos nerviosos y hormonales
para asegurar que no sean ni demasiado rápidos ni lentos. La cantidad
de alimentos ingeridos depende del hambre, y el tipo de alimento se
elige según el apetito. Estos procesos son fundamentales para una
ingesta nutritiva adecuada, y se enfocan especialmente en la
masticación y deglución.
La masticación es un proceso clave para la digestión, donde los dientes
están diseñados para cortar (incisivos) y triturar (molares) los alimentos.
Los músculos maxilares generan una gran fuerza para ocluir los dientes,
alcanzando hasta 100 kg en los molares. El control de la masticación
depende de los núcleos en el tronco del encéfalo y está influenciado por
estímulos del gusto, olfato, y áreas cerebrales asociadas. La masticación
se basa en un reflejo masticatorio que alterna entre la inhibición y
contracción de los músculos mandibulares, repitiéndose continuamente.
Este proceso es fundamental para digerir alimentos, especialmente
frutas y vegetales crudos, ya que rompe las membranas de celulosa que
rodean los nutrientes. Además, mejora la digestión al aumentar la
superficie expuesta a las enzimas digestivas, facilitando su acción y
evitando daños en la mucosa gastrointestinal. También ayuda en el paso
de los alimentos desde el estómago hasta el intestino delgado.
La deglución es un proceso complejo, ya que la faringe cumple funciones
tanto respiratorias como deglutorias, y debe transformar temporalmente
su función para propulsar los alimentos sin afectar la respiración. Se
divide en tres fases:
1. Fase voluntaria: Inicia la deglución cuando la lengua empuja los
alimentos hacia la faringe.
2. Fase faringea involuntaria: Los alimentos se trasladan hacia el
esófago a través de la faringe.
3. Fase esofágica involuntaria: Los alimentos se desplazan desde la
faringe al estómago.
La fase voluntaria es controlada por la acción de la lengua, que empuja
los alimentos hacia la faringe, iniciando un proceso que luego se vuelve
automático y generalmente no puede detenerse.
La fase faringea involuntaria de la deglución es un proceso automático
que ocurre cuando el bolo alimenticio llega a la faringe. Los mecanismos
clave son:
1. Elevación del paladar blando: Esto cierra las coanas para evitar
que los alimentos vayan hacia las fosas nasales.
2. Aproximación de los pliegues palatofaringeos: Forman una
hendidura que solo permite el paso de alimentos bien masticados,
impidiendo que fragmentos grandes pasen a la faringe.
3. Aproximación de las cuerdas vocales y elevación de la
laringe: Esto cierra la tráquea y permite que la epiglotis cubra la
entrada de la laringe, evitando la entrada de alimentos en las vías
respiratorias. La destrucción de las cuerdas vocales o los músculos
relacionados puede causar asfixia.
4. Apertura del esfínter faringoesofágico: La elevación de la
laringe también abre el esfínter esofágico superior, permitiendo
que los alimentos pasen con facilidad al esófago.
5. Onda peristáltica: La musculatura faringea se contrae en una
onda peristáltica rápida, empujando el bolo alimenticio hacia el
esófago.
La fase faringea de la deglución es controlada por un sistema nervioso
altamente coordinado:
1. Inicio del proceso: Los receptores sensoriales en la faringe,
especialmente en los pilares amigdalinos, envían impulsos a
través de los nervios trigémino (V) y glosofaringeo (IX) al tracto
solitario en el bulbo raquídeo.
2. Centro de la deglución: Este centro, en el bulbo y la protuberancia,
coordina la secuencia de la deglución de manera automática,
controlando las fases de contracción muscular y asegurando la
duración constante del ciclo.
3. Control de la respiración: Durante la fase faringea, la respiración
se interrumpe brevemente debido a la inhibición del centro
respiratorio del bulbo, pero esta interrupción es muy breve (menos
de 6 segundos).
4. Peristaltismo esofágico: El peristaltismo primario mueve el bolo
hacia el estómago en 8-10 segundos. Si no se vacía
completamente el esófago, las ondas secundarias aseguran el
vaciamiento.
5. Control muscular: La parte superior del esófago está controlada
por nervios esqueléticos (glosofaringeo y vago), mientras que el
tercio inferior lo hace el sistema nervioso mientérico, que sigue
funcionando incluso si los nervios vagos se seccionan.
Relajación receptiva del estómago: Las ondas peristálticas esofágicas
inducen una relajación en el estómago y el duodeno, preparándolos para
recibir los alimentos.
Esfínter esofágico inferior: Este esfínter mantiene una contracción tónica
para evitar el reflujo. Se relaja cuando la onda peristáltica llega,
permitiendo el paso de los alimentos al estómago. En la acalasia, esta
relajación no ocurre adecuadamente.
Prevención del reflujo: El mecanismo valvular del extremo inferior del
esófago, donde el esófago se introduce en el estómago, evita el reflujo
del ácido gástrico, incluso con el aumento de presión intraabdominal.
Funciones motoras del estómago:
1. Almacenamiento: El estómago almacena grandes cantidades de
alimentos hasta que puedan ser procesados en el estómago,
duodeno e intestino.
2. Mezcla: Los alimentos se mezclan con las secreciones gástricas
para formar el quimo.
3. Vaciamiento: El quimo se vacía lentamente al intestino delgado
para su correcta digestión y absorción.
Función de almacenamiento:
Cuando los alimentos entran al estómago, se distribuyen en círculos
concéntricos en la porción oral. La distensión gástrica desencadena un
reflejo vagovagal que reduce el tono muscular, permitiendo que el
estómago se distienda y almacene más alimentos. Este proceso
continúa hasta alcanzar el límite de relajación gástrica (0,8 a 1,5 litros).
Mientras no se acerque a este límite, la presión estomacal permanece
baja.
Mezcla y propulsión en el estómago
Las glándulas gástricas secretan jugos digestivos que entran en contacto
con los alimentos. Cuando el estómago contiene alimentos, se inician
ondas peristálticas en la parte superior, llamadas ondas de mezcla, que
avanzan hacia el antro a un ritmo de una cada 15-20 segundos. Estas
ondas, generadas por el ritmo eléctrico básico de la pared gástrica,
aumentan en intensidad y crean anillos peristálticos que empujan el
contenido hacia el píloro. Debido al tamaño pequeño del orificio pilórico,
solo una pequeña cantidad pasa al duodeno, y la mayoría retrocede
hacia el cuerpo gástrico, lo que facilita la mezcla de los alimentos
mediante el mecanismo de retropulsión.
El quimo es el producto semilíquido que resulta de la mezcla de
alimentos y secreciones gástricas. Su fluidez depende de la cantidad de
alimento, agua y secreciones gástricas.
Las contracciones de hambre son rítmicas y ocurren cuando el
estómago está vacío. Pueden volverse intensas y causar retortijones
de hambre, especialmente en personas jóvenes o con niveles bajos de
azúcar en sangre, y son más fuertes tras varios días sin comer.
El vaciado gástrico es facilitado por intensas contracciones
peristálticas del antro gástrico que empujan el quimo hacia el piloro,
que ofrece resistencia variable.
Las contracciones antrales intensas, llamadas "bomba pilórica",
ocurren aproximadamente el 20% del tiempo, y aumentan su intensidad
a medida que vacían el estómago. Estas contracciones alcanzan
presiones de 50 a 70 cm de agua, seis veces mayor que las ondas
peristálticas normales, ayudando a que el quimo pase al intestino.
El piloro, un esfínter en el extremo del estómago, regula el paso del
quimo al duodeno. Mantiene una contracción tónica y permite el paso de
líquidos, pero restringe las partículas sólidas hasta que el quimo se
vuelve líquido. Las ondas peristálticas impulsan pequeñas cantidades de
quimo hacia el duodeno, con el grado de apertura del piloro controlado
por señales nerviosas y hormonales.
La velocidad del vaciamiento gástrico está regulada por señales del
estómago y especialmente del duodeno, que controla el paso del quimo
para evitar que llegue en exceso al intestino.
Factores que estimulan el vaciamiento:
1. Volumen alimentario gástrico: La distensión de la pared
gástrica aumenta el vaciamiento, activando reflejos locales que
estimulan la bomba pilórica y reducen la acción del piloro.
2. Gastrina: La distensión gástrica y la presencia de alimentos
(especialmente carne) estimulan la liberación de gastrina, que
promueve la secreción de jugo gástrico ácido y estimula la
actividad de la bomba pilórica, facilitando el vaciamiento.
Factores duodenales que inhiben el vaciamiento gástrico:
1. Reflejos nerviosos enterogástricos: Cuando el duodeno recibe
alimentos, se activan reflejos que reducen el vaciamiento gástrico,
inhibiendo las contracciones de la "bomba pilórica" y aumentando
el tono del esfínter pilórico.
2. Factores que excitan estos reflejos:
o Distensión del duodeno.
o Irritación de la mucosa duodenal.
o Acidez del quimo (pH bajo).
o Osmolalidad del quimo.
o Productos de degradación de proteínas y grasas.
o Líquidos hipotónicos o hipertónicos.
Retroalimentación hormonal del duodeno que inhibe el
vaciamiento gástrico:
1. Grasas y colecistocinina (CCK): La presencia de grasas en el
duodeno estimula la liberación de hormonas como la CCK, que
inhibe la motilidad gástrica y bloquea la acción de la gastrina,
ralentizando la digestión de las grasas, que es más lenta que la de
otros alimentos.
2. Otros inhibidores hormonales:
o Secretina: Liberada en respuesta al ácido gástrico, inhibe el
vaciamiento gástrico.
o Péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa
(GIP): Aunque tiene un efecto débil sobre la motilidad
gástrica, su función principal es estimular la secreción de
insulina en respuesta a grasas y carbohidratos en el quimo.
El vaciamiento gástrico está regulado principalmente por señales del
duodeno, que incluyen reflejos nerviosos y la hormona CCK. Estos
mecanismos inhiben el vaciamiento cuando el quimo es excesivo,
demasiado ácido, graso, o irritante, asegurando que el intestino delgado
procese adecuadamente el contenido antes de recibir más.
