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Ficha de Inspeccionn Imprimir

La carta autoriza la inspección de la unidad básica de saneamiento (UBS) en el domicilio del firmante, quien se compromete a proporcionar información y facilitar el acceso durante el proceso de diagnóstico. El documento también incluye una declaración jurada del jefe de familia sobre el estado y mantenimiento de la UBS. Todas las actividades son voluntarias y se registran con firma y huella digital.

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La carta autoriza la inspección de la unidad básica de saneamiento (UBS) en el domicilio del firmante, quien se compromete a proporcionar información y facilitar el acceso durante el proceso de diagnóstico. El documento también incluye una declaración jurada del jefe de familia sobre el estado y mantenimiento de la UBS. Todas las actividades son voluntarias y se registran con firma y huella digital.

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CARTA DE AUTORIZACION Y PARTICIPACION DURANTE LOS TRABAJOS DE

DIAGNOSTICO DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO

……………………………de Julio del 2022.

DIAGNOSTICO DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO

Yo, …………………………………………………………………………., identificado(a) con DNI


N°………………………….., con domicilio en el centro poblado de…………………………., ubicada
en el Distrito de………………………….., Provincia de………………………., departamento de
Cusco, en mi calidad de Jefe/a de familia, por medio de la presente autorizo la inspección de la
unidad básica de saneamiento la cual se encuentra dentro de mi domicilio, de acuerdo con los
trabajos que se consideren necesarios, además de mi participación para apoyar con los trabajos
necesarios de inspección del UBS.

Además, me COMPROMETO a:

1. Brindar toda la información al profesional encargado de la inspección refente al uso del


UBS desde su instalación en mi domicilio (Mantenimiento de la UBS).
2. Facilitar el acceso al área donde se encuentran todas las componentes del UBS.
3. Tomar las previsiones respecto al acceso de las áreas donde se encuentran las UBS.
4. Acompañar el proceso de inspecciones del UBS desde el inicio hasta la culminación de los
trabajos.

Se aclara que todas las actividades realizadas por mi persona son de manera voluntaria.
Atentamente:

FIRMA HUELLA DIGITAL

Nombres y Apellidos del/la Jefe/a de Familia


DNI:
REFRENDO DE JEFE DE FAMILIA

……………………………de Julio del 2022

DIAGNOSTICO DE LA UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO

Yo,……………………………………………………..……………………..……….…, identificado (a), con


DNI N°………………………………………. con domicilio en ……………...………………………………,
ubicado en el Distrito de ……………………………., Provincia de ……..………………..,
Departamento de Cusco, he ofrecido información cierta y fidedigna sobre el estado actual del UBS
que se encuentra en mi domicilio, así como informar también al respecto de los procesos de
mantenimiento que realizó a la UBS, para que se evalúe de manera correcta el estado de la UBS.
Firmo por ello esta Declaración Jurada como constancia.

…………………………………….
FIRMA

DNI: HUELLA DIGITAL

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