Tema 10
Enfermedades intersticiales 2:
neumonitis de causa conocida
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría (23), Irene Casado López (7), Borja de Miguel-Campo (9), Ana Santos Ángel (24).
ENFOQUE MIR
De las enfermedades por inhalación de polvos debes saber que
la asbestosis es la más preguntada, por lo que su estudio resulta
muy rentable. La neumonía por hipersensibilidad crónica es un
clásico bastante preguntado. Del resto de enfermedades por
inhalación de polvos debes estudiar los rasgos diferenciales
(factor de exposición, datos clínicos, radiológicos y LBA) que te
permitan distinguirlas en los casos clínicos.
10.1. Neumonitis intersticiales por inhalación
de polvos inorgánicos: neumoconiosis
Comprende un conjunto de enfermedades pulmonares
provocadas por la inhalación y penetración de polvo inor-
gánico, que ocasiona una lesión histológica.
Figura 1. Patrón radiológico de la silicosis clásica.
Silicosis y Silicosis aguda: se caracteriza por un patrón miliar. Se
asocia a exposiciones a polvos de sílice muy intensas
(p. ej., chorros de arena) en cortos espacios de tiempo
Concepto (semanas a meses). Puede ser mortal en menos de dos
Neumoconiosis producida por la exposición a SiO2 (sílice o años. Radiográficamente presentan un patrón alveolar
cuarzo cristalino), por lo que tienen riesgo los trabajadores difuso fundamentalmente en lóbulos inferiores con o sin
de minas de carbón, fundiciones, cerámica y canteras de broncograma aéreo.
granito.
Complicaciones
Formas clínicas La exposición al sílice potencia los efectos nocivos del ta-
y Silicosis simple, crónica o clásica (ver figura 1): las lesio- baco, incrementando en esta población el riesgo de EPOC.
nes aparecen al cabo de 15-20 años de exposición. Con- Asimismo, la silicosis predispone a la tuberculosis (MIR)
siste en fibrosis pulmonar que, aunque diseminada, está y a la infección por micobacterias atípicas. Por último, la
focalizada en nódulos silicóticos menores de 1 cm, sobre prevalencia de neumotórax también está aumentada entre
todo en lóbulos superiores y adenopatías hiliares, a los pacientes silicóticos.
veces con calcificación en cáscara de huevo (MIR).
Puede ser asintomática o manifestarse con tos, expecto- Diagnóstico
ración crónica y disnea de esfuerzo, debido a la patología
asociada, generalmente bronquitis crónica, producida Se basa en la presencia de antecedentes de exposición y de
por el frecuente hábito tabáquico en esta población. radiografías compatibles. Las pruebas funcionales permi-
ten valorar el grado de incapacidad. No suele ser necesario
y Silicosis acelerada: exposición más corta e intensa que realizar biopsia pulmonar para llegar al diagnóstico.
la simple, pero clínica y radiográficamente es muy similar
a la anterior. Es frecuente su asociación a esclerodermia.
y Silicosis complicada o fibrosis masiva progresiva: Tratamiento
ocurre incluso cuando la exposición al sílice ha cesado, No existe. Se debe insistir en la prevención (disminuir los
los nódulos confluyen y forman conglomerados mayores niveles de polvo y SiO2 en el ambiente laboral) y diagnós-
de 1 cm en lóbulos superiores. tico precoz (chequeos periódicos).
Clínicamente hay marcadas alteraciones funcionales Dada la asociación entre silicosis y tuberculosis, está indi-
obstructivas y restrictivas y, en casos avanzados, insu- cado iniciar tratamiento específico ante la sospecha clínica
ficiencia respiratoria. Pueden presentar infecciones de tuberculosis, y quimioprofilaxis secundaria en caso de
bacterianas recurrentes. Mantoux positivo.
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Antracosis Clínica
La disnea es el síntoma más frecuente y que más precoz-
Concepto mente presentan las personas expuestas.
Las manifestaciones radiológicas (MIR) más frecuentes de
Es la neumoconiosis de los mineros del carbón.
la exposición a asbesto son las lesiones pleurales benignas.
Dentro de ellas, la más frecuente es la presencia de placas
Formas clínicas pleurales en la radiografía de tórax, sobre todo en campos
inferiores y diafragma (MIR 15, 63; MIR). Sin embargo, las pla-
y Antracosis simple: inicialmente hay un patrón reticular, cas pleurales sólo indican exposición a asbesto (MIR). Ade-
al que se añaden nódulos de 1-5 mm de diámetro. Cursa más, aunque son típicas de la asbestosis, no son exclusivas
como bronquitis crónica (también contribuye la asocia- de esta neumoconiosis. Funcionalmente, se caracteriza por
ción con tabaquismo). un trastorno restrictivo con alteración de la transferencia
y Antracosis complicada (fibrosis masiva progresiva): nó- gaseosa e hipoxemia. La disminución de la DLCO es un
dulos mayores de 1 cm confluentes, sobre todo en cam- dato de enfermedad grave. Otras lesiones pleurales benig-
pos superiores. nas causadas por la exposición al asbesto son el derrame
pleural benigno (MIR 23, 207), las atelectasias redondas y la
fibrosis pleural difusa. El derrame pleural de la asbestosis
En la antracosis, al igual que en cualquier otra enfermedad suele ser benigno y no implica necesariamente la presencia
pulmonar intersticial, puede asociarse la presencia de de mesotelioma (que también cursa con derrame pleural).
nódulos pulmonares reumatoideos, formando lo que se
denomina síndrome de Caplan. La exposición a asbesto puede dar lugar también a la
aparición de cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón es
el tumor asociado más frecuentemente al asbesto (más
Beriliosis que el mesotelioma). Aparece al cabo de 15-20 años de la
exposición. Los tipos histológicos no difieren de los encon-
trados en la población general y está demostrado el efecto
La exposición al berilio (cerámica, electrónica de alta tec-
sinérgico entre el asbesto y el tabaco.
nología y tubos fluorescentes antiguos) puede producir
una neumonitis intersticial crónica que se manifiesta ra- El mesotelioma difuso maligno es el cáncer que más carac-
diológicamente con un patrón reticulonodular a veces con terísticamente se asocia al asbesto (MIR). Puede ser pleural
adenopatías, similar al de la sarcoidosis. En la anatomía o peritoneal. Produce derrame pleural que ocupa más del
patológica se encuentran granulomas idénticos a los de la 50% del hemitórax afecto (MIR 19, 24), lo que dificulta el diag-
sarcoidosis, pero centrados en un cristal de berilio. nóstico porque enmascara el tumor subyacente. Es indepen-
diente del tabaco, aparece tras 25-30 años de exposición.
El diagnóstico definitivo es histológico con biopsia del tumor
Asbestosis (la citología mediante toracocentesis no suele ser suficiente).
Si existe engrosamiento pleural localizable por TC o ecografía
Concepto se realiza biopsia pleural cerrada guiada por estas técnicas. Si
por el contrario el engrosamiento es difuso o no localizable,
La exposición laboral a asbesto o amianto ocurre en la se realizará toracoscopia o videotoracoscopia (VATS).
construcción (aislantes térmicos y eléctricos, tuberías,
No hay tratamiento eficaz. La supervivencia mediana es de
calderas, uralita) (MIR) y también se usa este compuesto en
7 meses tras el diagnóstico. El tratamiento con cirugía +
la elaboración de los trajes de neopreno, frenos.
QT (en enfermedad localizada) o QT combinada (cisplatino
+ pemetrexed, en enfermedad avanzada) eleva la supervi-
vencia mediana a 12-18 meses.
10.2. Neumonitis intersticiales por
inhalación de polvos orgánicos
Neumonitis por hipersensibilidad o
alveolitis alérgica extrínseca
Concepto
Es una inflamación de las vías respiratorias distales me-
diada inmunológicamente, secundaria a la inhalación re-
petida de sustancias de origen orgánico, como antígenos
derivados de bacterias, hongos, animales o plantas, o tam-
bién por la inhalación de productos químicos. En la mayo-
ría de los casos, los antígenos son inhalados en el curso de
una exposición laboral: granjeros, cosechadores de caña
Figura 2. Imagen radiográfica de placas pleurales en un paciente con de azúcar (begazosis), criadores de aves, trabajadores de
asbestosis. productos de la madera, etc.
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Manual AMIR Neumología y Cirugía Torácica
Existen varios centenares de antígenos que se han vincu-
AGUDA CRÓNICA
lado con el desarrollo de neumonitis por hipersensibilidad
crónica. Los dos tipos más frecuentes son el pulmón del Exposición
granjero (por actinomicetos termofílicos del heno y otros Exposición
prolongada
vegetales) (MIR) y el pulmón del cuidador de aves (por EXPOSICIÓN breve a grandes
a dosis de Ag
proteínas de los excrementos, plumas y escamas de deter- dosis de Ag
menores
minadas aves) (MIR). Otro ejemplo es el pulmón del humi-
dificador (MIR 23, 209), asociado a contaminación fúngica Disnea, tos seca, Clínica de EPOC
de dispositivos de humidificación domésticos. CLÍNICA fiebre, MEG en un no fumador
El tabaco parece ejercer un efecto protector en esta
enfermedad. Infiltrados
RADIOGRAFÍA Fibrosis en LLSS
alveolares en LLII
Clínica
Patrón restrictivo
Podemos distinguir varias formas en función del tiempo Patrón restrictivo
FUNCIÓN pero también
de exposición: con disminución
PULMONAR asocia patrón
de DLCO
y Forma aguda-subaguda: clínicamente cursa con tos seca, obstructivo
disnea, fiebre y malestar general después de la exposición
(4-8 horas en la aguda y varias semanas en la subaguda). LBA Neutrófilos Aumento de CD8
y Forma crónica: es una enfermedad pulmonar intersticial
Inflamación alveolar e intersticial
de instauración gradual, asociada a la exposición prolon-
BIOPSIA Granulomas
gada a bajas dosis de antígeno. La clínica es similar a la de
Fibrosis intensa
un bronquítico crónico, pero en un paciente no fumador.
Evitar la exposición al
Diagnóstico TRATAMIENTO agente y corticoides
Se basa fundamentalmente en la historia clínica, inci-
diendo sobre la exposición a ciertos polvos orgánicos.
Tabla 1. Características principales de la neumonitis por hipersensibilidad.
Hay neutrofilia y linfopenia tras la exposición aguda pero
no hay eosinofilia ni elevación de IgE (MIR).
La radiografía de tórax, en la fase aguda-subaguda, es Bisinosis
normal o aparecen infiltrados alveolares mal definidos,
focales o difusos, de predominio en lóbulos inferiores. En Provocada por la inhalación de polvo de algodón, que ocu-
la fase crónica se observa un infiltrado reticulonodular rre sobre todo durante el proceso de cardado.
difuso de predominio en lóbulos superiores que puede
Se manifiesta por un cuadro clínico de disnea y opresión
producir un pulmón en panal.
torácica junto con reducción del FEV1 el primer día de la
El estudio de la función pulmonar indica la existencia semana laboral (opresión torácica de los lunes), aunque
de un patrón restrictivo con disminución de la DLCO, en la luego se puede hacer persistente. Se trata evitando el con-
forma aguda. En la forma crónica también predomina un
tacto con el polvo de algodón y con broncodilatadores y
patrón restrictivo, pero frecuentemente asocia un defecto
antihistamínicos.
obstructivo debido a bronquiolitis asociada.
Los estudios serológicos pueden mostrar precipitinas (Ver tabla 2)
séricas frente al antígeno responsable.
El lavado broncoalveolar demuestra en las fases aguda y
crónica un incremento de linfocitos T, con predominio de 10.3. Neumonitis intersticiales asociadas a
los CD8 (cociente CD4/CD8 disminuido) (MIR 19, 152; MIR) y enfermedades autoinmunes sistémicas
macrófagos espumosos.
La biopsia pulmonar (transbronquial o abierta) está indicada La presencia de síntomas sistémicos en un paciente en
si el resto de los datos son insuficientes para el diagnóstico. estudio de un patrón intersticial en la radiología del tórax
debe hacernos pensar en una enfermedad intersticial aso-
Anatomía patológica ciada a enfermedades del colágeno (MIR 12, 228).
Anatomopatológicamente, se pueden observar macró- y Esclerodermia: es la conectivopatía que con mayor fre-
fagos de citoplasma espumoso, infiltrados intersticiales cuencia produce enfermedad intersticial. Predomina en
de linfocitos y células plasmáticas en las formas agudas; lóbulos inferiores.
granulomas aislados no necrotizantes en las subagudas y
y Lupus eritematoso sistémico: la afectación pulmonar
crónicas, y fibrosis pulmonar en las crónicas (MIR).
más frecuente es la pleuritis con o sin derrame. A su
vez, la conectivopatía que más frecuentemente produce
Tratamiento derrame pleural es el LES.
Debe evitarse el contacto con el antígeno responsable. y Artritis reumatoide (MIR): las manifestaciones pleuro-
Los corticoides parecen útiles en formas agudas y subagu- pulmonares en la AR son más frecuentes en varones.
das, mientras que en las formas crónicas probablemente La afectación pulmonar más frecuente es también la
no modifiquen la evolución. pleural, pero también puede haber afectación pulmonar
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neumotoxicidad en el 5-15% de pacientes, mientras que
y Cuarzo, canteras de piedra, fundiciones,
dosis ≤200 mg/día (la más habitual) en torno al 1.5%. Afecta
cerámica.
más a lóbulos superiores, especialmente a pulmón dere-
SILICOSIS y Adenopatías calcificadas en cáscara de
cho. Es muy típica la presencia, tanto en LBA como en AP,
huevo.
y Aumento de riesgo de TBC. de macrófagos espumosos y neumocitos con inclusiones
lamelares. Mejora con la suspensión del fármaco y aña-
diendo corticoides.
y “Neumoconiosis por carbón”.
ANTRACOSIS Puede dar distintos cuadros anatomoclínicos:
y Síndrome de Caplan.
y Neumonitis intersticial: lo más frecuente, 2/3 de los
y Cerámicas, tubos fluorescentes. casos. Clínica típica de EPID, con tos seca, disnea pro-
BERILIOSIS y Radiología e histología similares a gresiva, y en ocasiones febrícula o astenia. Radiológica-
sarcoidosis. mente infiltrados intersticiales periféricos de predominio
superior, sobre todo lóbulo superior derecho.
y Amianto, frenos, aislantes.
y Placas pleurales. y Neumonitis organizada: menos frecuente, 25-30%. Clí-
ASBESTOSIS y Cáncer de pulmón ↑ ↑. nica de tos, disnea, expectoración y fiebre aguda, o cua-
y Mesotelioma maligno ↑. dro constitucional subagudo, con infiltrados alveolares
únicos o parcheados. Se confunde habitualmente con
y Granjero, criador de aves. una neumonía (MIR 16, 21).
NEUMONITIS y No hay eosinofilia ni aumento de IgE. y Neumonitis fibrosante: primaria o como evolución de
POR HIPER- y Característica la neutrofilia con neumonitis intersticial, 5-7%. Clínica de fibrosis, con es-
SENSIBILIDAD linfopenia. casa tos y mucha disnea e hipoxemia. Radiológicamente
y Aumento de CD8 (↓ CD4/CD8). infiltrados reticulonodulillares y bronquiectasias por
tracción.
y Algodón.
BISINOSIS y “Opresión torácica del lunes”. y Neumonitis rápidamente progresiva con SDRA: rara,
aguda, más frecuente post-neumonectomía o tras infu-
sión de contraste yodado.
Tabla 2. Rasgos característicos de las enfermedades por inhalación de polvos. y Nódulos pulmonares: habitualmente periféricos o sub-
pleurales en campos superiores.
intersticial por los fármacos usados como tratamiento de
y Hemorragia pulmonar: lo más infrecuente.
esta enfermedad. La presencia de nódulos pulmonares
en pacientes afectos de artritis reumatoide y neumoco-
niosis se denomina síndrome de Caplan. Bleomicina
y Síndrome de Sjögren: la afectación pulmonar es más
frecuente en el Sjögren primario. Se caracteriza por una El antineoplásico con mayor toxicidad pulmonar (20%),
infiltración linfocítica intersticial, que puede llegar a com-
dosis-dependiente y edad-dependiente. Se precede de
portarse como un linfoma de bajo grado.
descenso de la DLCO. Revierte o mejora con suspensión
y Dermatomiositis: la enfermedad intersticial aparece y corticoides.
fundamentalmente en pacientes con anticuerpos anti-
JO1 positivos.
Metotrexate
y Espondilitis anquilosante: el paciente suele estar asinto-
mático y, en fases avanzadas, puede aparecer fibrosis bila-
teral de lóbulos superiores, que adopta un patrón quístico. La clínica es idéntica a la producida por la amiodarona
pero además, es característica la presencia de granulomas
y eosinofilia. No es dosisdependiente. El proceso es casi
10.4. Neumonitis intersticiales por fármacos siempre reversible, con o sin corticoides. No hay disminu-
ción de la DLCO hasta que no aparece la clínica.
Los fármacos que más frecuentemente pueden ocasionar
enfermedad pulmonar intersticial son la amiodarona, el
metotrexate, la nitrofurantoína, el busulfán y la bleomicina. Nitrofurantoína
Característicamente puede producir neumonitis eosinó-
Amiodarona fila aguda, como consecuencia de la toxicidad aguda,
que se manifiesta con fiebre, tos y disnea. La toxicidad
La toxicidad pulmonar intersticial por amiodarona es más crónica por nitrofurantoína produce una neumonitis
frecuente a dosis altas y puede aparecer tras años de trata- intersticial por fibrosis que se manifiesta con tos seca
miento o tras pocas semanas. Dosis >400 mg/día provocan y disnea (MIR).
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