1987 Francine Shapiro: En una investigación con pacientes con estrés postraumático
(veteranos de guerra y víctimas de abuso sexual), descubrió que los movimientos
oculares voluntarios reducían la angustia de los pensamientos negativos. Este hecho se
basa en la estimulación bilateral de la información. El paciente ayudado por el
terapeuta describe el suceso traumático mientras se realiza estimulación visual,
auditiva o táctil de manera que se favorece el reprocesamiento de la información.
Pero al contrario de los que se cree el EMDR es una psicoterapia que consta de 8 fases:
- recogida global del historial del cliente,
- la preparación del cliente para el proceso EMDR
- el establecimiento del protocolo, evaluación
- la desensibilización y reprocesamiento del trauma,
- instalación
- body scan o chequeo corporal
- la finalización de la sesión y la revaluación del estado del trauma.
modelo del procesamiento adaptativo de la
información
traumas con T VS. Traumas con t.
Anagrama/metáfora para explicar EMDR
“El cuerpo está preparado para recibir y digerir toda la comida que uno consume. El
sistema digestivo se encarga de digerir el alimento, obteniendo los nutrientes que
necesita el cuerpo y desechando aquello que no necesita o le sobra. Cuando nos
excedemos comiendo el estómago no puede afrontar lo que hemos comido, bien por la
comida en sí (picantes, en mal estado, etc) o bien por la cantidad, provocando
diarreas, náuseas, vómitos, etc.
Lo que ocurre en el cerebro con la información que procesamos es algo parecido. El
cerebro se encarga de recoger información, procesarla, clasificarla, guardarla, etc. Pero
cuando tenemos una experiencia realmente negativa, estresante, muy fuerte en
general, el cerebro se colapsa y no es capaz de procesar la información de una manera
adecuada, por lo que se queda como un apelota dura que no se puede deshacer de
emociones, pensamientos, imágenes, sensaciones físicas, etc. Aunque la pelota esté
dura, haciendo costra, cada vez que en la actualidad uno se encuentra con algo que
tenga mucha relación con la experiencia fuerte y esta pelota se reaviva como una
herida mal cerrada.
Con el EMDR se quiere conseguir el reprocesamiento de esta pelota dura. Esto es sacar
otra vez el recuerdo “hecho bola”, reprocesarlo y volverlo a guardar en el cerebro en
forma de cualquier otra red cerebral. Esto se puede conseguir mediante lo que
llamamos estimulación bilateral, que consiste en estimular ambos hemisferios
cerebrales al mismo describiendo el hecho mientras vas siguiendo mi mano derecha
con la mirada.”
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
Fase 1. Historia Clínica y Plan de Tratamiento
En esta fase se evalúa la capacidad del individuo para manejar y tolerar la emoción
intensa, durante y entre las sesiones, que puede presentarse al procesar la
información traumática, tanto a nivel psicológico como físico. Una vez seleccionado,
se realiza la historia clínica y se establecen los objetivos específicos del tratamiento.
Fase 2. Preparación
Se explica el procedimiento a seguir y se escoge el tipo de estimulación a utilizar:
ocular, táctil o auditiva. La estimulación ocular es la que ha recibido un mayor estudio.
Consiste en situar los dedos índice y corazón a
unos 30 cms. de la cara del paciente, realizando movimientos laterales u oblicuos
mediante tandas, al ritmo de unos 2 movimientos por segundo aproximadamente.
El segundo tipo de estimulación, la táctil o también denominada tapping, consiste en
aplicar una serie de golpecitos en las rodillas, hombros o manos del paciente. Por
último, la estimulación auditiva se aplica mediante la alternancia de tonos y silencios
en ambos oídos. Con el objetivo de incrementar la capacidad de control del paciente,
se acuerda en esta fase una señal de parada no verbal y la identificación de un lugar
seguro, que puede ser real o imaginario.
PRECAUCIONES: Se le ha de explicar e informar al paciente que pueden aparecer
sensaciones intensas durante y entre las sesiones, así como modificación de recuerdos,
algo a tener en cuenta por ejemplo, de cara a declaraciones en juicios. Pueden
producirse efectos
secundarios como: dolores de cabeza, náuseas, vómitos y sensación de flotar. Se
recomienda indicarle que ha de tener especial cuidado después de las sesiones, ya que
la atención disminuye. Es habitual el cansancio postsesión y el que aparezcan
nuevos recuerdos intersesiones, que el paciente tendrá que registrar y comentar en la
siguiente sesión. Si el paciente está de acuerdo, se firmará un consentimiento
informado.
Fase 3. Evaluación
En ella se define el foco de trabajo. El individuo identifica la imagen más representativa
del acontecimiento traumático, así como una cognición negativa asociada. Según F.
Shapiro (2004), la práctica totalidad de cogniciones negativas relacionadas con eventos
traumáticos suelen agruparse en 4 categorías:
– Autoconcepto: cogniciones del tipo “no merezco ser amada/o; soy mala persona; no
valgo nada; merezco lo peor”.
– Responsabilidad: “soy culpable; soy irresponsable”
– Falta de seguridad: “estoy en peligro; no sé defenderme”.
– Falta de control/elección: “no tengo el control; no logro tener lo que quiero”.
Si existen lagunas en el recuerdo de la información, cabe la posibilidad de trabajar con
el recuerdo de lo que le han contado, proporcionando mayor énfasis al recuerdo de lo
sucedido que al hecho en sí mismo.
Asimismo, ha de registrarse una cognición positiva (personal, afirmativa y realista) que
reemplazará a la negativa durante la fase cinco, siendo ambas evaluadas: la primera
mediante una escala de validez de cognición (VC, de 1 a 7) y la segunda mediante una
escala de unidades subjetivas de perturbación (USP, de 0 a 10). Se recoge la
emoción vinculada a la imagen traumática y se registra la zona corporal en que
aparece.
Fase 4. Desensibilización
Las tres primeras fases son de tipo preparatorio. La técnica utilizada en esta cuarta fase
es específica de la EMDR y la caracteriza.
Se denomina desensibilización porque se centra en las emociones y sensaciones
angustiosas evaluadas mediante la escala USP.
Esta fase abarca todas las respuestas de la persona, incluidos los recuerdos y
asociaciones que pueden presentarse a lo largo de las sesiones, a medida que el
evento seleccionado va modificándose y se solucionan sus aspectos perturbadores.
Durante esta fase, el terapeuta dirige a la persona a través de una serie de
movimientos oculares hasta que su nivel USP se reduce a 0 o, en el caso de que resulte
apropiado a 1 o 2.
Brevemente, el procedimiento implica permanecer el paciente concentrado
intensamente en el segmento más aflictivo del recuerdo traumático, mientras se
aplican tandas de estimulación seguidas de feedback para recoger las impresiones del
paciente. El procedimiento se repite hasta que la persona no reporta mayor aflicción y
puede realizar un reencuadre positivo.
En esta fase es el paciente el que realiza la mayor parte del trabajo. El terapeuta no
realiza aportaciones de contenido. Anima al paciente a que continúe con el
procesamiento, sin interferir ni bloquear al mismo. Durante las tandas y una vez
avanzada la sesión es frecuente que aparezcan cambios indicadores de que el
procesamiento está teniendo lugar.
Entre ellos destacan el descenso en los niveles de ansiedad (USP); la apertura del foco
atencional hacia otros aspectos de la imagen inicial así como el desvanecimiento de la
misma; aparición de insights al conectarse dos tipos de información, pasando a
integrarse; modificaciones en la experiencia emocional, evolucionando desde estados
de ansiedad, culpa, rabia, hacia emociones más ecológicas, que serían aquellas
emociones negativas que la población general posee pero no llegan a causar
perturbación.
Las tandas de estimulación se repiten hasta que el valor de la escala USP es de 0 ó 1.
Fase 5. Instalación
Es una fase breve, que representa la oportunidad de anclar la cognición positiva para
reemplazar la negativa, recién desensibilizada. Se realiza un proceso similar al de la
fase cuatro, pero ahora con la atención centrada en la cognición positiva, debiéndose
continuar hasta que el valor de la escala de VC sea de 6 ó 7.
Fase 6. Body Scan o Chequeo Corporal
La información disfuncional es almacenada en el cerebro, pero experimentada en el
cuerpo.
Se realiza un enfoque corporal, para valorar si el paciente tiene alguna molestia. Si no
las tiene, se realizan tandas cortas de estimulación. Si las tiene, tandas largas hasta
alcanzar niveles de 0, finalizando esta fase con el lugar seguro. Es la prueba final de
que el recuerdo ha sido procesado.
Fase 7. Cierre
En esta fase se lleva al paciente a un estado de equilibrio emocional. Si el
procesamiento fue completo, es probable que no haga falta emplear ninguna técnica
en especial. En caso contrario, será necesario aplicar técnicas de reducción de la
ansiedad (como relajación muscular progresiva o pasiva, imaginación guiada, hipnosis,
etc.) También se ha de informar al paciente de que es probable que el procesamiento
continúe entre sesiones mediante los sueños, sensaciones, recuerdos y emociones,
para lo cual será necesario que lleve un registro, de tal forma que los mismos puedan
ser utilizados como blanco del nuevo reprocesamiento en la siguiente sesión.
Fase 8. Reevaluación
Conlleva la evaluación de la situación trabajada en la sesión previa, para comprobar si
los efectos logrados se mantienen, o si ha quedado algún aspecto a procesar.
TRATAMIENTO DE UN CASO CLÍNICO
El paciente es un varón de 30 años, que acude al centro derivado por su médico de cabecera
por presentar labilidad emocional, insomnio, flashbacks y pesadillas relacionadas con un
accidente automovilístico en el que murió un amigo suyo que iba de copiloto.
Vive en Madrid con su pareja y trabaja como docente.
Describe el suceso como:
“El mes pasado estábamos en las fiestas de mi barrio aquí en Madrid. Yo era en este caso el
que nos iba a llevar de vuelta a casa en coche. Apenas había bebido pero me encontraba
cansado. Antes de tomar una curva me despisté y pegué un volantazo y perdí el control del
coche dando varias vueltas de campana. Yo quedé inconsciente y el siguiente recuerdo que
tengo es estar en el hospital donde me enteré que mi amigo Rafa no había sobrevivido al
accidente. Sentí una culpa horrible, casi me desmayo y ahora no puedo dormir tranquilo
pensando que he matado a mi amigo. No puedo ni siquiera conducir el coche”.
SINTOMATOLOGÍA
-Refiere irritabilidad, reviviscencias y flashbacks tanto de la situación del accidente como del
hospital.
-Describe diversas somatizaciones en forma de tensión muscular y opresión en el pecho.
-Presenta desregulación del sueño en forma de interrupciones y despertar precoz por
pesadillas.
-Sentimiento de culpa por haber sobrevivido.
-Fobia a la conducción
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Junto a la entrevista de evaluación y la confección de la historia clínica, se le administraron
dos instrumentos de evaluación, previo y posteriormente a la aplicación de la EMDR:
- Escala de Trauma de Davidson (DTS; Davidson, 1997; Davidson, Tharwani & Connor,
2002. Versión española González, 2000). Se trata de una escala de tipo
autoadministrada, compuesta por 17 ítems que recogen la frecuencia (0-4) y
gravedad (0-4) de los síntomas del trastorno por estrés postraumático. Sus ítems se
basan en los criterios DSM-IV. Se encuentra validada en nuestro medio por Bobes y
colaboradores. El rango de las subescalas de severidad y gravedad es de 0 a 68 puntos
y el del total de la escala de 0 a 136. A mayor puntuación mayor severidad y/o
frecuencia. Los autores proponen como punto de corte más eficiente los 40 puntos,
que muestran una sensibilidad del 69%, una especificidad del 95%, un valor predictivo
positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 83%. La fiabilidad test-retest tras
dos semanas es de 0.86. La consistencia interna, tanto para las subescalas de
frecuencia y gravedad como para el total son elevadas (alfa de Cronbach de 0.97 – 0.98
– 0.99 respectivamente). Asimismo, ofrece valores adecuados de validez concurrente y
discriminante.
- Índice Global de Duke de Mejoría del Trastorno por Estrés Postraumático (DGRP;
Davidson, 1998) Esta escala proporciona una evaluación global del TEPT que resulta
especialmente útil en la medida de los resultados del tratamiento. Está constituida por
4 ítems que evalúan la gravedad y la mejoría experimentada en cada uno de los 3
cluster sintomatológicos del TEPT: intrusión (criterio B), evitación y embotamiento
(criterio C), e hiperarousal (criterio D). El último ítem evalúa la gravedad o la mejoría
global del cuadro. Para puntuar el cambio dispone de una escala tipo Likert de 7
valores, en la que 1 significa muchísimo mejor y 7 muchísimo peor. Ha sido validada en
nuestro país, en un proyecto multicéntrico, demostrando ser factible y poseer unas
propiedades psicométricas aceptables. El diagnóstico según el DSM IV-TR (APA, 2002)
fue de Trastorno de Estrés Postraumático (309.81).
MOTIVACIÓN Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Durante esta primera entrevista el paciente se muestra abordable y colaborador. Se encuentra
motivado a cambios (Estadio de cambio tipo III). Se exploran las soluciones intentadas hasta la
fecha (gritar y golpear), y se concretan de mutuo acuerdo, los objetivos terapéuticos
principales, que son: “digerir lo ocurrido, disminuir la irritabilidad y mejorar el control de
impulsos”.
Destacar que no se refieren antecedentes somáticos ni psiquiátricos, tanto personales como
familiares. Explica que es capaz de tolerar emoción intensa y que fuma tabaco (20
cigarrillos/día). Se inicia tratamiento farmacológico por parte de su M.A.P con Alprazolam (0,25
mg) 1-1-1, que abandona tras la primera semana.
INTERVENCIÓN
En la primera sesión se valoró la posibilidad de aplicar EMDR. Se informó al paciente del
funcionamiento de la técnica y se le entregó, junto al consentimiento informado, un
autorregistro o ficha de evaluación con los principales aspectos a trabajar en la siguiente
sesión (diana, imagen, cognición negativa, cognición positiva, emoción y enfoque corporal).
La segunda sesión se realizó al cabo de una semana. Como diana de tratamiento escogió la
operación de vigilancia de la vivienda. Comenzó la sesión con el recuerdo de la imagen de la
pistola encañonando la cabeza del niño. La cognición negativa asociada a esa imagen era: “Está
vivo de suerte. Entré tirando con un fusil de asalto. Soy un inconsciente. Soy culpable”. El nivel
de malestar puntuado fue de 8 USP. La cognición positiva inicial, presentó una credibilidad
VOC de 2 (“Hice lo que pude”). Como lugar seguro escogió la visualización de un entorno y
previamente nos aseguramos de que podía tranquilizarse al imaginar dicho lugar. Asimismo, se
acordó una señal no verbal de parada, para que el paciente pudiera incrementar el autocontrol
de la situación en caso de excesivo malestar.
La sesión tuvo una duración total de 60 minutos, donde se aplicó el protocolo de EMDR de
tipo ocular, en diferentes tandas. A lo largo de la misma, se pusieron de manifiesto durante el
procesamiento, una serie de cambios. Inicialmente el paciente se mostraba algo incómodo y
alerta con el movimiento ocular. Las imágenes y cogniciones fueron variando (“¿y si hubiera
disparado al niño?; actué mal; fui contra mis principios en algunas acciones; supongo que hice
lo que pude”), finalizando con las siguientes cogniciones positivas (VOC de 6): “salvé dos niños;
ahora estoy a salvo; obedecía órdenes; soy inocente”. Al volver a la escena original, el paciente
explicó tener la percepción de que la imagen sucedía más rápido y a más distancia.
A nivel emocional desplegó un abanico de emociones que oscilaron desde la impotencia y
frustración, hasta la reducción de los niveles de ansiedad e impotencia a un nivel de 1 USP,
terminando con la visualización del lugar seguro. Destacó durante el proceso de trabajo el
lenguaje no verbal del paciente, identificando el malestar, a nivel corporal, en los puños, en el
estómago y en la tensión mandibular.
En las siguientes sesiones (3ª a 5ª, con frecuencia quincenal), se revisó la posible aparición
de nuevo material y los efectos secundarios tras la aplicación de la técnica (náuseas, vómitos y
mareos).
En la 3ª sesión, el paciente explicó importante disminución en la frecuencia e intensidad de
los recuerdos traumáticos, así como en sensación de reexperimentación, irritabilidad, tensión
muscular y acortamiento del futuro.
Durante las sesiones 4ª y 5º, no se realizaron nuevas aplicaciones de EMDR y se procedió a
monitorizar la sintomatología del paciente, así como a trabajar los rasgos antisociales, la falta
de control de impulsos y el ajuste a las normas civiles.
CONCLUSIONES
Esta técnica permite revivir el trauma en un contexto de seguridad, en el que se facilita el
acceso al recuerdo y el procesamiento del mismo.
Es importante destacar que la estimulación bilateral es solamente un componente más dentro
del protocolo de aplicación de la técnica, la cual puede aplicarse de forma única o combinada
dentro de otro tipo de intervención o enfoque terapéutico más amplio. Hoy en día sabemos
que la técnica es eficaz, pero la investigación todavía no ha aclarado cuál es el mecanismo
subyacente de acción. A la EMDR se le ha criticado el ser una técnica en la que el paciente ha
de estar expuesto a niveles elevados de ansiedad y sufrimiento, al tener que revivir el trauma.
Sus defensores explican que no se produce retraumatización, sino que supone una abreacción
con un tiempo muy limitado y en un entorno seguro.
