Las aportaciones de la investigación

en Psicoterapia Psicodinámica.
Notas sobre el interés de la investigación de procesos1
4) nos pueda ayudar a comprender mejor la dinámica de los procesos que contribuyen al cambio, que nos
permita identificar las estrategias más eficientes para cada contexto y las diferentes problemáticas,
y a la vez, para –de entre las posibles– identificar las menos costosas en estos tiempos de escasez
de recursos. Por eso, requerimos de las aportaciones de la investigación, tanto en términos del
aprovechamiento sistemático de sus numerosos hallazgos durante más de un siglo de contribuciones,
Alejandro Ávila Espada2 como en la constatación de las limitaciones de las evidencias, porque no lo es todo el dato o la
Catedrático de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad Complutense, predicción, cuando el terreno es tan complejo como el del sufrimiento humano.
Facultad de Psicología.
Dedicaremos un primer esfuerzo a considerar la historia de la investigación de la psicoterapia
contemporánea, a través de sus principales etapas. Siendo la psicoterapia un peculiar escenario de
La mejora de la calidad asistencial en el ámbito sanitario en general, y en la salud mental en especial, convergencia de los desarrollos teóricos y las controversias clínicas de cada época, la evolución de
requiere de un avance significativo en la prestación de servicios psicoterapéuticos para la población en los métodos de investigación y los temas de moda de cada etapa forman un entrelazado singular.
todos los niveles asistenciales. Ya es histórica la controversia sobre la pertinencia de estos recursos Teóricos e investigadores de la psicoterapia han caminado juntos o separados, pero en una tensión
en Atención Primaria, nivel asistencial donde son más estratégicas las acciones que a la par que enriquecedora para ambos. El Cuadro I recoge una síntesis de los principales períodos en la
intervenciones específicas para un sinfín de problemas concretos, son a la vez preventivas de una amplia investigación en la psicoterapia contemporánea, a través de los temas y métodos que centraron las
variedad de trastornos que podrían más tarde desplegarse si no han sido contenidos en el primer nivel polémicas. Durante las primeras cinco décadas del siglo XX, los herederos de las teorías y prácticas
asistencial. Lo singular de las acciones psicoterapéuticas es que dependen de la riqueza de los recursos psicoterapéuticas con las que despertó el siglo XX (de los métodos persuasivo-racionales derivados
formativos de que haya dispuesto el personal sanitario de atención primaria, y su implementación del “Tratamiento Moral” a la interrogación del nuevo método psicoanalítico introducido por Freud)
no depende ni de la tecnologización del sistema ni de los recursos económicos que se precisen en consumieron sus recursos en la descripción clínica de casos aislados, o en rudimentarios informes
dotaciones instrumentales o gasto farmacéutico, sino solo –aunque no sea menor– de la calidad de la estadísticos sobre el acontecer de los casos y sus tratamientos. Hizo falta que saltase a escena un
formación específica y continua de los profesionales, que podrán prestar así más y mejores servicios, y tronante y atrabiliario Hans Eysenck para que sus coetáneos tocasen a rebato sobre la necesidad de la
a la vez disponer de un entorno de equipo de trabajo donde su contribución subjetiva pueda ser valorada investigación sistemática, primero sobre la contribución de terapeutas y pacientes como “variables”,
en términos de logros de calidad para el horizonte humano con el que trabaja cotidianamente. Esta es la con un modelo de investigación que hoy nos parece excesivamente ingenua y simplista, pero esencial
singularidad de la psicoterapia, un conjunto de recursos que pueblan la actividad de los profesionales para avanzar hacia los temas que se suponían esenciales: a) la constatación de los resultados de
y las experiencias de estos y los usuarios de imágenes de sentido y subjetividad en el que devienen los diferentes tratamientos; y b) la lógica comparación competitiva entre tratamientos más y menos
personas para el sistema sanitario, a la par que contribuyen a ser autónomos del mismo sin convertirse efectivos. Mucho se hizo en esos territorios, tanto que a partir de un cierto momento –marcado quizás
en usuarios crónicos, insatisfechos, generadores de malestar social. simbólicamente por el Informe de la John Hopkins U.– no se consideró necesario seguir contestando
la airada y radical crítica de Eysenck contra la efectividad de la psicoterapia; ya se había demostrado
El tema que nos convoca hoy no es la naturaleza y características de la misma psicoterapia, sino la que la psicoterapia era efectiva, mejor que el no tratamiento, mejor si se combinaban tratamientos,
forma en la que esta puede potenciarse y enriquecerse desde las aportaciones de la investigación, y y que aunque hubiera tratamientos más eficaces bajo ciertas condiciones para ciertos problemas,
de esta forma contribuir al avance de los planes y programas de Salud Mental que deberán incluir la no se podían descalificar las calidades de los diferentes tratamientos, solo valorar su idoneidad y
psicoterapia como su opción estratégica de calidad. Estamos en tiempos en que tanto a los políticos y oportunidad en función de los casos y de los contextos.
economistas de la salud, como a muchos profesionales, les deslumbran los focos de las “evidencias” en
términos de indicadores de resultados de tratamiento, eficiencia, coste-beneficio, coste-efectividad.
No despreciamos estos análisis, al contrario, nos parece sumamente enriquecedor que la investigación

1. Versión redactada del trabajo leído en las Jornadas de FCCSM-Fundació CRAPPSI, Barcelona, 15 de Diciembre de 2006.
2. Catedrático de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos de la Universidad Complutense, Facultad de Psicología, Campus de
Somosaguas, 28224-Pozuelo de Alarcón (Madrid). Correo electrónico: [email protected]
Acceda a su web personal en: www.psicoterapiarelacional.es

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CUADRO 1 – GRANDES PERÍODOS DE LA INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA

En esa oleada mediática, política y académica estamos inmersos cuando nos preguntamos actualmente
PERIODO TEMAS FOCO Y LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN PREDOMINANTES que es una intervención de calidad, solo que por fortuna trabajamos personas con las personas, y los
reclamos que priorizan lo tecnológico más pronto o más tarde nos dejan insatisfechos.
1910-1952 Informes y compilaciones asistemáticos: estudio de casos Hemos de hacer una precisión antes de avanzar, que se vuelve necesaria en esta breve revisión desde
otros reclamos de pureza conceptual. ¿Se han de clarificar las diferencias, si las hay, entre los términos
1952: Psicoterapia Dinámica, Psicoterapia Psicoanalítica y Psicoanálisis, a los que nos vamos a referir en esta
La crítica de H. Eysenck contra “La efectividad de la psicoterapia”
Punto de inflexión exposición sobre los hallazgos de la investigación? Los estudios e informes que vamos a mencionar
proceden de diferentes contextos clínicos, implican –pese a las homogeneidades– diferentes maneras
1952-1975 Variables del terapeuta y del paciente de hacer, siquiera en el nivel de los procesos movilizados que contribuyen al cambio. Para quienes les
parezca importante mantener las diferencias escolásticas, estas distinciones serán clave. Pero en mi
experiencia como investigador, y también como ávido aprendiz de todos mis maestros, me ha resultado
1965-1985 Investigación de resultados y comparaciones entre tratamientos imposible trazar una frontera en la práctica acerca de si en una intervención se movilizan procesos como
la experiencia y reconocimiento de la transferencia, la ganancia de función reflexiva, la integración de
pensamiento simbólico, el uso del otro como objeto del self que contribuyen al proceso de narcisización
1978-1995 Investigación del proceso de cambio secundaria, etc., porque el clínico que conduce el tratamiento tenga una calificación derivada de su
formación formal, o porque su intención sea conducir un psicoanálisis y no –p.ej.– una psicoterapia
Investigación de Proceso-Resultados y Psicoterapia basada de apoyo. Qué sucede en un proceso terapéutico solo puede ser observado “indirectamente”, por sus
1993-Actual
en la evidencia componentes aquí y ahora, y por sus consecuencias, a medio y largo plazo. Luego las diferencias no
pueden ser apriorísticas, ni depender de criterios teóricos; esta fue una de las grandes aportaciones
de la investigación de procesos, que solo podemos conocer –y parcialmente– sobre la dinámica del
Si intuitiva y empíricamente ya sabíamos que no podíamos sumar peras con manzanas, salvo para caso singular, y que su generalización es una estrategia de la teoría o de la técnica, no un derivado de
propósitos anecdóticos, y que cada persona en tratamiento es una fruta singular, que madurará según la evidencia. Hablaremos pues, indistintamente, de Psicoterapia Dinámica, Psicoterapia Psicoanalítica
parámetros no predecibles a priori, sino en función del proceso, este saber derivado de la experiencia y Psicoanálisis, porque las aportaciones compiladas proceden de clínicos que comparten este acerbo
llevó a los clínicos a virar su interés hacia el mejor conocimiento de qué es lo que contribuye al proceso común, pero que despliegan sensibilidades, haceres y experiencias diferentes.
de cambio psicológico en las persona, un cambio difícil y costoso (la biología y su expresión en el
temperamento está ahí para recordárnoslo), pero posible, y por tanto susceptible de ser mejor descrito La historia cercana de la investigación de la psicoterapia basada en las aportaciones del psicoanálisis
y comprendido. Conocer el proceso de cambio en su conjunto, y los diferentes subprocesos y micro- puede resumirse en cuatro grandes períodos y estrategias (véase el Cuadro II): la “fundacional” llevada
procesos que lo integran, esa fue la esencia de las inquietudes que centraron la atención de los clínicos a cabo mediante el proyecto desarrollado en la Clínica Menninger, donde se desplegaron metodologías,
entre mediados de los años setenta y finales de los años noventa. Esta etapa fue decisiva para el avance construyeron instrumentos de investigación y se efectuaron los primeros estudios sistemáticos de
de la psicoterapia contemporánea, y lo sigue siendo. Es el tema central que me propongo desplegar hoy, casos de la investigación contemporánea, de la que derivaran muchos desarrollos posteriores
y a ello nos dirigiremos en el siguiente apartado. Pero las modas pasan, y la investigación solo centrada –p. ej.– los estudios con trastornos de personalidad del grupo de O.F. Kernberg; seguida de dos líneas
en los procesos pasó de moda, lo cual era en parte en necesario para que conocer más y mejor qué de trabajo paralelas y simultaneas en el tiempo, la llevada a cabo por Lester Luborsky en Pennsylvania
sucede en el proceso psicoterapéutico no quedase desligado de los resultados de las intervenciones. sobre la psicoterapia convencional, y la desarrollada en Londres por David Malan sobre la psicoterapia
También porque la presión de las entidades e instituciones que financian tanto las investigaciones como focal-breve; de todos estos estudios, los clínicos pueden obtener aportaciones destacadas en la
los programas de tratamiento necesitaban administrar de forma más eficiente sus recursos. Y ese giro abundante literatura publicada al respecto. La incesante marea de estudios, y la eclosión de nuevos
hacia una investigación combinada proceso-resultados que tuvo lugar a finales de los años noventa proyectos propiciados desde las propias instituciones psicoanalíticas, harán posible que en el año 2000
sucedió a la par que se volvió los más políticamente correcto reclamar una medicina –y psicoterapia– se publique el informe “A puertas abiertas” que compila y analiza críticamente lo logrado hasta ese
basada en la evidencia como una nueva garantía de calidad para la sociedad y sus integrantes. momento. Ahí nace una nueva etapa.

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CUADRO 2 – ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN PSICOANALÍTICA SOBRE PSICOTERAPIA Excedería฀ cualquier฀ planteamiento฀ razonable฀ dar฀ cuenta฀ en฀ el฀ reducido฀ tiempo฀ de฀ una฀ conferencia฀
los principales resultados reunidos en este ambicioso y documentado informe, a partir del cual sin
embargo no podemos hacer ya otra cosa que partir del mismo. Pero algunas ideas centrales pueden
AUTORES ser recogidas a través de los siguientes indicadores, y obviamente, desde mi lectura personal y singular
PERÍODO PROYECTO-INFORMES CONCLUSIONES
REPRESENTATIVOS de los mismos:
Psicoanálisis y Psicoterapia 1. ¿Hay beneficios consistentes en los tratamientos psicoterapéuticos orientados desde el psicoanálisis?
Sargent, Horwitz, Psicoanalítica, eficaces
1949-1972 Proyecto Menninger Los estudios recogidos aportan que entre el 55 y el 96 % de los pacientes (considerados como grupo)
Appelbaum, Kernberg según criterios diagnósticos.
42 estudios de casos mejoran real y significativamente. Las estimaciones varían mucho, incluso en condiciones aparentemente
similares, y nos surge la pregunta: ¿por qué tanta disparidad? ¿Efecto de sesgos metodológicos que
5 Tipos de evidencia con afectan a una parte de los estudios? ¿Consecuencia de la diferente complejidad clínica de procesos de
Proyecto Penn tratamiento muy diferentes entre sí? Precisémoslo más.
1968-1986 Luborsky efectos positivos en la
Inicio de la línea CCRT
casi totalidad de pacientes
2. La psicoterapia dinámica ayuda a los pacientes (como grupo) a alcanzar el nivel de funcionamiento
de la población normal. Y dentro de las diferentes estrategias, las que ponen el énfasis en los factores
Estudios de casos e relacionales, que podríamos denominar Psicoterapia Dinámico-Relacional tienen buenos índices de
Estudios Tavistock
1968-1980 Malan indicadores de proceso Coste-Beneficio.฀Y฀pueden฀llegar฀a฀tenerlos฀en฀Coste-Efectividad.฀No฀extraña฀pues฀que฀un฀indicador฀
de Psicoterapia Breve
favorables complementario sea que la Psicoterapia de Grupo (combinada con individual) mejore esos índices, y
esta opción combinada sea el tratamiento de elección en muchos supuestos.
Convergencia de
Fonagy et al. Informe “An Open
2000- … métodos y resultados 3. Como ya se había puesto de manifiesto en el informe de la John Hopkins, los tratamientos
(IPA-RAB) Door Review…”
prometedores. combinados (Psicoterapia + Psicofármacos) mejoran los indicadores de resultados. Un conjunto
de indicadores que nos lleva a considerar más idóneos los tratamientos multicomponente, donde
la estrategia central –psicoterapia individual– se combina con recursos de psicoterapia grupo y
Este Informe “An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis”, cuyo editor/presidente cuando es preciso con psicofármacos.
fue Peter Fonagy, y al que contribuyeron Horst Kächele y Rainer Krause (representando las líneas
de trabajo en Europa, con el propio Fonagy); Enrico Jones (“Estudios de Proceso y desarrollos en 4. La Psicoterapia Dinámico-Relacional reduce el gasto sanitario global por paciente, ya que induce
Norteamérica”); y a Roger Perron (ocupándose de los debates sobre Epistemología) fue presentado una menor indicación y uso de servicios, y reduce el consumo general de fármacos (incluso en
en 1999 (IPA, 2000) 3 y posteriormente revisado (2002). Este macro-informe incluye 50 estudios de situaciones de ingreso). Este es un efecto que se mantiene a lo largo del tiempo si la psicoterapia
investigación de especial importancia, clasificados en 7 grupos: no se interrumpe prematuramente, siendo la continuidad de los tratamientos uno de los factores de
protección más destacables.
•฀Estudios฀basados฀en฀casos฀registrados. 5. La Psicoterapia basada en los conocimientos psicoanalíticos, desplegados con estrategias Dinámico-
•฀Estudios฀naturalistas,฀pre-post,฀cuasi-experimentales. Relacionales mejoran la calidad de vida de los usuarios en los siguientes criterios: adquisición,
•฀Estudios฀de฀seguimiento.฀ despliegue y conciencia de un sentido de Identidad Personal; Capacidad para desarrollar un proyecto
propio o asumir su trabajo/actividad; Y a largo plazo reduce significativamente la aparición de secuelas
•฀Estudios฀experimentales. –habitualmente psicosomáticas– derivadas de situaciones carenciales o traumáticas tempranas que
•฀Estudios฀de฀proceso. no han podido ser elaboradas y reparadas.
•฀Estudios฀de฀proceso-resultados.
6. Nos importa también saber algo más sobre la especificidad de la actividad de los tratamientos.
•฀Estudios฀sobre฀psicoterapia฀con฀implicaciones฀para฀el฀psicoanálisis. Ejemplos característicos son:

3. La primera versión de este informe está accesible en castellano en la página web de IPA: www.ipa.org

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a. La Psicoterapia Dinámico-Relacional, organizada mediante estrategia focal, aunque de larga duración, 12. Es clásico considerar que la psicoterapia se centra muy especialmente en la elaboración de los
es el tratamiento de elección en la amplia gama de los Trastornos de la Personalidad. duelos patológicos. Generalmente los duelos por pérdidas “reales” se gestionan mejor en psicoterapia
focal, mientras que los déficits de identificación, narcisistas, requieren trabajo más prolongado. Por
b. Los cuadros psicosomáticos graves (por su cronicidad o implicaciones) requieren estrategias más ello también los trastornos graves de la personalidad requieren una combinación de estrategias de
intensivas, con mayor número de sesiones e incisividad de las técnicas. apoyo฀(restauración฀de฀déficits)฀y฀expresivas฀(elaboración฀de฀conflictos).

7. Los฀tratamientos,฀cuanto฀más฀intensivos฀en฀su฀“dosis”฀y฀extensivos฀en฀el฀tiempo,฀más฀efectivos฀y฀ 13. Mejora nuestra ‘Efectividad y Eficacia’ como profesionales cuanto más precoz es la intervención,
eficaces, si las condiciones clínicas y estructurales de los sujetos así lo requieren. Obviamente esto no si somos capaces de combinar las estrategias de ayuda posibles sin encerrarnos en dogmatismos
es aplicable a crisis evolutivas de buen pronóstico, reacciones de adaptación a los cambios vitales y teóricos฀ o฀ técnicos,฀ y฀ en฀ consecuencia฀ flexibilizando฀ las฀ técnicas฀ ante฀ las฀ necesidades฀ del฀ caso฀
ambientales, etc. concreto con el que estamos trabajando. Por eso mismo debemos potenciar la intervención con los
niños฀–en฀especial฀con฀los฀más฀pequeños฀evitando฀aliarnos฀con฀la฀negación฀de฀los฀padres–฀y฀en฀el฀resto฀
8. Es patente que el alcance de los logros terapéuticos se constatan a medio y largo plazo, y que no vale de los casos (adolescentes, jóvenes, adultos y mayores) ante la oportunidad que ofrece toda crisis
para nuestro ámbito el clásico modelo de la tintorería (compare como estaba su traje antes y después). vital para una nueva etapa de crecimiento personal. El cambio no es un potencial en reserva del que
Por el contrario, lo que la persona descubre y aprende en un tratamiento requiere no solo tiempo de podemos tirar cuando lo necesitamos, por el contrario el ser humano es fuertemente adaptativo y nos
elaboración, sino de confrontación y puesta en práctica, donde los procesos de cambio siguen estando refugiamos en estructuras estables, sean funcionales o patológicas, pero que nos brindan equilibrio
activos,฀y฀si฀el฀tratamiento฀ha฀sido฀exitoso฀es฀precisamente฀porque฀el฀sujeto฀lo฀ha฀incorporado฀como฀ a diferentes costos. Sin embargo, cuando nuestro equilibrio entra en crisis o nuestro entorno nos
un฀recurso฀que฀sigue฀usando฀para฀su฀propio฀aprendizaje฀y฀experiencia.฀Los฀estudios฀de฀seguimiento฀a฀ desencaja฀ tenemos฀ una฀ ocasión฀ excepcional฀ para฀ explorar,฀ descubrir,฀ crecer,฀ ganar฀ subjetividad฀ a฀
largo y muy largo plazo así lo han demostrado consistentemente. partir del desconcierto o del dolor. Como profesionales estamos ahí para ayudar en este proceso, y
esto es lo que hace tan compleja e incómoda nuestra tarea.
9. El tratamiento idóneo para cada caso, depende del caso, y no se puede reducir a un protocolo de
indicaciones por condiciones clínicas, y a menudo necesita ser reajustado a lo largo del desarrollo de la Hasta aquí esta revisión y comentario de las principales aportaciones de la investigación en
intervención.฀Cómo฀el฀paciente฀contribuye฀a฀su฀tratamiento฀nos฀lleva฀a฀considerar฀la฀existencia฀de฀una฀ psicoterapia basada en el psicoanálisis. Para completar la perspectiva de lo que puede aportar la
‘relación óptima’ entre alianza de trabajo y “dosis terapéutica” (lo que se ha de valorar idiográficamente, investigación de procesos en psicoterapia, en lo que respecta a nuestro ámbito, vamos a establecer
caso por caso, para cada diada terapéutica). primero una distinción entre los diferentes niveles de procesos implicados en la psicoterapia, y que son
susceptibles de ser abordados en la investigación. Mencionaré al paso, algunos de los instrumentos
10. El trabajo psicodinámico-focal que se hace en la psicoterapia incide selectivamente más sobre que podemos usar como herramientas de investigación, y ejemplificaré algunas de sus potencialidades
unos procesos que sobre otros. No es el “remedio universal” para todos los problemas y condiciones. a través de ejemplos procedentes de la investigación del proceso de tratamiento de un caso que ha
El฀proceso฀psicoterapéutico฀moviliza฀la฀emoción฀(facilitando฀el฀pase฀de฀la฀experiencia฀de฀la฀emoción฀ sido intensivamente estudiado, el caso de “La publicitaria”, objeto de análisis del Proyecto SMBP4
a la representación mental), en una secuencia estructural: ganancia de procesos de Mentalización (Salamanca-Barcelona-Madrid) (Avila-Espada et al., 2001; 2002) y a cuya amplia documentación
–codificación que facilita la Simbolización– Integración como representaciones de Identidad. Ahora remitimos al lector interesado5 .
bien, las respuestas “automáticas” del circuito corto –amigdalino– de la emoción, no podemos esperar
que฀ se฀ modifiquen฀ fácilmente฀ en฀ el฀ curso฀ de฀ unas฀ pocas฀ experiencias฀ de฀ relación.฀ Por฀ el฀ contrario,฀ Solemos considerar dos niveles del proceso de cambio. El nivel “macro” y el nivel “micro. El nivel
la฀ continuidad฀ y฀ consistencia฀ de฀ patrones฀ de฀ experiencia฀ relacional฀ diferentes฀ llevarán฀ muy฀ de฀ “macro” implica abordar el proceso terapéutico en perspectiva, configuracionalmente, como un todo
moradamente a dichos cambios, que cuando se logran son sin embargo esenciales para el sujeto. A susceptible de ser descrito en su unidad. De manera similar a como consideraríamos la narrativa
veces,฀nuevas฀experiencias฀relacionales฀de฀impacto฀aportan฀una฀nueva฀huella฀positiva฀sorprendente฀y฀ de una vida, a lo largo de sus etapas. Para este análisis “macro” usaremos la Narrativa del Proceso
muy฀valiosa,฀pero฀no฀es฀la฀experiencia฀común.฀Habitualmente฀hay฀que฀trabajar฀duro,฀y฀largo฀tiempo. Terapéutico, a través de su secuencia temporal: sesiones, ciclos de sesiones, duración total. El

11. El trabajo psicoterapéutico no solo afecta a ese circuito. Actúa también, aunque con otros 4. El Proyecto SMBP (Salamanca-Madrid-Barcelona Project) es una línea de investigación dirigida por el Prof. Alejandro Ávila Espada (USAL-
parámetros –o tiempos– al logro de la conducta interpersonal más saludable, la mejor adaptación al UCM), en la que han participado como co-investigadores los Profs. Joaquim Poch i Bullich (UB, fallecido), Mercé Mitjavila i García (UAB) y
entorno psicosocial, o las ganancias en términos de disminución de frecuencia o intensidad de los Gerardo Gutiérrez (UCM), junto a diversos becarios y colaboradores de investigación, y que ha contado con financiación de IPA-RAB, USAL,
MEC y otros organismos.
síntomas psicopatológicos comunes. 5. Toda la documentación relativa al caso objeto de estudio del Proyecto SMBP, así como de sus instrumentos y resultados estará progresivamente
disponible en la web de investigación del Prof. Ávila-Espada, donde ya es posible acceder a una variedad de documentos y publicaciones.

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acercamiento más común a este nivel es descriptivo-historicista, identificando de forma categorial o

empírica componentes del mismo; un ejemplo “racional-descriptivo” es el método PQS (Jones), que Figura 1 - Dimensiones PQS de un proceso terapéutico singular en una muestra de sesiones
utiliza un conjunto de ítems o frases descriptivas de posibles componentes del proceso terapéutico, representativa del tratamiento.
para que el observador/evaluador los puntúe o clasifique de acuerdo a un modelo de reducción de 20
datos (en este caso la Distribución Q de Stephenson). Con las valoraciones otorgadas a cada ítem
para cada momento del proceso terapéutico (p.ej. cada sesión) se construye una matriz de datos
que฀ puede฀ luego฀ ser฀ analizada฀ mediante฀ métodos฀ de฀ extracción฀ factorial฀ tratando฀ de฀ identificar฀ las฀
dimensiones subyacentes a los datos que podrían permitirnos identificar las grandes dimensiones del
proceso terapéutico estudiado: p.ej. Alianza terapéutica; Resistencia, Transferencia; etc. Con estas 10
dimensiones podríamos, para el caso estudiado, conocer cómo evolucionan dichos componentes del
proceso terapéutico a lo largo del transcurso del mismo, y cómo se relacionan con el cambio observado; F1
y también podríamos –para un conjunto de casos– identificar las dimensiones que se repiten y pueden
ser consideradas “universales” del proceso terapéutico. Lo singular de este acercamiento es que es F2
idiosincrásico (caso a caso) y racional (los observadores puntúan los fenómenos criterio). PQS es 0 F3
un método muy utilizado en la investigación, y que ha servido para numerosos propósitos, entre ellos
comparar / identificar las variables comunes y diferenciales de diferentes estrategias nominales de F4
tratamiento.
F5
La figura 1 ilustra los resultados de esta metodología para una selección de 13 sesiones representativas
-10
de un tratamiento completo, a través de los 5 factores identificados en dicho caso mediante el método
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
PQS, y que son: F1, Alianza Terapéutica vs. Resistencia Transferencial y Contratransferencial;
F2, Terapeuta que ayuda vs. Resistencia racional del paciente; F3: Implicación en Trabajo Focal Secuencia de sesiones
vs. Clarificación del Encuadre/Metas; F4: Control del Terapeuta vs. Paciente; F5: Desconfianza del
Paciente vs. Distensión y Colaboración. Además de describir el proceso, podemos formular hipótesis
sobre los procesos que inciden en que una etapa sea más proclive al cambio que otra, e inferir de ello Hemos visto un ejemplo de descripción racional, tratada empíricamente, para el proceso terapéutico.
consecuencias para la técnica. Pero hay otro tipo de métodos, donde no interviene el juicio del observador y su posterior reducción a
categorías o a valores otorgados a ítems. Veámoslo a continuación.

Una alternativa no racional al método PQS es inferir mediante simulación computacional los ciclos o
secuencias del cambio, a través de análisis computacional de componentes lingüísticos en el lenguaje
natural. Es el caso del Modelo de Ciclos postulado por Erhard Merghentaler a través del método TASC-
CM (que infiere las dimensiones de Emoción [ET] y Abstracción [ABS] a partir de radicales lingüísticos,
y su oscilación a lo largo del proceso terapéutico. La presencia de los componentes de emoción y
abstracción es rastreada mediante “diccionarios” de radicales o términos previamente validados,
y para unidades de análisis cuya estabilidad de medida ha sido previamente establecida. Una vez
“pesado” el valor de emoción y abstracción de cada segmento, se pueden ajustar dichas variables con
un฀“ciclo฀ideal”฀con฀fases฀de฀relajación,฀experienciación,฀refleción,฀conexión,฀y฀de฀nuevo฀relajación,฀
mostrando las desviaciones de y peculiares características del proceso en el caso estudiado. En este
método se computa además la Actividad Referencial [CRA], una dimensión propuesta por Wilma Bucci
y฀ relacionada฀ con฀ la฀ producción฀ de฀ pensamiento฀ reflexivo฀ y฀ que฀ juega฀ un฀ papel฀ como฀ antecedente฀
del cambio. En la figura II observamos los resultados del método TASC a una sesión de un caso
intensivamente estudiado en un proyecto de investigación compartido entre varios investigadores

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 4) Las aportaciones de la investigación en Psicoterapia Psicodinámica. Notas sobre el interés de la investigación de procesos Evidència o evidències científiques i bones pràctiques: parlem-ne

españoles฀(SMBP). refutar las propuestas de la teoría o de la técnica convencionales.

Figura 2 - Modelo del Ciclo Terapéutico (TMC) y CRA aplicado a una sesión En el caso estudiado en el Proyecto SMB, y comparando las 4 grandes fases del tratamiento (inicial,
intermedia, avanzada, final) se puede constatar como la emoción negativa desciende significativamente
mientras que la abstracción aumenta (véanse las figura 3 y 4), las cuales son indicadores empíricos
Standard Deviation form Mean

Session 5 Language Patterns Patient

3 del cambio.
2
1
0
-1
Figura 3 - Evolución de la Emoción Negativa en el paciente a través de las 4 fases principales del
-2 tratamiento
-3
0.035
Emotional Tone Abstraction Referential Activity X Missing Data

Positive Negative Emotional Tone

0.03
Speech Proportion
Percent

0.025

P_NEG
Patient Therapist
0.02
Language Patterns Patient & Therapist
Standard Deviation form Mean

3
2
1 0.015
0
-1
-2
-3
0.01
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59

Wordblock Number (150 words each)

0.005
Std. 001-058 Std. 059-113 Std. 114-169 Std. 170-261
La figura 2 nos muestra las oscilaciones de los componentes del patrón lingüístico del paciente Phases (1-4)
estudiado, la evolución separada del tono emocional positivo y negativo, las proporciones del discurso
del paciente y del terapeuta, y los patrones combinados del lenguaje del paciente y del terapeuta. 1-way Test, ChiSquare
A partir de estos datos, podemos estudiar en qué medida el proceso intra-sesión observado sigue ChiSquare DF Prob>ChiSquare
determinadas secuencias de ciclo, que sucede en emoción y abstracción cuando cambia el tono
emocional,฀si฀un฀cambio฀en฀el฀tono฀emocional฀antecede฀a฀una฀fase฀de฀conexión฀(emoción฀y฀abstracción฀ 32.6804 3 <.0001
ambos elevados), y si esto se continua en un pico positivo de actividad referencial. Obviamente pueden
ser puestas a prueba otras hipótesis, y más allá de los fenómenos observables en una sesión singular
puede estudiarse la dinámica intra-fase y a través de las fases, identificaremos “períodos productivos”
y “no productivos” en las sesiones y en los ciclos de sesiones, y sobre todo podremos relacionar todos
estos indicadores con otros procedimientos racionales y con más carga inferencial, para validar o

54 55
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Figura 4 -Evolución de la Abstracción del paciente en las 4 fases del tratamiento Se usan sistemas categoriales para identificar sus componentes en todos aquellos subprocesos que
funcionan como “esquemas”, p.ej.:

•฀Esquemas฀de฀conflicto฀relacional฀(conexos฀a฀la฀Transferencia):฀CCRT฀
0.055 [Tema฀Central฀de฀Conflicto฀Relacional];฀
•฀Esquemas฀emocionales฀repetitivos฀desadaptados฀[FRAMES];฀
•฀Esquemas฀motivacionales฀[MOTIV];฀
0.05 •฀Esquemas฀cognitivo-interpersonales฀[MMRR].

También pueden usarse sistemas categoriales para clasificar las intervenciones de los terapeutas
0.045 (AIRS) y lo que puede ser más interesante, para inferir sus planes de acción, manifiestos y latentes
[p.ej. el Sistema TLAP- Inferencia del “Plan de Acción Latente del Terapeuta”]; y de igual manera para
inferir el Plan Inconsciente de Curación que el paciente despliega en el encuentro terapéutico para
P_AW

0.04 desconfirmar sus creencias patógenas y contribuir al logro del cambio.

Finalmente, y como ejemplo de los que pueden ser valorables mediante escalas de apreciación están
0.035 los procesos de Mentalización, la Alianza Terapéutica, las diferentes dimensiones del encuentro
intersubjetivo, los fenómenos del “nivel local” de la comunicación, y tantos otros. El Cuadro III recoge
algunos de los métodos más utilizados en la investigación de micro-procesos.
0.03

CUADRO III
0.025
Panorama de instrumentos MICRO para el estudio del proceso de cambio

Std. 001-058 Std. 059-113 Std. 114-169 Std. 170-261 Intentan “atrapar” fenómenos estructurales relacionados con el proceso de cambio
Phases (1-4) •฀Métodos฀cualitativos฀(codificación฀mediante฀sistemas฀categoriales)฀
DF Prob>ChiSquare susceptibles de análisis cuantitativo

19.8111 3 0.0002 - Esquemas de emoción: FRAMES (Dahl)

- Sistemas motivacionales: MOTIV (González y Ávila)
-฀Esquemas฀interpersonales฀conflictivos:฀CCRT฀/฀CCRT-L-U-S฀(Luborsky฀et al.)
- Planes de acción del paciente y del terapeuta: PIC (Curtis y Silbersacht) / TLAP
Tras estudiar algunas de las posibilidades de la investigación del proceso terapéutico a nivel “macro”, (Ávila y Mitjavila)
vamos a considerar otras a nivel “micro”. El nivel “micro” implica que (figuradamente) hacemos un - Transferencia/Contratransferencia: TCA
“corte” en un momento determinado del proceso terapéutico, para estudiar en profundidad qué está
pasando en esa secuencia o momento. El corte es pues siempre de una “micro-secuencia” de duración •฀Métodos฀que฀combinan฀el฀registro฀cualitativo฀y฀el฀acceso฀observacional฀a฀los฀
y características suficientes para abordar el conocimiento de un fenómeno característico. Entre ฀฀฀micro-momentos)฀que฀pueden฀tener฀análisis฀cuantitativo
algunos de los ejemplos de los fenómenos que pueden ser estudiados están los fenómenos complejos
observables฀ en฀ el฀ contexto฀ natural฀ de฀ los฀ tratamientos,฀ que฀ han฀ sido฀ teorizados฀ y฀ que฀ pueden฀ ser฀ - FACS: Sistema de codificación de la Acción Facial (Ekman y Rosenberg, 1997)
identificados mediante sistemas de categorías o escalas de evaluación. - EMFACS: Sistema de codificación de la Acción Emocional (Friesen y Ekman, 1984)

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 4) Las aportaciones de la investigación en Psicoterapia Psicodinámica. Notas sobre el interés de la investigación de procesos Evidència o evidències científiques i bones pràctiques: parlem-ne

Dado฀que฀en฀el฀limitado฀espacio฀de฀esta฀conferencia฀no฀podemos฀examinar฀detalladamente฀cada฀una฀de฀ Figura 7 – Las Categorías CCRT de “Respuestas del self ”a través de las fases del tratamiento
las posibilidades de estos variados métodos, y asumiendo que el lector puede revisar los componentes
del sistema categorial CCRT en las publicaciones de referencia (v.g. Poch y Ávila, 1998), las figuras 5,
0,4
6 y 7 nos muestran gráficamente la evolución de las categorías de Deseo, Respuestas de los otros y 7
2
Respuestas del self, a través de cinco momentos claves del tratamiento (la fase inicial, las transiciones 0,35
a฀ la฀ fase฀ intermedia,฀ a฀ la฀ fase฀ avanzada฀ y฀ final,฀ y฀ la฀ propia฀ fase฀ final).฀ Los฀ esquemas฀ de฀ conflicto฀ 0,3
interpersonal nuclear (contenido central de la transferencia) se vuelven así describibles y se puede
0,25
hacer un seguimiento de su evolución en un caso dado. 7

0,2 6
4
0,15
Figura 5 – Las categorías CCRT de Deseo a través de las fases del tratamiento 2
3
0,1 4 3
5 1 6
0,4 0,05 8
1
0,35 8
7
0
0,3 7 Initial Initial to Intermediate to Advanced to Final
0,25 1
Intermediate Advanced Final
0,2 6
5
0,15 6 8
0,1 1 En qué subprocesos se puede observar el cambio en el paciente es sin duda un aspecto clave de
0,05 5 4 nuestra interrogación; pero no lo es menos comprender la contribución del terapeuta al proceso
3 2
0
2 terapéutico. Para avanzar en el conocimiento de estos factores podemos usar métodos de inferencia
que combinan las categorizaciones cualitativas que podemos hacer en base la teoría de la técnica
Initial Initial to Intermediate to Advanced to Final
Intermediate Advanced Final terapéutica฀(p.ej.฀identificar฀y฀valorar฀las฀preguntas,฀señalamientos,฀clarificaciones,฀confrontaciones,฀
cuasi-interpretaciones, interpretaciones propiamente dichas, etc. que haga el terapeuta) con métodos
para estudiar las pautas de covariación de las estrategias desplegadas intencionalmente por el
terapeuta฀en฀base฀a฀su฀formación฀y฀experiencia,฀con฀los฀temas฀manifiestos฀y฀latentes฀que฀se฀muestren฀
Figura 6 – Las Categorías CCRT de “Respuestas de objeto” a través de las fases del tratamiento en el contenido. Para contribuir a esa finalidad surgió el método TLAP, que permite entre otras
utilidades estudiar la covariación entre la adherencia del terapeuta a la técnica clásica y la presencia
0,5 de enactment contra-transferenciales a lo largo del tratamiento; La figura 8 nos muestra como ambos
0,45 fenómenos difieren ampliamente en las fases inicial y avanzada-final, pero tienen un comportamiento
0,4 3
similar en la fases medias, siendo que el mayor impacto de la contra-transferencia se da en la fase de
0,35 3 terminación en el tratamiento objeto de estudio en la investigación SMBP.
0,3
0,25
0,2 1
4
0,15 5 7
0,1 2 2 8
6 6
0,05 8 5
0 1 4

Initial Initial to Intermediate to Advanced to Final

Intermediate Advanced Final

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Figura 8 – Pautas de covariación entre la adherencia a la técnica clásica y los enactments Figura 9 – Pautas de covariación entre 3 estilos técnicos complementarios en el caso de la
contratransferenciales en el caso de la Publicitaria Publicitaria

Likert Evolution of CTI Dimensions

Estimate Therapist Style
0,6
3,50

3,00 0,5

2,50
0,4

2,00
0.3
1,50

Factorial Weights
0,2
1,00

0,50 0,1

0,00 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Seasonal Blocks of Sessions Adherence Classical Technique Phases of the treatment / Seasonal “Directive Style”
“Countertransference enactments” Blocks of Sessions “Affirmative Style”
“Promoting Working Alliance”

El Método TLAP nos permite también estudiar la covariación entre diferentes estilos técnicos que
el terapeuta despliega simultáneamente en un tratamiento. En el caso que venimos siguiendo como
ejemplo (véase la figura 9), durante la primera mitad del tratamiento el “estilo afirmativo” del terapeuta
(en el sentido propuesto por Killingmo) se asocia con la promoción de la Alianza de Trabajo, mientras que
en la segunda mitad del tratamiento el “estilo directivo” se asocia con el mantenimiento de la Alianza.
Sea un fenómeno singular de este tratamiento (de este terapeuta y de este paciente) o sea un fenómeno
más general, puede resultarnos crucial entender mejor como diferentes estrategias contribuyen a la
alianza de trabajo. En el caso ejemplo, el “estilo afirmativo” juega un papel muy importante en la fase
inicial del tratamiento, pero decrece a lo largo del mismo, como muestran las funciones logarítmicas de
tendencia. En cambio, el “estilo directivo” y los enactment contratransferenciales muestran una leve
tendencia al alza, sugiriendo que “estilo afirmativo” y enactment contratransferenciales covarían y
modulan la dinámica del tratamiento (como puede apreciarse en la figura 10). Las numerosas preguntas
que podemos hacernos y las amplias posibilidades de proponer respuestas tentativas que nos ofrecen
estas nuevas metodologías nos abren un nuevo horizonte para re-pensar la teoría y la técnica a partir
de un mejor aprovechamiento del potencial informativo que cada caso en tratamiento nos ofrece.

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Figura 10 – Tendencias de covariación entre estilos técnicos y enactments contratransferenciales las neurociencias. Hemos de revisar la vigencia de muchos conceptos y teorías que han sido pensados
en el caso de la Publicitaria para describir la estructura del funcionamiento mental bajo el mito de la mente aislada y el aparato
psíquico del individuo en términos de la estructura naturalmente relacional de la subjetividad: la
psicología de dos personas, o mejor dicho la naturaleza intersubjetiva de lo psíquico.
Countertransference Enactments Related to Therapist Style
Y si re-pensamos la teoría, obviamente hemos de enfrentar un cambio de dirección en las estrategias,
0,6 en las técnicas y en las tácticas que usamos. Muchos de estos debates vienen ya realizándose (p.ej.
Estrategias Relacionales vs. Interpretativas), mientras revisamos el mito de la neutralidad (la figuración
0,5 freudiana del cirujano que silencia sus afectos para proceder con su técnica) para dar paso a una
consideración฀de฀la฀técnica฀en฀función฀del฀caso,฀a฀las฀opciones฀de฀encuadre฀flexibles฀y฀definidos฀por฀
0,4 cada฀contexto฀de฀intervención฀y฀necesidad฀y฀no฀por฀“a priori” teóricos.

0.3 La investigación no es una cuestión de los académicos o los investigadores profesionales. Nos
concierne a todos implicarnos en conocer y comprender sus potencialidades, implicarnos colaborando
0,2 en el desarrollo de planes de trabajo, y favoreciendo que nuestras propias instituciones y a través
de ellas las agencias financiadoras consideren que la investigación en psicoterapia mejorará nuestra
0,1 práctica y la calidad de los servicios que ofreceremos a los usuarios y a la sociedad.

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Referencias
Countertransference enactments
Directive Style Ávila-Espada, A. “La investigación del proceso, alternativa a la integración de los diferentes enfoques teóricos y técnicos
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Logarítmica (Affirmative Style)
Ávila-Espada, A. “Contribuciones de la investigación sobre la psicoterapia psicoanalítica. Cap. 26 en la obra de A. Ávila y
Logarítmica (Directive Style)
J. Poch (comps.) Manual de Técnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico”. Madrid: Siglo XXI Editores de España,
Logarítmica (Countertransference enactments) S.A., 1994; pp. 625-665.

Ávila-Espada, A. “Planteamientos y desafíos de la investigación para la psicoterapia psicoanalítica de fin de siglo, en la

Podemos pues acercarnos a más y mejores respuestas sobre dónde y cómo se da el Cambio obra de G. Gutiérrez, E. Chamorro y J. Bachs (comps.) Psicoanálisis y Universidad”, (pp. 15-51) Madrid: PPU, 1996.
terapéutico. El cambio estructural que se logra mediante el tratamiento se observará mediante la Ávila-Espada, A. et al. “The Effects of Psychotherapists´Plans and Interventions on the Psychotherapeutic Process:
progresiva transformación de Esquemas y Patrones (Cognitivos: MMRR; Emocionales: FRAMES; Determining the Predicitive Value of Qualitative and Quantitative Dimensions”. Montevideo, Uruguay: Paper presented at
Motivacionales: MOTIV; Interpersonales: CCRT, etc.); y la integración de todos esos cambios a través 32 º Annual Meeting of the Society for Psychotherapy Research, 2001.
de nuevos esquemas del self y de los “otros”. Una integración que requerirá períodos de observación y Ávila-Espada, A. et al. “SMBP Final Report on the Initial Phase of the Treatment: How the patient & Therapist contributes
seguimiento a medio, largo y muy largo plazo. early to Psychoanalytic Psychotherapy Process”. London, U.K, Paper presented at 3dr. Joseph Sandler Research
Conference, 2002.
Para finalizar esta revisión sobre las aportaciones y potencialidades de la investigación de procesos
Ávila-Espada, A., Caro, I., Orlinsky, D., Coscollá, A., Rodriguez, S. y Alonso, M. “El desarrollo personal y profesional de los
en฀ psicoterapia฀ basada฀ en฀ el฀ psicoanálisis,฀ aportaré฀ unas฀ reflexiones฀ sobre฀ cómo฀ la฀ investigación฀ psicoterapeutas฀españoles”.฀Boletín de Psicología. 69, Diciembre 2000; 43-69.
contribuye al desarrollo de las teorías y las técnicas, y nos ayuda a situarnos en un escenario en el que
podamos฀integrar฀todas฀las฀aportaciones฀en฀la฀experiencia฀clínica฀cotidiana.฀El฀principal฀desafío฀que฀ Bucci, W. “The Development of Emotional Meaning in Free Association. In J. Gedo & A. Wilson (Eds.), Hierarchical
Conceptions in Psychoanalysis” (pp. 3-47). New York: Guilford Press, 1993.
confrontamos (ya no a muy largo plazo) es el de atrevernos a reformular las teorías que usamos para
comprender y maniobrar en la clínica a la luz de las aportaciones de la investigación del proceso de Bucci, W. “Patterns of Discourse in ‘Good’ and Troubled Hours: A multiple Code Theory”. Journal of the American
cambio, de la investigación del desarrollo humano, en el marco de los notables avances en el campo de Psychoanalytic Association, 1997a; 45, 155-187,

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(

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