ASMA

Es una enfermedad heterogenea ya que tiene diferentes tipos.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías

respiratorias que causa episodios recurrentes de dificultad para
respirar, sibilancias (silbidos al respirar), opresión en el pecho y tos,
especialmente durante la noche o temprano en la mañana. Es una
condición reversible, aunque en algunos casos puede volverse más
persistente con el tiempo.

Se caracteriza por:

 Hay inflamación de la vía aérea, crónica

 Es reversible
 Se define por las sibilancias en la espiración
 Puede haber disnea, pueden haber tirajes musculares d
frecuencia variables.
 Hay una limitación del flujo aéreo espiratorio

GINA y la guía europea son las guías de mayor impacto en asma

En Colombia tiene una prevalencia del 10% aprox.

La prevalencia es mayor en la niñez que en la adultes. La prevalencia

de genero es muy igual.

En cuanto a los fenotipos, hay distintas formas de verlo, según la

GINA 2023, esta

- el asma alérgica que responde bien a corticoides inhalados y el

- asma no alérgica que no responde a los corticoides.

- asma de inicio tardio: o asma del adulto que requiere altas dosis
de corticoides.

- asma con limitacion persistente del flujo aereo con

remodelamiento

- asma: secundaria a resfriado

-asma asociada a obesidad.

-asma por ejercicio.

Clasificacion del asma desde el punto de vista inmunologico:

Hay que clasificarla entre si es un asma eosinofilica o no.

  Asma eosinofilica: mas de 300 células por decilitro en sangre
periférica.
 Asma NO eosinofilica: menos de 300 células.

La mayoría de los pacientes con asma alérgica estan en la niñez.

En el adulto se dan otro tipos de asma:

- Asma ocupacional:
- Asma inducida por alimentación
- Asma asociada con cigarrillo o polución
- Asma exacerbada por factores como infecciones
- Apnea asociada con el sueño
- Tos, hay personas que la manifestación del asma es solo la tos

Fisiopatologia del asma severa.

En el asma severa es donde mas se nota los síntomas o la

fisiopatologia.

1. Asma eosinofilica:
- El epitelio produce: IL33, IL25, TLSP (linfopoyetina del estroma
timico)
- Estás alarminas puede generar la activación de LT
- Esas LT se convierten en Th2
- Th2 produce IL4 y 13, estas inducen al LB a que produzca IgE
- La IL5 es la que induce la producción de los eosinofilos
- IL13, induce la producción de moco, genera proliferación de
cells caliciformes.
- Esta es atopica, porque se hace prueba de alergias y genera
reactividad y puede ser alérgico al polvo y sus ácaros que es lo
mas común

2. Asma no atopica eosinofilica.

- Es no atopica, porque el epitelio produce las alarminas pero la
que participa es la cell linfoide innata.
- Esta empieza a producir las citocinas Th2
- Por eso la innata induce la producción de los eosinofilos.
- Pero no hay IgE por eso es no atopica pero si es eosinofilica.

En ambos casos es común tener la TLSP proteína linfopoyetina del

estroma timico por eso lanzaron un medicamento para el asma
inhibiendo el TSLP para abarcar estos dos tipos de asma.
Tezepelumab
 3. Asma neutrofilica no T2
- No es muy claro pero hay participación de las cells Th17
- La IL17 es la que predomina
- Entonces ya no hay eosinofilos sino neutrofilos en el tejido
aéreo
- Mas resistente a los corticoides
- Más difícil el tratamiento

Según el genotipo de asma pues el tratamiento cambia.

En el asma hay una disminución del FEV1 volumen espiratorio

forzado en el primer segundo.

Uno toma aire y lo vota con fuerza, ese volumen se mide en el

espirómetro y en el Px con asma va a er na reducción de ese volumen
en el primer segundo.

Durante todo el tiempo que se hace se mide la capacidad vital

forzada, que tiene una relación directa con el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo, entonces uno puede hacer una relación
entre estos dos indicadores, si disminuye la capacidad vital forzada es
un indicador de asma. Esto se puede hacer con ejercicio o con meta
colina, es un colinergico entonces al colorear un colinergico el flujo
aéreo se reduce por broncoconstriccion, estos pacientes son mas
susceptibles a tener una disminución del FEV1 con la meta colina, por
eso decimos que si un Px tiene una disminución del FEV1 mayor al
20% con meta colina (que es la prueba reina) entonces decimos y se
confirma el Dx de asma.

Entonces Dx de asma se confirma por medio de espirómetria.

Disminución del FEV1 mayor del 12% en niños y en adultos mas de
12% o mas de 200ml de oxígeno.

Si hay mas de 15% y mas de 400 ml ahí ya confirmamos

definitivamente que tiene asma.

El asma es reversible, o puede existir el caso tambien en el que tenga

asma y aun no tenga el FEV1 reducido, en este caso puedo poner la
meta colina y ahí ya debe haber una reducción del mas del 20%.
Puede haber una variabilidad de Flujo espiratorio pico de mas de 10%
en adultos y mas del 13% en niños.

El flujo metro mide el FEV diariamente y va registrando que tanto

varia y de acuerdo a eso se hace la clasificación. Antiguamente se
usaba el FEV1 para ver si el asma era leve, intermitente, o moderada
intermitente o severa intermitente o persistente.

- Si el FEV1 tenía reducción de mas del 60%: se considera aun un

asma severa persistente.
- Una reducción del 80% o menos es moderada.
- Y si esta mas del 90% es leve.
- A veces no hay reducción y por eso se habla de intermitente

El FEV1 se va reduciendo en el Px con asma igual la capacidad vital

forzada, y eso se puede ver en espirometria.

Es necesario seguir una serie de pasos para iniciar el tratamiento en

esos Px:

Prevalencia de asma 10% y de esos el 10% hacen un asma severa, la

gran mayoría es solo leve o moderad.

Factores que influencian el asma:

- Factores genéticos
- Factores epigeneticos
- Factores ambientales, estilos de vida

Si en el embarazo la madre se expone a esos factores predispone al

bebe a que tenga asma.

El primer signo de asma en el lactante es la bronquiolitis, lo mas

frecuente es que sea por el virus sincitial respiratorio, esto ocurre en
los dos primeros meses de vida. La bronquiolitis predispone al asma,
entonces si da bronquiolitis en edad temprana es rápidamente
progresiva a asma en niños.

El rinovirus hace algo parecido, pero mas adelante en la etapa

escolar.

Los alergenos, la polución ambiental influyen claramente. No es lo

mismo vivir en una vereda que en Bogotá.

Virus asociados:

- Virus sincitial respiratorio

 - Rinovirus

También afecta la etapa genética en los distintos cromosomas

sobretodo el 4 donde esta la IL5 y 4, hay un set de citocinas
asociadas al asma, la inflamación T2 va a generar el asma.

Marcha atopica

Definición

La marcha atópica (también conocida como “cascada atópica”) es un

patrón progresivo y secuencial de aparición de enfermedades
alérgicas que suele comenzar en la infancia temprana y evolucionar
hacia otras manifestaciones atópicas a lo largo de la niñez y la
adolescencia. Refleja la evolución del sistema inmunológico en
personas con predisposición genética a la atopia, es decir, a
desarrollar respuestas de hipersensibilidad mediadas por IgE frente a
alérgenos comunes.

- El niño puede y suele iniciar con alergia a alimentos: esta por lo

general aparece rápido y luego va decallendo y ya no aparece
en la edad adulta.
- Luego desarrolla eccema, dermatitis atopica: El eccema aparece
temprano pero hay adultos en los cuales aun persiste.
- Luego asma: aparece en niños mas grandes y en adultos en
algunos persiste
- Y terminar con rinitis: en adultos es la población que mas
abunda.

La marcha atopica no es que tenga 4 enfermedades sino que tiene la

misma enfermedad generando diferentes síntomas, y se agrega a
veces la conjuntivitis.

Puede tener esos combinados.

En el niño la alergia a alimentos mas común es a la leche y al huevo.

No tiene que ser ese orden, puede variar, pero todas esas se pueden
dar en la misma persona.

 Los ácaros tienen una distribución mundial, en Colombia estan los principales 3
Dermatophagoides pteronyssinus
 Dermatophagoides farinae
 Blomia tropicalis
El ácaro se alimenta de la piel que se ha muerto.

Las cucarachas tambien son muy comunes Peripleta americana la

hembra pone una gran cantidad de hueso por eso el objetivo es
disminuir la hembra.

También estan los hongos, cuando hay moho esta el aspergilus

fumigatus y la alternaría alternata, son los dos hongos mas comunes
asociados a la via aérea.

El virus como el rinovirus puede lesionar el epitelio (el rinovirus puede

destruir o lesionar hasta el 80% del epitelio respiratorio) eso hace que
el epitelio quede disminuido y cuando vengas los ácaros pueden
entrar directamente con el SI por la perdida epitelial, por eso una
cosa se asocia con la otra, es decir, si a un niño le da un resfriado
(posiblemente por rinovirus) pues queda mas expuesto a que los
ácaros entren en contacto directamente con el SI.

Por eso si le da muchos resfriados al niño es común que le pueda dar

asma. Entonces a niños con resfriado se le pone algo profiláctico para
que no le vaya a dar asma como salbutamol que es un
broncodilatador de acción corta y si le da mucha taquicardia entonces
mejor se le da un anti colinergico como:

- Bromuro de ipratropio, no da taquicardia

- Fenoterol: puede ser útil

Estás anteriores nos servirán en el episodio agudo.

Cuando esta presente el alergeno se activara el epitelio con las

alarminas y lo que vimos anteriormente.

Una de las células principales es el eosinofilo, reitero.

Hay conexión directa entre SN y SI y hay conexiones atraes del SRP la

via respiratoria y la GI entonces la microbiota del intestino estará
relacionada tambien.

Si a esa persona se le da mucho antibiótico se altera la flora normal y

la flora anormal va a inducir citoquinas y al inducirlas estas van a
tener efectos en diferentes niveles incluyendo el SNC, recordando
entonces la psiconeuroendocrinoinmunologia, que asegura si
comemos bien y estamos contentos y estamos bien eso influye el
sistema inmune igual si no come o come mal se descompensa.
Se han hecho estudios de la microbiota del S respiratorio, ahí tambien
hay bacterias buenas que en la microbiota normal son no inductoras
de la inflamación pero si cambia la microbiota por antibióticos o
demás se alera la flora normal y se puede volver inflamatorias, por
eso es importante considerar antes de forular antibióticos.

Eosinofilo

Estos son capaces de producir:

- Proteina basica mayor

- Proteína catiónica del eosinofilo
- Neurotoxina derivada del eosinofilo
- Peroxidasa del eosinofilo
- Además de la IL4

Todos estos productos estan diseñados para parasitos sobre todos los
helmintos, el ácaro es un parasito por eso el SI activa los eosinofilos
para activar una respuesta anti parasitaria solo que a diferencia de
los helmintos el ácaro no esta haciendo ningún daño de hecho ayuda
a remover la piel.

Esas anteriores proteínas generan daño a nivel bronquial y por eso se

puede asociar con asma. Entonces el eosinofilo al producir estas
proteínas en el epitelio respiratorio va aumentar la posibilidad de
daño epitelial y generar asma.

Por ejemplo los cristales de charlotte layden se observan en el esputo

del paciente asmático. Se ven en el 50%, la galectina 10 esta
involucrada en la formación de estos cristales. Esos cristales generan
mas inflamación tipo 2 por eso se ve en pacientes con asma.

Algunos Px con EPOC (bronquitis crónica y enfisema) se han visto que

comparten varias cosas con asma incluso algunos de epoc tienen
infiltrados eosinofilos por lo tanto algunos pacientes con EPOC se
pueden beneficiar de algunos fármacos que se usan para el asma.

La bronquitis crónica se asocia con el cigarrillo, el cigarrillo tambien

esta relacionado con el asma por lo tanto no es raro que un paciente
fumador comparta cosas de epoc y asma.

Los alergenos tienen que ver con la actividad T2 que aumenta los
eosinofilos en este caso la Neurotoxina derivada del eosinofilo genera
una alteración en la vía aérea y se asocia con el asma.
Los eosinofilos tienen que ver tambien con la producción de la IL5, por
eso se llego a la idea de inhibir la IL5 como forma de reducir el asma,
entonces hay fármacos que inhiben esta IL o su receptor.

Hay pacientes que tienen coomorbilidades; hay cosas que empeoran

el asma:

 Reflujo gastroesofagico:

Al haber reflujo el esófago se llena de acido y uno puede respirarlo e

irse para la vía aérea y es irritation y puede generar rinitis o asma o
las dos, entonces hay que asegurarse que el paciente no tenga
reflujo.

 Enfermedad cardiovascular

Como la hipertensión arterial, infarto, arterioesclerosis, todo eso

genera inflamación por eso empeora los cuadros clínicos de asma.
Entonces si se le mejora el tema cardiovascular tambien mejora el
asma.

 Obesidad
 Ansiedad y depresión
 Pólipos nasales: Son masas que aparecen en la mucosa nasal
que van generando obstrucción de la via respiratoria por eso se
asocia con rinitis.
 Diabetes

Un cofactor muy importante en Px con asma es la apnea

obstruction del sueño, si el paciente no puede respirar bien va a
tener ese problema, ademas puede ser la disfunción de las cuerdas
bocales, la rinitis, la aspergilosis broncopulmonar alérgica que es de
menos importancia pero hay que tenerlo en cuenta.

Las alteraciones en el sueño involucran un fenómeno inflamatorio

mayor y de echo es un riesgo cardiovascular.

Prueba de la meta colina:

Junto con el rinovirus este genera una disminución del FEV1

comparativamente con el de la meta colina.

Los pólipos nasales porque van a inducir mas IL5

La obesidad porque el tejido adiposo genera eotaxina que atrae
eosinofilos al tejido bronquial por eso hablamos de un Sx obesidad
asma porque a medida que hay mas tejido adiposo va haber mas
atracción de eosinofilos al tejido respiratorio a través de estas
eotaxinas, sin nombrar las proinflamatorias como el TNF, IL6,
importantes tambien en el riesgo cardiovascular que a su ves tambien
se asocia con asma.

Hay medicamentos para reducir el asma: estos se usan solo para el

asma severa.

 Omalizumab: es un inhibidor de la IgE, esta en Colombia,

1.300.000 la ampolla cada 15 días
 Dupilumab: es el segundo, es costoso, 5 millones el mes de
estos Px, inhibe la IL4 y IL13, importante en asma y tambien en
dermatitis atopica entonces si tiene un Px con las dos este
medicamento es el ideal.
 Tezepelumab: recién llego a Colombia, es un inhibidor del
TSLP
 Benralizumab: lo que hace el bloquear el receptor de la IL5
 Mepolizumab: bloquea la IL5 directamente
 Reslizumab: es inhibidor de la IL5 pero no esta en Colombia.

 Secukinumab: sirve para psoriasis, bloquea la IL17, seria ideal

para el paciente neutrofilico.


Los broncodilatadores de acción larga no se usan para la crisis sino

para el tratamiento.

Corticoides inhalados, y de uso oral, se usan en crisis como la

prednisolona 5 días máximo y ya, no se debe usar mucho tiempo por
el Sx de Cushing, tiene muchos efectos adversos. Por eso se usan de
forma muy corta.

Eso es el asma desde el punto de vista inmunoalergica.