FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSIONISTA
PERSONA NATURAL
LUGAR FECHA DE ELABORACION NÚMERO O CÓDIGO DEL INVERSIONISTA
N/A 27/07/2025 N/A
DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR VALORES
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL SUCURSAL O AGENCIA
MERCOSUR CASA DE BOLSA, S.A. J-30455414-1 N/A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
V17393199 NESTOR ALFONSO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
VARGAS
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
31/07/1985 VENEZUELA, TRUJILLO, TRUJILLO VENEZOLANO
OTRA NACIONALIDAD PROFESIÓN U OFICIO CONDICION DE VIVIENDA
VENEZOLANO COMERCIANTE INDEPENDIENTE (BUHONERO, PROPIA
COMISIONISTA, VENDEDOR AMBULANTE,
COMERCIANTE)
CARGA FAMILIAR ESTADO CIVIL GÉNERO
3 SOLTERO(A) MASCULINO
NOMBRE COMPLETO CONYUGUE DOCUMENTO DE IDENTIDAD CONYUGUE FUENTE DE INGRESOS CONYUGUE
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO
PAÍS ESTADO CIUDAD CÓDIGO POSTAL
VENEZUELA CARABOBO GUACARA 2015
MUNICIPIO PARROQUIA DIRECCIÓN(AVENIDA/CALLE, EDIFICIO/CASA, NÚMERO/PISO, APTO.)
GUACARA URBANA GUACARA [Link] SAMAN SECTOR 2 CALLE 5, CASA#32
TELÉFONO DE DOMICILIO TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
+584244508859 +584244508859 NESTORVARGAS49@[Link]
PERSONAS EXPUESTAS POLITÍCAMENTE (PEP)
EL CLIENTE ES PEP
CONDICIÓN ENTE DE ADSCRIPCIÓN CARGO QUE DESEMPEÑA PAÍS
NO N/A N/A N/A
TIENE PARENTESCO CON PEP
NO POSEE
ES ASOCIADO CERCANO DE PEP
NO POSEE
EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO
NO POSEE
REFERENCIAS BANCARIAS DEL CLIENTE
INSTITUCIÓN BANCARIA NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO
BBVA BANCO PROVINCIAL CUENTA CORRIENTE 01080083850100326410 30000
REFERENCIAS PERSONALES DEL CLIENTE
NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DEL IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL(LINEA FIJA) TELÉFONO CELULAR
KAREN ALE JNDRA SALINA PACHECO V17032939 +584129558676
INFORMACIÓN ECONÓMICO/FINANCIERA DEL CLIENTE
ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDAD ESPECÍFICA CATEGORIA ESPECIAL
CONSTRUCCIÓN COMPRA DE MATERIALES PARA LA ABOGADOS, CONTADORES PÚBLICOS Y OTROS
CONSTRUCCIÓN PROFESIONALES INDEPENDIENTES
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE
RELACIÓN DE DEPENDENCIA NEGOCIO PROPIO OTRAS FUENTES DE INGRESOS
NO NO SI
RELACIÓN DE DEPENDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA RIF REMUNERACIÓN FECHA INGRESO
N/A N/A N/A N/A
CARGO QUE OCUPA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONOS RAMO DEL NEGOCIO
N/A N/A N/A N/A
NEGOCIO PROPIO
NOMBRE DE LA EMPRESA RIF REMUNERACION FECHA CONTITUCIÓN
N/A N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO PRINCIPAL RAMO DEL NEGOCIO
N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO DEL NEGOCIO PROPIO
NOMBRE DEL REGISTRO NÚMERO DEL REGISTRO FOLIO DEL REGISTRO TOMO DEL REGISTRO
N/A N/A N/A N/A
PRINCIPALES PROOVEDORES
NO POSEE
PRINCIPALES CLIENTES
NO POSEE
OTROS INGRESOS
ACTIVIDAD GENERADORA DE INGRESOS INGRESOS MENSUALES
ECONOMÍA INFORMAL 30.000,00
INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO
NOMBRE DEL PRODUCTO TIPO PRODUCTO NÚMERO PRODUCTO MONEDA
CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL BS
(CCBU) NIVEL 2 (CCBU)
(INVERSIÓN MENSUAL SUPERIOR A
LA CANTIDAD DE MIL Y UN (1001)
VECES EL TIPO DE CAMBIO OFICIAL
DE LA MONEDA DE MAYOR VALOR
PUBLICADO POR EL BANCO
CENTRAL DE VENEZUELA (BCV))
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO MENSUAL CANTIDAD DE OPERACIONES
3.000,00 10
ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
PAÍS ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
N/A N/A N/A
PRODUCTO Y/O MOTIVOS POR LOS CUALES ORIGEN DE LOS FONDOS DESTINO DE LOS FONDOS
SOLICITA LOS SERVICIOS ECONOMÍA INFORMAL SOLICITUD DE CRÉDITO
UNIDAD DE INVERSIÓN, ACCIONES, FINANCIAMIENTO
DIRECTO
CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN
NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO MONEDA
N/A N/A N/A
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DEL CONTRATO.
YO______________________________, IDENTIFICADO (A) CON C.I Nº_________________ Y CON DOMICILIO EN __________________, DECLARO BAJO JURAMENTO LO
SIGUIENTE:
[Link] LA INFORMACIÓN DE MI SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA, REGISTRADA EN LA “FICHA ÚNICA”, CORRESPONDE A LA VERDAD DE LOS HECHOS.
[Link] RESPONSABLE DE LA VERACIDAD Y EXACTITUD DE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN LOS DOCUMENTOS E INFORMACIÓN QUE HE
PRESENTADO, CON LA FINALIDAD DE ACCEDER A LA CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL, EN MERCOSUR CASA DE BOLSA, S.A.
[Link] EXPRESAMENTE: HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LOS DOCUMENTOS Y EL CONTRATO DE
CUENTA DE CORRETAJE BURSÁTIL SUSCRITOS, Y QUE OBLIGA(N) A QUE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON MERCOSUR CASA DE BOLSA, S.A. ESTARÁ
SUJETA A LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN LOS MISMOS
______________________________________________
FIRMA DEL CLIENTE
HUELLA DACTILAR
CONFORME DEJO CONSTANCIA DE LA ACEPTACIÓN DE LO ARRIBA DESCRITO
CON MI FIRMA AUTÓGRAFA A LA PRESENTE FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NIVEL DE RIESGO LC / FT / FPADM OBSERVACIONES
ALTO
MODERADO
BAJO
PREPARADO POR: REVISADO POR: AUTORIZADO POR:
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
