CÁNCER
COLORECTAL
GUARDIA D
DEFINICIÓN
El cáncer colorrectal es unaneoplasia maligna delrevestimiento epitelial
del colon y/o del recto
Es el cáncer maligno más común en en el tracto GI.
Por lo general, comienza como un PÓLIPO adenomatoso (lento
crecimiento tamaño similar al de una uva, dentro del colón o el recto).
El período desde la aparición del pólipo hasta el desarrollo del cáncer
oscila entre 5-15 años si no recibe medidas preventivas (Cx profiláctica)
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia mundialde1.4 M
casos/año y mortalidad de
aprox 694.000 muertes
EPIDEMIOLOGÍA
>7 porciones frutas y verduras (35 g x día)
PROTEGEN CONTRA CCR
FACTORES DE RIESGO
Edad: La mayor incidencia se sitúa entre los 65-80 años
Dieta y estilos de vida: Pobres en fibra, fruta y verdura, y ricas en grasas animales, carnes
rojas y procesadas. Consumo de alcohol, el tabaco, la obesidad y la inactividad física.
Factores genéticos: 75-80% ESPORÁDICOS, 20-25% componente familiar (familiares de
primer y/o segundo grado afectados).
Para px con 2 o más parientes de 1er grado afectados aumenta el riesgo al triple.
DENTRO DE LOS ANTECEDENTES FAMILIARES
5% de CCR. Patrón autosómico dominante. Edad de aparición (<45 años).
SÍNDROME DE Alteraciones germinales en genes de reparación del ADN (MLH1, MSH2,
LYNCH O MSH6, PMS2)
CÁNCER Asocia con tumores extracolónicos (endometrio, ovario, gástrico, vías
COLORRECTAL biliares, vías urinarias, SNC, páncreas, etc.)
HEREDITARIO NO Hay avidez por el colon derecho, histología mucinosa o con células en
POLIPÓSICO anillo de sello
(HPNCC)
Representa el 0.05% CCR. Patrón autosómico dominante
Mutación en gen APC localizado en cromosoma 5
Presencia de >100 pólipos en colon y recto que darán lugar a CCR
POLIPOSIS Manifestaciones extracolónicas (pólipos en tracto digestivo superior,
ADENOMATOSA tumores desmoides, hipertrofia del EPR, osteomas, quistes epidérmicos,
FAMILIAR (PAF) tumores hepatobiliares, de tiroides o del SNC (cuando asocia
manifestaciones extracolónicas se le conoce como Síndrome de Gardner o
si se acompaña de gliomas como Síndrome de Turcot)
PATOLOGÍA Enfermedad intestinal
inflamatoria (Colitis
COLÓNICA ulcerosa y enf de Crohn
en relación con tiempo
de evolución y Ureterosig
m
PREVIA gravedad, es más
frecuente en la colitis
(Tiempo d oidostomía
15-30 año e latencia de
s, sobre to
es distal. A do si
significati umenta
Pólipos: El riesgo riesgo de vamente el
depende del tamañoy desarrollo
cáncer) de
deltipo. Adenoma
velloso y velloso-
tubular, >2 cm y los
múltiples tienen
potencial maligno
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HISTTORIA NATURAL
DEL CCR
Vías de carcinogénesis del CCR
Vía de la inestabilidad cromosómica, se desarrolla a partir de un adenoma previo. Proceso de 10-15 años de evolución, iniciado por
mutaciones en gen APC, en punto de control KRAS, pérdida de función p53 y otros genes supresores
Vía de la inestabilidad de microsatélites, comprende fenotipo mutador, mutaciones en genes reparadores del ADN (MMR)
provocando acumulación de mutaciones, Ej. Sx de Lynch) y fenotipo metilador (hipermetilación que inactiva genes supresores.
La progresión del cáncer colorrectal suele seguir un
patrón ordenado, desde focos de criptas aberrantes,
adenomas microscópicos, pólipos visibles y finalmente
carcinoma invasor. La diseminación locorregional inicial
es hacia ganglios linfáticos paracolónicos, pararrectales y
mesentéricos.
La diseminación hematógena posterior es típicamente al
hígado, vía porta (tumores de colon), y los tumores de
recto pueden dar metástasis pulmonares precoces por
drenaje a la vena cava inferior. Otras localizaciones
metastásicas frecuentes son pulmón, huesos, etc.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el 3% de los casos de CCR se observan tumores sincrónicos, en el 2% metacrónicos.
HISTOLOGÍA BIOMARCADORES
> 95% de CCR son ADC (tubular o
glandular el más frecuente), se Se recomienda la determinación del
describen otros subtipos como estatus de RAS (KRAS y NRAS), BRAF (su
mucinoso, células en anillo de sello o mutación se asocia a peor pronóstico) y
medular. Menos frecuentes: carcinoma MSI (inestabilidad de microsatélites) y/o
adenoescamoso, sarcoma, linfoma, inmunohistoquímica de las proteínas
tumor carcinoide, melanoma en unión reparadoras del ADN (MMR), siendo
anorrectal y carcinoma indiferenciado. también recomendable la determinación
de HER2 (su sobreexpresión se asocia a
tumores más agresivos).
Moderadamente diferenciado, adenocarcinoma tubular
GRADO HISTOLÓGICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Px asintomáticos al momento del Dx tienen mejor pronóstico.
Locales
Lesiones colónicas izquierdas: Dolor abdominal, cambios en el
hábito intestinal, obstrucción intestinal.
Lesiones colónicas derechas: Masa abdominal, signos de
anemia crónica por sangrado oculto (astenia).
Lesiones rectales: Rectorragia, disminución del calibre de
heces, cambios en el hábito intestinal, tenesmo, incontinencia
fecal.
Sistémicos
Derivadas de metástasis a distancia: hepatomegalia dolorosa,
fiebre, Sx respiratorios, pérdida de peso, astenia.
Síndromes paraneoplásicos (Infrecuentes)
Miositis/dermatomiositis, acantosis nigricans e
hipertricosis lanuginosa
DIAGNÓSTICO
Evaluar estado nutricional, signos de anemia.
Detectar masas abdominales, hepatomegalia, ascitis, signos
de obstrucción intestinal.
EXPLORACIÓN
Palpar adenopatías en regiones inguinales, axilas, fosas
FÍSICA supraclaviculares.
Tacto rectal crucial para detectar tumores rectales permite
conocer tamaño, infiltración, sangrado (rojo o melénico) y
determinar las características del contenido fecal.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES MARCADORES
COMPLEMENTARIOS TUMORALES
Rectosigmoidoscopia o El antígeno carcinoembrionario
colonoscopia con toma de biopsia (CEA) es el marcador más
fundamentales para Dx. asociado al cáncer colorrectal.
TC toracoabdominopélvica evalua Para seguimiento de la enf, pero
afectación a distancia. no es diagnóstico.
RM pélvica y ecografía endorrectal Puede estar elevado en otros
estadifica cáncer rectal. tumores, tabaquismo, infecciones.
PET no es de rutina. En px que
serán sometidos a Cx.
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
CRIBADO FACTORES PRONÓSTICOS
Programas de cribado poblacional para Aspectoshistopatológicos:estadio, grado,
px >50 años sin otros factores de riesgo. afectación ganglionar, invasión
Prueba de sangre oculta en heces (SOH). linfovascular, tipo histológico,
Si SOH es +, se realiza colonoscopia. configuración del borde tumoral.
En individuos de alto riesgo Aspectos clínicos: localización (peor
(antecedentes familiares o personales de pronóstico en colon derecho),
cáncer, síndromes hereditarios), el obstrucción/perforación.
cribado se hará individualizado Aspectos moleculares: mutaciones en BRAF,
adecuado al riesgo. inestabilidad de microsatélites (MSI).
El factor pronóstico más importante es la
extensión de la enf al momento del Dx.
TRATAMIENTO
Cx radical: Resección completa del tumor. Técnicas como hemicolectomía,
colostomías. A nivel rectal (resección anterior baja o amputación
abdominoperineal con colostomía terminal). Cx de metástasis y recidiva:
Resección de metástasis hepáticas, pulmonares o peritoneales con intención
curativa. Las recidivas son más frecuentes en cáncer rectal y sobre las
anastomosis. Cx paliativa: Para aliviar Sx (sangrado u obstrucción intestinal).
RT adyuvante o neoadyuvante: En cáncer de recto, junto con QT, disminuye
recidiva y mejora supervivencia. En cáncer de colon no es estándar. RT
paliativa: Alivia Sx como dolor, sangrado o compresión medular.
TRATAMIENTO SISTÉMICO
QT
Fluoropirimidinas (5-fluoracilo, capecitabina): Fármacos más activos. Solos o combinados. La toxicidad
más frecuente es la digestiva y la cutaneomucosa. En estadio III.
Oxaliplatino: Combinado con fluoropirimidinas. Riesgo de neurotoxicidad. En estadio III.
Irinotecán: Solo o combinado. Puede causar síndrome colinérgico y diarrea. En CCRm ó estadio IV.
Raltitrexed: Monoterapia, tras fallo de otras líneas. Cuando las fluoropirimidinas están contraindicadas
(mono o combinado con oxaliplatino),
TAS-102: Antimetabolito oral para CCR metastásico previamente tratados. Toxicidad hematológica.
TERAPIAS BIOLÓGICAS
Bevacizumab: Anticuerpoanti-VEGF, antiangiogénico. Combinado con QT. En CCRm. Ef adv TA, proteinuria, sangrado y
fenómenos tromboembólicos. Cetuximab y Panitumumab: Acs anti-EGFR, solo en tumores con RAS nativo (sin mutación en gene
RAS). CCRm. Ef adv rash. Aflibercept: Proteína de fusión antiangiogénica, después de admin de oxaliplatino como tx de 2da linea
combinando con QT, Regorafenib: Inhibidor multiquinasa oral, para CCRm pretratado. Toxicidad astenia, síndrome mano-pie
TA, Sx digestivos. Ramucirumab: Anticuerpo anti-VEGFR2, segunda línea CCRm tras bevacizumab, oxaliplatino y
fluoropirimidina combinado con esquema FOLFIRI (irinotecán, acido folínico, 5-Fluorouracilo). Toxicidad astenia, Sx digestivos y
antiangiogénicos.
INMUNOTERAPIA
Aúnno se establece como Tx estándar en el CCR.
Pembrolizumab: Anticuerpo anti-PD-1, eficaz en tumores MSI o deficiencia en sistema de reparación del ADN (dMMR).
Otros en desarrollo: Nivolumab (anti-PD-1), Ipilimumab (anti-CTLA4).
TRATAMIENTO
ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE
Adyuvante (QT complementaria a Cx)
Mejora supervivencia, ILE, disminuye riesgo de recaída. En px estadio II de alto
riesgo, estadio III. Iniciar dentro de las 8 sem postcirugía.
El esquema estándar es la combinación de oxaliplatino y una fluoropirimidina. Pero
en px ancianos o con comorbilidades la monoterapia puede ser una opción.
Neoadyuvante
En enfermedad metastásica potencialmente resecable: QT para intentar Cx.
En cáncer de recto: QT con radioterapia preoperatoria.
Tratamiento del cáncer de colón y
recto por estadios
Tratamiento neoadyuvante con
quimio/radioterapia. Se realiza con
fluoropirimidina. Se administra el
tratamiento durante 5 semanas y a
las 8 semanas de la finalización se
realiza resección quirúrgica y,
posteriormente, se completa el
tratamiento adyuvante con QT.
REVISAR
TRIMESTRAL LOS 2
ANAMNESIS, EF,
PRIMEROS AÑOS
NIVELES CEA
SEMESTRAL HASTA LOS COLONOSCOPIA AL AÑO
5 AÑOS Y APARTIR DE DEL DX, LUEGO CADA 3
AQUÍ ANUAL AÑOS Y CADA 5 AÑOS
SEGUIMIENTO
SI SE ENCUENTRAN TCTAMBIÉN SI HAY
PÓLIPOS, EXTIRPARLOS SOSPECHA DE
Y CONTROL RECURRENCIA
TC ANUAL EN
CÁNCER DE RECTO Y
CÁNCER DE COLON
DE ALTO RIESGO DE
RECIDIVA (T4 O N1)
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
