ENTREVISTA INICIAL DE CONSEJERIA
DATOS GENERALES
Fecha: No. De Expediente
Nombre completo
Edad Sexo Estado Civil
Dirección Completa
Teléfono Escolaridad
Ocupación Salario Mensual
Tiempo trabajando en el empleo actual
Si se encuentra desempleado actualmente, ¿Cuánto tiempo lleva así?
¿Depende económicamente de alguien si ( ) No ( ) ¿De quién?
¿Alguien depende económicamente de usted? si ( ) No ( ) ¿Quién o Quiénes?
Personas con las que vive Tiempo de relación
¿Tienes pareja?
Nombre de la persona responsable
Dirección
Teléfono
CONSUMO DE SUSTANCIAS
1.- Consumo durante el último año:
TIPO DE CONSUMO FORMA DE FRECUENCIA CANTIDAD EDAD DE
SUSTANCIAS 1 Si CONSUMO DE DIAS DE CONSUMIDA INICIO DEL
2 No 1.-Ingerida CONSUMO CON MAS CONSUMO
2.- (SEMANAL) FRECUENCIA
Inyectada (POR
3.-Fumada OCASIÓN)
4.-Inhalada
5.-Otras
Alcohol
Marihuana
Cocaína
Heroína
Metanfetaminas
, Anfetaminas
Inhalables
Alucinógenos
TIPO DE CONSUMO FORMA DE FRECUENCIA CANTIDAD EDAD DE
1 de 9
SUSTANCIAS 1 Si CONSUMO DE DIAS DE CONSUMIDA INICIO DEL
2 No 1.-Ingerida CONSUMO CON MAS CONSUMO
2.- (SEMANAL) FRECUENCIA
Inyectada (POR
3.-Fumada OCASIÓN)
4.-Inhalada
5.-Otras
Drogas de
diseño
Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresivos
1.- Nunca he
fumado
2.- Actualmente
fumo
Tabaco
3.- Exfumador
(mayor a un año)
4.- Exfumador
8menor a un año)
Otras
2.- Principal sustancia de consumo (marque solo una)
(1) Alcohol____ (2) Tabaco____ (3) Marihuana/cannabis____ (4) Cocaína_____ (5) Crack_____
(6) Pastillas ¿Cuál? ________________ (7) Otras ¿Cuál?
3.- ¿En caso de consumo de alcohol, que tipo de bebida consume?
(1) Cerveza____ (2) Vino____ (3) Pulque____ (4) Coolers_____ (5) Destilados (indique Cual: Ron,
Ginebra, Aguardiente, Vodka Wisky, Tequila, Mezcal, etc. _________________________________________
4.- Desde hace cuánto tiempo consume de forma excesiva
alcohol/drogas________________________________________________________________________________
5.- Normalmente consume (1) Solo/a ______ (2) Acompañado/a ______
6.- El lugar donde consume normalmente es: (1) Público ________ (2) Privado _________
7.- En qué lugares consumes con más frecuencia? _______________________________________________
8.- Una vez que empieza a consumir alcohol/drogas, ¿puede detener su consumo
voluntariamente?
(1) Si _________ (2) No _________
9.- Mensualmente, ¿qué cantidad de su sueldo utiliza en comprar lo siguiente
Alcohol ________________ Tabaco ________________ Drogas _________________
10.- De las siguientes situaciones de la vida diaria, ¿Cuáles son las que más lo llevan a
consumir? ordénalas del 1 al 8 de acuerdo a la situación que con más frecuencia le
ocasiona consumir, siendo 1 la más frecuente y 8 la menos frecuente.
2 de 9
SITUACION QUE CON MAS FRECUENCIA LE OCASIONA CONSUMIR NUMERO 1 AL 8
1= MAS
FRECUENTE
8= MENOS
FRECUENTE
1.-Emociones desagradables (triste, ansioso, preocupado, etc.)
2.-Por alguna enfermedad
3.-Emociones agradables (Feliz, Contento, Satisfecho, etc.)
4.-Necesidad física (síndrome de abstinencia, que su cuerpo necesita la
sustancia)
5.- Probando autocontrol (ponerse aprueba, sentir que puede controlar y
parar su consumo)
6.- Conflictos con otros (pleitos o problemas con alguna persona)
7.- Momentos agradables con otros (disfrutar de la compañía de otras
personas)
8.- Presión social (cuando otras personas lo invitan a consumir)
11.- De acuerdo con la siguiente escala, señale la opción que mejor describa su consumo
de alcohol/drogas durante los últimos 12 meses (marque solo una opción)
TIPO DE PROBLEMA ALCOHOL DROGAS
1.- Sin problema
2.-Un pequeño problema (estoy preocupado al respecto, pero no he
tenido ninguna consecuencia negativa)
3.- Un problema (he tenido algunas consecuencias negativas, pero
ninguna que pueda considerarse seria
4.- Un gran problema (he tenido algunas consecuencias negativas
serias
12.- Cuanto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir
alcohol/drogas (mayor periodo de abstinencia) si nunca se ha abstenido marque 0.
____________________________________________________________________________________________
13.- Cuando ocurrió mes y año _______________________________________________________________
14.- Porque se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir
______________________________________________________________________________________________
15.- En los últimos 6 meses cuanto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin
consumir________________________________________________________________________________________
16.- Cuando Ocurrió mes y año _________________________________________________________________
17.- Porque se abstuvo en esa ocasión y que hizo para mantenerse sin consumir
18.- Actualmente que tan importante es para usted dejar de consumir alcohol/drogas?
(1) Nada importante ____ (2) Poco importante____ (3) Algo importante ____ (4) importante_____
3 de 9
(5) Muy importante _____
19 En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho)? Que tan seguro se siente
de no consumir alcohol/drogas?
20.- En estos momentos usted piensa que?
_____ (1) Es su intención dejar de consumir
_____ (2) Está indeciso de querer dejar de consumir
_____ (3) Está decidido a dejar de consumir
_____ (4) Ya está haciendo algo para dejar de consumir
21.-Que tan dispuesto esta para recibir el servicio de internamiento?
(1) Nada Dispuesto ____ (2) Poco Dispuesto ____ (3) Algo Dispuesto ____ (4) Dispuesto _____
(5) Muy Dispuesto _____
22.- Mencione tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de
consumir
1.-________________________________________________________________________________________
2.-________________________________________________________________________________________
3.-________________________________________________________________________________________
SITUACION SOCIAL - FAMILIAR
23.-Quienes integran su familia (con la que tiene mayor contacto)?
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4 de 9
24.-Acontinuacion le voy a mencionar una serie de oraciones que se refieren a aspectos
relacionados con su familia, indique que tan de acuerdo con lo que cada una de estas
indica:
desacuerdo
5 Totalmente
1 Totalmente
De acuerdo
acuerdo ni
3 Neutral (ni
acuerdo
desacuerdo
En
de
de
en
en
4
2
1.- Los miembros de mi familia acostumbramos hacer cosas juntos
2.- En mi familia, nadie se preocupa por los sentimientos de los demás
3.-Mi familia es cálida y me brinda apoyo
4.- En mi familia es importante para todos expresar nuestras opiniones
5.- El ambiente en mi familia usualmente es desagradable
6.- Mi familia acostumbra hacer actividades en conjunto
7.- Mi familia me escucha
8.- Cuando tengo algún problema se lo platico a mi familia
9.- En mi familia expresamos abiertamente nuestro cariño
10.- Los conflictos en mi familia nunca se resuelven
25.- En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún conflicto familiar grave?
(1)No ____ (2) Si ____ ¿Cuál?
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
26.- ¿Alguna de las personas que se enlistan a continuación a consumido alcohol/ Drogas?
¿El consumo de esa sustancia le ha
Si/ Tipo de sustancia causado problemas? ¿Cuál/es?
no
Papa
Mama
5 de 9
Hermano (a)
Amigo
Pareja
Algún familiar que
viva con usted
27.- Cuando esta con amigos o familiares ¿estos lo presionan a consumir alcohol / Drogas?
(1) No______ (2)Si, pero solo mis amigos______ (3)Si, pero solo mi familia_____
(4) Si tanto mis amigos como mi familia_______
28.- Entres sus amigos o familiares ¿Quiénes lo ayudarían a cambiar su consumo de alcohol/drogas?
_______________________________________________________________________________________________
PREGUNTAS SOLO PARA MENORES DE EDAD DE LA 29 A LA 41
ADMINISTRACION DEL TIEMPO
42.-¿Cuánto tiempo le dedicas a consumir sustancias y que actividades ha dejado de hacer
por consumir?
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
43.- Que actividades de diversión o entretenimiento que usted realiza están relacionadas
con el consumo de alcohol/drogas?
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SITUACIÓN LABORAL
44.- En los últimos 12 meses ¿Cuántos días no trabajo como resultado del consumo de
alcohol/drogas? (de 0 a 365 dias) _______________________________________________________________
45.- En los últimos 12 meses ¿Cuántas veces perdió el empleo como resultado del consumo
de alcohol/drogas? (de 0 a 365 dias)
_______________________________________________________________
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SALUD MENTAL Y FISICA
46.- Durante el último mes ¿ha pensado que estaría mejor muerto, o ha deseado estar
muerto?
(1) No______ (2) Si______
47.- En caso afirmativo, durante el último mes ¿ha intentado suicidarse?
(1) No______ (2) Si______
48.- ¿Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?
(1) No______ (2) Si______
49.- ¿Presenta alguna enfermedad física y/o mental?
(1) No______ (2) Si______ ¿Cuál? _______________________________________________
50.- ¿Esta enfermedad o padecimiento fue derivado del consumo de sustancias?
(1) No______ (2) Si______
51.- ¿Estas siendo atendido por algún problema de salud físico o mental en la actualidad
(incluyendo algún padecimiento psiquiátrico)?
(1) No______ (2) Si______ ¿Cuál? _______________________________________________
52.- ¿Estas tomando algún medicamento por prescripción médica o se está auto
medicando?
(1) No______ (2) Si______
53.- ¿Qué tipo de medicamento toma? ¿Cada cuándo? ¿Cuál es la razón?
___________________________________________________________________________________________
54.- ¿En los últimos 12 meses ha estado en algún hospital?
(1) No______ (2) Si______ ¿Porque? _______________________________________________
55.- En caso afirmativo. ¿Ha sido por problemas relacionados con el consumo de
alcohol/drogas?
(1) No______ (2) Si______
56.- Ha recibido algún tipo de tratamiento para resolver sus problemas de consumo de
alcohol / drogas?
7 de 9
(1)No, nunca _________ (2) Si________
57.- ¿Cuáles y cuantos tratamientos ha recibido?
TIPO DE ALCOHO DROGAS ¿HACE ¿LO EN CASO NEGATIVO.
TRATAMIENT L CUANTO CONCLUYO ¿CUALES FUERON
O TIEMPO? ? LAS RAZONES?
Centro de
desintoxicación
Tratamiento de
consulta externa
(ayuda mutua,
profesional, mixto,
alternativos o
religiosos)
Tratamiento
medico
Tratamiento
Psiquiátrico
Tratamiento
Psicológico
Otros:
58.- ¿Qué tan satisfecho se encuentra con “su forma (estilo) de vida en este momento?
(1) Muy Satisfecho______ (2)Satisfecho________ (3)Inseguro ________
(4) Insatisfecho _______ (5) Muy Insatisfecho_______
59.- Cuales son sus metas para el futuro?
AREA DE VIDA METAS
1.-Consumo de drogas
2.-Salud física (alimentación ejercicio físico,
sueño)
3.-Trabajo / escuela
4.-Manejo de dinero
5.-Relaciones familiares o matrimoniales
6.-Situacion legal
7.-Vida emocional
8.-Comunicación
8 de 9
9.-Social / recreativa (relaciones con amigos y
actividades de diversión y entretenimiento)
10.- General
PARA USO EXCLUSIVO DEL ENTREVISTADOR
60.- Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en actitud, ideas,
comportamiento, estado de ánimo):
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61.- Observaciones:
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NOMBRE Y FIRMA DEL O LA JÓVEN NOMBRE Y FIRMA DE LA O EL CONSEJERO
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