ANAMNESIS
1. DATOS GENERALES
Nombre
Edad Sexo
Lugar y fecha de nacimiento
Grado de escolaridad Turno
Institución educativa
Lugar que ocupa en la familia
Domicilio actual
Telefono
Fecha de entrevista
2. MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es la dificultad del niño?
¿Desde cuando lo notaron?
¿Cómo se presenta?
¿El niño se da cuenta de su dificultad?
¿Las dificultades del niño originan problemas con otras personas?
¿Qué tipo de problemas?
¿Del 1 al 10 como catalogaría el problema del niño?
3. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
¿Por qué cree usted que se originó el problema?
Factores:
Orgánicos Hereditarios Ambientales Psicológicos
Otros
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Donde?
4. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO
Altas Bajas Intermedias No tiene
Padre
Madre
5. CONDUCTA DEL NIÑO
Atento Distraido
Accesible Terco
Obediente Desobediente
Tranquilo Inquieto
Deprimido Alegre
Comunicativo Parco
Sociable Reservado
Agresivo No agresivo
Hiperactivo Hipoactivo
Sueño
Horas de sueño
Trastornos en el sueño
Somniloquia Sonambulismo
Insomnio Pavor nocturno
Sintomas psiconeuréticos
Onicofagia Bruxismo
Coprofagia Enuresis
Encopresis Pica
Bulimia Anorexia
Succion digital Hiperhidrosis palmar
Voracidad alimentaria Labilidad emocional
Otros
6. AREAS DEL DESARROLLO
Desarrollo prenatal
Tiempo de duración del embarazo
Control medico recibido
Edad de la madre durante la gestación
Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestación
Consumo de drogas, alcohol o tabaco
Alimentación de la madre durante la gestación
Actitud de la madre durante la gestación
Abortos hijos no nacidos
Desarrollo perinatal
Tiempo de duración del parto
Tipo de parto
Presentacon del recién nacido peso talla
Condiciones del recién nacido
Lloró inmediatamente
Entro en la incubadora
Desarrollo posnatal
Desarrollo neuromuscular
Edad en que levanto la cabeza
A que edad se sento sin apoyo
Edad del gateo
Edad de la posición erecta y locomoción
Desarrollo del lenguaje
Edad del balbuceo
Edad de las primeras palabras
Edad de las primeras frases
Edad de las oraciones completas
Dificultades del lenguaje
Antecedentes familiares de alguna dificultad del lenguaje
Actitud de los padres frente a esa dificultad
Formación de habito
Hábitos alimenticios
Dificultades de la succión
Edad en el destete
Dificultades en el destete
Edad de inicio de alimentos solidos
Edad de la alimentación autónoma
Hábitos higiénicos
Edad del control de la micción
Edad del control de la defecación
Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos hábitos
Desarrollo personal social
Juegos e intereses
Le gusta jugar solo si no
Qué clase de juegos
Prefiere jugar con:
Niños de su edad niños mayores
Niños menores de su edad niños del sexo opuesto
Al jugar tiende a
Ser el líder en el grupo ser dirigido
Actividades de autovalimiento
Alimentación independiente dependiente
Vestido
Aseo
Locomoción
Desarrollo intelectual
Nivel de información
Nivel de pensamiento
Nivel de comprensión
7. AMBIENTE ESCOLAR
Guardería
Edad centro
Se adapto a la institución
Dificultades en el logro de objetivos
Relación docente alumno
Relación docente padres de familia
Relación niño compañeros
Inicial
Edad centro
Se adapto a la escuela
Dificultades en el logro de objetivos
En el ambiente de estudio tiene estímulos distractores
Quien ayuda en las tareas
Cuál es su actitud
Actitud del niño hacia el estudio
Tiempo que demora en realizar las tareas
Relación docente alumno
Relación docente padres de familia
Relación niño compañeros
8. ANTEDECENTES FAMILIARES
Constitución de la familia
Casado conviviente divorciado viudo otros
Tipo de familia
Completa incompleta disgregado extensa
Personas que viven con el niño
Nombre
Edad
Grado académico
Carácter pasivo agresivo comunicativo poco comunicativo afectivo poco afectivo
Actitud con el niño
Relación de pareja
Comunicación pasiva agresiva asertiva
Manejo de autoridad
Se restan autoridad se desplazan la autoridad autoridad compartida
Actividades recreativas
9. ENFERMEDADES
Traumatismo encefalocraneano
Enfermedades infectocontagiosas
Enfermedades alérgicas
Enfermedades renales
Enfermedades cardiovasculares
Síndromes convulsivos
Trastornos visuales
Trastornos auditivos
Dificultades motoras
Otros
