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ENRIQUE ARROYO DIAZ
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre: ENRIQUE ARROYO DIAZ Identificación: CC 1048605428 Fecha nacimiento: 24/03/1992
Dirección: CL LAS FLOREZ 0 - 0 Teléfono: 3207404 Celular: 3013683246 Correo:
CS Las flores abajo Brr bayunca ENRIQUEARROYODIAZ34@GMAIL.
COM
Edad: 33 Sexo: M Estado Civil: CASADO Ocupación: OTRO
Lugar de Residencia: CARTAGENA DE INDIAS Etnia: NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Medico que atendió Registro Medico Especialidad
Arnobis Miguel Macia Acuna 1047481297 MEDICINA GENERAL
Fecha apertura Fecha cierre Fecha impresión
26/06/2025 5:27:26 p.m. 26/06/2025 5:42:16 p.m. 26-06-2025
Sede:IPS DELTA
ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE
Nombre acompañante: No refiere Teléfono: No refiere Parentesco:
Nombre Responsable: No refiere Teléfono: No refiere Categoría:
MOTIVO CONSULTA
Motivo de consulta: " ME DUELE LA PIERNA Y SE ME HINCHA "
Enfermedad actual: PACIENTE MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD, QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 5 MESES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN LEVE DOLOR A NIVEL TIBIAL IZQUIERDO QUE SE
ACOMPAÑA DE EDEMA OCASIONAL, PACIENTE REFIERE ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN EL MES DE
ENERO GENERANDO CONTUSION EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Arritmias: NO No refiere
Autoinmunes: NO No refiere
Cáncer: NO No refiere
Enfermedad Cardiovascular: NO No refiere
Infarto de miocardio: NO No refiere
Insuficiencia cardiaca: NO No refiere
Emergencia hipertensiva: NO No refiere
Tromboembolismo pulmonar: NO No refiere
Síndrome aórtico: NO No refiere
Sincope: NO No refiere
Diabetes: NO No refiere
Hipoglicemia: NO No refiere
Hipertensión: NO No refiere
Internaciones: NO No refiere
Valvulopatías: NO No refiere
Infeccioso: NO No refiere
Trastornos Gastrointestinales: NO No refiere
Trastornos Hormonales: NO No refiere
Trastornos Neuronales: NO No refiere
Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica NO No refiere
EPOC:
Artritis Reumatoide: NO No refiere
Enfermedad de Visión: NO No refiere
Cataratas: NO No refiere
Desprendimiento de retina: NO No refiere
Glaucoma: NO No refiere
Retinopatía diabética: NO No refiere
Ojo seco: NO No refiere
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Enfermedad cerebro vascular: NO No refiere
Evento trombótico: NO No refiere
Evento Embólico: NO No refiere
Evento Hemorrágico: NO No refiere
Enfermedad Vascular: NO No refiere
Obstrucciones Arteriales: NO No refiere
Aneurismas aórticos: NO No refiere
Enfermedad de Buerger: NO No refiere
Fenómeno de Raynaud: NO No refiere
Coágulo Sanguíneos venosos: NO No refiere
Embolia Pulmonar: NO No refiere
Flebitis: NO No refiere
Enfermedad Renal: NO No refiere
Insuficiencia renal aguda: NO No refiere
Daño renal agudo: NO No refiere
Insuficiencia renal crónica: NO No refiere
Otros: NO No refiere
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
DESCRIPCIÓN FECHA
NIEGA No refiere
ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS
DESCRIPCIÓN FECHA
NIEGA No refiere
ANTECEDENTES TRASFUSIONES SANGUÍNEAS
DESCRIPCIÓN FECHA
NIEGA No refiere
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
DESCRIPCIÓN FECHA
NIEGA No refiere
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS
DESCRIPCIÓN FECHA
NIEGA No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipertensión NO No refiere
Cáncer de Próstata NO No refiere
Diabetes NO No refiere
Cáncer de Colón NO No refiere
Cardiovasculares NO No refiere
Cáncer de Pulmón NO No refiere
Cáncer de Mama NO No refiere
Otro Tipo de Cáncer NO No refiere
Otros Antecedentes: NIEGA
HÁBITOS SALUDABLES
Hábitos Saludables: No refiere Consumo de alimentos Ricos en fibra: NO
Bajo consumo de sal: NO Peso adecuado para la talla: NO
Toma medicamentos antihipertensivos: NO Toma de agua: SI
Realiza mínimo 30(min) de actividad física durante NO ¿Consume vegetales o frutas diariamente?: NO
el día:
Bajo Consumo de grasas: NO Horas de sueño adecuadas (8H): NO
Ha tenido eventos de azúcar alta sangre? NO
(hiperglucemia):
HÁBITOS NO SALUDABLES
Sustancias Psicoactivas: NO No refiere
Alcohol: NO No refiere
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Frecuencia (Alcohol): 0 No refiere
Fumador: No No refiere
Cuantos Cigarrillos al Día: No refiere Cuantos Cigarrillos al Años: No refiere
Indice tabaquicoa: No refiere Riesgo EPOC: No refiere
Estrés: NO No refiere
Otros: NO No refiere
Sedentarismo: NO No refiere
GESTIÓN DE RIESGO
Mujer o menor víctima del maltrato: NO Víctima de violencia sexual: NO
Sintomático respiratorio: NO Identificación de Discapacidad: SIN
DISCAPACIDADES
Sangre oculta en heces: No Realizado Pre-test de VIH: NO
Post-test de VIH: NO
REVISIÓN POR SISTEMA
Piel y faneras: NIEGA ALTERACIONES Oído: NIEGA ALTERACIONES
Boca: NIEGA ALTERACIONES Sistema Respiratorio: NIEGA ALTERACIONES
Sistemas Genital/urinario: NIEGA ALTERACIONES Sistema Endocrino: NIEGA ALTERACIONES
Sistema Hematopoyético: NIEGA ALTERACIONES Ojos: NIEGA ALTERACIONES
Nariz: NIEGA ALTERACIONES Sistema Cardiovascular: NIEGA ALTERACIONES
Sistema Gastro Intestinal: NIEGA ALTERACIONES Sistema Músculo/esqueleto: DOLOR Y EDEMA A NIVEL TIBIAL
IZQUIERDO
Sistemas Nervioso: NIEGA ALTERACIONES Sistema Linfático: NIEGA ALTERACIONES
EXAMEN FÍSICO
T.A: 110 - 70 Frecuencia Cardiaca: 72
Frecuencia respiratoria: 19 Temperatura: 36.5
Peso (Kg): 93.4 Talla (cm): 180
IMC: 28.83 Circunferencia abdominal (cm): No refiere
Perímetro Cefálico (cm): No refiere Perímetro Braquial (cm): No refiere
Pliegue Cutáneo Subescapular No refiere Pliegue Cutáneo del Tríceps (mm): No refiere
(mm):
Piel y faneras: SIN ALTERACIONES Cabeza: SIN ALTERACIONES
Cuello: SIN ALTERACIONES Ojos: SIN ALTERACIONES
Nariz: SIN ALTERACIONES Boca: SIN ALTERACIONES
Oídos: SIN ALTERACIONES Tórax: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
CAMPOS PULMONARES BIEN
VENTILADOS
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO Genito/Urinario: NO EVALUADO
DOLOROSO A LA PALPACION
Músculo/Esquelético: SE EVIDENCIA EDEMA GRADO I EN Neurológico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, APARENTE
LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
REGION TIBIAL IZQUIERDA
Vascular Periférico: SIN ALTERACIONES
PARACLINICOS
No refiere
IMPRESIÓN DIAGNOSTICO
Análisis y Plan:
PACIENTE MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD, QUIEN ES VALORADO POR SINTOMATOLOGIA PRESENTADA, ACTULAMENTE EN BUEN ESTADO
GENERAL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES EN METAS, AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA EDEMA GRADO I EN MIEMBRO INFERIOR
IZQUIERDO, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN REGION TIBIAL IZQUIERDA. POR LO DESCRITO ANTERIORMENTE SE INDICA RADIOGRAFIA DE MIEMBRO
INFERIOR IZQUIERDO A NIVEL DE TIBIA. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA POR LOS CUALES CONSULTAR AL SERVICIO DE
URGENCIAS, SE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
¿Principal? Cod Descripción
SI S801 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PIERNA
NO M796 DOLOR EN MIEMBRO
Tipo diagnóstico principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
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Finalidad de consulta: OTRA
Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
INCAPACIDAD
No refiere
ORDENAMIENTO
Código Nombre Cantidad Nota Tipo
873340 RADIOGRAFÍA DE MIEMBRO INFERIOR (AP, LATERAL) 1 A NIVEL DE TIBIA IZQUIERDA IMAGENOLOG
IA
MEDICAMENTO
Código Nombre Dosificación Cantidad Días TTO
565346 NAPROXENO TABLETA O CAPSULA 500 MG 1 TAB VO CADA 8 HORAS 30 10
RECOMENDACIONES MEDICAS
No refiere
ACTIVIDAD DE EDUCACION
No refiere
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