Folio Fecha
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
1. DATOS DEL PLANTEL
Plantel:
Foto
2. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
Nombre:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
Fecha de Nacimiento: Sexo: Masculino Femenino No se identifica
Lugar de Nacimiento:
Domicilio particular:
(calle, número, Colonia o
ranchería, municipio)
Teléfono de Correo electrónico
contacto: personal:
Peso (kgs): Altura (cms): ¿Trabaja? Si No
Papá Mamá Hermano (a)
Soltero (a) Casado (a) Quien es tu
Estado Civil: Tío (a) Abuelo (a) Yo mismo (a)
Unión Libre Divorciado (a) o Separado (a) Tutor Legal:
Mi pareja Otro:
Deportes Televisión Redes sociales Plataformas de Facebook Twitter Google Classroom
comunicación
Pasatiempos: Amigos Videojuegos Leer y estudiar
que ha
Instagram Google Meet Zoom
Música Otro: utilizado Teams WhatsApp Correo electrónico
Medios Situación
Computadora de escritorio Laptop Están disponibles para mi todo el tiempo
electrónicos
Internet
de uso
para apoyar Tableta digital Celular Los comparto con mi padres y hermanos
tus estudios en de estos
Impresora Televisión (“Aprende en casa”) Nunca están disponibles para mi
casa: medios:
3. DATOS ACADÉMICOS DEL ESTUDIANTE
Secundaria de procedencia:
Localidad donde se ubica:
Tipo de secundaria: General Técnica Telesecundaria Otra Sostenimiento: Publico Privada
Distancia (kms) de tu casa: Promedio final de egreso: ¿Adeudas asignaturas? Si No
Que asignaturas adeudas:
4. DATOS MÉDICOS DEL ESTUDIANTE Y SU FAMILIA
O positivo O negativo A positivo A negativo
Tipo de sangre:
B positivo B negativo AB positivo AB negativo
Servicio Médico: ISSET IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA IMSS Bienestar Otro: ________________________
¿Tienes algún padecimiento? Si No ¿Cuál?
Tienes alguna Motriz Visual Auditiva
Requiero que mi aula se encuentre en la planta baja
En el caso
Discapacidad: Lenguaje Otra: Ninguna
de tener una Requiero rampas para acceder a los lugares del plantel
Enfermedades Respiratorias Gastrointestinales discapacidad Requiero apoyo de una persona para traslados
comunes en tu Cáncer Hipertensión
motriz: Estoy bien, no requiero apoyo
familia: Diabetes Otro: ____________________
Tienes dictamen de Autismo Bipolaridad
¿Padeces o has padecido algún Tal vez
diagnóstico Asperger Hiperactividad Si No
tipo de adicción?
psicológico: Esquizofrenia Otro:______________
¿Acudes o has acudido a Psicológica Cognitivo-conductual ¿Te gustaría recibir Tal vez
algún tipo de seguimiento Si No
Centro de ayuda No, ha ninguna seguimiento por un psicólogo?
psicológico o de adicciones?
Indicaciones medicas
en caso de crisis:
5. DATOS DEL PADRE
Nombre de tu Padre:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
Situación vital: Vivo Muerto No sé, no lo conozco o no lo veo Edad: Ocupación:
Grado Máximo de Estudios: Sin estudios Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura Posgrado
¿Vive en el mismo domicilio? Si No No. de teléfono:
6. DATOS DE LA MADRE
Nombre de tu Madre:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
Situación vital: Viva Muerta No sé, no la conozco o no la veo Edad: Ocupación:
Grado Máximo de Estudios: Sin estudios Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura Posgrado
¿Vive en el mismo domicilio? Si No No. de teléfono:
7. EN CASO DE QUE EL ESTUDIANTE SE ENCUENTRE “CASADO” O EN “UNIÓN LIBRE”, RELLENAR:
Nombre de la pareja: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
¿A qué se dedica? Edad: ¿Cuántos hijos tienen?:
Situación académica: Sin estudios Primaria Secundaria Bachillerato Licenciatura Posgrado
En caso negativo,
¿Viven juntos? Si No
¿Motivo?
Sexo: Masculino Femenino
8. DATOS DE HERMANOS U OTROS FAMILIARES QUE HABITEN EN EL HOGAR:
Cuantos hermanos tienes: Situación Han estudiado, mínimo hasta la primaria
académica Han estudiado, mínimo hasta la secundaria
Situación laboral de tus Ninguno trabaja de tus Han estudiado, mínimo hasta la preparatoria
hermanos: Solo algunos trabajan hermanos: Han estudiado, y tienen carreras profesionales e incluso posgrados
(Contestar en caso de tener hermanos) Todos trabajan (Contestar en caso
Ninguno estudió.
de tener hermanos)
Abuelo Abuela
¿Profesas alguna religión? Si No
¿Qué otros familiares Tío Tía
habitan en tu casa? Primos Sobrinos
En caso afirmativo ¿cuál?
Otra familia completa Otro
9. DATOS ECONÓMICOS DE LA FAMILIA
Situación: Yo me mantengo Me mantienen mis padres Me mantiene mi tutor Me mantiene mi pareja Otra: ___________________
Menos de $10,000.00 mensuales Alimentación Accesorios personales
Ingresos ¿Cuáles son los Renta de casa Gastos de transportación
Entre $10,000.00 y $20,000.00 mensuales
Mensuales gastos más comunes Pago de servicios Servicios médicos particulares
Entre $20,000.00 y $50,000.00 mensuales
(suma de todos en tu familia? Entretenimiento (cine, otros) Otros: _________________
los ingresos Mayor a $50,000.00 mensuales
económicos)
No se. Situación de tu casa: Es propia Rentamos Prestada
Ubicación de la Vivienda: Urbana (en ciudad) Semiurbana (en poblado o villa) Conurbada (afuera de ciudad) Rural (en ranchería)
Ninguna, solo es un cuarto con cocina, comedor y recamara 2 recamaras
¿Cuántas recamaras hay? Una, independiente de la sala y comedor Más de 2
Cuantos sanitarios
Servicios: Electricidad Agua potable Drenaje publico Colector de basura Teléfono Gas Internet
Paredes: Tabique, Block o ladrillo Madera Cartón Lamina Otro: ___________
Material de Construcción: Techos: Loza concreto Lamina asbesto o cartón Palma o guano Lámina metálica Otro: ___________
Pisos: Concreto con mosaico Concreto pulido o pintado Madera Tierra Otro: ___________
Transportación familiar: Vehículo propio Por transporte Publico Bicicleta Motocicleta propia Otro:____________
Transporte público en la localidad: Camión de pasajeros Combi o Van Taxi o moto taxi No lo sé, no lo ocupo.
Disponibilidad del transporte público: Hay todos los dias y en varias corridas Hay una o dos corridas diarias No lo se
6. DATOS DE LA ALIMENTACIÓN EN EL HOGAR
¿Dónde consumes tus alimentos? En casa todo el tiempo Algunas veces en casa y otras en la calle Fuera de casa todo el tiempo
¿Qué tipo de Res Pollo Cerdo Leguminosas ¿Qué tipo de
alimentos bebidas Agua sin sabor Agua de fruta
Pescado Leche Cereales Verduras
consumes consumes Bebida Embotellada Otra: _______
Huevos Fruta Otros: ____________________
frecuentemente? frecuentemente?
7. DATOS DE EMERGENCIA (Persona autorizada para atender algún llamado en caso de no contactar a los padres o tutor legal)
Nombre
Teléfono de contacto: Parentesco con el estudiante:
FIRMAN DE CONFORMIDAD
ENTREVISTADOR ALUMNO
Nombre y Firma Nombre y Firma
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